WYBRANE ZAGADNIENIA Z

ALERGOLOGII DZIECIĘCEJ

Ewa Cichocka-Jarosz

Klinika Chorób Dzieci

Katedry Pediatrii CM UJ

Alergia - definicja

zmieniona, często nasilona

odpowiedź układu

immunologicznego na czynniki

środowiskowe, mediowana w

oparciu o mechanizmy Gella

Coombsa

– typ I - nadwrażliwość IgE-zależna
– typ II - cytotoksyczny, z udziałem

dopełniacza

– typ III - zjawisko Arthusa, typ KI
– typ IV - reakcji uczulonych limfoc. T

Atopia - definicja

genetycznie uwarunkowana
zdolność organizmu do
wzmożonej produkcji swoistych
przeciwciał IgE w odpowiedzi na
alergen występujący w niskim
stężeniu (FcRI)

Epidemiologia chorób atopowych u

dzieci w Polsce

wg. Polskiego Tow. Alergologicznego (2000 r.)

• Ogólna częstość chorób atopowych w populacji

dziecięcej

23.3%

– Astma oskrzelowa

8.6%

– Całoroczny alergiczny nieżyt nosa

8.9%

– Sezonowy alergiczny nieżyt nosa

2.1%

– Atopowe zapalenie skóry

4.7%

Czynniki ryzyka rozwoju

chorób atopowych

• Czynniki genetyczne
• Płeć
• Dieta w 1 roku życia
• Ekspozycja na wysokie stężenie alergenów

– >10ugDer p/1g kurzu

• Miesiąc urodzenia
• Niejednoznaczny wpływ zakażeń

wirusowych

• Niejednoznaczna rola zanieczyszczenia

powietrza jako adiuwantu

Genetyka reakcji IgE-

zależnych

• Rodzinne występowanie atopii

• brak choroby atopowej w rodzinie

10-15%

• jedno z rodziców z chorobą atopową

30-40%

• obydwoje rodzice z choroba atopową

>60%

• Współwystępowanie atopii u bliźniąt

• dwuzygotyczne

20%

• jednozygotyczne

57%

• Płeć męska < 10 roku życia

Alergia pokarmowa

• Alergia pokarmowa -

niepożądana

reakcja immunologiczna na białka
pokarmowe

• Kaczmarski M.1999 - Polska 1.8-2.7%

• Nietolerancja pokarmowa -

niepożądana

nieimmunologiczna

reakcja na pokarm

• Bock S.A. 1987 - 23 - 28%

Charakterystyka głównych

alergenów pokarmowych

• Białka mleka krowiego (50% reakcji krzyżowych z

mlekiem innych gatunków zwierząt:

-laktoglobulina

» -albumina

» kazeina

• Białko jaja kurzego

» ovoalbumina

» ovomukoid

• Żółtko jaja kurzego

» liwetyna

• Białka ryb

» parwoalbumina

» białko M.

• Białka soi

• Białka pszenicy

• Orzechy arachidowe

Objawy kliniczne ze strony

przewodu pokarmowego alergii

pokarmowej niemowlęta

» wymioty
» biegunka
» kolka jelitowa

• Zespoły chorobowe

• refluks żołądkowo-przełykowy
• zapalenie odbytnicy i/lub okrężnicy

» krwiste stolce, drażliwość, bez zahamowania

rozwoju somatycznego

• zapalenie jelita cienkiego (enteropatia)

» biegunka, wymioty, zahamowanie rozwoju s.

• zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy

Zespoły chorobowe w alergii

pokarmowej

dzieci starsze

• Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit

– ból brzucha, biegunka, nudności, wymioty,

enteropatia, hipoproteinemia

– niedrożność przewodu pokarmowego
– wodobrzusze

• Eozynofilowe zapalenie przełyku

– zaburzenia motoryki przełyku

• Zespół alergii jamy ustnej (OAS)

Objawy chorobowe alergii

pokarmowej spoza przewodu

pokarmowego

• Atopowe zapalenie skóry

• Pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy

• Astma oskrzelowa

• Alergiczny nieżyt nosa

• Wstrząs anafilaktyczny (SIDS)

