Płynoterapia.

ROZMIESZCZENIE

PŁYNÓW USTROJOWYCH

( m.c. 70 kg.)

Erytrocyty 2 litry

Osocze 3 litry

(5% m.c.)

Przestrze

ń

wewn

ą

trzkomórkowa

28 litrów ( 40% m. c.)

Przestrze

ń

mi

ę

dzykomórkowa

11 litrów(15% m.c.)

Płyn pozakomórkowy 20 % m.c.

Płyn wewn

ą

trzkomórkowy 40 % m.c.

Płynoterapia ma na celu:

Zapewnić dobowe zapotrzebowanie na
płyny oraz zapotrzebowanie związane
z podstawową chorobą

Pokryć ponadplanowe straty

Stopniowo uzupełnić istniejące
uprzednio niedobory

Pierwsze 10 kg masy ciała

100 ml/kg

Następne 10 kg masy ciała

50 ml/kg

Na każdy następny kilogram

20 ml/kg

Przy założeniu, że: utrata poprzez parowanie
w warunkach fizjologicznych wynosi:

15 x masa ciała = ilość (w ml) wody utraconej drogą

perspiratio insensibilis

Dobowe zapotrzebowanie na wodę

Reakcja organizmu na umiarkowany

krwotok

Produk-

cja

erytro-

cytów

Uzupeł-

nienie
osocza

Osocze

krwinki

Płyn

między-

komór-

kowy

Ostry

krwotok

Wg. Marino

Reten-

cja

Na

Odpowiedź ustroju na krwotok
zależy od:

Objętości traconej krwi

Szybkości utraty

Wieku chorego

Stanu zdrowia chorego

Wstrząs krwotoczny

Ośrodkowe ciśnienie żylne

Jest to ci

ś

nienie mierzone w

ż

yle głównej

górnej 2 cm powy

ż

ej prawego przedsionka

Istotna jest dynamika zmian oc

ż

dla

danego pacjenta, warto

ś

ci prawidłowe 1-

10 mm Hg

1 mm Hg = 1,36 cm H

2

O

Ośrodkowe ciśnienie żylne

Jest to ciśnienie napełniania prawej komory,

świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu
żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca

dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej
niewydolności lewokomorowej

(jeśli wykluczymy

wady serca)

ocż zależy od podatności naczyń i ciśnienia w
klatce piersiowej, ocż nie odzwierciedla
absolutnej ilości krwi krążącej

Przyczyną obniżonego ocż jest najczęściej
hipowolemia

Czy pacjent jest w hipowolemii?

Próba Williamsa

Wyjściowa
wartość ocż

Ilość płynu
podanego
w 10 min

Po 5 min

8 cm H

2

O

200 ml

powtórzyć pomiar

8 - 14

100 ml

powtórzyć pomiar

> 14

50 ml

powtórzyć pomiar

Je

Je

ż

ż

eli

eli

oc

oc

ż

ż

wzro

wzro

ś

ś

nie:

nie:

•

•

5 cm H

5 cm H

2

2

O

O

→

→

ograniczy

ograniczy

ć

ć

przetoczenie p

przetoczenie p

ł

ł

yn

yn

ó

ó

w,

w,

•

•

je

je

ż

ż

eli o 2

eli o 2

-

-

3 cm

3 cm

→

→

toczy

toczy

ć

ć

dalej

dalej

Zastosowanie koloidów w terapii płynowej

Podział roztworów na elektrolitowe i koloidowe został przeprowadzony w 1861 r.

przez Tomasza Grahama na podstawie badań nad dyfuzją. Koloidy są dużymi

cząsteczkami, które przez błony dyfuzyjne przenikają trudniej od roztworów

elektrolitów, dłużej pozostają w przestrzeni naczyniowej zwiększając objętość

osocza, zmniejszają obrzęk płucny i hipowolemię.

Efekt objętościowy i czas działania koloidów zależy od:

. wielkości cząsteczki koloidu;

. ciśnienia koloidoosmotycznego;

. lepkości roztworu;

. rozkładu i wydalania koloidu;

. wielkości stosowanych dawek koloidu.

Zastosowanie koloidów w terapii płynowej

Obecnie stosowane roztwory koloidowe to:

. roztwory naturalnych koloidów: 5, 20 i 25% roztwory albumin;

. roztwory sztucznych koloidów:

- 6 i 10% roztwory dekstranów,

- 6 i 10% roztwory hydroksyetylowanej skrobi (HAES)

- oraz 3, 3,5 i 5% roztwory żelatyny.

