WYBRANE ZAGADNIENIA Z CHIRURGII DZIECIĘCEJ

Wrocław 2007

mgr Katarzyna Salik, mgr Anna Stodalak

WRODZONA NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU
(atresio oesophagi)

Embriologia wrodzonego zarośnięcia przełyku nie jest w pełni poznana.Wrodzona niedrożność przełyku powstaje pomiędzy 4 a 6 tygodniem życia płodowego na skutek zaburzeń w podziale przegrody krtaniowo - tchawicznej.

Przyjmuje się, że w obrębie światła jelita przedniego powstają fałdy- krtaniowy, grzbietowy i przełykowo-tchawiczy, które dzielą je na dwa zawiązki- brzuszny z którego powstanie tchawica, oraz grzbietowy z którego powstanie przełyk.

Nieprawidłowy rozwój fałdów oraz wydłużania jelita przedniego miałyby prowadzić do przetrwania nieprawidłowych połączeń pomiędzy przełykiem i tchawicą.

W odniesieniu do proponowanego mechanizmu powstawania wady obecność przetoki tchawiczo-przełykowej jest pozostałością rozwojową i odzwierciedla embriologiczne połączenie obu struktur.Patologia polega na nieprawidłowym kierunku wytwarzania się grzebieni wskutek działania jakiegoś czynnika. Powstanie tych zaburzeń między 4 a 6 tż. płodowego sugeruje raczej zewnątrzpochodny niż wewnątrzpochodny uraz zarodka.Dotychczas nie wykazano żadnego wpływu genetycznego na wystąpienie tej wady. Prawdopodobnie za powstanie wady mogą odpowiadać geny sterujące rozwojem przewodu pokarmowego. Wśród czynników ryzyka wymienia się złe warunki socjalne oraz starszy wiek matek.

W 50% przypadków wrodzonej niedrożności przełyku współistnieją inne wady wrodzone.

Wady serca występują w około 35% inne poważne wady rozwojowe to niedrożność jelit i odbytu.

Zespół wad określany symbolem VATER stanowi: nieprawidłowość kręgów (V), niedrożność odbytu (A), niedrożność przełyku z przetoką do tchawicy (TE) oraz wad nerek lub kości promieniowej (R).

Częstość występowania niedrożności przełyku wynosi 1: 3000, 1:4500 żywo urodzonych noworodków - z niewielką przewagą chłopców.

Wrodzone zarośnięcie przełyku może występować w różnych postaciach. Obecnie przyjmuje się następujący podział:

1. zarośnięcie przełyku bez przetoki;

2. zarośnięcie przełyku z przetoką bliższego odcinka do tchawicy

3. zarośnięcie przełyku z przetoką dalszego odcinka do tchawicy:

• z odcinkami leżącymi daleko od siebie;

• z odcinkami stykającymi się z sobą;

4. zarośnięcie przełyku z przetokami bliższego i dalszego odcinka do tchawicy;

5. przetoka przełykowo tchawiczka w kształcie litery H bez zarośnięcia przełyku;

6. zwężenie przełyku z fałdą błony śluzowej wewnątrz światła.

W 90% przypadków występuje typ 3.

U prawidłowo rozwiniętego noworodka przełyk ma 9 -10 cm długości, a światło jego 4-6 mm szerokości. Przeciętna długość pomiędzy niedrożnymi odcinkami waha się pomiędzy 0,5-5 cm. Niedrożność przełyku uniemożliwia doustne odżywianie noworodka. W przypadkach współistnienia przetoki krtaniowo - tchawicznej dochodzi z reguły do zachłystowego zapalenia płuc.Wcześniactwo z niedojrzałym mechanizmem połykania i niedojrzałym odruchem kaszlu sprzyja zalewaniu dróg oddechowych. Największe zagrożenie stanowi połączenie dolnego odcinka przełyku z tchawicą (typu 3). W tej sytuacji wzmożone ciśnienie śródtchawicze powoduje przy krzyku dziecka przedostawanie się powietrza do żołądka i następowe wzdęcie brzucha.

Utworzona w ten sposób szeroka droga do żołądka ułatwia odwrotne zarzucanie treści z żołądka do dróg oddechowych w momencie uspokojenia się dziecka i ustąpienia zwyżki ciśnienia śródtchawiczewgo. Odpływ treści żołądkowej do dolnego kikuta przełyku jest wzmożony przez noworodkową niewydolność wpustu.

Wrodzona niedrożność przełyku ujawnia się zaraz po urodzeniu się dziecka. Charakterystyczne objawy:

• powstawanie pienistej wydzieliny wokół ust;

• pojawia się duszność, kaszel, sinica;

• próba karmienia powoduje nasilenie się tych objawów;

• podany pokarm wylewa się przez nos i usta;

• w płucach rozwijają się zmiany zapalne

• postać typu III nasila pojawiające się wzdęcie żołądka i jelit, który podpierają przeponę upośledzając jej ruchy a tym samym oddychanie.

Noworodkowi zaraz po urodzeniu należy wprowadzić cewnik (ostrożnie).

W przypadku zarośniętego przełyku wprowadzenie cewnika powoduje zawijanie się jego w jamie ustnej nasuwające podejrzenie tej wady.

Napotkanie przeszkody przez cewnik występuje przeważnie około 9 cm od otworu nosa i jest skutkiem osiągnięcia dna ślepego odcinka przełyku.

Obraz radiologiczny zarośnięcia przełyku z przetoką tchawiczo-przełykową (Typ III)

Leczenie. Plan leczenia uzależniony jest od czynników ryzyka, które Waterson zawarł w trzech grupach:

• grupa A - noworodki z ciężarem ciała poniżej 2 500 g bez towarzyszących wad rozwojowych i bez zapalenia płuc;

• grupa B - noworodki z ciężarem ciała od 1 800 - 2 500 g zdrowe lub z ciężarem ciała wyższym i towarzyszącym zapaleniem płuc, oraz wadami dodatkowymi;

• grupa C - noworodki z ciężarem powyżej 1 800 g i towarzyszącymi ciężkimi wadami rozwojowymi i zapaleniem płuc.

Obecnie w ocenie noworodka opieramy się głównie na wielkości masy ciała i obecności wad innych narządów głównie serca. Noworodki należące do grupy A są operowane bez zwłocznie.

Leczenie operacyjne niektórych noworodków z grupy B jest odroczone.