Diagnostyka alergii

pokarmowej

– WYWIAD CHOROBOWY
– DZIENNIK DIETETYCZNY
– DIETA ELIMINACYJNA
– TESTY SKÓRNE PUNKTOWE Z
ALERGENAMI

– konfekcjonowanymi
– natywnymi

– OZNACZENIE IgE SWOISTYCH

– PRÓBY PROWOKACYJNE

» DBPCFC

» IPEC - intragastral provocation under endoscopic

control

» COLAP - colonoscopic allergen provocation test

Mieszanki leczniczo-

odżywcze wg wzrastającej

siły alergizacji

1. MIESZANKI AMINOKWASOWE

• NEOCATE, BEBILON AMINO

2. HYDROLIZATY KAZEINOWE

• NUTRAMIGEN, PREGESTIMIL

3. HYDROLIZATY SERWATKOWE

• ALFARE, PEPTI-JUNIOR, BEBILON PEPTI

4. MIESZANKI SOJOWE

• PROSOBEE, PROSOBEE 2, BEBILON SOYA 1, BEBILON SOYA 2,

HUMANA SL, ISOMIL, BEBIKO SOJOWE

5. HOMOGENIZATY MIĘSNE

• KRÓLIK, INDYK, GOŁĄB

Atopowe zapalenie skóry

CECHY WIĘKSZE ATOPOWEGO ZAPALENIA

SKÓRY (AZS)

WG HANIFINA I RAJKI

• 1. ŚWIĄD SKÓRY

(NASILA SIĘ PRZY EMOCJACH, SPOCENIU)

• 2. PRZEWLEKŁY I NAWROTOWY PRZEBIEG

• 3. RODZINNE I/LUB OSOBNICZE OBCIĄŻENIE ATOPIĄ

• 4. TYPOWE UMIEJSCOWIENIE ZMIAN

CECHY MNIEJSZE AZS WG

HANIFINA-RAJKI

• NADMIERNA SUCHOŚĆ SKÓRY

XEROSIS, ICHTYOSIS

• BIAŁY DERMOGRAFIZM
• WYPRYSK RĄK I STÓP
• FAŁD DENNI-MORGANA
• PRZEDNI FAŁD SZYJNY
• SKŁONNOŚĆ DO INFEKCJI SKÓRY

STAPH. AUREUS, HERPES

• ZAPALENIE CZERWIENI WARGOWEJ

CHEILITIS

• ZASINIENIE OKOLICY POWIEK

ALLERGIC SHINERS

• ŁUPIEŻ BIAŁY

PITYRIASIS ALBA

• ZAĆMA, STOŻEK ROGÓWKI

CATARACTA,

KERATOCONUS

POSTĘPOWANIE W ATOPOWYM ZAPALENIU

SKÓRY

• Profilaktyka alergenów pokarmowych i inhalacyjnych

• Unikanie pokarmów zaostrzających zmiany skórne

• Unikanie związków zewnętrznie drażniących (wełna,

• detergenty, mydło)

• Nawilżanie i natłuszczanie skóry

• Preparaty antyhistaminowe I i II generacji

• W zaostrzeniach glikokortykoidy miejscowe, ew. systemowe

• Terapia PUVA

• Immunosupresja - Cyclosporyna A, tacrolimus

• W zespole asthma-prurigo - immunoterapia swoista

Astma oskrzelowa

Podstawy rozpoznania astmy

oskrzelowej

u dzieci

• Epizody duszności ze świszczącym oddechem
• Nocne napady duszności lub kaszlu
• Okresy wolne od dolegliwości
• Częste współistnienie atopii
• Zapalenie eozynofilowe
• Nadreaktywność oskrzeli

• wzrost FEV

1



15% po 

2

mimetyku

• PD

20

< 8mg/ml metacholiny

• obniżenie FEV

1

> 15% po 6 minutowym wysiłku

Podstawy rozpoznania astmy

oskrzelowej

u dzieci - c.d.

• Zmiany czynnościowe układu oddechowego

– zmienność dobowa szczytowego przepływu wydechowego

(PEF)

• < 10% u chorych z dobrą kontrolą astmy

(nie

stosujących krótko działających 

2

-mimetyków)

• > 20% u chorych z niewystarczającą kontrolą astmy

(stosujących

krótko działające 

2

-mimetyki)

– zmienna odwracalność PEF po podaniu GKS

  PEF (%) = PEF

max

- PEF

min

: {1/2 (PEF

max

+ PEF

min

)}

Postacie kliniczne astmy

oskrzelowej

• Okres bezobjawowy
• Wariant kaszlowy astmy oskrzelowej
• Astma epizodyczna

– sporadyczna 75%
– częsta 20%

• Astma przewlekła

5%

• Astma niestabilna (brittle asthma)

– z ciągłą chaotyczną zmiennością PEF,

u dzieci z reguły PEF>40%N

– z pozornie dobrą kontrolą objawów i gwałtownymi

okresowymi spadkami PEF

Stan astmatyczny - definicja

• najcięższa forma kliniczna w przebiegu astmy

oskrzelowej, w której zaostrzenie obturacji

oskrzeli nie ustępuje mimo prawidłowego

leczenia konwencjonalnego, tzn.

