Miejscowość, data .......................

Imię i nazwisko, adres nauczyciela
Stanowisko (przedmiot)
Nazwa i adres szkoły
Nazwa organu prowadzącego szkołę

Szanowny Pan

(imię i nazwisko)

................... Kurator Oświaty

.......................................................

WNIOSEK O PODJĘCIE POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO

NA STOPIEŃ NAUCZYCIELA DYPLOMOWANEGO

Wnoszę o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego na nauczyciela dyplomowanego.

Na podstawie art. art. 9c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela
(Dz. U. nr 118 poz. 1112 z 2003 r. z późniejszymi zmianami), w związku z otrzymaną
w dniu ................................ pozytywną oceną dorobku zawodowego za okres stażu, który odbyłam
w wymiarze 2 lata 9 miesięcy, proszę o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego o nadanie stopnia
nauczyciela dyplomowanego.

Jednocześnie na podstawie art. 9g ust. 5 ww. ustawy, proszę o powołanie do składu Komisji

Kwalifikacyjnej rozpatrującej mój awans na stopień nauczyciela dyplomowanego, przedstawiciela
związku zawodowego (nazwa związku) ......................................................................

Własnoręczny podpis

......................................