338. Kłębuszkowe zapalenia nerek – patogeneza

•

za większość przypadków glomerulopatii pierwotnych i wtórnych odpowiadają mechanizmy
immunologiczne.

•

kompleksy immunologiczne z niektórymi elementami układu dopełniacza występują w ponad 70%
glomerulopatii. Wyróżnia się 2 typy:

1) uszkodzenie spowodowane odkładaniem się w kłębuszkach rozpuszczalnych
kompleksów antygen – przeciwciało krążących w organizmie
2) uszkodzenie związane z przeciwciałami reagującymi ze strukturą kłębuszków
– ich nierozpuszczalnymi antygenami własnymi lub zakotwiczonymi w nich cząsteczkami
innego typu.

•

do uszkodzenia mogą także doprowadzić przeciwciała cytotoksyczne skierowane przeciwko
komórkom składowym kłębuszków.

•

Kompleksy odkładające się proksymalnie w stos. do bł. podstawnej kłębuszka (w śródbłonku lub
podśródbłonkowo) wywołują reakcję zapalną z naciekami leukocytarnymi

•

kompleksy odkładające się dystalnie w stos. do bł. podstawnej kłębuszka (w śródbłonku lub
podśródbłonkowo) przebiegają zwykle bez reakcji zapalnej i przypominają glomerulopatię t.
Heymana i zap. błoniastego.

339. Kłębuszkowe zapalenia nerek wywołane krążącymi kompleksami immunologicznymi

•

kłębuszek nerkowy nie jest inicjatorem reakcji immunologicznej (przypadkowa ofiara ;) ).

•

antygen może mieć charakter:
- endogenny: SLE
- egzogenny: zakażenia bakteryjne (paciorkowce), wirusowe (WZW B), pasożytnicze (malaria,
Plasmodium falciparum – zarodziec sierpowy), krętkami (Treponema pallidum).

•

do uszkodzenia dochodzi na skutek wiązania dopełniacza.

•

w obrębie kłębuszka naciek leukocytarny, proliferacja komórek śródbłonka, mezangium oraz
komórek nabłonkowych ściany torebki Bowmana.

•

w ME kompleksy immunologiczne jako elektronowo gęste złogi lub skupienia leżące w mezangium
lub między kom. śródbłonka a błoną podstawną (złogi podśródbłonkowe) albo między zewnętrzną
powierzchnią błony podstawnej a podocytami (złogi podśródbłonkowe).

•

zastosowanie p/ciał p/IG lub dopełniaczowi sprzężonych z fluorochromem -> ziarniste złogi w
obrębie kłębuszka.

•

przy krótkotrwałej ekspozycji na antygen – degradacja kompleksów imm. (przez monocyty i
fagocytujące kom. mezangium) i ustąpienie procesu zapalnego.

340. Kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane kompleksami immunologicznymi powstającymi
in situ.

Glomerulopatia anty-GBM

•

doświadczalny odpowiednik – kłębuszkowe zapalenie nerek t. Masugi (choroba nefrotoksycznego
osocza).

•

p/ciała wiążą się wzdłuż błony podstawnej do połączonych wiązaniami krzyżowymi cząsteczek
kolagenu – linijny układ złogów w mikroskopie immunofluorescencyjnym

•

p/ciala mogą także reagować krzyżowo z błoną podstawną pęchęrzyków płucnych – zespół
Goodpasture'a

•

często powoduje ciężkie uszkodzenie kłębuszków a w konsekwencji rozwój gwałtownie
postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek z obecnością półksiężyców

•

w zesp. Goodpasture'a antygenem odpowiedzialnym za klasyczne zap. nerek jest składowa

niekolagenowej domeny łańcucha alfa3 kolagenu t. IV.

Kłębuszkowe zapalenie nerek t. Heymana

•

doświadczalny model zap. typu błoniastego

•

p/ciała p/kompleksowi antygenowemu występującemu w sposób nieciągły w zagłębieniach
podocytów.

•

p/ciała reagują krzyżowo z antygenem rąbka szczoteczkowego

•

antygen składa się z megaliny (homolog dla rec. LDL) sprzężonej z białkiem związanym z
receptorem

•

w mikroskopie immunofluorescencyjnym rozlane złogi immunoglobulin i dopełniacza tworzą
wzdłuż błony podstawnej układy ziarniste (częściej niż linijne)

•

p/ciała mogą także reagować z antygenami, które nie pochodzą z kłębuszków a jedynie tam
'osiadły' – np. endostreptozyna produkowana przez paciorkowce gr. A. W mikroskopie – obraz
ziarnistego układu złogów.