Postępowanie lecznicze noworodków wcześniaczych z wadami z grupy C zwykle jest etapowe

( wcześniaków z masą ciała niższą niż 1 800 g i towarzyszącymi wadami lub zapaleniem płuc)

Leczenie operacyjne ma na celu oddzielenie i zamknięcie przetok przełykowo - tchawiczych i odtworzenie ciągłości przełyku przez zespolenie jego odcinków.

Najskuteczniejszym leczeniem chirurgicznym jest wykonanie zabiegu jednoetapowego z zespoleniem koniec do końca i podwiązaniem przetoki przełykowo - tchawiczej.

Duża różnorodność stosowanych technik operacyjnych jest wynikiem dużej śmiertelności, która w zależności od typu i wad towarzyszących waha się od 6 do 20%.

Zabieg dwuetapowy wiąże się z wytworzeniem gastrostomi i podwiązaniem przetoki przełykowo - tchawiczej w I etapie, a po uzyskaniu prawidłowej masy ciała i ustąpieniu zmian zapalnych w płucach- całkowitą rekonstrukcję przełyku.

W przypadkach z bardzo dużym wrodzonym brakiem przełyku stosuje się przeszczepy okrężnicy lub wytworzenie rury z krzywizny większej żołądka, w celu osiągnięcia ciągłości przewodu pokarmowego

WRODZONA NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU - PIELĘGNACJA

I. Przed zabiegiem

1. zaleganie wydzieliny w jamie ustnej

- zastosowanie drenażu ułożeniowego

- ułożenie półwysokie , na boku

- założenie ssania ciągłego do jamy ustnej lub

- ssanie okresowe co 15-20 min

- kontrola ilości zalegającej wydzieliny

2. utrzymanie właściwej temperatury ciał

- umieszczenie w inkubatorze

- kocyk elektryczny

3. założenie dokumentacji

4.badania diagnostyczne

- wprowadzenie okrągło zakończonego cewnika

przez jamę ustną do przełyku (lekarz)

- przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej i klatki

piersiowej

- badania biochemiczne

5. przekazanie noworodka na blok operacyjny

II. Bezpośredni okres pooperacyjny -po zabiegu jednoetapowym (zespolenie koniec do końca)

1. utrzymanie zespolenia przełyku:

- oznaczenie położenia sondy, odnotowanie w dokumentacji;

- ułożenie z przygięciem głowy do klatki piersiowej;

- mechaniczna ewakuacja wydzieliny z jamy ustno - gardłowej (cewnik włożony nie więcej niż
na głębokość 10 cm ,u wcześniaków 8 cm);

- zakrapianie jamy ustnej 1% Neomycyną ( na zlecenie lekarza), toaleta jamy ustnej;

2. monitorowanie parametrów życiowych (co 1 godz.);

3. utrzymanie rurki inkubacyjnej - respirator , terapia oddechowa:

- osłuchanie płuc po obu stronach;

- umocowanie rurki intubacyjnej (zmiana plastrów);

- odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych w zależności od potrzeby;

- rozrzedzenie wydzieliny w drzewie oskrzelowym 0,9 % NaCl;

4. utrzymanie właściwej higieny ciała

5. odżywianie pozajelitowe, prowadzenie karty obserwacyjnej, prowadzenie bilansu płynów

6. obserwacja i pielęgnacja rany pooperacyjnej

7. obserwacja drenażu ssącego:

- obserwacja miejsca wprowadzenia drenu

• kontrola umocowania drenu

• obserwacja wydzieliny (ilości, barwy)

• kontrola ciśnienia ssania

• kontrola szczelności układu

8. pielęgnacja centralnego i obwodowego dostępu naczyniowego;

9. zapobieganie zakażeniom: odcewnikowym, rany pooperacyjnej, układu oddechowego;

10. zapobieganie odleżynom, odparzeniem;

11.prowadzenie dokumentacji procesu pielęgnowania;

12. obserwacja diurezy godzinowej, pielęgnacja cewnika założonego do pęcherza moczowego; 13. prowadzenie terapii przeciwbólowej;

III. Bezpośredni okres pooperacyjny -po zabiegu dwuetapowym (lub więcej)

1. obserwacja i monitorowanie parametrów życiowych,

2. utrzymanie rurki inkubacyjnej - respirator, terapia oddechowa,

3. pielęgnacja i obserwacja wyłonionej śliniaki

- ewakuacja gęstej śliny, częste zmiany opatrunków;

- obserwacja ilości, barwy zapachu wydzieliny;

4. pielęgnacja i obserwacja okresowo wyprowadzonej gastrostomii;

5. pielęgnacja skóry wokół gastrostomii (opatrunki, higiena ciała);

6. odżywianie pozajelitowe;

7. wkłucie centralne - pielęgnacja, utrzymanie drożności:

- aspiracja krwi;

- utrzymanie ciągłej podaży płynów ; - obserwacja skóry wokół wkłucia;

- zmiana opatrunku co 2-3 dni (opatrunek typu Tekaderm);

- zmiana kraników, przedłużaczy - 1 raz dziennie, dezynfekcja dojść każdorazowo przed
użyciem;

IV. Po zabiegu - metodą laparoskopową

a) utrzymanie zespolenia przełyku (sąonda zespalająca)

b) monitorowanie parametrów życiowych (1 godz.)

c) utrzymanie rurki inkubacyjnej - okresowa toaleta drzewa oskrzelowego, oklejenie

d) odżywianie pozajelitowe - bilans płynów

e) zapobieganie odparzeniem

f) prowadzenie dokumentacji procesu pielęgnowania

Postępowanie w dalszych dobach po zabiegu operacyjnym:

1. odżywianie przez sondę zespalającą i gastostomoię:

- indywidualne podejście do czasu rozpoczęcia;

- zestaw do odżywiania: strzykawki jednorazowego użytku, rozmiar zależny od ilości
podawanego pokarmu, rękawiczki, gaziki;

- płyn do płukania po podaniu pokarmu: 5% glukoza, aqua do iniekcji

- podawanie pokarmu przez sondę: siłą ciężkości, przy użyciu pomp pokarmowych

(gastrostomia);

- zapobieganie ulewaniu, zachłyśnięciu

- dobór diety - gotowe mieszanki ( np. Bebilon Pepti, Humany)

2. Higiena ciała ze szczególnym uwzględnieniem wrażliwej skóry wcześniaka/noworodka;

3. Kontrola wagi - codzienna;

4. Ułożenia ciała w inkubatorze - najlepiej otwartym;

5. Współpraca z rodzicami - wsparcie, edukacja;

WYTRZEWIENIE (gastroschisis)
I PRZEPUKLINA PĘPOWINOWA (omphalocoele)

Przepuklina pępowinowa i wytrzewienie wrodzone to klasyczne wady wymagające interwencji chirurgicznej w pierwszych godzinach życia noworodka.

