2

Śródpiersie

tylne

Śródpiersie

przednie

a

Wstęp

Śródpiersie zajmuje centralną część klatki piersiowej. Ze wzglę-

du na różnorodność procesów chorobowych, jakie mogą się

w nim toczyć, wchodzi w zakres zainteresowań hematologii,

onkologii, endokrynologii, neurologii i torakochirurgii.

BudoWa śródpiersia

Śródpiersie (mediastinum) jest niewielką przestrzenią ograni-

czoną od góry górnym otworem klatki piersiowej, od dołu

przeponą, od przodu tylną powierzchnią mostka, od tyłu

przednią powierzchnią kręgosłupa i żeber, a z boku blaszką

opłucnej śródpiersiowej. Topograficznie śródpiersie dzielimy

na górne i dolne (ryc. 1).

Śródpiersie górne

Śródpiersie górne położone jest powyżej płaszczyzny po-

ziomej przechodzącej przez:

▪

dolną powierzchnię IV kręgu piersiowego

▪

rozdwojenie tchawicy

▪

miejsce połączenia trzonu i rękojeści mostka.

Obejmuje ono:

▪

szczyty płuc

▪

tchawicę

▪

przełyk

▪

pień ramienno-głowowy

▪

tętnicę podobojczykową lewą

▪

nerw błędny

▪

nerwy przeponowe

▪

pień współczulny

▪

grasicę.

Śródpiersie dolne

Śródpiersie dolne dzieli się na:

▪

śródpiersie przednie, które zawiera węzły chłonne

▪

śródpiersie środkowe, które zawiera serce wraz z osierdziem,

korzenie płucne, nerwy przeponowe, węzły chłonne

▪

śródpiersie tylne, które zawiera przełyk, nerw błędny pra-

wy i lewy, aortę piersiową, żyłę nieparzystą, pnie współ-

czulne, przewód piersiowy i węzły chłonne.

W warunkach fizjologicznych szerokość śródpiersia nie

ma wymiarów bezwzględnych i może się wahać. Używane

w analizie obrazów RTG pojęcie „poszerzenia cienia środ-

kowego” nie jest rozpoznaniem, ale zwróceniem uwagi na

możliwą patologię w śródpiersiu (ryc. 2).

objawy chorób śródpiersia

Śródpiersie jest przestrzenią, w której ze względu na licz-

ne struktury (tkanka chłonna, łączna, tłuszczowa, mięś-

niowa, nerwowa, tchawica, przełyk, grasica, tarczyca, ser-

Choroby śródpiersia – wprowadzenie

BarBara KowalsKa, Marian BrocKi

Rycina 1. Podział anatomiczny śródpiersia w ujęciu bocznym: a) schemat graficzny; b) widok na zdjęciu RTG klatki piersiowej w projekcji bocznej.

Schemat dzięki uprzejmości dr. Sławomira Jabłońskiego z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Me-

dycznego w Łodzi. Zdjęcie dzięki uprzejmości prof. Ludomira Stefańczyka, kierownika Zakładu Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

b

Śródpiersie
tylne

Śródpiersie
środkowe

Śródpiersie
przednie

ŚR

ódp

Ie

Rs

Ie

d

O

lne

ŚR

ódp

Ie

Rs

Ie

G

ó

Rne

Śródpiersie

środkowe

C

horoby

śródpiersia

–

wprowadzenie

3

ce, naczynia) może się rozwijać wiele różnych procesów

chorobowych o  charakterze nowotworowym, zapalnym

lub wrodzonym (tab. 1). Zmiany nowotworowe mogą być

pierwotne (łagodne lub złośliwe) bądź wtórne (białaczka,

ziarnica, przerzuty raka płuca, żołądka czy przełyku).

oBjaWy guza śródpiersia

pierwotne nowotwory śródpiersia rocznie rozpoznaje się

u 400 osób. Mimo nowych możliwości diagnostycznych,

jakie dają tomografia komputerowa, rezonans magnetycz-

ny, peT czy nowe metody endoskopowe, nowotwory te

najczęściej rozpoznaje się przypadkowo albo dopiero kie-

dy rozwiną się takie objawy wskazujące na wysoki stopień

zaawansowania, jak chrypka, stridor, dysfagia czy zespół

żyły głównej górnej. przyjmuje się, że taki przebieg ma ok.

