k l i n i k a

30

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Ból w schorzeniach reumatycznych – etiologia i postępowanie

Pain in rheumatic diseases – ethiology and management

Krzysztof Borysewicz, Jacek Szechiński

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Zapalenia stawów i inne niezapalne schorzenia uk³adu ruchu wystêpuj¹ czêsto w populacji. Jednym
z g³ównych problemów w tych schorzeniach jest ból. W artykule opisano rodzaje bólu w chorobach
reumatycznych, jego etiologiê i sposób postêpowania. Pracownicy s³u¿by zdrowia powinni podejmowaæ
indywidualne decyzje dotycz¹ce postêpowania przeciwbólowego na podstawie aktualnej wiedzy na ten
temat. W tych chorobach postêpowanie powinno uwzglêdniaæ farmakoterapiê, edukacjê pacjenta,
kontrolê wagi cia³a, pe³ne programy rehabilitacyjne, zachowania behawioralne i procedury operacyjne.

S

Słło

ow

wa

a k

kllu

uc

cz

zo

ow

we

e::

ból miêœniowo-stawowy, farmakoterapia, rehabilitacja, leczenie wielodyscyplinarne.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Arthritis and other non-inflammatory musculoskeletal disorders are very common in the adult human
population. One of the most common problem in these diseases is pain. In this paper characterization of
pain types in rheumatic diseases, etiology and analgetic management was described. Health care
providers should use the best current evidence in making decisions about the treatment of individual
patients. Pharmacotherapy, patients education, weight control, rehabilitation programmes, cognitive
behavioral strategies and surgery are used in many of these conditions.

K

Ke

ey

y w

wo

orrd

ds

s::

musculoskeletal pain, pharmacotherapy, rehabilitation, multidisciplinary treatment.

Ból wywodz¹cy siê ze struktur uk³adu ruchu

jest najbardziej powszechnym objawem, z którym
zg³aszaj¹ siê pacjenci do lekarzy ró¿nych specjal-
noœci. Definicja okreœlaj¹ca zjawisko bólu jako do-
znanie czuciowe zwi¹zane z dzia³aniem bodŸca
uszkadzaj¹cego tkankê lub narz¹d, powoduj¹ce
spostrze¿enia na podstawie psychicznej interpre-
tacji zachodz¹cych zjawisk, podkreœla zarówno
biologiczn¹, jak i symptomatyczn¹ funkcjê bólu
[1]. Og³oszenie przez Œwiatow¹ Organizacjê
Zdrowia Dekady koœci i stawów (lata 2001–2010)
spowodowa³o wzrost zainteresowania problemem
bólu wystêpuj¹cego w przebiegu szeroko rozumia-
nych schorzeñ reumatycznych. Ukaza³o siê wiele
artyku³ów, opracowañ, wytycznych i algorytmów
na temat rozpoznawania i leczenia bólu. Na przy-
k³ad w 2002 r. American Pain Society opublikowa³o
zalecenia dotycz¹ce postêpowania w bólu w cho-
robie zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnym
zapaleniu stawów i m³odzieñczym przewlek³ym
zapaleniu stawów [2].

Polskie Towarzystwo Badania Bólu i Kolegium

Lekarzy Rodzinnych w Polsce opracowa³o w 2003 r.
wytyczne postêpowania w bólu przewlek³ym,

uwzglêdniaj¹ce farmakologiczne i niefarmakologicz-
ne metody leczenia bólu nienowotworowego [3].

W wydanej w 2004 r. pozycji znalaz³ siê rozdzia³,

w którym zosta³y omówione: charakterystyka, loka-
lizacja i Ÿród³a bólu, choroby reumatyczne, w któ-
rych wystêpuje ból, algorytmy leczenia bólu w cho-
robie zwyrodnieniowej stawów i reumatoidalnym za-
paleniu stawów oraz postêpowanie przeciwbólowe
w innych chorobach reumatycznych [4].