Przepuklina pępowinowa występuje z częstotliwością ok. 1: 6 000, a wytrzewienie wrodzone 1: 30 000 porodów.

W ostatnich latach obserwuje się wyraźny wzrost częstości wytrzewień wrodzonych.

Wady te embrionalnie zaliczane są do grupy celosomii środkowych.

W pierwszym trymestrze życia płodowego, od 5 do 10 tygodnia występuje fizjologicznie okres, kiedy pierwotne pętle jelitowe znajdują się poza jamą brzuszną.

W 11 tygodniu jelita wstępują do brzucha, ulegają umocowaniu do tylniej ściany, a nad nimi zamykają się fałdy brzuszne wytwarzające ścianę przednią oraz pierścień pępkowy w miejscu spotkania fałdów.

W celosomiach, na skutek nieznanych przyczyn, pętle jelitowe trwale pozostają poza jamą brzuszną, uniemożliwiają zamknięcie się przedniej ściany brzucha.

Jest to przemieszczenie części zawartości jamy brzusznej na zewnątrz brzucha przez przetrwały bardzo szeroki pierścień pępowinowy.

Wada ta różni się od przepukliny pępkowej tym, że przemieszczone narządy nie są pokryte skórą, lecz cienką, półprzeźroczystą błoną owodniową stanowiącą worek przepuklinowy.

Zawartość worka może stanowić dowolny odcinek przewodu pokarmowego od żołądka do esicy włącznie, bardzo często wątroba. Po porodzie worek owodniowy jest bardzo wrażliwy na urazy mechaniczne i wysychanie.

Cechą charakterystyczną dla przepukliny pępowinowej jest częste występowanie ciężkich wad towarzyszących, głównie układu krążenia.

W wytrzewieniu wrodzonym przemieszczone poza jamę brzuszną narządy nie są pokryte workiem przepuklinowym.

Wielomiesięczne przebywanie wytrzewionych narządów poza jamą brzuszną, w drażniącym środowisku płynu owodniowego doprowadza do znacznych zmian w ścianie jelita.

Częste jest skrócenie przewodu pokarmowego, zaburzenia w budowie zwojów nerwowych jelita.

Wytrzewione jelita są bardzo obrzęknięte, niekiedy do tego stopnia, że całkowicie pozbawione wolnego światła.

Od zewnątrz jelita pokryte są grubą warstwą zielonkawo- szarego włóknika, posklejane są masywnymi zrostami.

W wadzie tej obserwuje się niedobry odporności spowodowane utratą immunoglobulin do płynu owodniowego na skutek długotrwałej dializy z ogromnej powierzchni wytrzewionych jelit.

Postępowanie lecznicze

Prowadzenie przedoperacyjne:

• Krytyczne znaczenie dla życia noworodka ma prawidłowa opieka, przed i w trakcie transportu do wyspecjalizowanego ośrodka chirurgii dziecięcej.

• Najistotniejszymi czynnościami w tym okresie są:

• 1.zapewnienie komfortu cieplnego;

• 2.wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej;

• 3.zabezpieczenie przed utratą wody, powikłaniami oddechowymi i zakażeniem.

LECZENIE OPERACYJNE

Współcześnie stosuje się cztery zasadnicze sposoby leczenia:

1. leczenie operacyjne jednoczasowe - jest to najkorzystniejszy sposób leczenia celosomii środkowych. Polega ono na odprowadzeniu do brzuch przemieszczonych narządów i warstwowym zamknięciu powłok.

Niestety metoda ta może być zastosowana tylko w części przypadków, kiedy poza jamą brzuszną przemieszczona jest stosunkowo niewielka objętość trzew.

2.leczenie dwuczasowe, z wytrzewieniem przepukliny podskórnej - leczenie operacyjne dzieci, u których niemożliwe jest jednoczesne odprowadzenie jelit,

Istotą operacji jest pokrycie worka owodniowego lub wytrzewionych jelit płatami skóry, odpreparowanymi bocznie od brzegów ubytku. W taki sposób wytwarzano olbrzymią przepuklinę podskórną;

Drugi etap, polegał na zlikwidowaniu przepukliny i warstwowym zamknięciu powłok, wykonywano po 2-3 latach.

Wadami tego sposobu leczenia są częste niedrożności mechaniczne spowodowane masywnymi zrostami , brak kontroli jamy brzusznej w kierunku współistniejących wad przewodu pokarmowego.

• leczenie etapowe z zastosowaniem tworzyw sztucznych - istotą tego sposobu leczenia jest wytworzenie worka przepuklinowego z tworzyw sztucznych,

• worek składa się z dwu warstw: warstwy wewnętrznej z folii oraz warstwy zewnętrznej z siatki dakronowanej,

• po poszerzeniu ubytku w powłokach, formuje się sztuczny worek przepuklinowy przez wszycie rękawa z folii w brzegi otrzewnej ściennej, oraz siatki do brzegu powięzi brzucha,

• wewnętrzny rękaw foliowy jest przedłużeniem otrzewnej i spełnia czasowo jej funkcję- zabezpiecza jelita przed zrostami z otoczeniem, przed wysychaniem i inwazją bakterii z zewnątrz,

• warstwa siatki będąca przedłużeniem warstwy powięziowo-mięśniowej, pełni tak jak ona funkcje mechaniczne, a poprzez silne pociąganie brzegów ubytku powoduje korzystne ustawienie mięśni prostych uzyskany w taki sposób cylindryczny pojemnik zawiązany jest na szczycie pod napięciem.

• codzienne zmniejsza się pojemność worka poprzez zakładanie kolejnych podwiązek poniżej szczytu,

• w ciągu kilku, kilkunastu dni uzyskuje się całkowicie odprowadzenie do jamy brzusznej pomieszczonych narządów,

• pozwala to na wykonanie kolejnego zabiegu operacyjnego polegającego na usunięciu osłony z tworzyw i warstwowym zamknięciu powłok,

• dzięki powolnemu odprowadzeniu przemieszczonych narządów unika się gwałtownego wzrostu ciśnienia wewnatrzbrzusznego i związanych z tym powikłań (zaburzeń oddychania, ucisku na vena cava, martwicy jelit).