– inhalacji krótko działających 

2

-mimetyków

– kortykosterydów
– aminofiliny
– tlenoterapii

lub

• każdy ciężki przedłużający się napad

duszności, nie ustępujący w ciągu 6 godzin

Stopnie zaostrzenia astmy

oskrzelowej na podstawie wartości

PEF

• Zaostrzenie lekkie PEF > 70% N

• Zaostrzenie umiarkowane

PEF 50-70% N

• Zaostrzenie ciężkie

PEF < 50%N

• Stan astmatyczny PEF < 50% N

po podaniu krótko

dział. 

2

mimetyku

Diagnostyka różnicowa astmy

dziecięcej

• < 3 roku życia

– wady wrodzone układu

oddechowego

• zwężenie/wiotkość

tchawicy, oskrzeli

– wady narzadu krążenia

• VSD, ASD, przetoka E-T

– zesp. aspiracyjne

• z „góry”/z „dołu”

– BPD

– zakażenia: RSV,

krztusiec, chlamydia

– CF

– Aspiracja ciała obcego

• Przeważnie > 3 roku

życia

– astma oskrzelowa
– poinfekcyjna

nadreakt. Oskrzeli

– post nasal drip

syndrome

– zakażenia tbc,

Mycoplasma p.

– zesp.zaburzonej

odporności

– guzy śródpiersia
– kaszel psychogenny

Objawy uboczne wziewnej GKS-

terapii

• kandiadiaza błon śluzowych jamy ustnej

• chrypka - miopatia mięśni krtani

• czasowe zahamowanie tempa wzrostu kości długich

– bez wpływu na wzrost ostateczny

• niejednoznaczny wpływ na endogenną syntezę

kortyzolu

• niejednoznaczny wpływ na gęstość tkanki kostnej

Ogólne zasady farmakoterapii

stanu astmatycznego

wg Mygind N., Dahl R., Pedersen S. 1998

• wziewnie lek z grupy 

2

-mimetyków krótko

działających

– początkowo co 20 minut, w razie poprawy

kontynuować wydłużając odstęp czasu

• przy braku poprawy dodatkowo doustnie

prednison lub metypred 1-2 mg/kg p.o. w

1 dawce  pilny kontakt z lekarzem

• przy saturacji O

2

<94%  tlenoterapia

Alergiczny nieżyt błony

śluzowej nosa

Symptomatologia alergicznego nieżytu

nosa u dzieci

Runners” - przewaga objawów

histaminozależnych*

• świąd nosa i podniebienia

• napadowe kichanie

• wyciek surowiczej wydzieliny z nosa

• spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła

• częstsze współwystępowanie zapalenia

spojówek

*dominacja objawów w sezonowym

nieżycie nosa

Symptomatologia alergicznego

nieżytu nosa u dzieci - c.d.

Blockers” - przewaga objawów zapalenia eozynofil. **

• obrzęk małżowin nosowych

• blokada nosa

• upośledzenie węchu

• zaburzenia prawidłowego cyklu nosowego 

zaburzenia koncentracji, ból głowy

• W obu postaciach

• „allergic shiners”

• manieryzm, salut alergiczny  linia Denni’ego

• kaszel

• u 50% chorych współistnienie astmy oskrzelowej

**objawy charakterystyczne dla pacjentów typu

„blockers”dominują w całorocznym ANN i

niealergicznych nieżytach nosa

Powikłania nie leczonego

ANN u dzieci

• Nawracający infekcyjny nieżyt nosa
• Zapalenie zatok obocznych nosa

• u 53% chorych z ANN - nieprawidłowy radiogram zatok
• u 27% chorych z ANN - całk. zacienienie zatok szczęk.