80% zmian łagodnych (objawy występują najczęściej w za-

awansowanej chorobie, kiedy dochodzi do ucisku struktur

śródpiersia). Asymptomatycznie rozwijają się także torbiele

tylnego śródpiersia.

Objawy pojawiają się natomiast wcześniej:

▪

w 80% zmian złośliwych (ze względu na agresywny prze-

bieg choroby)

▪

w guzach śródpiersia przedniego (ze względu na lokali-

zację w pobliżu istotnych struktur).

Ucisk lUb naciekanie strUktUr otaczających

W przypadku dużej masy guza nawet we wczesnym okresie

choroby mogą występować tzw. objawy uciskowe, do któ-

rych należą:

▪

stridor w wyniku przesunięcia lub zwężenia tchawicy

▪

dysfagia (zaburzenia połykania) w wyniku ucisku lub na-

ciekania przełyku i w konsekwencji jego zwężenia

▪

zespół żyły głównej górnej (objawiający się jako poszerze-

nie żył szyjnych z cechami krążenia obocznego w górnej

połowie klatki piersiowej, obrzęk, zaczerwienienie, sinica

twarzy i klatki piersiowej) – rozwija się w wyniku nacieku

lub ucisku przez guz bądź powiększone węzły chłonne na

żyłę główną górną, co prowadzi do jej zwężenia albo za-

krzepicy

▪

chrypka (objaw objęcia procesem nowotworowym ner-

wu krtaniowego wstecznego)

▪

zespół Hornera, którego objawami są zwężenie źrenicy,

opadnięcie powieki i zapadnięcie gałki ocznej; przyczy-

ną jest naciekanie splotu gwiaździstego.

objawy ogólne

W przeważającej większości guzów śródpiersia objawy kli-

niczne są podobne:

▪

podniesiona temperatura ciała (od stanów podgorączko-

wych do wysokiej gorączki)

▪

osłabienie

▪

kaszel

▪

duszność

▪

świąd skóry

Tabela 1. Najczęstsze patologie śródpiersia w zależności od ich lokalizacji anatomicznej

Śródpiersie górne przednie

Śródpiersie środkowe

Śródpiersie tylne

Torbiele

Torbiel oskrzelowa

Guz neurogenny

przetrwała grasica

Torbiel przełykowa

Chłoniak

Guzy grasicy

Torbiel metastatyczna

Torbiel oskrzelowa

Chłoniaki

Torbiel osierdziowa

Torbiel pokarmowa

Rakowiaki

Torbiel bąblowca

przepuklina przeponowa

Guzy germinalne

naczyniak limfatyczny

przepuklina oponowa

Guzy przerzutowe

Ziarniniak układowy

Ropień okołokręgosłupowy

Gruczolak przytarczyc

Włókniak

Wole zamostkowe (najczęstsza lokalizacja)

Chrzęstniak

Tłuszczak

Mięsakorak

naczyniak limfatyczny

Rak
Grasiczak
Odpryskowiak
Wole zamostkowe
Tętniak aorty

Rycina 2. Poszerzenie cienia śródpiersia po stronie prawej bez

przemieszczenia narządów śródpiersia. RTG klatki piersiowej w pro-

jekcji P-A. Rycina dzięki uprzejmości prof. Ludomira Stefańczyka,

kierownika Zakładu Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

b

arbara

K

owalsKa

, M

arian

b

roCKi

4

▪

nawracające zapalenie oskrzeli i płuc

▪

nużliwość mięśni

▪

spadek masy ciała

▪

wyniszczenie nowotworowe

▪

zespoły uciskowe.