• główne niebezpieczeństwo w tej metodzie to sepsa wywoływana inwazją bakterii w miejscu wszycia tworzyw sztucznych do powłok brzuch.

• niebezpieczeństwo powikłań septycznych jest szczególnie nasilone u dzieci z wytrzewieniem, obarczonych dodatkowo niedoborami odporności.

• leczenie zachowawcze - ten sposób leczenia mógł znaleźć zastosowanie wyłącznie w przypadku dzieci z przepukliną pępowinową z zachowaniem w całości workiem przepuklinowym. Jest to najstarszy sposób leczenia obecnie bardzo rzadko stosowany.

WYNIKI LECZENIA

• Wyniki leczenia uległy zdecydowanej poprawie w ciągu ostatnich lat po wprowadzeniu metody etapowej.

• Od niemal 100% śmiertelności przed 30 laty w grupie dużych przepuklin i wytrzewień, śmiertelność obniżyła się obecnie do ok. 15-20% w grupie wytrzewień wrodzonych i 20-30% w grupie przepuklin.

• Gorsze wyniki leczenia noworodków z przepukliną pępowiną wynikają z częstego współistnienia z tą wadą innych poważnych wad rozwojowych.

WYTRZEWIENIE - pielęgnacja

I. Przed zabiegiem

1. umieszczenie noworodka w inkubatorze otwartym;

2. wytrzewione jelita okryć jałową gazą nawilżaną roztworem ciepłej 0,9% NaCl;

3. ułożenie na boku z powodu niebezpieczeństwa upośledzenia ukrwienia w obrębie wytrzewinych jelit;

4. zaopatrzone jelita gazą okryć dodatkowo folią aluminiową lub folią operacyjną - dla

zmniejszenia utraty płynów i ciepła;

5. zabezpieczenia noworodka przed wymiotami i zachłyśnięciem należy wprowadzić sondę do żołądka i okresowo odsysać treść żołądkową;

6. objętość odessanego płynu musi być odnotowana w dokumentacji dziecka zapewnienie dostępu do żyły obwodowej;

7. intubacja - asystowanie;

8. założenie cewnika do pęcherza moczowego

9. badania diagnostyczne

- rtg klatki piersiowej i jamy brzusznej

- badania biochemiczne

II. Po zabiegu - I etap

1.Trzewia podwieszone po zabiegu na wyciągu

• obserwacja miejsca wszycia worka w skórę;

• natłuszczenie skóry wokół worka;

• kontrola skuteczności obciążenia wyciągu;

• dziecko ułożone pod kątem 30 stopni;

• worek obłożony jałowymi gazikami, nawilżanie ciepłym

r-rem Batadyny 1:10;

2. Terapia oddechowa - respirator, rurka intubacyjna;

3. Centralny cewnik żylny:

- obserwacja

- pielęgnacja

4. Odżywianie pozajelitowe, bilans, kontrola masy ciala;

5. Prowadzenie monitoringu parametrów życiowych;

6. Obserwacja i pielęgnacja cewnika założonego do pęcherza moczowego;

7. Zapobieganie zakażeniom szpitalnym - stosowanie izolacji ochronnej;

8. Obserwacja zgłębnika żołądkowego (wydzieliny);

9. Pielęgnacja jamy ustnej;

10. prowadzenie dokumentacji procesu pielęgnowanie.

• Okres po pierwszym etapie zabiegu jest bardzo indywidualny - kończy się z chwila ułożenia zawartości wytrzewienia w jamie brzusznej.

II. Po zabiegu - II etap

1.Trzewia w jamie brzusznej - rana pooperacyjna - obserwacja;

2. Monitorowanie parametrów życiowych

3. Nadal prowadzona terapia oddechowa - respirator;

4. Zgłębnik żołądkowy - obserwacja ilości, barwy;

5. Centralny cewnik naczyniowy - żywienie pozajelitowe, antybiotykoterapia;

6. Obserwacja i monitorowanie diurezy - cewnik moczowy;

7. Kontrola masy ciała - codzienna;

8. Prowadzenie dokumentacji procesu pielęgnowania;

III. Dalsze postępowanie

• Wprowadzenie odżywiania dojelitowo - zgłębnik, indywidualny czas;

• Wybór odpowiedniej diety - gotowe mieszanki lecznicze

• Higiena ciała;

• Kontrola masy ciała;

• Współpraca z rodzicami - edukacja

WADY ODBYTU I ODBYTNICY

Odbytnica i kanał odbytniczy rozwijają się z jelita tylnego, steku i zagłębienia obytowego.

Ze steku tworzy się odbytnica do bańki odbytnicy, zaś górna jej część utworzona jest z jelita tylnego.

Około 6 tygodnia następuje podział steku na odcinek przedni - zatokę moczowo-płciową i tylny - odbytowo-odbytniczą.

Dzieli je przegroda odbytowo-odbytnicza. Rozwój zewnętrzny następuje ze wzgórka ektodermy dookoła błony stekowej tworząc przyśrodkowe fałdy płciowe.

Rozwój tych guzków przebiega odmiennie w zależności od płci.

Podział wad odbytu na wysokie i niskie ma zarówno znaczenie rozpoznawcze, jak i konsekwencje operacyjne.

Podział wad odbytu i odbytnicy

1.Wysokie:

- wady odbytnicy

- zarośnięcie odbytnicy

- wady odbytu i odbytnicy

- niewykształcenie odbytu i odbytnicy bez przetok

- niewykształcenie odbytu i odbytnicy z przetokami

• chłocy: przetoka odbytniczo-pęcherzowa

- przetoka odbytniczo-cewkowa

• dziewczynki: przetoka odbytniczo - stekowa

- przetoka odbytniczo -pęcherzowa

- przetoka odbytniczo -pęcherzowa wysoka

- przetoka odbytniczo -pęcherzowa niska

• Niskie

c. wady odbytu

• odbyt przemieszczony przedsionkowy

• odbyt przemieszczony kroczowy

• przykryty kanał odbytniczy

• chłopcy: z przetoką odbytowo - opuszkową

z przetoką odbytowo - skórną

z przetoką kroczową

z przetoką mosznową

z przetoką prąciową

• dziewczynki: z przetoką odbytowo - sromową

niewykształcenie odbytu

• błony odbytu: zarośnięcie błoniaste odbytu

zwężenie błoniaste odbytu

• Dla wad wysokich wielu autorów wysuwa teorię zaburzeń naczyniowych, podobnie jak w niedrożnościach innych odcinków przewodu pokarmowego lub niedorozwoju docinka krzyżowo-guziczego całego płodu.