341. Glomerulopatia w następstwie spadku tempa filtracji kłębuszkowej.

•

Przy uszkodzeniu znacznej liczby czynnych nefronów i spadku GFR do 30-50% dochodzi do zmian
adaptacyjnych w pierwotnie nieuszkodzonych kłębuszkach w celu utrzymania prawidłowej funkcji
nerek

•

w obrębie zdrowych kłębuszków następują zmiany hemodynamiczne: wzrost GFR, przepływu krwi
i ciśnienia kapilarnego (nadciśnienie).

•

Zwiększone obciążenie uszkodzenia kom. nabłonka i śródbłonka wzrost przepuszczalności

→

→

bariery filtracyjnej dla białek odkładanie białek i lipidów w obrębie mezangium oraz tworzenie

→

złogów włóknika zapadanie ścian naczyń kłębuszka z odkładaniem się hialiny i proliferacja kom.

→

mezangium i twardnienie kłębuszków redukcja liczby funkcjonalnych nefronów

→ → →

•

u pacjentów dochodzi do rozwoju białkomoczu i rozsianych zmian typu twardnienia kłębuszków.

342. Zespół nerczycowy i nefrytyczny.

Zespół nerczycowy

→
Przyczyny:

1) Glomerulopatie pierwotne

•

glomerulopatia błoniasta

•

zmiana minimalna (główna przyczyna u dzieci)

•

ogniskowe segmentalne szkliwienie kłębuszków

•

glomerulopatia błoniasto – rozplemowa

•

glomerulopatia rozplemowa (nefropatia IgA)

2) choroby układowe

•

cukrzyca

•

skrobiawica

•

SLE

•

leki

•

zakażenia (malaria, kiła, WZW B, AIDS)

•

nowotwory złośliwe (rak, czerniak)

patogeneza

•

zdarzeniem inicjującym jest zab. struktury ścian naczyń kapilarnych kłębuszka wzrost

→

przepuszczalności dla białek utrata białek osocza do przesączu.

→

•

obrzęki są następstwem spadku ciś. Osmotycznego i retencji nerkowej wody i soli.
Kompensacyjny wzrost wydz. aldosteronu w połączeniu z spadkiem GFR i spadkiem wydz.
ANP nasila obrzęki

obraz kliniczny:

•

masywny białkomocz >3,5 g/24h (głównie albuminy)

•

hipoalbuminemia – stężenie <3 g/dl

•

uogólnione obrzęki o lokalizacji niezależnej od położenia ciała

•

hiperlipidemia (VLDL i LDL)

•

lipiduria

•

wzrost stęż. Na

+

w surowicy

•

nieprawidłowości składu globulin w tym spadek stęż. gamma-globulin

•

wzrost stęż. Fibrynogenu w osoczu (skłonność do zakrzepicy)

zespół nefrytyczny

→

przyczyny:

•

ostre rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

•

gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (z półksiężycami)

•

nefropatia IgA (choroba Bergera)

patogeneza:

•

proliferacja kom. w obrębie kłębuszka z obecnością nacieków leukocytarnych

•

odczyn zapalny uszkadza ściany naczyń kapilarnych przedostawanie się krwinek do moczu

→

zmiany hemodynamiczne spadek GFR

→

→

•

spadek przesączania objawia się skąpomoczem, wychwytem zwrotnym płynów i azotemią

obraz kliniczny:

•

krwiomocz z obecnością w moczu zniekształconych erytrocytów oraz ich zlepów

•

różnego stopnia skąpomocz i azotemia

•

nadciśnienie (następstwo retencji płynów i wzrostu wydz. reniny przez niedokrwione nerki)

•

zwykle białkomocz i obrzęki o małym nasileniu

343. Submikroskopowe zapalenie nerek – morfologia i przebieg kliniczny.

morfologia:

•

kom. kanalika bliższego są obładowane lipidami – char. wtórny do reabsorbcji lipoprotein
przesączanych w kłębuszkach

•

w ME rozlany zanik wypustek podocytów – cytoplazma podocytów oblepia zew. pow. błony
podstawnej powodując zatarcie arkad między kom. nabłonkowymi a bł. postawną.

•

Wakuolizacja cytoplazmy kom. nabłonkowych, tworzenie mikrokosmków i ogniskowe oddzielanie
się kom. nabłonka od błony podstawnej.

przebieg kliniczny

•

białkomocz selektywny (utrata białek o niewielkiej masie)

•

u >90% dobra reakcja na sterydoterapię

•

u >2/3 nawrót białkomoczu

•

u <5% po 25 latach dochodzi do przewlekłej niewydolności nerek

344. Kłębuszkowe błoniaste zapalenie nerek – morfologia i przebieg kliniczny

•

głównie w 30-50 r.ż.

