Współczesne metody diagnostyki i leczenia chorób tkanki łącznej u dzieci

Wybrane

zagadnienia

reumatologii wieku

rozwojowego

Klinika Kardiologii Dziecięcej

Katedra Pediatrii i Kardiologii Dziecięcej

Uniwersytetu Medycznego

w Łodzi

Klasyfikacja chorób reumatycznych u

dzieci

(wg Textbook of Pediatrics Rheumatology -2001)



1. Zapalne choroby reumatyczne

(mizs, spondyloartropatie, infekcyjne zapalenia

stawów, gorączka reumatyczna, toczeń układowy,

twardzina, zapalenie skórno-mięśniowe, guzkowe

zapalenie naczyń)



2. Choroby niezapalne

(zespół nadmiernej wiotkości stawów, bóle

wzrostowe, fibromialgia, zespoły przeciążeniowe,

bóle psychogenne

)



3. Dysplazje szkieletowe

(osteochondrodysplazje, osteochondrozy-jałowe

martwice kostne)



4. Wrodzone zaburzenia tkanki łącznej

(np.zespół

Marfana)



5. Choroby spichrzeniowe



6. Choroby metaboliczne

(np. osteoporoza)



7. Choroby układowe z objawami ze strony układu

mięśniowo-szkieletowego

(np. cukrzyca, sarkoidoza)

Zapalne choroby tkanki łącznej -

definicja



Jest to cały wachlarz zespołów o nieznanej

lub niedostatecznie udowodnionej

etiologii, których podstawową cechą

morfologiczną jest

uogólnione zapalenie

naczyń krwionośnych

oraz

zwyrodnienie

włóknikowate

Młodzieńcze idiopatyczne

zapalenie stawów (mizs)



Jest najczęstszą układową zapalna chorobą

tkanki łącznej u dzieci i młodzieży



Rozpoznaje się przed

rokiem życia, gdzie

zapalenie stawów trwa co najmniej

tygodni i

wykluczono inne przyczyny zapalenia z tzw. listy

wykluczeń (infekcyjne,pourazowe, nowotworowe,

alergiczne)



Charakteryzuje się różnorodnością obrazu

klinicznego i przebiegu oraz odrębnościami od

RZS w wieku dorosłym



Ma przebieg przewlekły z nawracającymi

okresami zaostrzeń i poprawy. U dzieci które

zachorowały wcześnie spotyka się zaburzenia

rozwojowe

Definicja

jest przewlekłą chorobą o podłożu autoimmunologicznym,

przebiegającą

z zajęciem wielu tkanek i narządów, takich jak:

Do objawów charakterystycznych należą również zaburzenia

hematologiczne (cytopenie)

Choroba może się rozpocząć w każdym wieku, ze szczytem

zachorowania między 20. a 40. rokiem życia.

Kobiety chorują 9-krotnie częściej niż mężczyźni

Przebieg choroby charakteryzuje się objawami zaostrzeń i remisji.

skóra,

stawy,

nerki,

układ oddechowy,

układ sercowo-naczyniowy,

ośrodkowy i obwodowy układ

nerwowy

Rozpoznanie

Trudności !!!

Kryteria diagnostyczne ARA

Spełnienie co najmniej 4 spośród 11 kryteriów

pewne rozpoznanie tocznia

Spełnienie 2 lub 3 kryteriów

rozpoznanie choroby toczniopodobnej

(lupus-like disease)

U ok. 5% chorych brak przeciwciał przeciwjądrowych

toczeń seronegatywny (ANA-negative SLE)

! Nie można rozpoznać TRU, jeżeli chory nie spełnia żadnego z

kryteriów immunologicznych choroby, tzn. kryteriów 10 lub 11!

(w chwili badania i/lub w wywiadzie)

Kryteria klasyfikacyjne ARA dla

TRU (modyfikacja z 1982 r.)

1. Rumień twarzy w kształcie motyla.

2. Rumień krążkowy.

3. Nadwrażliwość na światło.

4. Owrzodzenia jamy ustnej.

5. Zapalenie lub ból stawów - dotyczące co najmniej dwóch

stawów,

bez nadżerek w obrazie rtg.

6. Zapalenie błon surowiczych - opłucnej lub osierdzia,

stwierdzone

w wywiadzie lub w chwili badania.