odma śródpiersia

Odma śródpiersia (pneumomediastinum) to występowanie

powietrza w śródpiersiu w wyniku różnych stanów patolo-

gicznych (ryc. 3). Wśród przyczyn odmy wymienia się:

▪

uszkodzenia przełyku (nowotwory, owrzodzenia, uchył-

ki, oparzenia substancjami żrącymi, ciała obce, badania

endoskopowe)

▪

uszkodzenia tchawicy lub drzewa oskrzelowego (urazy

klatki piersiowej, ciała obce, uszkodzenia jatrogenne)

▪

choroby prowadzące do uszkodzenia miąższu płuca lub

ściany oskrzela (rozedma płuc)

▪

powikłania jatrogenne (mediastinoskopia, bronchoskopia).

Objawy odmy śródpiersia wymieniono w tabeli 2.

zapalenie śródpiersia

Zapalenie śródpiersia (mediastinitis) to stan zapalny

szerzący się w  śródpiersiu w  wyniku zakażenia. Może

mieć  postać ostrą, o  charakterze rozlanym lub ograni-

czonym (ropień śródpiersia), albo przewlekłą (gruźlica,

promienica).

ostre zapalenie Śródpiersia

W większości przypadków ostre zapalenie śródpiersia jest

następstwem (ryc. 4):

▪

zabiegów chirurgicznych (np. powikłania po zabiegach

resekcyjnych przełyku, tyreoidektomii)

▪

zabiegów endoskopowych (gastroskopia, bronchoskopia,

poszerzanie pneumatyczne zwężeń przełyku)

▪

urazów klatki piersiowej (rany kłute, postrzałowe, stan po

połknięciu ciał obcych lub substancji żrących)

▪

samoistnego pęknięcia przełyku (tzw. zespół Boerhaavego)

▪

szerzenia się procesów zapalnych w  obrębie szyi, twa-

rzoczaszki i gardła (ropni w obrębie jamy ustnej pocho-

dzenia zębowego, okołomigdałkowego i pozagardłowe-

go, anginy ludwiga, zapalenia ślinianek, zapalenia ucha

środkowego).

Tabela 2. Objawy odmy śródpiersia

Ból za mostkiem
duszność
niepokój
sinica
przyśpieszenie akcji serca
Zmiana barwy głosu
Obrzęk twarzy i szyi (objaw charakterystyczny dla

odmy podskórnej)
Trzeszczenie przy obmacywaniu (objaw charakterystycz-

ny dla odmy podskórnej)
Objawy odmy lub płynu w jamie opłucnej

Rycina 3. a, b) Odma śródpiersia z towarzyszącą rozedmą podskórną

w obrazie TK ‒ widoczne powietrze w otoczeniu struktur śródpiersia

oraz w tkankach miękkich klatki piersiowej; c) odma śródpiersia

w obrazie RTG ‒ widoczny rąbek powietrza w otoczeniu struktur

śródpiersia. Rycina dzięki uprzejmości prof. Ludomira Stefańczyka,

kierownika Zakładu Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

a

c

b

C

horoby

śródpiersia

–

wprowadzenie

5

Objawy zapalenia śródpiersia zależą od postaci klinicz-

nej. W ostrym zapaleniu dominują:

▪

pogorszenie stanu ogólnego

▪

wysoka gorączka

▪

tachykardia

▪

tachypnoë

▪

silny ból za mostkiem

▪

bolesność uciskowa w okolicy mostka

▪

odma śródpiersia

▪

rozedma podskórna

▪

sinica

▪

objawy wstrząsu septycznego.

Ostre zapalenie śródpiersia w krótkim czasie prowadzi

do znacznego pogorszenia stanu ogólnego, rozwoju wstrzą-

su septycznego i zgonu. Śmiertelność w tym rodzaju zapa-

lenia wynosi 40-50%.