Roztwory te różnią się między sobą:

. efektem objętościowym;

. własnościami reologicznymi;

. okresem półtrwania w surowicy;

. objawami niepożądanymi.

Zastosowanie koloidów w terapii płynowej

2 godz.

0,7

28,5

30 – 35 000

ś

elatyna

12 godz.

0,8

40

41 000

6% Dekstran-70

6 godz.

1,0 – 1,5

40

26 000

10% Dekstran-40

10 godz.

1,5

40

120 000

10%
Hydroksyetyloskrobia

17 dni

1,0 – 1,3

30

69 000

6% HAES

16 godz.

4,0 – 5,0

70

69 000

25% Albuminy

16 godz.

0,7 – 1,3

20

69 000

5% Albuminy

Okres

półtrwania w

surowicy

Wzrost objętości

osocza

Ciśnienie

onkotyczne

(mmHg)

Ś

rednia masa

cząsteczkowa

(D)

Płyn

przetoczenie 500 ml – zwi

ę

ksza obj

ę

to

ść

osocza o 750 ml (+250 ml)

przetoczenie 100 ml – zwi

ę

ksza obj

ę

to

ść

osocza o 550 ml (+450 ml)

5% - ci

ś

nienie onkotyczne 20 mmHg

20% - ci

ś

nienie onkotyczne 80 mmHg

25% - ci

ś

nienie onkotyczne 100 mmHg

albuminy

perfluorokarbony

hipertoniczne roztwory NaCl – 7,5% roztwór o osmolalno

ś

ci 2400 mOsm/l w dawce 4 ml/kg (ok. 250 – 300 ml) podany w ci

ą

gu 5 minut. Nast

ę

puje 2 – 3 krotny

przyrost obj

ę

to

ś

ci. Nast

ę

puje gwa

ł

towne odwodnienie komórek g

ł

ównie erytrocytów, endothelium i mi

ęś

ni. Ponadto nast

ę

puje rozszerzenie prekapilarów

t

ę

tniczych, zw

ęż

enie

ł

o

ż

yska

ż

ylnego, zmniejszenie oporu naczy

ń

p

ł

ucnych.

do

2500

ml

w 97% wydalany przez
nerki (nie blokuje US

Ś

)

50% wydalane

w ci

ą

gu 3 – 4

godz

o przetoczon

ą

obj

ę

to

ść

Gelafundin

preparaty

ż

elatyny

do

1500

ml

wydalany g

ł

ównie przez

nerki, cz

ęś

ciowo blokuje

US

Ś

50% wydalane

w ci

ą

gu 6 – 8

godz

o przetoczon

ą

obj

ę

to

ść

25 mmHg

Plasmasteril

do

1500

ml

wydalany g

ł

ównie przez

nerki, cz

ęś

ciowo blokuje

US

Ś

50% wydalane

w ci

ą

gu 3 – 4

godz

o przetoczon

ą

obj

ę

to

ść

plus 30%

61 mmHg

10% HAES

−

nale

ż

y zachowa

ć

du

żą

ostro

ż

no

ść

w

niewydolno

ś

ci

kr

ąż

enia i nerek

oraz w skazie
krwotocznej

−

po podaniu mog

ą

wyst

ą

pi

ć

reakcje

alergiczne

−

nie podawa

ć

w

pierwszym
trymestrze ci

ąż

y

do

1500

ml

wydalany g

ł

ównie przez

nerki, cz

ęś

ciowo blokuje

US

Ś

50% wydalane

w ci

ą

gu 3 – 4

godz

o przetoczon

ą

obj

ę

to

ść

32 mmHg

6% HAES

HEAS

HEAS

zdolno

ś

ci

anafilaktoidalne

(podobnie jw.)

do

1000

ml

wydalany przez nerki,
pozosta

ł

a cz

ęść

ulega

utylizacji do CO

2

i wody

w komórkach US

Ś

30-40%

wydalane jest

w przeci

ą

gu

12 godz

niewiele

przekraczaj

ą

ca

podan

ą

obj

ę

to

ść

zbli

ż

ona do

osocza

6% dekstran 70 000

zmniejsza zdolno

ść

do adhezji i

agregacji

trombocytów

do

1000

ml

wydalany przez nerki,
pozosta

ł

a cz

ęść

ulega

utylizacji do CO

2

i wody

w komórkach US

Ś

60-80%

wydalane jest

w przeci

ą

gu

12 godz

750 ml po 1 godz
1000 ml po 2 godz
250 ml po 4 godz

68 mmHg

(gwa

ł

towne

odwodnienie

komórek!)