7. Zmiany w nerkach - utrzymująca się proteinuria powyżej 0,5

g/dobę

i/lub obecność wałeczków nerkowych w moczu.

8. Zaburzenia neuropsychiatryczne - napady drgawek lub

psychoza

(po wykluczeniu przyczyn polekowych, metabolicznych,

mocznicy).

9. Zaburzenia hematologiczne - anemia hemolityczna z

retykulocytoza

lub limiopenia (poniżej 1500 w 1 mm

), lub leukopenia (poniżej

4000 w 1 mm

), lub trombocytopenia (poniżej 100 000 w 1

)

10. Zaburzenia immunologiczne - obecność komórek LE lub

przeciwciał

do nDNA, lub przeciwciał do Sm, lub fałszywie dodatnie

serologiczne

testy kiłowe przy ujemnym teście na

serologiczne

testy kiłowe przy ujemnym teście na

immobilizację krętków.

11. Przeciwciała przeciwjądrowe - w mianie uznanym za

nieprawidłowe, badane metoda immunofluorescencji lub inna

odpowiednia.

Postępowanie diagnostyczne

Skóra, błony śluzowe, narząd wzroku:

Układ ruchu:

Układ oddechowy:

LBT,

badanie

okulistyczne,

badanie

laryngologiczne

rtg

stawów.

rtg klatki piersiowej, dodatkowo:

HRCT klatki piersiowej,

scyntygrafię płuc,

testy czynnościowe płuc,

badanie płynu opłucnowego

(ogólne i/lub bakteriologiczne).

Postępowanie diagnostyczne

Układ sercowo-naczyniowy:

EKG,

echokardiogram,dodatk

owo:

przepływy naczyniowe.

ogólne badanie moczu + posiew,

proteinuria dobowa,

kreatynina z klirensem +

mocznik,

USG jamy brzusznej,

dodatkowo:

biopsja nerki.

badanie neurologiczne,

badanie psychiatryczne,

badanie psychologiczne,

EEG,

CT głowy,

MRI głowy/kręgosłupa,

EMG.

Układ nerwowy:

Układ moczowy:

Leczenie

tocznia rumieniowatego układowego

Jest uzależnione od aktywności choroby.

O wysokiej aktywności choroby świadczą objawy wielonarządowe

(ujęte w międzynarodowej skali SLEDAI), jak:

zajęcie ośrodkowego układu nerwowego,

objawy zapalenia naczyń,

zapalenie stawów i mięśni,

objawy uszkodzenia czynności nerek i narastający białkomocz,

wystąpienie zmian skórnych i na błonach śluzowych,

zapalenie błon surowiczych,

niski poziom dopełniacza,

obecność przeciwciał do nDNA,

gorączka,

małopłytkowość,

leukopenia

Leczenie

tocznia rumieniowatego układowego

GLIKOKORTYKOSTEROIDY:

systemowo (pulsy)

doustnie

UWAGA na objawy niepożądane!

łącznie z inhibitorami pompy protonowej – osłona błony śluzowej

przewodu pokarmowego

LEKI ANTYMALARYCZNE –

- CHLOROCHINA i

HYDROKSYCHLOROCHINA (Plaquenil)

NLPZ - wspomagająco

LEKI IMMUNOSUPRESYJNE:



AZATIOPRYNA

(Imuran)



CYCLOFOSFAMID

(Cytoxan, Endoxan) –

pulsy dożylne

pulsy dożylne


CHLORAMBUCYL

(Leukeran)



CYKLOSPORYNA

(Sandimmune)

Postępowanie terapeutyczne uzupełniające

Ogólne zasady postępowania w TRU dotyczą wszystkich

chorych, niezależnie od aktualnej aktywności choroby.

Są to:

regularne kontrole lekarskie,

ochrona przed promieniowaniem UV,

unikanie zakażeń,

dobór odpowiedniej metody antykoncepcji,

profilaktyka lub leczenie osteoporozy.

W każdym przypadku powikłań narządowych konieczne jest

podjęcie leczenia wspomagającego:

leki hipotensyjne,

wyrównujące zaburzenia gospodarki węglowodanowej,

lipidowej, wodno-elektrolitowej,

uzupełnienie albumin,

dializoterapia

i inne.