●

● Zstępujące●martwicze●zapalenie●śródpiersia

Wszystkie wymienione wyżej stany mogą powodować tzw.

zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia, będące w  50-

-80% przypadków zejściem ostrego zapalenia śródpiersia.

Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia ze względu

na rozległość zmian dzieli się na następujące typy (klasyfi-

kacja endo i wsp.):

▪

typ I: proces zapalny zajmuje górne śródpiersie powyżej

rozwidlenia tchawicy

▪

typ IIA: proces zapalny zajmuje dolne śródpiersie poni-

żej IV kręgu piersiowego

▪

typ IIB: proces zapalny zajmuje dolne przednie i tylne

śródpiersie poniżej IV kręgu piersiowego.

przewlekłe zapalenie Śródpiersia

przewlekłe zapalenie śródpiersia jest najczęściej następstwem

gruźlicy węzłów chłonnych śródpiersia, sarkoidozy, histo-

plazmozy i promienicy. Czynniki etiologiczne wymieniono

w tabeli 3.

przewlekłe zapalenie śródpiersia przebiega najczęściej bez-

objawowo. W późnym okresie pojawiają się objawy uciskowe:

▪

duszność

▪

kaszel

▪

stridor

▪

dysfagia

▪

chrypka.

Zejściem przewlekłego zapalenia śródpiersia może być

włóknienie śródpiersia (ryc. 5).

metody wizualizacji śródpiersia

Śródpiersie jest niewielką przestrzenią. Ze względu na jego

położenie jeszcze do niedawna dokładna diagnostyka

chorób śródpiersia była trudna, jednak dzięki rozwojowi

technik obrazowych – rentgenodiagnostyki, ultrasonografii

i tomografii komputerowej – dokładność oceny patologii

śródpiersia znacznie się poprawiła.

rtg klatki piersioWej

Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej w dwóch projekcjach:

tylno-przedniej (p-A) i  bocznej, jest badaniem podstawo-

wym, wystarczającym do rozpoznania najpowszechniejszych

chorób. dostarcza informacji na temat wyglądu serca, du-

żych naczyń, płuc, opłucnej, żeber, a także śródpiersia.

W  przypadku chorób śródpiersia zdjęcie przeglądowe

klatki piersiowej może uwidocznić:

Tabela 3. Najczęstsze czynniki etiologiczne
zapalenia śródpiersia

Streptococcus

sp.

Bacteroides

sp.

Fusobacterium
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter

sp.

Proteus

sp.

Rycina 4. Ostre zapalenie śródpiersia po zabiegu operacyjnym

w obrazie TK. Widoczne liczne poziomy płynów w śródpiersiu i

jamie opłucnej po stronie prawej, dodatkowo niewielka rozedma

podskórna po stronie prawej. Niedodma płuca prawego. Rycina

dzięki uprzejmości prof. Ludomira Stefańczyka, kierownika Zakładu

Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

a

b

b

arbara

K

owalsKa

, M

arian

b

roCKi

6

▪

poszerzenie śródpiersia

▪

objawy rozedmy podskórnej

▪

odmę opłucną

▪

płyn w jamie opłucnej.

RTG rzadko pozwala określić dokładną przyczynę cho-

roby, ale ukierunkowuje dalszą diagnostykę.

rtg klatki piersiowej przy podejrzeniU

perforacji przełykU

W  przypadku podejrzenia perforacji przełyku wykonuje

się badanie kontrastowe przełyku (z doustnym podaniem

środka kontrastowego, ale nie siarczanu baru, gdyż może

wywołać objawy wstrząsu).

tomografia komputeroWa

Tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej jest me-

todą diagnostyczną z wyboru w guzach śródpiersia. służy

potwierdzeniu obecności zmian i ocenie ich rozległości.