• Wady niskie tłumaczy teoria migracji fałdów wargowo-mosznowych powodujących odbyt przykryty, natomiast pozostałości błony odbytowej należy wiązać z brakiem rozszerzenia się w ostatnim etapie rozwoju warstwy stekowej.

• Prawie we wszystkich przypadkach stwierdza się objawy niskiej niedrożności jelitowej.

• Obserwuje się więc wymioty, wzdęcie brzuszka, brak perystaltyki. W postaciach z przetokami do ukł. moczowego stwierdzamy oddawanie moczu podbarwionego smółką.

• W przypadku przetoki cewkowej stwierdza się okresowe wydalanie smółki przez cewkę. Dokładne oglądanie krocza noworodka ustala rozpoznanie.

• Brak odbytu w miejscu prawidłowym jest wskazaniem do szukania przetoki w pobliżu miejsca odbytu (np. w sromie lub w pochwie).

• Badanie moczu na obecność smółki ma znaczenie rozpoznawcze. Drażnienie skóry noworodka w miejscu odbytu informuje o obecności zwieracza zewnętrznego i lokalizuje miejsce prawidłowego odbytu.

• U każdego dziecka z wadą odbytu i odbytnicy należy poszukiwać współistnienia innych wad, a w szczególności zarośnięcia przełyku, dwunastnicy i wad ukł. moczowego.

LECZENIE

• Leczenie tej wady jest operacyjne.

• Wybór zabiegu zależy od rodzaju wady i musi być przeprowadzony w ośrodkach wysoko specjalistycznych, posiadających duże doświadczenie w leczeniu tego rodzaju wad.

• Poszukiwanie odbytnicy od strony krocza u noworodka jest bardzo niebezpieczne i w większości przypadków prowadzi do zniszczenia zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego oraz przerwania przetok z ukł. moczowym.

• Powoduje to trwałe kalectwo dziecka - nieotrzymanie moczu i stolca.

• Jedyna stosowna metodą w ośrodkach niespecjalistycznych powinno być wykonanie przetoki jelita grubego na brzuchu.

• Ostateczny zabieg chirurgiczny jest przeważnie wykonywany po 6 mż.

ZAROŚNIĘCIE ODBYTU - pielęgnacja

I. Przed zabiegiem (I etap)

- ułożenie w inkubatorze otwartym;

- obserwacja oddawanego moczu - u chłopców, wydzielina z pochwy u dziewczynek (smółka);

- badania diagnostyczne i laboratoryjne, rezerwacja krwi;

- założenie wymaganej dokumentacji;

- przekazanie noworodka na blok operacyjny z dokumentacją;

II. Po zabiegu (I etap) - pierwsze doby

1. Wyłonienie sztucznego odbytu (stoma/przetoka jelitowa)

• obserwacja wydzieliny z przetoki

• pielęgnacja skóry wokół przetoki - zapobieganie odparzeniom

• przymoczki na przetokę w pierwszych dniach po zabiegu 0,9% NaCL;

2. Obserwacja parametrów życiowych;

3. Okresowa tlenoterapia;

4. Odżywanie pozajelitowe - bilans płynów

5. Kontrola masy ciała;

6. Prowadzenie dokumentacji procesu pielęgnowania;

III. Dalsze doby po zabiegu:

1. Higiena ciała

- kąpiel w roztworze nadmanganianu potasu lub Manusanu

• stosowanie worków stomijnych

2. Odżywianie - ustalenie diety

3. Kontrola masy ciała

4. Edukacja rodziców

III. Przed zabiegiem (II etap)

1. Przygotowanie jelita przed zabiegiem

- do przeprowadzenia zabiegu potrzebne są dwie pielęgniarki

- do jelita wprowadza się przewód gumowy - u niemowląt, na głębokość 4 cm, a u dziecka starszego na głębokość 5 -10 cm

- do płukania używa się izotonicznego roztworu chlorku sodowego

- u niemowląt 20-40 ml, u dzieci małych 50- 75 ml, a dziecka starszego100 ml

- u niemowląt 20-40 ml, u dzieci małych 50- 75 ml, a dziecka starszego100 ml

- pomiar wypływającego płynu z jelita (ważne jest , aby w jelicie nie pozostała nadmierna ilość płynu);

- nie należy w tym celu używać rurki odbytniczej;

3. Diagnostyka, badania laboratoryjne;

4. Niemowlę pozostaje na czczo przed zabiegiem minimum 6 godz.

VI. Po zabiegu (II etap)

- monitorowanie parametrów życiowych

- prowadzenie terapii przeciw bólowej

- obserwacja diurezy

- obserwacja rany pooperacyjnej - krocze

- odżywianie pozajelitowe

- pielęgnacja cewnika centralnego

- zapobieganie odparzeniom, odleżynom zapobieganie powikłaniom ze strony układu

oddechowego

V. Przed zabiegiem (III etap) - zespolenie

1. przygotowanie jelita przed zabiegiem

- bardzo dokładne - pomiar wypływającego płynu z jelita (ważne jest, aby w jelicie nie

pozostała nadmierna ilość płynu), płyn powinien być czysty ;

- żywienie pozajelitowe 2-3 dni przed zabiegiem

VI. Po zabiegu (zespolenia)

1. Monitorowanie parametrów życiowych

2. Prowadzenie terapii przeciw bólowej

3. Obserwacja sądy żołądkowej

4. Obserwacja diurezy

5. Obserwacja rany pooperacyjnej

6. Odżywianie pozajelitowe

7. Pielęgnacja cewnika centralnego

8. Zapobieganie odparzeniom, odleżynom

9. Zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego

10.Higiena ciała- pośladki, krocze

CHOROBA HIRSCHSPRUNGA

• Choroba Hirschsprunga spowodowana jest zaburzeniem unerwienia jelita końcowego, polegającego na braku komórek zwojowych w splotach podśluzówkowych i mięśniowych.

• Zmiany rozpoczynają się w okolicy zastawek odbytowych i szerzą na różna odległość w kierunku praksymalnym.

• Stanowi to wynik zahamowania migracji neuroblastów w kierunku doogonowym z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a długość zmienionego chorobowo odcinka jelita zależy od tego, w którym miejscu doszło do zahamowania tej migracji.

