Najczęstsze ostre przypadki w

chirurgii dziecięcej.

Ból brzucha

• Podstawowe znaczenie w procesie diagnostycznym ma

starannie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe oraz

znajomośd stanów chorobowych mogących spowodowad ból

brzucha:

• Najczęstsze chirurgiczne przyczyny bólu brzucha

• Zapalenie wyrostka robaczkowego
• Niedrożności mechaniczne
• Skręt jajnika
• Zapalenie uchyłka Meckela
• Wgłobienie
• Kamica pęcherzyka żółciowego
• Ostre zapalenie trzustki w wybranych przypadkach
• Krwawienie
• Ciąża pozamaciczna

Ból brzucha

Najczęstsze niechirurgiczne przyczyny bólu brzucha u dzieci:
• Zapalenie węzłów chłonnych krezki
• Zaparcia
• Biegunka
• Entorocolitis
• Zapalenie płuc
• Psychogenne
• Zatrucia
• Choroba wrzodowa
• Cukrzyca
• Migrena
• Choroba Schoenleina-Henocha
• Porfiria
• Pasożyty
• Pacjent symulujący
• Ch. nowotworowe

• Nim rozpoczniemy rozmowę obserwujemy jak

pacjent wchodzi do gabinetu i w jaki jest
stanie ogólnym, jeśli jest wnoszony przez
opiekunów, a jego stan nie jest ciężki, prosimy
aby sam się przeszedł (czy utyka, czy jest
mocno zgięty).

• W ocenie istotny jest wiek oraz płed pacjenta

Wywiad

•

Od kiedy boli: od godziny, od godziny, od 6 godzin, od 24 godzin, od 3 dni, od
tygodnia

(we wczesnym zapaleniu wyrostka robaczkowego [ZWR] typowo boli od

12 – 24 godzin)

•

Charakter bólu: stały i narastający, okresowy, napadowy (

typowo w ZWR

obserwowane jest stopniowe narastanie dolegliwości

)

•

Lokalizacja bólu:

(w ZWR początkowo ból jest zlokalizowany w śródbrzuszu,

następnie pojawia się ból w prawym dole biodrowym: przejście procesu
zapalnego z otrzewnej trzewnej na ścienną)

•

Czy i kiedy towarzyszyły wymioty

(w ZWR zwykle wymioty 2-3 razy)

•

Kiedy i jaki był ostatni

stolec (typowo w ZWR pacjent nie oddawał stolca przez

ostatnie 24 godziny)

•

Czy są obecne problemy w czasie mikcji (ból, częstomocz, zatrzymanie moczu)

•

Ocena łaknienia

(obniżone w ZWR)

•

Kiedy była ostatnia miesiączka

•

Wywiad co do przebytych operacji

Badanie fizykalne

• Ciepłota ciała, tętno

(w ZWR typowo temp. 37,4-37,6 C, wzrost akcji serca)

• Badanie palpacyjne brzucha: (

w ZWR obserwowad można wzdęcie

brzucha, napięcie mięśni, obecnośd obrony mięśniowej, tkliwośd

zlokalizowana lub rozlana, objaw Blumberga, opukiwanie (tzw. mikro

Blumberg), objaw Rovsinga, Objaw Jaworskiego (uniesienie i prostowanie

kooczyny przy ucisku na okolicę wyrostka; pomocny w położeniu

zakątniczym)

• Czy są blizny pooperacyjne

(możliwośd powstanie zrostowych

niedrożności)

• Badanie per rectum (zwykle zostawiamy sobie na koniec w przypadkach

wątpliwych): bolesnośd, guz w miednicy małej (naciek zapalny, guz lub/i

skręt przydatka), masy kałowe, krwawienie

• Badanie jąder (obowiązkowo):

starsi chłopcy mogą nie przyznad się do

bólu jąder twierdząc, że boli brzuch)‏

• Konsultacja ginekologiczna u starszych dziewcząt:

(bole związane z

jajeczkowaniem, możliwośd skrętu jajnika, ciąża pozamaciczna)