Przeciwciała przechodzą przez łożysko z krwiobiegu

chorej matki



Niszczą krwinki: czerwone, białe i płytki krwi –

pancytopenia i zmiany skórne.



UWAGA: całkowity wrodzony blok serca – można

zdiagnozować prenatalnie – echo

TOCZEŃ NOWORODKOWY



przeciwciała

anti-Ro

(or

SS-A

) and

anti-La

(or

SS-B



Ryzyko bloku serca -

2%,



Objawy zanikają zazwyczaj w ciągu pierwszych 6

miesięcy życia – przeciwciała są eliminowane z

organizmu dziecka.

TOCZEŃ NOWORODKOWY

Choroba Kawasaki’ego

(zespół skórno-śluzówkowo-węzłowy)



Jest ostrą chorobą zapalną małych i średnich

naczyń wieku dziecięcego, o nieznanej etiologii.



Chorują głównie dzieci poniżej 5 roku życia

(szczyt zachorowań w wieku ok. 18 miesięcy).



Częściej chorują chłopcy.



Zachorowania występują sezonowo - częściej w

okresach wiosennym i jesiennym.

Objawy:



wysoka

gorączka

(powyżej 38°C) i powiększenie

węzłów chłonnych

szyjnych nie reagujące

na podanie

antybiotyków



zmiany

skórne

błon śluzowych

–

obrzęk i przekrwienie

spojówek

–

rumień w

jamie ustnej

wargach

–

język malinowy (jak w

płonicy

)

–

wielopostaciowa wysypka występująca przede wszystkim

na tułowiu i kończynach przypominająca

odrę

lub

płonicę

–

złuszczanie się

naskórka

na opuszkach palców dłoni i

stóp

–

symetryczny obrzęk i zaczerwienienie dłoni (

erythema

palmare

), czasem stóp.

Przebieg choroby



W około 25% przypadków, w 2 do 4 tygodniu występowania

choroby może pojawić się

zapalenie

naczyń wieńcowych

tendencją do tworzenia

mikrotętniaków

, które w niektórych

przypadkach (do 3%) mogą doprowadzić do zgonu w

przebiegu

niedokrwienia

mięśnia sercowego (

zawału

Zapalenie naczyń wieńcowych, oprócz wytworzenia

tętniaków (co może doprowadzić do mylnego rozpoznania

choroby jako

guzkowe zapalenie tętnic

) może powodować

zapalenie osierdzia

, zapalenie mięśnia sercowego, zawał

mięśnia sercowego.

Różnicowanie

Choroba wymaga różnicowania z:



odrą



płonicą



zespołem Schoenleina-Henocha



mononukleozą zakaźną



gorączką reumatyczną



młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów.

Paciorkowce (streptokokki)



Są to ziarenkowce warunkowo – tlenowe, katalazo –

ujemne,

gram-dodatnie.



Rosną układając się parami w krótkich lub długich

łańcuchach.



Jako grupa stanowią jedną

z najważniejszych przyczyn

infekcji u ludzi.

Objawy kliniczne („pierwotne”) zakażenia

paciorkowcem β-hemolizujacym gr.A



Zapalenie gardła i migdałków



Płonica



Róża



Liszajec



Wstrząs septyczny

Tylko 20-30% zapaleń gardła i migdałków (zapalenie górnych
dróg oddechowych) jest wywołane przez paciorkowce β-
hemolizujące grupy A.

20-30% zapaleń górnych dróg oddechowych
wywołanych przez paciorkowce przebiega
subklinicznie

Dowody na przebyte zakażenie

paciorkowcem gr A



WARTOŚĆ GRANICZNA ASO U DZIECI WYNOSI 333j,

U DOROSŁYCH 250j.



Miano ASO osiąga szczyt w 4 tygodniu po zakażeniu i utrzymuje

się na tym poziomie przez okres 2-4 m-cy.



WYSOKIE MIANO ASO POD NIEOBECNOŚĆ OBJAWÓW KLINICZNYCH NIE

UPOWAŻNIA DO ROZPOZNANIA GR I POZOSTAJE JEDYNIE ŚWIADECTWEM

PRZEBYTEGO ZAKAŻENIA PACIORKOWCEM. MOŻE BYĆ RÓWNIEŻ

WYNIKIEM ODDZIALYWANIA NIESWOISTYCH CZYNNIKÓW BIOCHEMICZNYCH

JAK ZABURZENIA GOSPODARKI TLUSZCZOWEJ LUB TEŻ ZAKAŻENIA

PACIORKOWCEM Z GRUPY C CZY G.