Choroby reumatyczne i przedziały wiekowe
ich występowania

W wieku rozwojowym ból stawów wystêpuje w go-

r¹czce reumatycznej, m³odzieñczym zapaleniu stawów,
w niektórych uk³adowych chorobach tkanki ³¹cznej,
w schorzeniach wirusowych wieku dzieciêcego, infek-
cji koœci lub stawów albo w nowotworach. W tym wie-
ku obserwujemy równie¿ bóle nie spowodowane zmia-
nami organicznymi: bóle wzrostowe (ok. 4 proc. dzie-
ci), fobie szkolne, bóle fibromialgiczne. Najtrudniejsze
w interpretacji s¹ bóle pleców utrzymuj¹ce siê ponad 4
tyg. W ok. 50 proc. przypadków mog¹ byæ objawem
powa¿nych zmian patologicznych, jak krêgozmyk,

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

31

choroba Scheuermanna, wypuklina j¹dra mia¿d¿yste-
go kr¹¿ka miêdzykrêgowego, seronegatywna spondy-
loartropatia, infekcje i guzy.

Po 20. roku ¿ycia najwiêksze dolegliwoœci bólo-

we wystêpuj¹ w zapalnych chorobach stawów. Naj-
czêœciej wystêpuje reumatoidalne zapalenie stawów
(RZS). Chorobê stwierdza siê u 1–1,5 proc. popu-
lacji, czyli w Polsce choruje ok. 500 tys. osób,
3-krotnie czêœciej kobiety. Ból towarzyszy chorobie
praktycznie przez ca³e ¿ycie. Na pocz¹tku jest to ból
ostry, zwi¹zany z ostrym rzutem zapalenia stawów,
potem trwa ból przewlek³y, który w okresach kolej-
nych rzutów choroby staje siê bardziej nasilony
i w pewnych jej stadiach przybiera postaæ tzw. bólu
wszechogarniaj¹cego [4]. Niektóre powik³ania
RZS, np. zapalenie naczyñ z martwic¹ palców, ucisk
ziarniny reumatoidalnej na nerw poœrodkowy (ze-
spó³ cieœni kana³u nadgarstka), pêkniêcie torbieli do-
³u podkolanowego czy te¿ zmiany w odcinku szyj-
nym krêgos³upa z jego niestabilnoœci¹ (silny ból szyi
promieniuj¹cy do potylicy i objawy mielopatii szyj-
nej) s¹ dodatkow¹ przyczyn¹ bólu.

Uogólnionym zespo³em bólowym wystêpuj¹cym

u kobiet w œrednim wieku jest zespó³ fibromialgii.
W tej jednostce chorobowej oprócz bólu wystêpuj¹
zaburzenia snu, uczucie znu¿enia, czasami zaburze-
nia endokrynne oraz bolesnoϾ uciskowa w charak-
terystycznych tzw. punktach spustowych (trigger
points). Wed³ug kryteriów diagnostycznych Ameri-
can College of Rheumatology z 1990 r. obecnoœæ bólu
w 11 z 18 charakterystycznych punktów uciskowych
oraz towarzysz¹ce objawy psychosomatyczne
przy nieobecnoœci innych schorzeñ pozwalaj¹ na po-
stawienie rozpoznania zespo³u fibromialgii [4]. Po-
mimo wielu badañ nie uda³o siê jednoznacznie wy-
jaœniæ etiologii tego zespo³u. W jego leczeniu trady-
cyjne leki przeciwbólowe przynosz¹ niewielk¹
poprawê, wiêksze znaczenie maj¹ psychoterapia i le-
ki psychotropowe. Podejmuje siê próby leczenia
w komorze zimna, uzyskuj¹c zachêcaj¹ce rezultaty.

Po 60. roku ¿ycia najczêstsz¹ przyczyn¹ dolegli-

woœci bólowych jest choroba zwyrodnieniowa stawów
(osteoartroza – OA). Przyczyny bólu w OA wymie-
niono w tab. 1. Tabela ukazuje mnogoϾ zmian to-
cz¹cych siê w stawie i strukturach oko³ostawowych,
które mog¹ byæ przyczyn¹ bólu. Podobn¹ analizê
mo¿na przeprowadziæ dla wiêkszoœci schorzeñ uk³a-
du ruchu. Nie dziwi wiêc fakt, ¿e leczenie bólu mu-
si byæ kompleksowe i oddzia³ywaæ na wszystkie ele-
menty patologiczne, prowadz¹ce do wyzwolenia bólu.