TK pozwala określić morfologię guza (zmiana lita lub z za-

wartością płynu) i ocenić gęstość zmian, na podstawie której

można wnioskować, z jakich struktur się one wywodzą. Od-

miany tomografii komputerowej i rekonstrukcje wykorzystywa-

ne w diagnostyce chorób śródpiersia wymieniono w tabeli 4.

rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny (MRI) zaliczany jest do radiologicz-

nych technik diagnostycznych, w  których wykorzystuje się

bardzo silne (ale bezpieczne dla człowieka) stałe pole magne-

tyczne. W badaniu tym nie używa się promieni Roentgena.

Rezonans magnetyczny umożliwia ocenę struktur anato-

micznych całego ciała. pozwala na wielopłaszczyznową oce-

nę narządów dzięki wyeliminowaniu artefaktów ruchowych

i skróceniu czasu akwizycji. Wskazania do tego badania są

podobne jak w tomografii komputerowej.

Rezonans magnetyczny jest metodą bardzo skuteczną,

ale drogą. Z tego powodu powinien być zarezerwowany dla

chorych, u których na podstawie innych badań nie można

ustalić jednoznacznego rozpoznania.

usg

Badanie ultrasonograficzne (UsG) jest metodą diagnostyczną

powszechnie dostępną i wykorzystywaną w wielu specjalno-

ściach. W ostatnich latach używa się jej także w obrazowaniu

chorób klatki piersiowej, chociaż pewnym ograniczeniem jest

odbijanie ultradźwięków przez tkankę kostną (żebra, mostek,

łopatki, kręgosłup) oraz powietrze znajdujące się w pęcherzy-

kach płucnych. Miniaturyzacja głowic ultrasonograficznych

pozwoliła udoskonalić obrazowanie narządów klatki piersio-

wej i śródpiersia. Wprowadzono dwie nowe, uzupełniające się

metody: ultrasonografię wewnątrzoskrzelową (eBUs ‒ endo-

bronchial ultrasound) i endoskopową (eUs ‒ endoscopic ultra-

sound). eBUs i eUs umożliwiają ocenę węzłów chłonnych

o  średnicy <10  mm, trudną w  tomografii komputerowej.

Czułość metody ultrasonograficznej wynosi 92%, a w połą-

czeniu z biopsją aspiracyjną ‒ 100%.

Ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa

Metoda ta polega na połączeniu bronchoskopii z  bada-

niem głowicą ultrasonograficzną. do jej zalet należy m.in.

możliwość:

Rycina 5. Włóknienie śródpiersia. Badanie TK po podaniu środka

cieniującego. Rozległy naciek bliznowaty w śródpiersiu obejmują-

cy narządy i tkankę tłuszczową ‒ widoczne nieregularne naczy-

nia krążenia obocznego, wynik uciśnięcia głównych pni żylnych.

Niedodma płuca lewego ze znaczną ilością wolnego płynu w jamie

opłucnej. Rycina dzięki uprzejmości prof. Ludomira Stefańczyka,

kierownika Zakładu Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

a

b

c

C

horoby

śródpiersia

–

wprowadzenie

7

▪

obrazowania ściany oskrzela i różnicowania jego warstw

▪

oceny struktur otaczających (tętnic, żył)

▪

oceny wielkości zmiany

▪

obrazowania naciekania sąsiednich struktur w śródpiersiu

▪

wykrycia powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia (przy-

tchawiczych górnych i dolnych, zatchawiczych, okołooskrze-

lowych, podostrogowych, wnękowych i międzypłatowych)

▪

oceny charakteru powiększonych węzłów chłonnych.

Ultrasonografia endoskopowa

W  tej metodzie wykorzystuje się gastroskop wyposażony

w głowicę ultrasonograficzną. W badaniu ocenia się węzły

chłonne przytchawicze, zatchawicze, okołoaortalne, około-

przełykowe i więzadła płucnego.

metody medycyny nuklearnej

Medycyna nuklearna wykorzystuje izotopy promieniotwór-

cze w diagnostyce i leczeniu. Jej metody są szeroko stoso-

wane w onkologii, m.in. w:

▪

uwidacznianiu guzów pierwotnych i przerzutowych

▪

leczeniu radioizotopami

▪

ocenie skuteczności leczenia onkologicznego.

radioznaczniki

Wykorzystanie w diagnostyce izotopów promieniotwórczych

polega na umieszczeniu w narządach chorego radioznaczni-

ków, najczęściej drogą dożylną lub wziewną, rzadko doust-

ną, i rejestrowaniu promieniowania za pomocą detektorów

(np. tzw. gammakamery).