Wzrost miana ASO w surowicy krwi świadczy o

przebytym zakażeniu paciorkowcowym β-

hemolizującym grupy A górnych dróg

oddechowych lub płonicy.



Stwierdzenie wzrostu miana ASO

nie jest

równoznaczne

z rozpoznaniem rzutu gorączki

reumatycznej

i nie stanowi

wskazania

podejmowania długotrwałego profilaktycznego

podawania penicyliny benzatynowej lub

fenoksymetylowej

Gorączka reumatyczna (gr)



Jest

wielonarządową

chorobą zapalną, która rozwija

się na podłożu autoimmunologicznym w odpowiedzi

na zakażenie gardła paciorkowcem

-hemolizującym

grupy A u osobników o szczególnej predyspozycji.



Ujawnia się średnio w

3-cim tygodniu

bezobjawowego okresu utajenia

po zakażeniu

gardła, jako zapalenie serca, zapalenie stawów,

pląsawica mniejsza, odczyn ze strony skóry i tkanek

miękkich,

pozostawiając trwałe następstwa

jedynie na terenie serca.



Naturalny przebieg gr odznacza się

nawrotami

które są klinicznym odwzorowaniem I rzutu choroby.

Gorączka reumatyczna (gr)



Najwyższa zachorowalność na gr dotyczy

populacji o najwyższym ryzyku paciorkowcowych

zapaleń gardła, a więc dzieci w wieku 5-15 lat, ze

szczytem między 10 a 12 rokiem życia, bez różnic

związanych z płcią. Zachorowania zdarzają się

również wśród młodszych dzieci jak i osób

dorosłych.



Świeże zachorowania na gr w Polsce spotyka się

obecnie tylko sporadycznie, a obraz i przebieg

kliniczny choroby uległy w ostatnim

dwudziestoleciu znacznemu złagodzeniu.

Patogeneza gorączki

reumatycznej

Paciorkowce grupy
A

Szczepy
reumatogenne

Serotypy M3 i M18

Kolonie śluzowe

Wrażliwość osobnicza

Obecność antygenu HLA-DR
4,2,1,3,7

DRB 1-16

Allotyp D8/17

Reakcja immunologiczna

Krzyżowo reagujące przeciwciała

i/lub

z udziałem komórek
immunologicznych

Tkanki i narządy dotknięte
zapaleniem:

• stawy

• serce

• OUN

• naczynia

• tkanka łączna

gorączka

reumatyczna

Podane wg Elia M. Ayoub w Textbook of Pediatric Rheumatology (Fourth Edition
2001r.)

Zmodyfikowane kryteria

Jones’a (1992 r)



Rozpoznanie gorączki reumatycznej jest bardzo prawdopodobne jeżeli można

wykazać poprzedzające zakażenie paciorkowcem grupy A przy obecności

dwóch dużych lub jednego dużego i dwóch małych kryteriów.



Dodatni posiew wymazu z gardła



Podwyższony lub wzrastający poziom przeciwciał przeciwko antygenom

paciorkowca



Niedawno przebyta płonica



Zapalenie serca

(carditis)



Zapalenie stawów (

polyarthritis)



Pląsawica

(chorea minor)



Rumień brzeżny

(ertythema marginatum)



Guzki podskórne

(subcutaneous nodules )



Objawy kliniczne: bóle stawów

,gorączka



Objawy laboratoryjne: wzrost

wskaźników ostrej fazy (OB, CRP)



Wydłużenie odcinka PR w EKG

Dowody na poprzedzające zakażenie paciorkowcem
grupy A:

Kryteria
duże:

Kryteria
małe:

Zapalenie serca (

carditis)



Występuje u około 50% chorych z pierwszym rzutem

gorączki reumatycznej.



Ujawnia się zwykle w pierwszych 3 tygodniach

choroby.



W rozmaitych konstelacjach z pozostałymi objawami

większymi GR lub w postaci odosobnionej.



U małych dzieci odosobnione

carditis

jest jedyną

postacią GR.