•

ok. 85% przypadków ma charakter idiopatyczny, pozostałe: zakażenia (WZW B, kiła,
schistosomiaza, malaria), nowotwory złośliwe zwłaszcza rak płuca, jelita grubego oraz czerniak,
SLE, sole nieorganiczne (złota, rtęci), leki (penicylamina, kaptopryl, NLPZ)

•

w kłębuszkach brak neutrofilów, monocytów, płytek krwi

•

obecny dopełniacz (MAC)

morfologia:

•

rozlane pogrubienie błony podstawnej widoczne w mikroskopie świetlnym

•

w ME widać ciąg podnabłonkowych złogów wpuklających się do błony podstawnej i oddzielonych
od siebie niewielkimi uwypukleniami macierzy błony podstawnej (spike and dome pattern)

•

zanik wypustek podocytów

•

w zaawansowanej chorobie twardnienie i całkowite szkliwienie kłębuszków

•

ziarnisty układ złogów immunologicznych wzdłuż błony podstawnej.

przebieg kliniczny:

•

w przypadkach idiopatycznych zespół nerczycowy rozwija się skrycie

•

białkomocz ma charakter nieselektywny i nie reaguje na leczenie steroidami

•

najczęściej wolny przebieg, u ok 25% w ciągu 2-20 lat progresja do krańcowej niewydolności
nerek

345. Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek – morfologia i przebieg kliniczny.

•

5-10% idiopatycznego zesp. nerczycowego

•

zmiany w błonie podstawnej a także proliferacja kom. kłębuszka

morfologia:

•

duże kłębuszki o zrazikowatym kształcie, proliferacja kom. mezangium oraz nacieki z leukocytów

•

błona podstawna pogrubiała, w ścianie naczyń kapilarnych podwójne okonturowanie lub obraz
przypominający szyny tramwajowe – na skutek rozwarstwienia błony podstawnej przez wnikające
do niej wypustki kom. mezangium oraz kom. zapalne

Typ I

•

2/3 wszystkich przypadków

•

podśródbłonkowe złogi o znacznej gęstości

•

w ME złogi składowej C3 dopełniacza tworzące układ ziarnisty, często IgG i wczesne składowe
dopełniacza (C1q, C4)

Typ II (choroba gęstych złogów)

•

elektronowo gęsta substancja odkłada się w blaszce błony postawnej oraz przestrzeni
podśródbłonkowej przekształcając je nieregularną strukturę o znacznej gęstości w ME

•

składowa C3 dopełniacza tworzy złogi w błonie podstawnej i mezangium – skupienia kolistego
kształtu (pierścienie mezangium)

•

brak IgG, C1q i C4

przebieg kliniczny:

•

w 50% zespół nerczycowy, pozostałe jako ostre zap. nerek lub białkomocz o niewielkim nasileniu

•

w 40% progresja do krańcowej niewydolności nerek

•

typ II ma gorsze rokowanie, skłonność do nawrotów po przeszczepie nerki

346. Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych – morfologia i przebieg
kliniczny

•

zajęcie części kłębuszków a w poszczególnych kłębuszkach zmiany dotyczą jedynie niektórych ich
segmentów

•

odpowiedzialne za 10% przypadków zesp. nerczycowego

•

twardnienie i szkliwienie jest związane z odkładaniem się białek osocza i lipidów w miejscach o
wzmożonej przepuszczalności

morfologia:

•

początkowo zmiany dot. części kłębuszków głównie leżących w sąsiedztwie części rdzennej – wraz
z progresją choroby zajmowane są wszystkie poziomy warstwy korowej

•

przyrost macierzy mezangium, zapadanie błon podstawnych, odkładanie mas hialinowych oraz
kropelek lipidów

•

z mikroskopie immunofluorescencyjnym złogi Ig (zwykle IgM) oraz dopełniacza

•

w ME zanik wypustek podocytów + znacznego stopnia oddzielaniem się podocytów (powstają
obszary 'nagiej' bł. podst.)

•

wraz z postępem choroby uogólnione twardnienie kłębuszków z zanikiem kanalików i włóknieniem
śródmiąższowym

•

wariant FSG z zapadaniem się kłębuszków – zapadanie i twardnienie całego kłębuszka.

Przebieg kliniczny:

•

nieselektywny białkomocz, nadciśnienie

•

leczenie steroidami zwykle nieskuteczne

•

gorsze rokowanie u dorosłych

•

u ok. 50% po 10 latach rozwija się krańcowa niewydolność nerek

347. Ostre rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek – patogeneza, morfologia, przebieg
kliniczny

•

antygen wywołujący może mieć char. Egzogenny (zapalenie poinfekcyjne – paciorkowcowe,
gronkowcowe, pneumokokowe, wirusowe – świnka, odra, ospa wietrzna, WZW B i C) lub
endogenny (SLE)

•

do rozwoju zap. dochodzi u dziecka w ciągu 1-4 tyg od ustąpienia objawów infekcji paciorkowcem
z grupy A

patogeneza:

•

wywołane przez kompleksy immunologiczne

•

w błonie podstawnej najpierw stwierdza się złogi C3 a następnie IgG

•

kluczowymi antygenami są endostreptozyna oraz pronefrytyczne białko wiążące plazminę

morfologia:

•

wzrost komórkowości w prawie wszystkich kłębuszkach

•

proliferacja i obrzęk kom. śródbłonka oraz mezangium, naciek zapalny z neutrofilów i monocytów

•

czasami zakrzepy w światłach naczyń kapilarnych oraz ich martwica

•

półksiężyce nabłonkowe w torebce Bowmana (czasami) – niekorzystne rokowniczo

•

w ME kompleksy immunologiczne tworzące 'garbiki' (humps) zlokalizowane podśródbłonkowo,
podnabłonkowo lub wewnątrz błony podstawnej.