• Zmiany w samej odbytnicy mają miejsce w 25% przypadków, w odbytnicy i okrężnicy esowatej w 50% . w 5% przypadków zmianą chorobową objęta jest cała okrężnica. W 1-2% przypadków zmiana szerzy się do jelita cienkiego.

• Rodzinne występowanie choroby. Udowodniono rodzinne występowanie choroby Hirschsprunga. Choroba ta może dotyczyć kilkorga dzieci w tej samej rodzinie. Opisano szereg przypadków, w których chora była zarówno matka jak i jej dziecko.

• Choroba Hirschsprunga stanowi jedną z najczęstszych przyczyn niedrożności jelita w okresie niemowlę.

• Objawy kliniczne zależą od długości odcinka bezzwojowego, rodzaju diety wieku dziecka. Im dłuższy odcinek bezzwojowy, tym cięższy jest przebieg kliniczny schorzenia i tym wcześniej występują ciężkie objawy oraz powikłania.

• Karmienie piersią opóźnia i łagodzi objawy zaparcia, a może nawet wpłynąć na rodzaj postępowania leczniczego.

Objawy choroba w okresie noworodkowym :

• najczęściej jako częściowa, a nawet całkowita niska niedrożność smółkowa;

• rozdęcie brzuszka i zaburzenia wydalania smółki są w tym okresie objawami wiodącymi;

• nieco później mogą pojawić się uporczywe wymioty żółciowe;

• stopniowo narastają objawy przewlekłego zaparcia;

Objawy choroba o niemowląt między 1 a 4 mż.:

• przewlekłe zaparcia z okresowo nawracającą niedrożnością;

• niemowlęta samoistnie lub z pomocą oddają okresowo obfite, gliniaste masy bardzo cuchnącego stolca;

• początkowa porcja stolca jest zbita, często w postaci kamieni kałowych, pozostała część ma konsystencję półwolną;

• cuchnący charakterystyczny zapach określany jest nieraz jako „gnilny” lub „trupi”;

• w tym wieku pojawiają się „wstawki biegunkowe”, najgroźniejsza postać - objawia się ciężka toksyczna biegunką przebiegająca z objawami sepsy a często wstrząsu endotoksycznego;

• najcięższym powikiłaniem jest martwicze zapalenie z wydalaniem „odlewów ”błony śluzowej prowadzące często do perforacji.

• U wieku niemowląt nie zaparcie, lecz właśnie przedłużające się biegunka może buc bezpośrednią przyczyną hospitalizacji.

• Jeżeli w I kwartale życia objawy choroby są na tyle łagodne, że wkroczenie z leczeniem nie jest konieczne, dochodź do stopniowego rozwoju typowych objawów Choroby Hirschsprunga.

Na objawy te składają się:

• przewlekłe stopniowo nasilające się zaparcia z okresowym oddawaniem ogromnych mas cuchnącego stolca oraz postępujące upośledzenie stanu odżywienia z charakterystycznym rozdętym brzuchem;

• charakterystyczne objawy kliniczne, obserwowane w każdym okresie choroby, należy stwierdzenie pustej bańki odbytnicy w badaniu per rectum.

• Chorobie Hirschsprunga najczęście towarzyszy zespół Downa, poza tym stosunkowo często obserwuje się wady rozwojowe dotyczące układu moczowo-płciowego.

Rozpoznanie

Badania diagnostyczne:

• badania radiologiczne - wlew doodbytniczy z barytem

• biopsję ściany odbytnicy oraz badanie manometryczne;

• ocena zaburzeń wodno-elektrolitowych

Leczenie

• W każdym przypadku ostrej niedrożności jelit, leczenie rozpoczyna się od wprowadzenia zgłębnika do żołądka i odessania jego zawartość oraz od zapewnienia dostępu do żyły i przetoczenia płynów i roztworów elektrolitowych.

• Leczenie definitywne polega na wycięciu zmienionego odcinka jelita i po zmobilizowaniu praksymalnego odcinka wykonaniu jego zespolenia koniec do - końca.

• We wczesnym wieku niemowlęcym, w przypadku gdy dziecko ma objawy nieżytu jelitowego, lub też gdy praksymalny odcinek jelita jest bardzo rozszerzony u dzieci starszych, w pierwszym etapie wykonuje się przetokę okrężyniczą w celu wyłączenia zmienionego odcinka jelita z pasażu treści, pozostawiając wykonanie resekcji zmienionego odcinka i zespolenie jelitowe na okres późniejszy.

CHOROBA HIRSCHSPRUNGA - pielęgnacja

I. Przed zabiegiem

- oczyszczanie mechaniczne jelita grubego kilkakrotnie w ciągu dnia

- przepłukiwanie dystalnego odcinka jelita do chwili uzyskania wypływu czystej wody

- podanie do pętli jelita preparatu sulfonamidowego lub metronidazol w celu zniszczenia flory bakteryjnej

- podawanie diety bezresztkowej

II. Po zabiegu:

- obserwacja parametrów życiowych (1 h)

- obserwacja opatrunku, wyprowadzonych drenów (szczególna troska o drożność)

- obserwacja diurezy

- odżywianie pozajelitowego i zleconych antybiotyków

- przetoczenie krwi (w razie potrzeby w trakcie zabiegu)

- prowadzenie dokumentacji

I. Przed zabiegiem

1. ułożenie półwysokie;

2. tlenoterapia- kontrola podaży tlenu;

3. odżywianie doustne lub przez zgłębnik (w zależności od stany);

4. diagnostyka, badania laboratoryjne;

5. w dniu zabiegu - pacjent na czczo;

II. Po zabiegu

1. monitorowanie parametrów życiowych;

2. terapia oddechowa - respirator, rurka intubacyjna;

3. płynoterapia, antybitykoterapia;

4. zgłębnik żołądkowy - obserwacja wydzieliny;

5. obserwacji rany pooperacyjnej;

6. kaniula obwodowa / cewnik centralny - pielęgnacja

7. kontrola masy ciała;

8. bilans płynów;

9. prowadzenie dokumentacji procesu pielęgnowania;

WODOGŁOWIE

Jest to stan, w którym zwiększona ilość płynu mózgowo-rdzeniowego zalega w całkowicie lub częściowo poszerzonym ukł. komorowym, najczęściej pod wzmożonym ciśnieniem.

Wodogłowie wynika z braku równowagi pomiędzy produkcją a wchłanianiem płynu mózgowo-rdzeniowego.

