Ostre zapalenie krtani u dzieci – problemy diagnostyczno-
lecznicze

Prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska

Dr med. Anna Zakrzewska

Klinika Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii Dziecięcej AM w Łodzi

Kierownik Kliniki : Prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska

Świst krtaniowy jest to szmer powstający w momencie przechodzenia powietrza przez

zwężone drogi oddechowe. Jest dźwiękiem wysokotonowym, gdyż powstaje na skutek

przeszkody powstałej w kanale o sztywnych ścianach, jakim jest krtań.

Stridor krtaniowy ma charakter wdechowy i towarzyszy mu różnego stopnia

duszność.

Ze stridorem krtaniowym może współistnieć chrypka lub nawet bezgłos, gdy zmiany

zapalno-obrzękowe dotyczą fałdów głosowych. W przypadkach zmian w okolicy

podgłośniowej, charakterystyczny jest niezmieniony obraz fałdów głosowych, a głos

pozostaje czysty.

Stridorowi krtaniowemu często także towarzyszy charakterystyczny suchy,

„szczekający” kaszel.

W przypadkach nagłych, jak ostre zapalenie krtani, ciało obce, obraz stridoru

krtaniowego z dusznością wdechową bywa dramatyczny, wymagający natychmiastowej

pomocy lekarskiej.

Stridor powstaje dużo łatwiej u małych dzieci niż u dorosłych. Wynika to przede

wszystkim z różnicy w rozmiarze dróg oddechowych pomiędzy dzieckiem a dorosłym.

Najwęższym odcinkiem górnych dróg oddechowych jest okolica podgłośniowa krtani

(tab. I). Ponieważ okolica ta zawiera luźną tkankę łączną, łatwo ulega obrzękowi, zwężając

światło krtani. Wąskie drogi oddechowe, niedojrzałość tkanek, dość miękka ściana tchawicy,

skłonność do stanów obrzękowo-skurczowych oraz do zakażeń dróg oddechowych sprzyjają

powstawaniu zwężenia dróg oddechowych u dziecka. Dorosły w takiej sytuacji pogłębia

oddech, zwalnia go, a małe dziecko wprost przeciwnie – przyspiesza oddech, który staje się

powierzchowny, zmniejszając efektywność wymiany gazowej.

W następstwie takiego obrazu klinicznego u dziecka rozwija się niewydolność

oddechowa znacznie szybciej niż u dorosłego.(tab. II).

Tabela I. Rozmiary okolicy podgłośniowej

Wiek Minimalna

średnica wewnętrzna (mm)

0-3 m

3,5

3-9 m

4,0

9-24 m

4,5

2-4 lat

5,0

4-6 lat

5,5

6-8 lat

6,0

9-12 lat

6,5-7,5

Blustone, Stool, Kenna: Ped. Otolaryng. W.B. Saunders 1995

Tabela II. Wskazania do hospitalizacji u dziecka ze stridorem krtaniowym

- brak poprawy po wstępnym leczeniu w domu

- narastanie objawów (duszność, niepokój)

- brak

współpracy z rodzicami

- znaczna odległość od szpitala

Najczęstsze przyczyny stridoru krtaniowego

Wrodzona wiotkość krtani (laryngomalacja)

Patologia ta dotyczy niemowląt i ustępuje zwykle około 12-18 miesiąca życia.

Dominującym objawem jest stridor wdechowy. Głos jest na ogół prawidłowy ale nadmiernie

wiotka chrząstka nagłośni zwinięta w kształcie omegi lub zbyt płaska zamyka wejście do

krtani, a wiotkie nalewki wpuklają się do światła w momencie wdechu. Patologia ta wynika z

miękkości szkieletu chrzęstnego krtani. W wywiadzie typowy stridor wdechowy zmienia się w

zależności od pozycji i nasila się w położeniu na wznak i podczas niepokoju. Stridor wyraźnie

zmniejsza się w spoczynku, w pozycji na brzuchu lub bokach. Jednak do tego momentu,

szczególnie w okresach infekcji powoduje poważne trudności w oddychaniu.

Konieczne jest zróżnicowanie tej nieprawidłowości z takimi wadami wrodzonymi jak:

wrodzone zwężenie podgłośniowe, przepona krtaniowa, torbiel krtani czy też pierścień

naczyniowy (wada dużych pni naczyń).