•

IgG oraz dopełniacz

przebieg kliniczny

•

nagły początek, któremu towarzyszą osłabienie, gorączka, nudności oraz zespół nefrytyczny

•

skąpomocz, azotemia i nadciśnienie

•

krwiomocz stwierdzany makroskopowo ma zabarwienie ciemnobrązowe

•

w aktywnej fazie choroby niski poziom dopełniacza

•

w przypadkach popaciorkowcowych podwyższone miano antystreptolizyny O

•

u większości dzieci dochodzi do pełnego wyzdrowienia

•

u 15-50% dorosłych dochodzi do krańcowej niewydolności nerek w ciągu 5-20 lat

348. Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek(z półksiężycami) – patogeneza,
typy, morfologia, przebieg kliniczny

•

szybko postępująca utrata f. nerek ze znacznego stopnia skąpomoczem doprowadzająca w ciągu
kilku tygodni – miesięcy do zgonu z powodu niewydolności nerek.

Patogeneza:

Typ I – związany z p/ciałami skierowanymi p/błonie podstawnej (12%)

•

Linijne złogi IgG oraz C3 na powierzchni błony podstawnej

•

u niektórych pacjentów p/ciała reagują także z bł. post. Naczyń włosowatych
pęcherzyków płucnych krwawienia z płuc – zespół Goodpasture'a

→

•

duża skuteczność plazmaferez

Typ II – związany z kompleksami immunologicznymi (44%)

•

SLE, łącznie z zap. popaciorkowcowym, nefropatią IgA, plamicą Schonleina-Henocha

•

ziarnisty układ złogów

•

znikoma skuteczność plazmaferez

Typ III – skąpoimmunologiczny (44%)

•

brak p/ciał p/błonie podstawnej oraz kompleksów immunologicznych

•

w surowicy p/ciała p/cytoplazmie neutrofilów (ANCA) odpowiedzialne za rozwój niektórych
zapaleń naczyń w niektórych przypadkach t. III występuje komponenta układowego

→

zap. naczyń z elementami char. dla polyarteritis nodosa, ziarniniaka Wegenera

morfologia:

•

nerki są powiększone, blade, często z wybroczynami na pow. warstwy korowej

•

w kłębuszkach ogniskowa martwica i cechy zakrzepicy, rozlana lub ogniskowa proliferacja kom.
śródbłonka oraz mezangium

•

półksiężyce nabłonkowe – powstają w wyniku proliferacji kom. nabłonka ściennego torebki
Bowmana oraz napływu do przestrzeni Bowmana makrofagów

•

w typie III obecne są limf. T, które są odpowiedzialne za napływ makrofagów

•

półksiężyce mogą ulegać bliznowaceniu

przebieg kliniczny:

•

początek przypomina zespół nefrytyczny ale skąpomocz i azotemia są silniej nasilone

•

intensywny białkomocz jak w zesp. nerczycowym – może dojść do bezmoczu leczenie dializami

→

•

gdy zajęte <80% kłębuszków lepsze rokowanie

→

349. Nefropatia IgA (choroba Bergera) – patogeneza, morfologia, przebieg kliniczny

•

dotyczy zwykle dzieci i młodych dorosłych

•

rozpoczyna się epizodem krwiomoczu występującego 1-2 dni po nieswoistym zakażeniu górnych
dróg oddechowych, któremu towarzyszą bóle w okolicy lędźwiowej

•

jedna z najczęstszych przyczyn nawrotowego krwiomoczu i najczęściej występująca
glomerulopatia

patogeneza:

•

nieprawidłowości w produkcji i usuwaniu IgA (predyspozycje genetyczne)

•

nieprawidłowości w glikozylacji IgA co powoduje spowolnienie jej usuwania z osocza oraz
preferencyjne odkładanie się w mezangium

•

brak wczesnych składników dopełniacza (C1q, C4) alternatywna droga jego aktywacji

→

•

wzrost częstości u pacjentów z chorobą trzewną (ubytki błonie śluzowej) i chorobami wątroby
(upośledzenie usuwania IgA z żółcią – wtórna nefropatia IgA)

morfologia:

•

różnorodny obraz hist: cechy przyrostu mezangium i segmentalne nacieki zapalne obejmujące
część kłębuszków; rozlana proliferacja mezangium; rzadziej obecność półksiężyców nabłonkowych

•

złogi IgA w mezangium wraz z C3 i properdyną oraz niewielkie ilości IgG lub IgM

przebieg kliniczny:

•

u >50% krwiomocz widoczny makroskopowo, 30-40% krwiomocz mikroskopowy z lub bez
białkomoczem

•

u 25-50% powolna progresja do przewlekłej niewydolności nerek po ok. 20 latach

350. Dziedziczne zapalenie nerek – zaspół Alporta

•

dziedziczenie ma char. heterogenny: w sprzężeniu z X – autosomalny recesywny lub w większości
– autosomalny dominujący

•

w chor. dziedziczonej z X mutacja w genie kodującym łańcuch alfa5 kolagenu t.IV

→

•

w chor. dziedziczonej autosomalnie rec. defekt genów kodujących łańcuchy alfa3 i alfa4

→

kolagenu t. IV

•

głuchota związana z uszkodzeniem nerwu wzrokowego oraz zaburzenia narządu wzroku (np.
zwichnięcie soczewki, zaćma, dystrofia rogówki)

•

częściej u mężczyzn cięższy przebieg

→

•

pierwsze objawy w wieku 5-20 lat krwiomocz oraz białkomocz

→

morfologia:

•

segmentalna proliferacja kom. kłębuszka, jego twardnienie, przyrost macierzy mezangium

•

komórki piankowate – kom. śródmiąższowe gromadzące w cytoplazmie tłuszcze i
mukopolisacharydy

•

postępujące twardnienie kłębuszków, zwężanie naczyń krwionośnych, zaniki kanalików nerkowych
oraz włóknienie śródmiąższowe

351. Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek – morfologia i przebieg kliniczny

morfologia:

•

obie nerki są zmniejszone, mają czerwono – brązową ziarnistą powierzchnię

•

rozległe włóknienie kłębuszków i przestrzeni Bowmana w zaawansowanych przypadkach →
całkowite zatarcie struktury lub szkliwienie

•

zaawansowane włóknienie śródmiąższu z zanikiem licznych kanalików warstwy korowej

•

pogrubienie ścian naczyń tętniczych małego i średniego kalibru, ze zwężeniem ich światła wtórnie
w stos. do wzrostu ciśnienia tętniczego

•

nacieki zapalne z limfocytów i rzadko z kom. plazmatycznych

•

nerki zejściowe – nie jest możliwe ustalenie pierwotnej przyczyny uszkodzenia

przebieg kliniczny:

•

w większości przypadków skryty aż do objawów niewydolności – białkomocz, nadciśnienie i
azotemia

•

w bardziej zaawansowanych stadiach mniejsza częstość zesp. nerczycowego rezultat niszczenia

→

kłębuszków

•

krwiomocz mikroskopowy

•

w przypadkach nieleczonych mocznica i zgon

352. Pojęcie kanalikowo – śródmiąższowego zapalenia nerek

•

grupa chorób nerek pierwotnie zajmująca zarówno śródmiąższ jak i kanaliki. Kłębuszki nerkowe
pozostają nieuszkodzone lub są zajmowane przez chorobę w późniejszych stadiach

•

w większości przypadków zap. wywołanych zakażeniem bakteryjnym dochodzi do zajęcia
miedniczki nerkowej odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis)

→

•

zapalenie śródmiąższowe – przypadki nieinfekcyjne takie jak: polekowe uszkodzenie kanalików
nerkowych, związane z zab. metabol. np. hipokaliemia, uszkodzenia o char. fiz. np.
napromienianie oraz reakcje immunologiczne

353. Ostre odmiedniczkowe zapadanie nerek – patogeneza, obraz morfologiczny i kliniczny

•

głównym czynnikiem etiologicznym są gram(-) pałeczki jelitowe – E.Coli (najczęściej), Proteus,
Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas – wywołują nawrotowe zakażenia zwłaszcza u chorych
poddawanych zabiegom na drogach moczowych oraz w wadami wrodzonymi lub nabytymi

•

zakażenie krwiopochodne (rzadsze) – w posocznicy lub infekcyjnym zap. wsierdzia

•

zakażenie wstępujące:


przyleganie patogenów do pow. błon śluzowych z następową kolonizacją dystalnego odc.
cewki moczowej i pochwy u kobiet mikroorg. Przemieszczają się do pęcherza moczowego

→

(sprzyjają temu zabiegi na drogach moczowych)



u kobiet bliskość cewki i odbytnicy oraz krótsza cewka łatwiejsza kolonizacja

→



przy zab. w odpływie moczu osłabienie naturalnych mech. obronnych

→



zastój moczu (np. w łagodnym przeroście gruczołu krokowego, wypadaniu macicy) →
ułatwienie namnażania bakterii



niedomykalność ujścia moczowodowo – pęcherzowego wsteczny napływ moczu z pęcherza