Radioznaczniki są substancjami powstałymi w  wyniku

połączenia dwóch składników:

▪

radioizotopu, którego promieniowanie pozwala odtworzyć

rozmieszczenie radioznacznika w narządach pacjenta

▪

liganda, czyli związku chemicznego, cząsteczki lub komórki,

który gromadzi się w obrazowanym narządzie bądź tkance.

Radioznaczniki mające powinowactwo do tkanki nowotwo-

rowej nazywa się onkofilnymi. dzieli się je na dwie grupy:

▪

nieswoiste (o powinowactwie do komórek nowotworo-

wych niezależnie od ich utkania)

▪

swoiste (o  wybiórczym powinowactwie do danego no-

wotworu).

scyntygrafia

Jest metodą umożliwiającą uzyskanie obrazu narządów po

podaniu radioznacznika. służy do oceny wielkości, kształtu

(badanie statyczne), a także funkcji danego narządu (bada-

nie dynamiczne).

Radioznacznik emituje promieniowanie gamma (wyłapy-

wane przez gammakamerę), na podstawie którego otrzymu-

jemy obraz danego narządu, przy czym:

▪

miejsca, w których występuje duże nagromadzenie izo-

topu, nazywane są tworami gorącymi

▪

miejsca, gdzie izotop wcale nie jest przyswajany, zwane

są tworami zimnymi.

Zaletą scyntygrafii jest wysoka czułość, wadą zaś mała

swoistość, ponieważ nie można określić etiologii zmiany

ogniskowej.

radioizotopowa diagnostyka Śródoperacyjna

polega na przedoperacyjnym podaniu radioznacznika (np.

przeciwciał monoklonalnych lub MIBI – metoksyizobuty-

loizonitrylu) i śródoperacyjnym obrazowaniu pól z użyciem

sondy scyntylacyjnej. Metoda ta służy przede wszystkim

ocenie doszczętności zabiegu operacyjnego, poszukiwaniu

przerzutów, zajętych węzłów chłonnych oraz guzów niewy-

czuwalnych palpacyjnie.

tomografia emisyjna pojedynczego fotonU (spect)

Technika ta polega na obrazowaniu za pomocą obracającej

się wokół pacjenta gammakamery i uzyskiwaniu obrazów

warstwowych (tak jak w tomografii komputerowej).

pozytonowa tomografia emisyjna (pet)

Jest jedną z najnowszych metod diagnostycznych, w któ-

rej rejestruje się wychwyt znakowanego izotopu o krótkim

okresie półtrwania (

18

F,

11

C), związanego z  cząsteczkami

Tabela 4. Odmiany tomografii komputerowej i rekonstrukcje wykorzystywane w diagnostyce chorób
śródpiersia

spiralna tomografia

komputerowa

Jest to badanie, w którym w czasie jednej akwizycji można zobrazować wszystkie

warstwy danego narządu. dzięki temu czas badania jest krótszy, praktycznie elimi-

nuje się artefakty ruchowe i pominięcia fragmentów miąższu płucnego

Wielorzędowa tomografia

komputerowa

dzięki zwiększonej liczbie detektorów pozwala jeszcze bardziej skrócić czas poje-

dynczego skanu (a co za tym idzie, całego badania) i uzyskać bardzo precyzyjne

obrazy dwu- i trójwymiarowe

Tomografia komputerowa

wysokiej rozdzielczości (HRCT)