W tej grupie wiekowej znacznie czêœciej wystê-

puj¹ dolegliwoœci bólowe w zakresie szeroko pojê-
tego narz¹du ruchu. Wi¹¿e siê to z podwy¿szeniem

progu bólowego oraz wzrostem zachorowañ na OA
i osteoporozê. Nale¿y podkreœliæ równie¿ zmniej-
szenie sprawnoœci, si³y miêœniowej oraz czêstsze wy-
stêpowanie zaburzeñ równowagi prowadz¹ce
do upadków, co sprzyja urazom i ich nastêpstwom
zwykle zwi¹zanym z bólem.

W tym okresie ¿ycia równie¿ chorzy na RZS znaj-

duj¹ siê w zaawansowanych stadiach choroby ze
znacznymi zmianami destrukcyjnymi stawów, co wi¹-
¿e siê z nasileniem bólu. Wspó³istniej¹ równie¿ inne
schorzenia, np. neurologiczne (choroba Parkinsona),
oraz czêœciej pojawiaj¹ siê zmiany paraneoplazma-
tyczne, które s¹ obecne w uk³adzie ruchu (odczyny
stawowe imituj¹ce RZS, zespó³ niby-tocznia) [4].

Specyficzn¹ jednostk¹ chorobow¹ dla tego wieku

jest polimialgia reumatyczna. W jej przebiegu oprócz
typowych dolegliwoœci bólowych miêœni obrêczy bar-
kowej i biodrowej oraz bólów koñczyn górnych czêsto
wspó³istnieje zapalenie têtnicy skroniowej z towarzy-
sz¹cymi bólami g³owy i tkliwoœci¹ skóry.

Bardzo powa¿nym problemem jest osteoporoza

starcza, w przebiegu której oprócz dolegliwoœci bó-
lowych zwi¹zanych ze zmian¹ mikroarchitektury be-
leczek kostnych dochodzi do z³amañ patologicznych
(np. szyjki koœci udowej, koœci przedramienia) oraz
kompresyjnych trzonów krêgów.

W starczym wieku wystêpuje czêsto równie¿ dna

rzekoma (pseudodna), która jest ostrym zapaleniem
stawu wywo³anym przez kryszta³y pirofosforanu
wapnia.

Jaki rodzaj bólu występuje w chorobach
reumatycznych?

W schorzeniach reumatycznych spotykamy siê

praktycznie ze wszystkimi rodzajami bólu, tzn. z bó-
lem ostrym, przewlek³ym, receptorowym, nierecep-
torowym (neuropatycznym), idiopatycznym (psy-
chogennym), wszechogarniaj¹cym.

T

Taab

b.. 1

1.. Przyczyny bólu w osteoartrozie

Tkanka

Mechanizm

podchrzęstna tkanka

obrzęk szpiku –

kostna

nadciśnienie

osteofity

naciąganie zakończeń
nerwów w okostnej

więzadła

naciąganie

przyczepy ścięgien

zapalenie

torebka stawowa

zapalenie, rozdęcie

mięśnie okołostawowe

skurcz

błona maziowa

zapalenie

k l i n i k a

32

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

B

Bóóll oossttrryy najczêœciej wystêpuje we wczesnej fazie

zapalenia stawów, w kolejnym zaostrzeniu przewlek³e-
go zapalenia stawów, podczas napadu dny lub pseu-
dodny, w trakcie urazu. Objawem towarzysz¹cym jest
reakcja ze strony autonomicznego uk³adu nerwowe-
go (lêk, tachykardia, wzrost ciœnienia têtniczego).

B

Bóóll p

prrzzeew

wlleek

k³³yy (trwaj¹cy ponad 3 mies.) wystê-

puje w ka¿dej przewlek³ej chorobie stawów, np.
w RZS, OA, seronegatywnych spondyloartropa-
tiach, zespole bólowym dolnego odcinka krêgos³u-
pa, fibromialgii, neuropatiach obwodowych. W bó-
lu przewlek³ym pojawia siê adaptacja ze strony au-
tonomicznego uk³adu nerwowego, ale wystêpuj¹
depresyjne nastawienia osobowoœci, pogorszenie ja-
koœci ¿ycia i izolacja spo³eczna.