Niemowlę wytwarza ok. 300ml płynu na dobę, dorosły do 450 ml. Płyn produkowany jest głównie w splotach naczyniowych komór. Wchłanianie odbywa się poprzez ziarnistości pajęczynówki rozmieszczone wzdłuż zatoki strzałkowej górnej do układu żylnego.

Wodogłowie można podzielić na:

- komunikujące lub zewnętrzne, spowodowane zarośnięciem zbiorników podpajęczynówkowych podstawy mózgu, kosmyków pajęczynówki, lub przestrzeni podpajęczynówkowej

- wodogłowie niekomunikujące lub obturacyjne, w którym przeszkoda w przepływie płynu
mózgowo-rdzeniowego znajduje się bliżej od otworu komory IV.

ETIOLOGIA

Wodogłowie spowodowane jest najczęściej zatkaniem lub zarośnięciem dróg płynowych, lub bardzo rzadko nadprodukcją płynu mózgowo - rdzeniowego.Może występować jako izolowana wada rozwojowa.

Warunkiem wystąpienia jest najczęściej zwężenie wodociągu mózgu lub występuje wtórnie do krwawień dokomorowych czy zapalenia mózgu u noworodków. Najczęściej towarzyszy wadom ceowy nerwowej.

PRZYCZYNY WODOGŁOWIE

Wodogłowie wrodzone ok. 50%

• wrodzone wady wodociągu Sylwiusza, takie jak zwędzenie, zarośnięcie, lub wodociąg widelcowaty, zespół Dandy-Walkera, cysta podpajęczynówkowa - razem ok. 25%

• wodogłowie związane z przepukliną rdzeniową i zespołem Arnolda-Chiari - ok. 20%

• guz, malformacja naczyniowa, encephalocoele, wirusowe infekcje w łonie matki, toksoplazmoza - ok. 5%

• guzy mózgu i cysta koloidowa komory III - ok. 30%,

• wodogłowie pokrwotoczne (u wcześniaków) i pourazowe - 15%,

• wodogłowie pozapalne (po zapaleniu bakteryjnym opon mózgowo-rdzeniowych u niemowląt) - ok. 5%.

OBJAWY

• W wodogłowiu wczesnodziecięcym zwraca uwagę:

- duża głowa, wypukłe, niekiedy napięte i powiększone ciemiączko przednie,

- poszerzone żyły powierzchniowe głowy, które są cienkie i napięta.

- wypukiem nad czaszką stwierdza się objaw pękniętego garnka (czerepowy) świadczący o poszerzeniu szwów

- w zawansowanym wodogłowiu gałki oczne są przemieszczone ku dołowi (objaw zachodzącego
słońca) z widocznym rąbkiem twardówki nad górną częścią tęczówki.

- objawom podanym powyżej towarzyszy zwykle drażliwość, okresowa senność, wymioty,

mniejsze łaknienie i późniejsze chodzenie.

• U dzieci starszych w przypadku szybko narastającego wodogłowia dominują:

- ból głowy i wymioty oraz zaburzenia świadomości,

- często współistnieją napady drgawek, nierzadko stwierdza się obrzęk na dnie oczu,

- narastanie ucisku śródczaszkowego rychło doprowadza do wgłębienia podmiotowego.

• Przewlekle narastające wodogłowie objawia się epizodycznymi bólami głowy, wymiotami porannymi, zaburzeniami chodu i trudnościami w nauce, w odróżnieniu od wodogłowia wczesnodzięcięcego nie stwierdza się nigdy powiększonej głowy.

DIAGNOSTYKA

• Najszybszym i najwygodniejszym sposobem potwierdzenia wodogłowia u dzieci z niezarośniętym ciemieniem jest badanie ultrasonograficzne.

• Tomografia komputerowa pozwala na szybka i dokładna diagnostykę wodogłowia.

• Rezonans magnetyczny pozwala dokładniej ustalić przyczynę wodogłowia, a ponadto umożliwia unikniecie szkodliwej radiacji towarzyszącej tomografii.

LECZENIE

• Leczenie wodogłowia jest trudne i stanowi jeden z większych problemów w neurochirurgii.

• Leczenie może być zachowawcze, operacyjne i paliatywne.

Leczenie zachowawcze

• polega na zmniejszeniu ciśnienia śródczaszkowego poprze zmniejszenie ilości płynu mózgowo-rdzeniowego (zmniejszenie jego produkcji).

• podstawowym lekiem jest tu Mannitol, który jest lekiem osmotycznie czynnym, pomocy może być Furosemid.

Leczenie operacyjne - ma na celu usuniecie przyczyny mechanicznej (nowotworów, torbieli, zrostów).

• W przypadku, gdy usunięcie chirurgiczne przyczyny jest niemożliwe lub nieustalonej etiologii wodogłowia stosuje się przepływ omijający przeszkodę - najczęściej przepływ komorowo - otrzewnowy.

• Do operacji używa się zestawu silikonowych drenów i jednokierunkowo działających zastawek różnego typu.

• klasyczny zabieg przepływu komorowo-otrzewnowego wykonuje się po stronie prawej,

• za uchem nawierca się otworek trepanacyjny,

• nacina oponę twardą i nakłuwa komorę boczną prawą, a następnie wprowadza dren mózgowy,

• który łączy się z zastawką połączoną z drenem obwodowym przeprowadzonym pod tkankami szyi, kl. piersiowej i jamy brzusznej, wprowadzonym w okolicy śródbrzusza do jamy otrzewnowej.

Leczenie paliatywne - polega na wykonaniu wielokrotnych nakłuć komory bocznej poprzez szew wieńcowy i upustów płynu m.-rdz.

• Zabieg ten nie leczy przyczyny choroby, a jedynie pozwala na unormowanie przyczyny ciśnienia śródczaszkowego i prawidłowy rozwój mózgu.

• Pomimo nowoczesnych technologii używanych do produkcji drenów i zastawek ustrój traktuje je jako ciało obce, co często wymaga rewizji operacyjnych z powodu ich niedrożności, powikłań zapalnych oraz wymiany drenu obwodowego celem dostosowania go do wzrostu dziecka.

• Od kilku lat wprowadza się do operacyjnego leczenia wodogłowia techniki endoskopowe.

• Jednym z podstawowych wskazań do leczenia endoskopowego jest wodogłowie obturacyjne w przypadku niedrożności wodociągu Sylwiusza.