Metoda uzupełniająca konwencjonalną tomografię: na poziomie zmian zobrazo-

wanych w konwencjonalnym badaniu wykonuje się skany wysokiej rozdzielczo-

ści, obejmujące cały przekrój klatki piersiowej na danej wysokości lub tylko jego

wycinek

Bronchografia tomografii

komputerowej

Metoda rekonstrukcji obrazu tomograficznego (tak by przypominał obraz drzewa

oskrzelowego uzyskiwany w typowej bronchografii). Jej zaletą jest to, że uwidacznia

zmiany patologiczne poza zwężeniem oskrzela, gdzie nie można wprowadzić bron-

choskopu

Bronchoskopia tomografii

komputerowej

Obrazuje wnętrze tchawicy i drzewa oskrzelowego. Umożliwia ocenę oskrzeli

poza zwężeniem i dokładne wyznaczenie miejsca przezoskrzelowej biopsji dia-

gnostycznej

Angiografia tomografii

komputerowej

Umożliwia trójwymiarową rekonstrukcję wnętrza i powierzchni naczynia oraz

rekonstrukcję objętościową

b

arbara

K

owalsKa

, M

arian

b

roCKi

8

glukozy. Tkanki o zwiększonym metabolizmie (np. nowo-

tworowe) szybciej wychwytują glukozę, dlatego szybko gro-

madzą ten znacznik izotopowy. do oceny metabolizmu

tkankowego stosuje się znakowaną

18

F dezoksyglukozę (dla

określenia metabolizmu glukozy) i znakowaną

11

C metio-

ninę (dla określenia metabolizmu białek).

pozytonowa tomografia emisyjna wykrywa zmiany, które

nie są widoczne w tomografii komputerowej. Jej czułość wyno-

si 90%, a swoistość 81%. Jest nowym narzędziem diagnostycz-

nym służącym do oceny węzłów chłonnych śródpiersia. pozwa-

la na uwidocznienie zmian nawet o średnicy <1 cm. Czułość

metody w tym przypadku wynosi 85%, a swoistość 92%.

peT jest badaniem kosztownym, dlatego powinno się je

wykonywać tylko wtedy, kiedy inne metody diagnostyczne

nie pozwalają na ustalenie rozpoznania.

metody pobierania tkanek z śródpiersia

Biopsja

Biopsja należy do metod inwazyjnych. Jest stosowana w celu

ustalenia rozpoznania pozwalającego na odpowiednie i sku-

teczne leczenie. Rodzaje biopsji w  chorobach śródpiersia

przedstawia tabela 5.

mediastinoskopia

Jest metodą wziernikowania śródpiersia z wykorzystaniem

urządzenia wyposażonego we własne źródło światła (media-

stinoskop) lub w system przekazu optycznego (wideome-

diastinoskop). Badanie umożliwia ocenę struktur śródpier-

sia oraz pobranie wycinków z tkanek i węzłów chłonnych

do badania histopatologicznego. Czułość mediastinoskopii

szacuje się na 81%, a  swoistość na 100%. Wskazania do

wziernikowania śródpiersia wymienia tabela 6.

Mediastinoskopia jest badaniem inwazyjnym i jak każda

metoda ma pewne ograniczenia oraz może powodować po-

wikłania. przeciwwskazaniami do jej wykonania są:

▪

nasilona kifoza

▪

tracheostomia u chorych po laryngektomii

▪

tętniak aorty piersiowej

▪

zespół żyły głównej górnej

▪

przebyta niedawno mediastinoskopia

▪

sternotomia

▪

radioterapia śródpiersia

▪

stan po tyreoidektomii.

Wśród powikłań wymienia się:

▪

krwawienie z dużych naczyń (aorty, żyły głównej górnej,

tętnicy płucnej, żyły nieparzystej)

▪

uszkodzenie tchawicy, nerwu przeponowego i  krtanio-

wego, przewodu piersiowego

▪

perforację przełyku

▪

implantację komórek nowotworowych w  miejsce poza

właściwym guzem.