Badania dodatkowe

• Wzrost leukocytozy:

w ZWR typowo 11-15 tyś, z przesunięciem w lewo w rozmazie

• Badanie ogólne moczu:

w ZWR możliwe cechy infekcji w przypadku wyrostka

położonego zapęcherzowo lub w rozlanym zapaleniu otrzewnej

• Podwyższony poziom glukozy (

bóle brzucha związane z nierozpoznaną cukrzycą i

hiperglikemi

ą)

• Bilirubina, GGTP, Transaminazy, diastazy:

badania pomoscne w różnicowaniu z

kamicą żółciową oraz zapaleniem trzustki

• Mocznik, kreatynina

• USG:

• w ZWR poszerzenie średnicy wyrostka powyżej 7 mm,
• brak uwidocznienia wyrostka nie wyklucza rozpoznania zapalenia wyrostka

robaczkowego,

• wykluczenie innych zmian w jamie brzusznej: pęcherzyk żółciowy (zapalenie, kamica),

układ moczowy (nerki, moczowody, pęcherz), przydatki, masy kałowe,

• jest to badanie z wyboru w przypadku wgłobienia jelit oraz pylorostenozy

• RTG przeglądowe jamy brzusznej w każdym przypadku podejrzanym o niedrożnośd

(w przypadku wgłobienia wystarcza USG)

• TK: nie wykonywane standardowo

Wskazówka

• W tym momencie o ile mamy wątpliwości

możemy podłączyd pacjentowi kroplówkę i

pozostawid na kilkugodzinną obserwację w izbie

przyjęd

• U małych pacjentów pomocne jest badanie po

zaśnięciu pacjenta, ewentualnie po podaniu

sedacji

• Pacjenta podejrzanego o chorobę chirurgiczną

należy pozostawid na czczo (bez picia i jedzenia;

pacjent musi byd na czczo około 5 godzin przed

znieczuleniem)

Podział niedrożności

• Czynnościowe (choroba Hirschsprunga, NID)
• Porażenne (zapalne, pooperacyjne, po chemioterapii,

zaburzenia elektrolitowe),

• Mechaniczne:

– Obturacyjne

(zamknięcie światła jelita):

– Wewnątrzpochodne
– zewnątrzpochodne)

– Striangulacyjne

(z uciskiem na naczynia krezki):

• wgłobienie
• uwięźnięcie
• skręt jelit

(typowo w zaburzeniach zwrotu jelit np. Zespół Ladda)

• Zadzierzgnięcie

(najczęściej przez zrosty pozapalne)

WGŁOBIENIE JELITOWE

• Jest to najczęstsza przyczyna niedrożności

mechanicznej u niemowląt.

• 95% wgłobieo występuje < 24 m-ca życia i mają one

w tym wieku idiopatyczny charakter.

• U starszych dzieci są one zwykle wtórne do:

mukowiscydozy, zapalenia węzłów chłonnych
krezkowych, uchyłka Meckela, guzów.

• Wgłobienie jest częstsze u chłopców = 3:2

WGŁOBIENIE

WGŁOBIENIE - objawy

• Napadowe bóle brzucha (nagle występujące bez

objawów poprzedzających, powtarzające się)

• Brak łaknienia, nudności, wymioty
• Krwawienie z odbytu (płynna krew, stolec z

krwią, śluz z krwią - galaretka malinowa)

WGŁOBIENIE - badanie fizykalne

• Macalny guz brzucha, o kiełbaskowatym

kształcie, bolesny przy ucisku.

• Krwisty śluz w badaniu per rectum.

WGŁOBIENIE - badania obrazowe

•

USG jamy brzusznej: charakterystyczne objawy
(pseudonerka, tarcza strzelnicza, oko byka)

•

Rtg przeglądowe: obraz guza-masy tkankowej,
poszerzenie pętli jelitowych, obraz niedrożności
mechanicynej jelita cienkiego, pneumoperitoneum w
przypadku wgłobienia z perforacją.