B

Bóóll rreecceep

pttoorroow

wyy (nocyceptywny) jest procesem po-

wstawania odczucia bólowego, informacja jest wyzwa-
lana przez mediatory zapalenia, a nastêpnie przekazy-
wana z miejsca dzia³ania bodŸca do rdzenia krêgowe-
go, do mózgu i z powrotem do miejsca jego powstania.

B

Bóóll n

neeu

urroop

paattyycczzn

nyy (pozareceptorowy) powstaje

po pobudzeniu obwodowych lub oœrodkowych neu-
ronów czuciowych. Pacjenci charakteryzuj¹ ten ro-
dzaj bólu jako uczucie pr¹du, ból pora¿aj¹cy, pie-
k¹cy, mrowi¹cy. Za przewodzenie w aferentnych
neuronach czuciowych odpowiada m.in. uk³ad se-
rotoninergiczny i noradrenergiczny. Ból neuropa-
tyczny wystêpuje równie¿ w innych schorzeniach,
stanach oraz po niektórych lekach (tab. 2.). Czêsto
takie sytuacje wspó³istniej¹ ze schorzeniami reuma-
tycznymi i wtedy dolegliwoœci bólowe ze strony na-
rz¹du ruchu s¹ zwielokrotnione.

B

Bóóll iid

diioop

paattyycczzn

nyy (psychogenny) wystêpuje wte-

dy, gdy nie mo¿emy zidentyfikowaæ jego organicz-
nej przyczyny. Ból taki wystêpuje w fibromialgii.

B

Bóóll w

wsszzeecch

hoog

gaarrn

niiaajj¹¹ccyy jest postaci¹ bólu przewle-

k³ego, który obejmuje ca³y organizm chorego. Spo-
tykamy go w reumatoidalnym zapaleniu stawów oraz
w innych uk³adowych chorobach tkanki ³¹cznej (np.

w toczniu uk³adowym, zapaleniu skórno-miêœnio-
wym, twardzinie uk³adowej, zespole suchoœci, zapa-
leniu wielochrz¹stkowym).

Na uwagê zas³uguje jeszcze zasygnalizowanie po-

jêcia tzw. b

bóóllu

u zzaap

paalln

neeg

goo krêgos³upa, wystêpuj¹ce-

go w seronegatywnych spondyloartropatiach. Cechy
bólu zapalnego krêgos³upa:

•

pierwsze dolegliwoœci przed 40. rokiem ¿ycia,

•

powolny pocz¹tek wystêpowania dolegliwoœci,

•

czas trwania dolegliwoœci ponad 3 mies.,

•

wystêpowanie sztywnoœci porannej,

•

zmniejszenie dolegliwoœci po æwiczeniach fizycznych,

•

wystêpowanie bólu w nocy,

•

brak poprawy po odpoczynku.

Analiza parametrów klinicznych bólu

Istotne znaczenie maj¹ nastêpuj¹ce dane:

•

pojawienie siê bólu,

•

czas wystêpowania,

•

czêstoœæ wystêpowania,

•

lokalizacja i promieniowanie,

•

przebieg,

•

rodzaj,

•

czynniki nasilaj¹ce,

•

czynniki ³agodz¹ce.

Podczas bardzo nasilonego bólu najczêœciej pa-

cjent udaje siê do lekarza szybko, gdy dolegliwoœci
s¹ wyra¿one miernie lub s³abo, zazwyczaj zg³osze-
nie siê do lekarza nastêpuje póŸniej.

Czas wystêpowania bólu mo¿e pomóc ukierun-

kowaæ postêpowanie diagnostyczne, np. w RZS naj-
wiêkszy ból pojawia siê rano, w schorzeniach nowo-
tworowych lub paraneoplazmatycznych w nocy.

Czêstoœæ wystêpowania bólu ma znaczenie w ró¿-

nicowaniu, np. w chorobie zwyrodnieniowej stawów
ból nasila siê podczas ruchu, a w dnie moczanowej
wystêpuj¹ powtarzaj¹ce siê ataki bólu.