10% dekstran 40 000

dekstrany

inne

dawki

metabolizm

czas

pozostawania

w

ł

o

ż

ysku

naczyniowym

przyrost obj

ę

to

ś

ci po

przetoczeniu 500 ml

si

ł

a

onkotyczna

rodzaj p

ł

ynu krwiozast

ę

pczego

Albuminy

1.Są naturalnymi koloidami o masie cząsteczkowej 66-69 kD. Preparaty dostępne

w handlu nie przenoszą czynników zakaźnych, w tym również HIV. Stosowane są

w niedoborze objętości śródnaczyniowej i do wyrównywania hipoalbuminemii.

2.Ciśnienie koloidoosmotyczne (KOD) 5% roztworu albumin wynosi 20 mm Hg, a

25% - 75 mm Hg. Przetoczenie 25% roztworu albumin powoduje 3-4-krotne

zwiększenie objętości osocza w stosunku do podanej objętości.

3. Należy jednak pamiętać, że w przypadkach uszkodzenia śródbłonka

naczyniowego albuminy przechodzą do przestrzeni pozanaczyniowej i moga

indukować obrzęk ze zmniejszeniem perfuzji narządowej.

4.Istotne znaczenie ma funkcja transportowa albumin dla różnych środków, leków

i substancji endogennych, takich jak bilirubina, wolne kwasy tłuszczowe, wapń

czy środki znieczulenia miejscowego. Połączenie z albuminami decyduje o ich

toksyczności.

Albuminy

W 1989 r. Emerson opisał właściwości antyoksydacyjne albumin. Mogą one być

potencjalnie korzystne w leczeniu septycznych chorych. Działanie

antyoksydacyjne wynika z następujących funkcji albumin:

• są pozakomórkowym źródłem siarki odgrywajacej istotną rolę w równowadze

oksydacyjno-redukcyjnej;

• łączą się z żelazem, miedzią i tlenkiem azotu (NO);

• mają hamować funkcję granulocytów obojętnochłonnych i wpływać na

integralność śródbłonków

• powodują recykling innych antyoksydantów, np. witaminy C;

Albuminy teoretycznie mogą wpływać na:

• reologię;

• funkcję naczyń indukowaną przez NO;

• przepuszczalność naczyń i dysfunkcję komórek pośrednio modulowane przez

generację reaktywnych rodników tlenowych.

Takie działania mogą być istotne w patofizjologii sepsy.

Dekstrany

1.

Polisacharydy o masie cząsteczkowej 40 kD, 60 kD i 70 kD, są stosowane w 6% i 10%

roztworach w dawce 15 ml/kg m.c./24 godz. (maks. 1500 ml/24 godz.).

2.

Dekstran jest metabolizowany przez dekstranazę na małe fragmenty, które są wydalane

przez nerki, oraz metabolizowane do glukozy lub H20 i CO2. W ciągu 10 dni 80%

podanego roztworu zostaje wydalonych z organizmu.

3.

Czas półtrwania dla dekstranu 40 wynosi 3-6 godz., a dla dekstranu 70 - 8-12 godz.

4.

Roztwory dekstranów są hiperonkotyczne (KOD = 40 mm Hg), a 1 g dekstranu wiąże

około 20-25 ml wody, powodując wzrost objętości osocza o 130-200%.

5.

Lepkość roztworu dekstranu i okres jego półtrwania w surowicy wzrastają wraz z masą

cząsteczkową. Istotne różnice pomiędzy roztworami dekstranów wynikają z ich

wpływu na mikrokrążenie. Lepsze właściwości reologiczne ma dekstran 40, a poprawa

przepływu w mikrokrążeniu w wyniku zmniejszenia lepkości jest związana z:

•

wzrostem objętości osocza (hemodylucja);

•

zmniejszeniem przylegania erytrocytów i płytek krwi;

•

redukcją objętości erytrocytów i płytek krwi.

Dekstrany

1.Po podaniu dekstranów u chorych wydolnych krążeniowo dochodzi do

przejściowego wzrostu wskaźnika sercowego, objętości wyrzutowej, ciśnienia w

prawym przedsionku i ośrodkowego ciśnienia żylnego ze wzrostem diurezy.