•

Wlew cieniujący doodbytniczy: zatrzymanie środka
cieniującego na głowie wgłobienia ( obraz szczypców
raka, objaw spirali

WGŁOBIENIE - obraz USG

Objaw‏fasoli,‏pseudonerki‏(strzałki),‏RK‏=‏prawa‏nerka

Objaw‏tarczy‏strzelniczej‏(strzałki)‏

Obraz guza

– masy‏tkankowej‏(‏strzałki‏)‏

Obraz‏niedrożności‏jelita‏cienkiego‏

Obraz‏niedrożności‏jelita‏cienkiego‏i‏obecności‏masy‏tkankowej‏(‏M‏)‏

Ubytek‏wypełnienia‏i‏obraz‏spirali‏
(‏strzałka‏)‏

WGŁOBIENIE - leczenie

• Nieoperacyjne:

– Redukcja hydrostatyczna:

• Z UŻYCIEM BARYTU
• Z UŻYCIEM SOLI FIZJOLOGICZNEJ

– Redukcja pneumatyczna

– Przeciwwskazania: objawy zapalenia otrzewnej, obraz

pneumoperitoneum na zdjęciu przeglądowym

• Operacyjne:

– Laparotomia
– Laparoskopia

Krwawienie z przewodu pokarmowego

1.

Wstępna ocena stanu ogólnego pacjenta

2.

Lokalizacja: wymioty lub/i odbyt

3.

Charakter krwawienia:

–

Stolec: wydzielina podbarwiona krwiście, ślad świeżej lub starej krwi, stałe

krwawienie, intensywny krwotok, stałe krwawienie lub w tylko w czasie

defekacji

–

Wymioty fusowate lub świeża krew, wydzielina podbarwiona krwiście

4.

Towarzyszący ból i jego lokalizacja (ból w nadbrzuszu w chorobie

wrzodowe)j

5.

Kiedy i jaki był ostatni stolec

6.

Najczęstsze przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego:

1.

dolnego odcinka (wgłobienie, niedrożności striangulacyjne, uchyłek Meckela,

polipy, zaparcia, Dziecko maltretowane!!!)

2.

górnego odcinka (żylaki przełyku: wywiad w kierunku cewnikowania żyły

pępowinowej, zapalenia wątroby, konieczne pobranie markerów w kierunku

zapalenia wątroby typu B i C, owrzodzenia trawienne)

Badanie fizykalne

• Ocena stanu ogólnego pacjenta: ciężki, średni,

dobry

• Tętno, ciśnienie tętnicze
• Dokładne obejrzenia jamy ustnej i okolicy

odbytu

• Badanie per rectum obowiązkowo
• Palpacyjne badanie jamy brzusznej

Badania dodatkowe

• Morfologia z rozmazem
• Reticulocytoza
• Usg jamy brzusznej
• Gastroskopia
• Badanie izotopowe w podejrzeniu uchyłka

Meckela

Opis przypadku

• Dziewczynka lat 5
• Przyjęta 2 dni wcześnie do szpitala rejonowego z

powodu bólów brzucha i wymiotów

• Przy przyjęciu: blada, apatyczna, cierpiąca, bez gorączki
• Morfologia: Ht: 34,6%; Hb 12,0 g%; E 4,25; L 14,9;

roamaz: L 14,4%, M 1,6%, G 83,9%, płytki 366; OB. 6;
mocz w/n; mocznik w/n, glukoza 179,3mg%; CRP 6

• Konsultacja laryngologiczna b/z
• Konsultacja chirurgiczna: bez cech ostrego brzucha

Opis przypadku

• USG w rejonie po 2 dniach: Wątroba niepowiększona, prawidłowej

jednorodnej echogeniczności miąższu. Pęcherzyk żółciowy

cienkościenny, bez złogów. Drogi żółciowe nieposzerzone. Trzustka

prawidłowej wielkości i echogeniczności, jednorodna. Śledziona

prawidłowa. Nerki położone typowo, niepowiększone. Warstwa

miąższowa szerokości i echogeniczności prawidłowej, bez zmian

ogniskowych. UKM-y nieposzerzone, złogów powyżej 3 mm nie

stwierdza się. Pęcherz moczowy dobrze wypełniony, gładkościenny.