Lokalizacja bólu i jego promieniowanie s¹ istotne,

np. w bólach korzeniowych symetrycznoœæ zmian
wskazuje na chorobê uk³adow¹, ból zlokalizowany
sugeruje zmiany miejscowe.

W przebiegu bólu uwagê zwracamy na to, czy

jest on ci¹g³y, czy przerywany.

Ustalaj¹c rodzaj dolegliwoœci bólowych – ból re-

ceptorowy lub pozareceptorowy – mo¿emy podj¹æ
skuteczniejsze postêpowanie terapeutyczne.

Czynniki nasilaj¹ce ból mog¹ byæ pomocne pod-

czas ustalania rozpoznania, np. ból prowokowany
zimnem sugeruje pochodzenie naczyniowe dolegli-
woœci (objaw Raynauda).

T

Taab

b.. 2

2.. Przyczyny obwodowego bólu neuropatycznego

zaburzenia metaboliczne

cukrzyca, hipotyreoza,
amyloidoza

przyczyny niedokrwienne

udar, zapalenie naczyń,
odmrożenie

przyczyny mechaniczne

ucisk na nerw, bezpośredni
uraz nerwu

czynniki zakaźne

półpasiec, CMV, WZW, HIV

polekowe

sole złota, kolchicyna,
winkrystyna,
hydroksychlorochina

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

33

Czynnikiem ³agodz¹cym ból mo¿e byæ odpoczy-

nek, stosowanie ortez w chorobie zwyrodnieniowej
stawów, odpowiednia dieta zmniejszaj¹ca czêstotli-
woœæ ataków dny lub ma³e dawki steroidów, redu-
kuj¹ce dolegliwoœci w polimialgii reumatycznej.

Postępowanie u pacjenta z bólem
w chorobach reumatycznych

W ustaleniu postêpowania przeciwbólowego

u chorego cierpi¹cego na schorzenie reumatologicz-
ne podstawowe znaczenie ma postawienie w³aœciwe-
go rozpoznania. Czêsto nie jest to ³atwe, wymaga
wnikliwego zbadania chorego, czasami jego d³u¿szej
obserwacji (nawet w warunkach szpitalnych), zapo-
znania siê z sytuacj¹ ¿yciow¹ pacjenta oraz wykona-
nia wielu, czêsto kosztownych badañ. W niektórych
schorzeniach do rozpoznania sk³ania nas dopiero po-
zytywna odpowied٠na leczenie, np. skutecznoϾ kol-
chicyny w krystalopatiach, czy test z niesteroidowym
lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) we wczesnych
postaciach spondyloartropatii seronegatywnych.

Leczenie schorzeñ reumatologicznych musi byæ

postêpowaniem kompleksowym. W jego opracowa-
niu powinni braæ udzia³ lekarz lecz¹cy, fizykotera-
peuta, ortopeda, czasami psycholog.

Do czasu postawienia rozpoznania prowadzimy

typowe postêpowanie przeciwbólowe, zgodnie z za-
sadami opracowanymi przez WHO, tzn. na pocz¹t-
ku stosujemy proste leki analgetyczne (paracetamol),
nastêpnie do³¹czamy NLPZ, potem s³abe opioidy
(kodeina, tramadol), a w przypadku ich nieskutecz-
noœci równie¿ silne narkotyczne analgetyki. Nale¿y
pamiêtaæ o kilku zasadach. Maksymalna dawka pa-
racetamolu to 4 g dziennie, podawana w 4 porcjach,
w równych odstêpach czasowych. U pacjentów
z uszkodzonymi nerkami lub w¹trob¹ dawkê dobo-
w¹ nale¿y zmniejszyæ do 2 g paracetamolu. Zacho-
wuj¹c powy¿sze dawkowanie, mo¿emy oceniæ sku-
tecznoœæ leku i w przypadku za s³abego dzia³ania
przeciwbólowego stosowaæ leki silniejsze. NLPZ,
najczêœciej zapisywane, równie¿ wymagaj¹ pewnych
komentarzy. Schorzenia reumatologiczne cechuj¹ siê
przewlek³oœci¹ i czêsto wymagaj¹ d³ugotrwa³ego po-
dawania leków analgetycznych. Dlatego nale¿y do-
braæ NLPZ charakteryzuj¹cy siê dobrym profilem
bezpieczeñstwa (zazwyczaj takie leki s¹ dro¿sze),
a u chorych z istniej¹cymi czynnikami ryzyka roz-
woju uszkodzenia przewodu pokarmowego stoso-
waæ leki gastroprotekcyjne. Nale¿y równie¿ poinfor-
mowaæ chorego o potencjalnych niebezpieczeñ-
stwach zwi¹zanych ze stosowaniem dodatkowych
leków z tej grupy, sprzedawanych bez recepty. Cza-
sami NLPZ s¹ zapisywane w zbyt ma³ych dawkach,