→

do moczowodu (refluks pęcherzowo – moczowodowy) niezbędne do szerzenia się bakterii

→



przyczyna refluksu w większości wada wrodzona, nabyte np. po urazach rdzenia kręgowego

→



inne czynniki sprzyjające zakażeniom: ciąża, cukrzyca

morfologia:

•

jedno lub obustronnie

•

nerka prawidłowej wielkości lub powiększona

•

niewielkie żółtawe ropnie unoszące powierzchnię nerki

•

zmiany martwiczo – ropne lub tworzenie ropni w miąższu

•

początkowo ropny naciek zapalny w przestrzeni śródmiąższowej pękanie ropni duże skupiska

→

→

neutrofilów w zajętych nefronach zlepy granulocytów w badaniu moczu

→

•

przy zaburzeniach w odpływie moczu obfity wysięk ropny wypełnia miedniczkę, kielichy,

→

moczowód roponercze

→ → →

•

u osób z cukrzycą martwica brodawek nerkowych. Zmiany są połączeniem martwicy

→

niedokrwiennej i zmian martwiczo – ropnych w szczytowych częściach piramid części rdzennej
nerki makroskopowo ostro odgraniczone szarobiaławe lub żółtawe obszary martwicy

→

obejmujące szczytowe 2/3 piramid

przebieg kliniczny:

•

nagły początek z silnymi bólami w okolicy kąta żebrowo – kręgowego + ogólne objawy: dreszcze,
gorączka, osłabienie

•

ropomocz i bakteriomocz

•

cechy podrażnienia pęcherza moczowego i cewki moczowej częstomocz, trudności w oddawaniu

→

moczu z tow. bolesnością, uczucie parcia na pęcherzowego

•

łagodny przebieg i skłonność do samoistnego ustępowania, stadium objawowe zwykle <7 dni

354. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek – refluks pęcherzowo-moczowodowy,
morfologia, przebieg kliniczny.

•

wrodzony refluks i współistniejące zakażenie ukł. moczowego

morfologia:

•

jedno lub obustronnie, ogniskowo lub rozproszone

•

nieregularne bliznowacenie (symetryczne zmiany bliznowate występują w miażdżycy)

•

bliznowacenie obejmujące miedniczkę nerkową, kielichy prowadzące do spłaszczenia brodawek i
deformacji kielichów

•

nacieki zapalne z limfocytów, kom. plazmatycznych, nielicznych neutrofilów

•

'nerka tarczycowata' – poszerzone kanaliki z różową lub niebieską treścią PAS(+)

•

włóknienie ściany kielichów

•

zmiany naczyniowe podobne do arteriolosclerosis

•

ogniskowe stwardnienie kłębuszków – zmiany adaptacyjne w następstwie spadku GFR

przebieg kliniczny:

•

narastająca niewydolność nerek (gdy obustronnie – poliuria, nykturia)

•

w pielografii cechy niesymetrycznego zaciągnięcia z różnego stopnia poszerzeniem i
zniekształceniem kielichów

•

białkomocz w przypadku ogniskowego stwardnienia kłębuszków

355. Ostre polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek – patogeneza, morfologia, przebieg
kliniczny.

patogeneza:

•

najczęściej wywołane przez syntetyczne penicyliny (metycylina, ampicylina), inne antybiotyki
syntetyczne (ryfampicyna), leki moczopędne (tiazydy), NLPZ (fenylbutazon)

•

tło immunologiczne okres utajenia, wysypka, brak zależności między dawką a efektem,

→

nawroty po ponownej ekspozycji

•

leki działają jak hapteny

•

u niektórych wzrost IgE mech. nadwrażliwości t. I

→

•

nacieki z kom. jednojądrowych + ziarniniaki nadwrażliwość t. IV

→

morfologia:

•

zmiany dot. głównie śródmiąższu – obrzęk, nacieki z limfocytów i makrofagów

•

czasami ziarniniaki z komórek olbrzymich

•

po NLPZ choroba typu zmiany minimalnej zesp. nerczycowy

→

przebieg kliniczny:

•

początek po ok. 15 dniach po ekspozycji na lek – gorączka, eozynofilia, wysypka, zab. funkcji
nerek w bad. moczu: krwiomocz, niewielki białkomocz, leukocyty

→

•

u 50% wzrost kreatyniny lub ostra niewydolność nerek z bezmoczem

•

odstawienie leku przywraca prawidłową funkcję nerek

356. Nefropatia poanalgetyczna – patogeneza, morfologia, przebieg kliniczny

patogeneza:

•

przyjmowanie dużych ilości leków przeciwbólowych (zawierających fenacetynę, aspirynę,
acetaminofen, kodeinę, kofeinę)