• Polipy nosa
• Zapalenie migdałków podniebiennych
• Przerost III migdała

– zespół bezdechów nocnych z/bez bradykardii
– tor oddychania przez usta
– twarz adenoidalna
– wada zgryzu, wysoko wysklepione podniebienie

• Zapalenie ucha środkowego

•

40-50% dzieci >3 rż z przewlekłym zap. u. ś. + ANN

• 50% dzieci z wysiękowym zapaleniem u. ś. + ANN

• Nadreaktywność oskrzeli   ryzyka astmy oskrzelowej

Schemat leczenia alergicznego

nieżytu nosa (ANN) u dzieci

XVIII Kongres EAACI, Bruksela 1999

• Postać łagodna - objawy mało nasilone lub sporadyczne

< 10 dni w roku

– kromoglikan
– lek blokujący receptor H

1

donosowo lub p.o.

– doraźnie alfa-mimetyk

• Postać umiarkowana - objawy miernie nasilone, lub

trwające > 1miesiąca/ rok

– GKS donosowy
– doraźnie alfa-mimetyk

• Postać ciężka - bardzo nasilone, przewlekłe objawy

– GKS donosowy + bloker H

1

donosowy + bloker H

1

p.o. + leki objawowe

– rozważyć krótkotrwale GKS p.o.
– rozważyć specyficzną immunoterapię

Anafilaksja - definicja

• Gwałtowna, potencjalnie zagrażająca

życiu reakcja nadwrażliwości
przebiegająca z degranulacją
komórek tucznych i uwalnianiem ich
mediatorów w mechanizmie

– immunologicznym

– zależnym od IgE
– zależnym od anafilatoksyn

– nieimmunmologicznym

Stopnie reakcji anafilaktycznej wg

Muellera

• I - reakcje miejscowe: pokrzywka lub osutka, świąd

skóry, często towarzyszące uczucie lęku

• II - łagodna reakcja uogólniona: j.w. oraz co najmniej 1

z następujących objawów:

– obrzęk naczynioruchowy, ból brzucha, wymioty, biegunka

• III - umiarkowana reakcja uogólniona: j.w. oraz co

najmniej jeden z następujących objawów:

– stridor, chrypka, wheezing, duszność, zaburzenia w połykaniu

• IV - ciężka reakcja uogólniona j.w. oraz co najmniej 1 z

następujących objawów:

– niewydolność krążenia (spadek RR, zaburzenia rytmu serca),
– niewydolność oddechowa (duszność, sinica),
– objawy z OUN (utrata świadomości, drgawki)

RÓŻNICOWANIE POKRZYWKI I OBRZĘKU

NACZYNIORUCHOWEGO

WSPÓLNY PATOMECHANIZM

• wzrost przepuszczalności naczyń
• obrzęk

pokrzywka: powierzchowne warstwy skóry właściwej

• bąbel pokrzywkowy
• nasilony świąd
• pieczenie

obrzęk n-r: głębokie warstwy skóry właściwej i tkanka
podskórna

• obrzęk tkanki podskónej
• brak świądu, bolesności i rumienia

Leki I rzutu w przebiegu wstrząsu

anafilaktycznego

• Epinefryna
• Tlen
• W zależności od stanu pacjenta:

– dożylne roztwory płynów krwiozastępczych
– blokery receptorów H

1

, H

2

– glikokortykoidy
– dopamina
– wziewne bronchodilatatory
– aminophyllina

Swoista immunoterapia (SIT)

definicja

• Metoda kontrolowanego podawania

wzrastających dawek oczyszczonego
alergenu

– poprzez modyfikację Th

1

/Th

2

wpływa na liczbę,

aktywność, dystrybucję komórek efektorowych

• ma na celu wytworzenie stanu tolerancji

immunologicznej organizmu

– mechanizmy immunologiczne uruchamiane przez SIT nie są do

końca poznane

Jednostki chorobowe kwalifikujące

się do swoistej immunoterapii

CHORZY Z POTWIERDZONĄ ALERGIĄ IgE- ZALEŻNĄ

– gdy występuje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy

ekspozycją na alergen, a

wystąpieniem objawów w postaci:

– Układ oddechowy :

• Sezonowy alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa i spojówek

z/bez astmy oskrzelowej*

• Całoroczny nieżyt nosa z/bez astmy oskrzelowej*

– *tylko w przypadku astmy epizodycznej, przewlekłej łagodnej i

umiarkowanej (PEF>70%N)

– Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych
– Skóra (kontrowersyjne)

• Zespołu asthma -prurigo
• AZS