co mo¿e prowadziæ do pochopnych wniosków o ich
nieskutecznoœci. Dlatego warto znaæ dawki maksy-
malne NLPZ i dopiero po kilku dniach ich stoso-
wania oceniaæ skutecznoœæ. Nie bez znaczenia jest
równie¿ pora stosowania leków niesteroidowych, np.
w schorzeniach z dominuj¹cymi objawami bólu za-
palnego NLPZ o przed³u¿onym uwalnianiu powi-
nien byæ podany w godzinach wieczornych tak, aby
maksymalne stê¿enie w surowicy osi¹gn¹³ w godzi-
nach porannych.

Po postawieniu rozpoznania ustalamy optymalny

sposób terapii. Je¿eli dolegliwoœci bólowe s¹ spowo-
dowane procesem zapalnym, to podstawowym lecze-
niem jest leczenie przeciwzapalne, celem osi¹gniê-
cia normalizacji klinicznych i laboratoryjnych wy-
k³adników zapalenia. Czêsto opanowanie procesu
zapalnego uwalnia chorego od bólu. I tak w naj-
czêstszej zapalnej chorobie stawów – reumatoidal-
nym zapaleniu stawów – stosujemy leki modyfiku-
j¹ce przebieg schorzenia, takie jak metotreksat, le-
flunomid, sulfasalazynê, cyklosporynê, leki
antymalaryczne. Nale¿y starannie dobraæ dawkê le-
ku modyfikuj¹cego, w przypadku s³abej odpowiedzi
mo¿emy te leki kojarzyæ ze sob¹. W ostatnich latach
poprawi³a siê skutecznoœæ terapii RZS poprzez
wprowadzenie tzw. leków biologicznych, antycyto-
kinowych. Musimy pamiêtaæ, ¿e leki modyfikuj¹ce
ujawniaj¹ swoje w³aœciwoœci przeciwzapalne po pew-
nym czasie, niektóre nawet po 3 mies. Do tego cza-
su kojarzymy leki modyfikuj¹ce z lekami niestero-
idowymi, steroidami i typowymi lekami przeciwbó-
lowymi. Ponadto zabiegi fizykoterapeutyczne s¹
równie¿ pomocne w opanowaniu bólu, np. kriotera-
pia (zw³aszcza ca³ego organizmu w kriokomorze)
wyzwala szereg substancji przeciwbólowych, w tym
endorfiny. W przypadku znacznej destrukcji stawu
lub utrzymuj¹cego siê przerostu b³ony maziowej
ulgê choremu mo¿e przynieœæ zabieg reumoortope-
dyczny – np. alloplastyka stawu lub synowektomia.
Reumatoidalne zapalenie stawów jest klasycznym
przyk³adem schorzenia wymagaj¹cego komplekso-
wego postêpowania.

W chorobie zwyrodnieniowej stawów stosuje siê

wiele metod terapeutycznych (tab. 3.). Terapiê prze-
ciwbólow¹ zaczynamy od paracetamolu, w razie bra-
ku skutecznoœci przechodzimy na wy¿szy poziom
drabiny analgetycznej. Na uwagê zas³uguj¹ tzw. le-
ki powoli dzia³aj¹ce objawowo w chorobie zwyrod-
nieniowej (SYSADOA – symptomatic slow acting
drugs for OA). Nale¿¹ do nich: piascledina, siarczany
chondroityny lub glukozaminy. Ich dok³adny me-
chanizm dzia³ania nie jest do koñca wyjaœniony. Sze-
roko zakrojone badania wskazuj¹ jednak na spowal-