•

pierwotna zmiana martwica brodawek nerkowych

→

•

acetaminofen (metabolit fenacetyny) uszkadza kom. w mech. oksydacyjnym oraz za
pośrednictwem wiązania kowalencyjnego)

•

aspiryna hamuje syntezę prostaglandyn brak działania naczyniorozszerzającego

→

→

niedokrwienie brodawki nerki uszkodzenie

→

morfologia:

•

zmienione brodawki mają żółtawobrązowawe zabarwienie – skutek gromadzenia prod. rozpadu
fenacetyny i innych barwników przypominających lipofuscynę

•

brodawki obkurczają się i wysychają – mogą wpaść do światła miedniczki

•

cechy martwicy skrzepowej z zatarciem szczegółów kom. w obszarach martwicy może

→

dochodzić do wapnienia dystroficznego

•

mikroangiopatia poanalgetyczna – pogrubienie błon podstawnych drobnych naczyń – PAS(+)

przebieg kliniczny:

•

przewlekła niewydolność nerek, nadciśnienie, niedokrwistość

•

odstawienie leku powoduje stabilizację lub nawet poprawę

•

wzrost ryzyka rozwoju raka urotelialnego miedniczki nerkowej lub pęcherza moczowego

357. Ostra martwica kanalików nerkowych.

•

Znaczna hipotonia i wstrząs (np. w OZT, masywne urazy, posocznica, przetoczenie krwi
niezgodnej grupowo, przełomy hemolityczne, mioglobinuria) ostra niedokrwienna martwica

→

kanalików nerkowych

•

substancje toksyczne (rtęć), rozpuszczalniki organiczne (CCl

4

), leki (gentamycyna), substancje

kontrastowe nefrotoksyczna ostra martwica kanalików nerkowych

→

patogeneza:

•

niedokrwienie nabłonka kanalikowego utrata polaryzacji komórek redystrybucja białek

→

→

błonowych (np. Na+, K+ - ATP-azy) na pow. od strony światła kanalika wzrost podaży Na+ do

→

kanalików dystalnych skurcz naczyń krwionośnych. Fragmenty kom. gromadzące się w świetle

→

kanalików blokada odpływu moczu wzrost ciśnienia wewnątrzkanalikowego spadek GFR

→

→

→

•

subtelne uszkodzenie kom. śródbłonka wzmożone uwalnianie endoteliny i spadek sytnezy NO

→

→

skurcz naczyń wewnątrznerkowych spadek podaży tlenu dla ważnych warstw części rdzennej

→

nerki (grubej pętli wstępującej i prostego odcinka kanalika proksymalnego) uszkodzenie

→

niedokrwienne

morfologia:

•

większość zmian w grubej pętli wstępującej i prostym odcinku kanalika proksymalnego

•

pęknięcia błony podstawnej (tubulorrhexis)

•

treść białkowa (białko Tamma-Horsfalla, hemoglobina, białka osocza) w świetle kanalików

•

w toksycznej postaci martwicy kanalików zmiany głównie w kanalikach bliższych, błony
podstawne niezmienione

przebieg kliniczny:

•

okres wstępny (ok. 36h) zdominowany przez sytuację kliniczną niewielki spadek wydalania

→

→

moczu i wzrost stęż. mocznika w surowicy

•

okres podtrzymania (2-6 doba) skąpomocz (50-400ml/24h), obraz kliniczny zdominowany

→

przez mocznicę i przewodnienie

•

okres powrotu do zdrowia stały wzrost produkcji moczu, mogą wystąpić poważne

→

zaburzenia elektrolitowe, wzrost podatności na zakażenia, 25% zgonów w tym okresie

358. Zmiany w nerkach w przebiegu łagodnego nadciśnienia tętniczego.

Morfologia:

•

obustronny zanik nerek, waga 110-130g, powierzchnia nerki o drobnoziarnistej strukturze

•

pogrubienie i szkliwienie ścian tętniczek spadek ukrwienia zmiany zanikowe na tle

→

→

niedokrwiennym

•

w zaawansowanych przypadkach zeszkliwienie kłębuszków

•

zanik kanalików i włóknienie śródmiąższowe z naciekiem limfocytarnym

•

w większych naczyniach (t. międzypłatowe i łukowate) zdwojenie blaszki elastycznej wewnętrznej
oraz pogrubienie i włóknienie bł. środkowej i warstwy podprzydankowej

przebieg kliniczny:

•

częstość i stopień zaawansowania wyższe u ludzi młodych z nadciśnieniem i cukrzycą

•

rzadko mocznica lub śmierć z powodu niewydolności

•

zmniejszenie zdolności zagęszczania moczu, spadek GFR

•

niewielki białkomocz

•

główna przyczyna zgonów choroby serca lub naczyniopochodne zmiany w mózgu

→

359. Nadciśnienie tętnicze złośliwe – patogeneza, morfologia zmian w nerkach i przebieg
kliniczny

patogeneza:

•

uszkodzenie naczyń nerkowych wzrost przepuszczalności dla fibrynogenu i innych białek osocza

→

uszkodzenie śródbłonka naczyń i odkładanie płytek krwi zakrzepica i martwica włóknikowata

→

→

tętniczek PDGF rozrost m. gładkich przydanki zarostowe zap. tętniczek dalsze zwężanie

→

→

→

→

światła naczynia

•

zajęcie t. doprowadzających pobudzenie ukł. RAA wzrost stęż. reniny w osoczu ANGII

→

→

→

→

skurcz n. wewnątrznerkowych zwiększenie niedokrwienia wydzielanie reniny (błędne koło)

→

→

•

wzrost stęż. aldosteronu i retencja soli dalszy wzrost ciśnienia

→

morfologia:

•

nerka prawidłowej wielkości lub nieznacznie pomniejszona

•

punkcikowate wybroczyny na pow. (efekt pękania tętniczek lub kapilar)

•

martwica włóknikowa tętniczek, nacieki zapalne martwicze zapalenie tętniczek

→

•

w t. międzypłacikowych i większych tętniczkach obraz przypominający łupinę cebuli
(koncentryczny układ proliferujących kom) rozrostowe stwardnienie tętniczek zwężanie

→

→

światła aż do ich zamknięcia

przebieg kliniczny:

•

ciśnienie rozkurczowe >120 mmHg, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, encefalopatia, zaburzenia
w układzie sercowo – naczyniowym, niewydolność nerek

•

początkowo objawy wzrostu ciśnienia śródczaszkowego bóle głowy, nudności, wymioty,

→

zaburzenia widzenia

•

znaczy białkomocz i krwiomocz, następnie niewydolność nerek

•

90% zgonów spowodowanych mocznicą

360. Zespół hemolityczno-mocznicowy – postać dziecięca i dorosłych

•

uogólnione wykrzepianie w mikrokrążeniu objawiające się klinicznie hemolityczną
niedokrwistością mikroangiopatyczną, trombocytopenią i czasami niewydolnością nerek

dziecięcia postać zespołu hemolityczno-mocznicowego

→

•

w 75% poprzedzony zakażeniem jelitowym E.Coli produkującym werocytotoksyny (O157:H7)
oraz bakterie produkujące toksyny Shiga

•

nagły początek poprzedzony epizodem objawów grypopodobnych lub żołądkowo-jelitowych →
zaburzenia krwotoczne (krwiste wymioty i krwioplucie), znacznego stopnia skąpomocz,
krwiomocz, hemolityczna niedokrwistość mikroangiopatyczna, ciężkie zaburzenia neurologiczne

patogeneza:

•

werocytytoksyna działa na śródbłonek powodując wzmożoną adhezję leukocytów, nasilenie prod.
endoteliny, spadek syntezy NO, rozpad kom. śródbłonka (przy udziale m.in. TNF) skłonność do

→

zakrzepicy w t. międzypłatowych i t. doprowadzających skurcz naczyń mikroangiopatia

→

→

•

leczenie dializami zwykle skuteczne

postać dorosłych

→

•

po zadziałaniu środków uszkadzających na śródbłonek naczyń (np. leki, napromienianie)

361. Purpura thrombotica thrombocytopenica

•

przyczyną jest rozsiane uszkodzenie śródbłonka (infekcje, leki) i uwalnianie do krążenia czynnika
von Willebranda. U części pacjentów występuje brak metaloproteazy degradującej multimery vWF

gromadzenie multimerów vWF w osoczu skupianie się płytek w świetle drobnych naczyń

→

→

→

zatkanie naczyń przez zakrzepy złożone głównie z agregatów płytkowych

•

niedobór metaloproteazy może być wrodzony lub nabyty wskutek wytwarzania autoprzeciwciał p/
proteazie vWF

•

występuje głównie u dorosłych kobiet

•

objawy: gorączka, małopłytkowość, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna,
przejściowe objawy neurologiczne, schorzenia nerek

•

w rozmazie fragmenty erytrocytów zwane schistocytami

362. Torbiel proste nerek

•

pojedyncze lub mnogie przestrzenie torbielowate zlokalizowane zwykle w obrębie warstwy
korowej, 1-5 cm średnicy, przejrzyste o szarej, lśniącej i gładkiej powierzchni wewnętrznej
wypełnione przejrzystym płynem

•

mikro ściana wyścielona poj. warstwą nabłonka sześciennego

•

różnicowanie z nowotworami nerek – radiologiczne torbiele mają gładkie powierzchnie, są słąbo
unaczynione i w USG obraz o char. Płynów

•

torbiele nabyte związane z dializami powstają w warstwie korowej jak i rdzennej i powodują
krwawienia stwierdzane jako krwiomocz – rzadko może dojść do rozwoju gruczolaków lub raków