Ciała obce

W przypadku nagle występującego świstu krtaniowego u zdrowego dziecka należy

zawsze podejrzewać aspiracje ciała obcego. Podawanie w wywiadzie dławienia się,

„duszenia”, kaszlu szczególnie gdy wystąpił w czasie jedzenia , nasuwa podejrzenie

zachłyśnięcia. Duże ciała obce mogą zaklinować się w krtani i wywołują wtedy ciężką

niewydolność oddechową.

Konieczna jest pilna konsultacja laryngologiczna i wykonanie laryngoskopii lub

tracheobronchoskopii w trybie natychmiastowym.

W przypadku ciał obcych w oskrzelach sytuacja bywa mniej dramatyczna wymaga

bronchoskopii po wykonaniu zdjęć rtg płuc (bardzo pomocne są zdjęcia rtg na wdechu i

wydechu).

Szczególnie niebezpieczne są ciała obce pochodzenia roślinnego, które pęcznieją w

wilgotnych warunkach dróg oddechowych.

Brodawczaki krtani.

Obecność mnogich brodawczaków krtani należy podejrzewać u dziecka z chrypką

nasilająca się w miarę upływu czasu lub bezgłosem oraz upośledzeniem drożności dróg

oddechowych i narastającą dusznością.

Świst krtaniowy może nie występować gdy brodawczaków jest niewiele. W zależności od ich

miejsca występowania pojawiają się zaburzenia fonacji. Objawy natomiast wyraźnie nasilają

się po wysiłku. Bardzo niebezpieczną jest możliwość zaklinowania się dużego brodawczaka

w szparze głośni – występuje wtedy skurcz głośni i pełna niedrożność dróg oddechowych.

Ostre zapalenie nagłośni (epiglottitis)

Jest zapaleniem nadgłośniowej części krtani wywołanym przez Haemophilus

infuenzae typu b (NTHL). Stan ogólny dziecka szybko pogarsza się. Rozwija się szybko

dysfagia, której towarzyszy ślinotok, rozwija się świst krtaniowy. Dziecko przyjmuje pozycję

siedzącą, gdyż taka ułatwia mu oddychanie. W niektórych przypadkach rozwija się ropień

nagłośni, wymagający nacięcia i odbarczenia. Konieczna jest hospitalizacja, leczenie

przeciwzapalne, a w zależności od nasilenia rozwijających się zmian obrzękowo-zapalnych,

nawet intubacja.

U dorosłych zmiany zapalne tego typu rozwijają się znacznie wolniej niż u dzieci i rzadko

stanowią zagrożenie niedrożnością dróg oddechowych (tab.III).

Tabela III. Prawidłowe wartości równowagi kwasowo-zasadowej*

ph krwi

7,35 - 7,45

p CO

2

32 – 45 mgHg

p O

2

75,0 – 1000,0 mgHg

HCO

3

21 – 27 mmol/l

N

2

(nadmiar lub niedobór zasady)

+/- 2,5 mmol/l

* zakres norm wyników określany jest indywidualnie przez poszczególne laboratoria

Podgłośniowe zapalenie krtani (tab. IV).

Choroba jest następstwem infekcji wirusowej. Objawami są narastające zaburzenia

oddechowe i szczekający kaszel przy niezmienionym głosie. Dolegliwości występują

najczęściej nocą i pojawiają się dość nagle i cechuje się szybko narastającym obrzękiem

okolicy podgłośni, gdzie jest luźna tkanka łączna.

Dziecko z narastającą dusznością powinno być hospitalizowane. Konieczne jest

zapanowanie nad niepokojem dziecka spowodowanym dusznością,leczenie

przeciwobrzękowe (kortykosteroidy, noradrenalina), regulacja gospodarki wodnej oraz

elektrolitowej, stworzenie warunków odpowiedniego nawilżania dróg oddechowych (komfort

oddechowy).