Wideotorakoskopia

Wideotorakoskopia jest metodą wziernikowania jam opłuc-

nowych z zastosowaniem kamery i monitora wizyjnego.

Wyróżniamy dwie grupy wskazań do badania tą metodą:

▪

diagnostyczne (choroby płuc, opłucnej, śródpiersia i ścia-

ny klatki piersiowej) – 85% przypadków

▪

lecznicze (zabiegi resekcyjne miąższu płucnego, opłuc-

nej, sympatektomia piersiowa, splanchnicektomia) – 15%

przypadków.

W  chorobach śródpiersia wideotorakoskopię wykorzy-

stuje się w diagnostyce guzów śródpiersia (chłoniaki, grasi-

czaki, guzy neurogenne, torbiele) i powiększonych węzłów

chłonnych śródpiersia.

podsumoWanie

□

Śródpiersie, ze względu na obecność różnych tkanek,

charakteryzuje olbrzymia różnorodność procesów cho-

robowych.

Tabela 5. Rodzaje biopsji wykorzystywane w diagnostyce chorób śródpiersia

Biopsja przez ścianę klatki piersiowej

(tzw. biopsja transtorakalna)

Jest bezpieczną metodą uzyskiwania materiału w celu weryfikacji histopatolo-

gicznej. Badanie wykonuje się pod kontrolą ultrasonograficzną lub tomografii

komputerowej. Czułość wynosi 74-95%, jest mniejsza w przypadku zmian

o średnicy <2 cm. do najczęstszych powikłań należy odma opłucnowa, krwio-

plucie, krwawienie do jamy opłucnej

Biopsja przezoskrzelowa aspiracyjna

Jest wykonywana podczas klasycznej bronchofiberoskopii z głowicą ultra-

sonograficzną. stosuje się ją głównie w diagnostyce powiększonych węzłów

chłonnych i guzów śródpiersia. Jej czułość sięga 86%

Biopsja przezprzełykowa

pod kontrolą ultrasonografii

pozwala nakłuć węzły chłonne okienka aortalno-płucnego, rozwidlenia tcha-

wicy, okołoprzełykowe i więzadła płucnego. Czułość metody sięga 85-95%

Biopsja danielsa

Jest metodą chirurgicznego pobrania powiększonych węzłów chłonnych

położonych na mięśniu pochyłym przednim. stosuje się ją w celu określenia

stopnia zaawansowania raka płuca i innych nowotworów

Tabela 6. Wskazania do wziernikowania
śródpiersia

diagnostyka chorób przebiegających z powiększeniem

węzłów chłonnych, przede wszystkim:

▪ chłoniaków nieziarniczych

▪ ziarnicy złośliwej

▪ sarkoidozy

▪ histoplazmozy
diagnostyka guzów śródpiersia
Ocena zaawansowania raka płuca (cecha n2)
Rozpoznawanie torbieli śródpiersia

C

horoby

śródpiersia

–

wprowadzenie

9

□

Guzy śródpiersia w  przebiegu klinicznym dają objawy

nieswoiste. Często jako pierwsze występują tzw. objawy

uciskowe, które wskazują na wysoki stopień zaawansowa-

nia procesu nowotworowego.

□

W diagnostyce chorób śródpiersia wykonuje się wiele ba-

dań obrazowych:

▪

RTG przeglądowe klatki piersiowej

▪

tomografię komputerową

▪

rezonans magnetyczny

▪

w niejasnych przypadkach peT.

□

Celem tych badań jest przede wszystkim zlokalizowanie

zmiany patologicznej i ocena stopnia jej zaawansowania.

□

na weryfikację histopatologiczną, która gwarantuje

wdrożenie prawidłowego i szybkiego leczenia, pozwalają

badania polegające na pobraniu tkanek z śródpiersia:

▪

biopsja

▪

bronchoskopia z ew. biopsją przezoskrzelową

▪

mediastinoskopia

▪

wideotorakoskopia.