• Zabieg polega na wykonaniu wentrykulostomii czyli wewnętrznego połączenia przestrzeni płynowych mózgu przez wykonanie otworu w dnie komory III co w sposób trwały łączy układ komorowy ze zbiornikiem postawy morgu. Pozwala to w około 1/3 przypadków wodogłowia uniknąć leczenia zastawkowego i związanych z nim powikłań.

WODOGŁOWIE - pielęgnacja

• ułożenie na boku ( nie po stronie zastawki)

• pomiar obwodu głowy

• obserwacja pod kątem tworzenia się odleżyn

• obserwacja funkcjonowania zastawki

• stosowanie udogodnień (kółek pod głowę, od plecy)

• obserwacja napięcia ciemiączka

WADY CEWY NERWOWEJ

ROZCZEP KRĘGOSŁUPA

• Jest choroba wrodzoną, charakteryzującą się zanikiem łuków kręgowych ze zmianami lub prawidłowym rdzeniem kręgowym i oponami.

• Wiele dzieci z tą wada rodzi się martwych, a 50% umiera w pierwszym roku życia. Częstość występowania 3 na 1000 narodzin.

ETIOLOGIA

• Przyczyna nieznana, brane są pod uwagę czynniki genetyczne i środowiskowe. Obecnie wiele się mówi się o roli niedoborów pokarmowych - szczególnie kwasu foliowego.

• Ryzyko wystąpienia większe w następujących sytuacjach:

• następne dziecko po urodzonym z wadą

• dziecko rodziców z wadą

• pokrewieństwo

• dziecko poczęte wiosną

Diagnostyka prenatalna

- w II trymestrze ciąży w większości otwartych wad cewy nerwowej stwierdza się wzrost stężenia fetoproteiny w płynie owodniowym i surowicy matki,

- wady rdzenia są zwykle widoczne w badaniu USG.

Rozszczep kręgosłupa z przepukliną

- dziecko rodzi się z widocznym guzem grzbietu o charakterze torbieli,

- może to być przepuklina oponowa (<5%) lub rdzeniowo-oponowa (>95%),

- w 60% przepuklina rdzeniowo - oponowa umiejscowiona jest w odcinku krzyżowo -lędźwiowym

PRZEPUKLINA OPONOWO -RDZENIOWA

Przepuklina oponowa - jest workiem oponowym wypełnionym płynem mózgowo-rdzeniowym i tylko niekiedy zawartość stanowi tkanka nerwowa.

• Worek pokryty jest skórą, która zwykle jest nie zmieniona, chociaż mogą występować owrzodzenia. Jednocześnie może występować umiarkowane wodogłowie.

• Worek zostaje wycięty ok. 3 m.ż.

Przepuklina rdzeniowo- oponowa - może być torbielą zawierająca płyn mózgowo - rdzeniowy i dysplastyczną tkankę nerwową lub ubytkiem odsłaniającym rdzeń kręgowy.

• Zawsze w tej grupie występują objawy neurologiczne.

• Jednocześnie stwierdzanie są inne nieprawidłowości: w 80% wodogłowie, w 60% zmiany w układzie kostnym, w 50% w układzie moczowo płciowym.

OBJAWY KLINICZNE

• przepuklina w linii środkowej grzbietu: wielkość różna, zwykle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej,

• zaburzenia motoryki: wiotkie porażenie dolnej części ciała o typie zależnym od poziomu uszkodzenia rdzenia, mogą występować jednocześnie porażenia w obrębie górnej połowy,

• zaburzenia czucia: mogą nie korespondować z porażeniami ruchowymi, zwykle są przyczyną tworzenia się owrzodzeń troficznych (odleżyn)na stopach,

• w okolicy krzyżowej i kroczowej, gojenie owrzodzeń dodatkowo jest upośledzone przez ciągłe zanieczyszczanie kałem i moczem,

• porażenie pęcherza moczowego ( pęcherz nerogenny): zwykle występuje napięcie zwieraczy, nasilenie zaburzeń może być różne, ćwiczenia ruchowe są niemożliwe, jeżeli pęcherz nie jest zmieniony, możliwe jest opróżnianie przez ucisk ręki, w razie zaburzeń koordynacji w opróżnianiu, zwiększone ciśnienie pod wpływem ucisku może powodować przewlekła niewydolność nerek

• zaburzenia w oddawaniu stolca: przepuklina rdzeniowo - oponowa zwykle prowadzi do nietrzymania stolca, wypadania odbytnicy i tworzenia się kamieni kałowych

CEL LECZENIA

• Idealnym osiągnięciem jest, aby dziecko mogło chodzić, było suche i zdolne pójść do szkoły. Można to osiągnąć u połowy chorych.

• LECZENIE OPERACYJNE

• Dziecko należy umieścić w ośrodku specjalistycznym tak szybko, jak to możliwe. Zamknięcie ubytku w czasie 24 godz. Przepuklina pokryta skórą operowana jest operowana w późniejszym terminie.

PLAN LECZENIA

• Wada wymaga leczenia wielospecjalistycznego.

• W dalszych etapach leczenie wodogłowia, układu moczowego, nietrzymania stolca, opieka psychologiczna i przygotowanie do odpowiedniej pracy.

PRZEPUKLINA OPOROWO -RDZENIOWA - pielęgnacja

przed zabiegiem

• ubytek powłok skórnych wzdłuż przebiegu kręgosłupa

• ułożenie na boku

• pokrycie zmiany jałową gazą nasączoną ciepłym r-rem 0,9% NaCl

• obserwacja porażenia zwieraczy i kończyn dolnych

po zabiegu

• operacyjnie zamknięty ubytek powłok skórnych

• ułożenie na boku

• obserwacja ukrwienia i napięcia skóry na ranie operacyjnej

• obserwacja stopnia porażenia zwieraczy i kończyn dolnych

- obserwacja parametrów życiowych

- obserwacja drenu (Redon)

- obserwacja diurezy

- obserwacja i pielęgnacja kaniuli bwodowej

- obserwacja napięcia ciemiączka, pomiar obwodu głowy

Cele pielęgnacji w okresie pooperacyjnym:

• pielęgnacja ogólna

- monitorowanie tętna i ciśnienia

- obserwacja opatrunku w kierunku krwawienia

- często wprowadzony zgłębnik do żołądka (obserwacja , utrzymanie drożności)

- podawanie płynów i leków w/d zleceń

- zmiana opatrunku (zwykle 1 x dziennie)

- prowadzenie dokumentacji

1

---