Tabela IV. Cechy różnicujące podgłośniowe i nadgłośniowe zapalenie krtani

CECHA

PODGŁOŚNIOWE ZAPALENIE

OSTRE ZAPALENIE NAGŁOŚNI

Umiejscowienie podgłośniowe nadgłośniowe

Szczyt zachorowań 1-3

rok

życia 2-7

rok

życia

Drobnoustrój

wirusy

zazwyczaj Haemophillus infl.

typ B

Zapadalność

ok. 90%

Ok. 10%

Początek duszność w ciągu godziny

Piorunujący przebieg,

narastająca duszność

Stridor

wdechowy

wdechowy

Głos niezmieniony

stłumiony, niewyraźna mowa

Postępowanie w przypadkach upośledzenia drożności dróg oddechowych

Postępowanie zależy od stopnia zaburzeń oddychania. Upośledzenia znacznego stopnia

wymaga natychmiastowego wyrównania niedoborów tlenowych i wykonania intubacji

dotchawiczej lub nawet tracheotomii. Niezbędnym jest badanie równowagi kwasowo-

zasadowej, na podstawie którego ocenia się wielkość hypoksji i hyperkapnii. Tabela V

przedstawia prawidłowe wartości równowagi kwasowo-zasadowej.

U noworodków intubacja może być wykonana bez znieczulenia ogólnego, u dzieci

starszych, które nie utraciły przytomności konieczne jest znieczulenie ogólne. W czasie

wykonywania intubacji należy ocenić stan krtani i określić dominującą przyczynę zaburzeń

oddychania. W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie tracheo-bronchoskopii.

Dobra współpraca laryngologa z anestezjologiem, w tych stanach jest podstawowym

warunkiem uzyskania dobrego efektu terapeutycznego.

Przy wykonywaniu intubacji należy zachować maksymalną ostrożność u unikaniu

traumatyzacji tkanek krtani. Najlepiej jeśli intubacja wykonywana jest przez doświadczonego

lekarza, a rozmiar rurki intubacyjnej jest właściwie dobrany.

Diagnostyka różnicowa stridoru krtaniowego

Upośledzenie drożności górnych dróg oddechowych w obrębie gardła, a więc

powyżej krtani powoduje powstanie chrapliwego, niskotonowego dźwięku tzw. stridoru

gardłowego, czuli stertoru. Przyczyny stertoru (tab.V) mogą być różne.

Tabela V.

CHOROBA I JEJ LOKALIZACJA

O

BJAWY ZASADNICZE

gardło

Ropień okołomigdałkowy

asymetria i ograniczenie ruchomości gardła, ból

przy połykaniu, szczękościsk

Ropień tylnogardłowy uwypuklenie

tylnej

ściany gardła, ból przy

połykaniu, ograniczenie ruchomości szyi, duszność

Obrzęk naczynioruchowy (Quinckego)

nagły początek, obrzęk języka, języczka, wejścia

do krtani, duszność

Bezdech senny (spowodowany dużym

powiększeniem migdałków)

nocą krótkotrwałe, kilku sekundowe, wielokrotne

zatrzymanie oddechu z wyrównawczym

przyśpieszeniem, niepokój w czasie snu z

gwałtownym budzeniem się, chrapanie

Ropień języka i dna jamy ustnej

krótki wywiad, stridor, dysfagia i dysfonia

Algorytm postępowania diagnostycznego

STRIDOR

duszność wdechowa

duszność wydechowa

Ocena laryngologiczna

brak objawów infekcji

objawy infekcji w obrębie

dróg oddechowych

Laryngoskopia, bronchoskopia,

Postępowanie w ramach

intensywnej terapii, intubacja

obserwacja

leczenie ogólne

p-zapalne, p-bakteryjne

ustąpienie objawów stridoru

utrzymanie się stridoru

ustąpienie objawów

badanie kontrolne

ocena laryngologiczna

(zalegające ciało obce)

pulmonologiczno-alergologiczna

(dziecko „świszczące”-astma)

endoskopia, rtg płuc, TK

Piśmiennictwo

1. Cotton R., Reilly J.: Stridor and airway obstruction. Bluestone, Stool, Kenna: Ped.

Otolaryng. 1996, III ed. Vol II, 1275-1286.

2. Cotton R., Reilly J.: Congenital malformations of the larynx. Bluestone, Stool, Kenna:

Ped. Otolaryng. 1996, III ed. Vol II, 1299-1305.

3. Freeland A.: Acute laryngeal infections. Scott-Brown’s: Otolaryngology VI ed. Ped.

Otolaryng. 1997, 24, 1-17

4. Todres D.: Respiratory disorders of the newborn. Bluestone, Stool, Kenna: Ped.

Otolaryng. 1996, III ed. Vol II, 1289-1298.

5. Zalzal G.H.: Stridor and airway compromise. Recent Adv. in Ped. Otolaryng; W.B.

Saunders Comp. 1998, 36, 6, 1389-1401.