Zapalenie serca w I rzucie GR oznacza postępujące

uszkodzenie serca z każdym nawrotem choroby gdyż

odtwarzalność I rzutu w kolejnych jest zasadą w GR.

Objawy

carditis:



Szmery patologiczne: szmery niedomykalności lewej

polowy serca, najczęściej holosystoliczny szmer

niedomykalności zastawki mitralnej.



Powiększenie sylwetki serca



Niewydolność krążenia

Zapalenie osierdzia w przebiegu GR nie jest nigdy
odosobnione (w tym przypadku należy szukać innej
przyczyny). Występuje zawsze w przebiegu
pancarditis.

Zapalenie stawów

(polyarthritis)



Jest najczęstszym ale najmniej swoistym objawem większym

gorączki reumatycznej.



Występuje w 3/4 przypadków I rzutu GR w postaci odosobnionej -

postać stawowa lub współistnieje z innymi objawami.



Arthritis

w GR nie występuje u dzieci poniżej 6 go roku życia.



Charakterystyczne cechy to:



Wysoka gorączka



Ostre zapalenie stawów:



Niesymetryczne



Zajmuje duże stawy: kolanowe, skokowe, nadgarstkowe, łokciowe



Ma charakter wędrujący



Przelotny (nie pozostawia trwałych zmian)



Szybka reakcja na leczenie salicylanami - 24-48 godzin

Pląsawica

(chorea minor)



Pląsawica mniejsza (pląsawica Sydenhama, taniec św.Wita)



Występuje zawsze po 6 roku życia może występować w konstelacji z

innymi objawami, ujawniać się po ich ustąpieniu lub występować w

postaci odosobnionej.



Pląsawicę czystą charakteryzuje długi okres utajenia, zwykle prawidłowe

wskaźniki ostrej fazy i niskie ASO.



Obraz kliniczny: szybkie, mimowolne,

bezładne ruchy , które mogą obejmować

całe ciało .



ZAWSZE OSZCZĘDZANE SĄ MIĘŚNIE GALEK OCZNYCH !!!



Ponadto stwierdza się zaburzenia koordynacji ruchów celowych,

osłabienie napięcia i siły mięśniowej oraz chwiejność emocjonalną.

Rumień brzeżny i guzki podskórne

(ertythema marginatum et

subcutaneous nodules )



Występują wyłącznie u chorych z

carditis

, nigdy jako

samodzielne postacie GR. Obecnie bardzo rzadko

spotykane objawy większe GR, nie sprawiają

dolegliwości bólowych.

Objawy mniejsze



W rozpoznaniu mają jedynie znaczenie pomocnicze.



Gorączka 38-39

C o niecharakterystycznym torze trwa nie

dłużej niż 3 tygodnie.



Bóle stawów (arthralgiae) wędrujące o różnym nasileniu,

występują w ciągu dnia.



Laboratoryjne wskaźniki ostrej fazy - zwiększona szybkość

opadania krwinek czerwonych, wysoka leukocytoza i wzrost

białka CRP. Badania te są również przydatne w ocenie

dynamiki choroby i efektów leczenia.



ICH PRAWIDLOWE WARTOŚCI PRZECZĄ ROZPOZNANIU

GR !



Blok A-V I stopnia zwykle przemijający występuje u 40 %

przypadków.

Przyczyny „zanikania” GR

wśród dzieci



poprawa warunków ekonomicznych



lepsza opieka lekarska



mniejsza wirulencja paciorkowców β-hemolizujących

grupy A lub ustępowanie typów reumatogennych ?



wprowadzenie penicyliny do leczenia zakażeń

paciorkowcowych i profilaktyki gorączki reumatycznej

Leczenie GR (wg WHO)

Główne kierunki:

Leczenie przeciwpaciorkowcowe

Eradykacja paciorkowca z gardła w ostrej fazie (penicylina

półsyntetyczna-10dni)

Profilaktyka (Debecylina, Ospen)

Dzieciom, które przebyły rzut gorączki

reumatycznej należy podawać zapobiegawczo

penicylinę benzatynową (Debecylina) przynajmniej

przez 5 lat od ostatniego rzutu a w przypadku wady

nabytej serca jeszcze dłużej.

Leczenie przeciwzapalne

(steroidy, salicylany)

Document Outline