k l i n i k a

34

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

nianie postêpu zmian radiologicznych i zmniejszenie
zapotrzebowania na leki przeciwbólowe. Czêsto
w chorobie zwyrodnieniowej jednego stawu stoso-
wane s¹ iniekcje dostawowe z kwasu hialuronowe-
go lub glikokortykosteroidów. Dzia³aj¹ one silnie
przeciwbólowo, ale w przypadku glikokortykostero-
idów nale¿y ograniczyæ liczbê iniekcji dostawowych
do niezbêdnego minimum. U chorych oczekuj¹cych
na zabieg ortopedyczny w przypadku silnych dole-
gliwoœci bólowych mo¿na stosowaæ silne opioidy.
Chirurgiczne mo¿liwoœci leczenia choroby zwyrod-
nieniowej jednego stawu polegaj¹ na zabiegu artro-
skopii, osteotomii lub alloplastyce stawu.

Rola glikokortkosteroidów w leczeniu bólu

W RZS glikokortykosteroidy (GS) s¹ stosowane

równoczeœnie z lekami modyfikuj¹cymi w celu za-
hamowania procesu zapalnego. Stosuje siê je rów-
nie¿ w terapii pomostowej przy zmianie leku mody-
fikuj¹cego, zanim nowo podany lek rozwinie swoje
dzia³anie.

W przypadku ciê¿kiego przebiegu choroby GS

podaje siê w wysokich dawkach, tzw. pulsach tera-
peutycznych, np. codziennie 500–1000 mg metylo-
prednizolonu do¿ylnie przez 2–3 dni, a nastêpnie
ustala siê dawkê podtrzymuj¹c¹ prednizonu lub
metyloprednizolonu [5]. U wielu pacjentów po-
mimo skutecznego leczenia lekami podstawowymi
nie udaje siê odstawiæ ma³ych dawek GS. Podczas
redukcji dawki nasilaj¹ siê dolegliwoœci bólowe sta-
wów i miêœni, narasta stan zapalny, w tej grupie pa-
cjentów glikokortykosteroidy s¹ stosowane prze-
wlekle.

Pomimo istotnego postêpu w rozpoznawaniu i le-

czeniu schorzeñ reumatycznych w dalszym ci¹gu
dominuj¹cym objawem pozostaje ból. Jednak nale-

¿y podj¹æ wszelkie próby, by uwolniæ chorego od bó-
lu. Bêdzie to skutkowaæ wiêksz¹ satysfakcj¹ oraz
istotn¹ popraw¹ jakoœci ¿ycia chorych.

Piśmiennictwo

1. Wordliczek J, Dobrogowski J. Patomechanizm bólu. Tera-

pia 2004; 10: 6-11.

2. Guideline for the management of Pain In Osteoarthritis,

Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis. Ame-
rican Pain Society 2002.

3. Wytyczne postêpowania w bólu przewlek³ym Polskiego To-

warzystwa Badania Bólu i Kolegium Lekarzy Rodzinnych
w Polsce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wyd. II, War-
szawa 2003.

4. Szechiñski J. Ból w chorobach reumatycznych. W: Medy-

cyna bólu. Dobrogowski J, Wodiczek J (red.). Wydawnic-
two Lekarskie PZWL. Warszawa 2004; 296-309.

5. Szechiñski J. Ból w przebiegu chorób reumatycznych. W:

Terapia. Warsaw Voice SA 2004; 10: 42-6.

dr med. Krzysztof Borysewicz

prof. dr hab. med. Jacek Szechiński

Zakład Reumatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu

kierownik Zakładu prof. dr hab. med. Jacek Szechiński

T

Taab

b.. 3

3.. Leczenie OA

Farmakologiczne

Niefarmakologiczne

paracetamol

edukacja

NLPZ

ćwiczenie fizyczne, ruch

analgetyki opioidowe

nasłonecznienie

hormonoterapia

ortezy

SYSADOA

redukcja nadwagi

leki psychotropowe

fizykoterapia

zewnętrznie NLPZ

witaminy, minerały

kapsaicyna

akupunktura

leczenie dietetyczne