Narząd rodny prawidłowy. Jajnik prawy powiększony o wymiarach

5,0x3,5x3,5 cm, lewy położony powyżej dna pęcherza o wymiarach

3,5x1,3x1,7 cm, sonograficznie o prawidłowej, lito-torbielkowatej

echostrukturze. Niewielka ilośd wolnego płynu wokół jajnika

prawego – adnexitis susp. Duże naczynia brzuszne prawidłowe,

przestrzeo zaotrzewnowa okołonaczyniowa wolna.

Opis przypadku

• Po przyjęciu do kliniki, stan ogólny dośd dobry,

w spoczynku bez dolegliwości, palpacyjnie
brzuch tkliwy w podbrzuszu

• USG: po dobie jak poprzednio, w badaniu

dopplerowskim struktura odpowiadająca
prawemu jajnikowi z drobnymi przestrzeniami
płynowymi, widoczne obwodowe
unaczynienie struktury

Opis przypadku

• Rozpoznanie:

– Guz jajnika?
– Skręt jajnika?
– Torbiel jajnika?
– Inna zmiana guzowata?

• Kwalifikacja do zabiegu w trybie ostrym:

laparoskopia zwiadowcza + ocena zmiany +
ewentualne usunięcie zmiany laparoskopowo
lub drogą laparotomii

OBOWIĄZKOWO PRZED ZABIEGIEM

OZNACZENIE POZIOMU:

• Beta HCG
• Alfafetoproteiny
• Antygenu karcinoembrionalnego

Zabieg operacyjny

• Laparoskopia:

– stwierdzono skręt i martwicę prawego jajnika i

prawego jajowodu

– Zmiana wielkości około 5 x 6 cm
– lewy jajnik niezmieniony
– Wykonano dodatkowe cięcie w prawym

podbrzuszu, wyłonienie jajnika na zewnątrz,
podwiązanie naczyo jajowodowych i jajowodu na
granicy martwicy (praktycznie na wysokości ściany
macicy) i usunięcie skręconego jajnika

– Przebieg pooperacyjny gładki

Ból jądra: Ostra moszna

Główne przyczyny: skręt jądra, skręt przydatka jądra lub/i najądrza, zapalenie

jądra, zapalenie najądrza, uraz (stłuczenie jądra, pęknięcie jądra)

Wywiad:
• Ból moszny i/lub jądra
• Czasem wiązane z urazem (np. kopnięcie przez kolegę)
• Od kiedy boli
Badanie fizykalne:
• Obrzęk
• Zaczerwienienie
• Tkliwośd
• Przeświecająca ciemna plamka (skręcony przydatek)
• Bolesnośd jądra i powrózka
• Uniesienie i tkliwośd jądra
• Pamiętad o badaniu jąder w przypadku zgłaszanego bólu brzucha.

Ostra moszna

Badanie dodatkowe:
• USG Doppler: ocena ukrwienia jądra

(rozpoznanie skrętu jądra), możliwe wyniki
fałszywie ujemne

Ostra moszna jest wskazaniem do interwencji w

trybie ostrym ze względu na możliwośd
obecności skrętu jądra. Czas interwencji ma
istotne znaczenie dla przeżycia jądra.

Ból prącia: Załupek.

• Sytuacja, w której zbyt wąski napletek zostaje

ściągnięty za żołądź i pozostawiony.

• Ucisk wąskiego pierścienia napletka powoduje

zastój i obrzęk żołędzi uniemożliwiający

odprowadzenie napletka.

• Leczenie: w premedykacji i znieczuleniu

miejscowym ucisk na żołądź z jednoczesnym

ściąganiem napletka. Jeśli jest to niemożliwe ze

względu na duży obrzęk lub/i duży ból u pacjenta

konieczne jest znieczulenie ogólne i plastyka

napletka.