2.W celu ograniczenia odwodnienia przestrzeni zewnątrzkomórkowej i

upośledzenia funkcji nerek spowodowanych hiperonkotycznością roztworu

dekstranu należy jednocześnie przetaczać płyny elektrolitowe.

3.Objawy niepożądane obserwowane podczas stosowania dekstranów związane są

z zaburzeniami krzepnięcia spowodowanymi przez coating - pokrycie

cząsteczkami dekstranu płytek krwi, erytrocytów i endotelium, co powoduje:

• zmniejszenie zdolności płytek krwi do adhezji;

• upośledzenie agregacji płytek krwi;

• upośledzenie tworzenia skrzepu;

• uwalnianie czynników płytkowych;

• hamowanie aktywności czynnika VIII.

Dekstrany

1.

Przekroczenie dawki dekstranu 1,5 g/kg m.c. wiąże się ze zwiększoną

skłonnością do krwawień, a niebezpieczeństwo to wzrasta u chorych z

niewydolnością nerek z powodu wolniejszej eliminacji dekstranu.

2.

Ponadto działania niepożądane po przetoczeniu Dekstranów związane są z:

•zaburzeniami funkcji nerek w wyniku ostrej niezapalnej niewydolności nerek (tzw.

nerka dekstranowa) , spowodowanej hiperosmolarnością krwi kłębkowej. Ryzyko

to jest większe u chorych odwodnionych lub z wcześniejszymi schorzeniami nerek.

•reakcjami anafilaktycznymi. Dekstrany mogą wywołać ciężkie reakcje

anafilaktyczne lub anafilaktoidalne, aż do wstrząsu anafilaktycznego i zatrzymania

krążenia. Są one spowodowane reakcją antygen-przeciwciała przeciwdekstranowe

należące do klasy IgG i IgM.

Występowanie reakcji anafilaktycznych spowodowało, że stosowanie

dekstranów w ostatnich latach zostało znacznie ograniczone.

śelatyny

Stosowane są roztwory 3-5% zawierające cząsteczki o niskiej masie

rzędu 30-35 kD. Czas ich półtrwania w surowicy wynosi 1-2 godz., co

powoduje konieczność reinfuzji tych roztworów.

Tylko 3% podanej żelatyny jest metabolizowane przez endogenne

peptydazy (trypsynę, plazminę i katepsynę), a rola ich metabolitów nie

jest znana. śelatyna jest szybko wydalana z ustroju przez nerki, a 5-17%

usuwane jest drogą przewodu pokarmowego.

śelatyny

Stosowanie roztworów żelatyny:

• nie aktywuje układu krzepnięcia, jednak podanie dużych objętości powoduje obniżenie

stężeń czynników krzepnięcia z upośledzeniem wytwarzania fibronektyny, co należy wiązać

z hemodylucją;

• nie wpływa na czynność nerek, jest zatem polecana w zabiegach przeszczepów nerek;

• nie wpływa na oznaczanie grup krwi;

• związane jest z 10% częstością wystąpienia reakcji anafilaktycznych/anafilaktoidalnych

będących wynikiem reakcji histaminowej. Zmniejszenie tych odczynów jest możliwe przez

podanie leków blokujących receptory H1 i H2;

• wiąże się ze stwierdzeniem u chorych z gośćcem przeciwciał klasy IgE przeciwko

ż

elatynie;

• w ciąży musi być rozważne, mimo że nie ma dowodów toksycznego działania na płód, nie

można wykluczyć reakcji anafilaktycznych;

•w czasie laktacji oraz u dzieci < 1 r.ż. nie jest poparte doświadczeniami klinicznymi.

Skrobia hydroksyetylowana HAES

Jest pochodną amylopektyny otrzymanej z kukurydzy lub zboża, a zbudowanej z

podjednostek glukozy. Aby zapobiec rozkładowi skrobi przez alfa-amylazę, glukoza w

amylopektynie została zastąpiona przez grupę hydroksylową.

Współcześnie stosowane preparaty hydroksyetylowanej skrobi charakteryzują się przez

ciężar cząsteczkowy: od 130 do 450 kD, stopień podstawienia: od 0,40 do 0,8.

Stopień podstawienia wyraża stosunek liczby reszt glukozy podstawionych grupą

hydroksylową w stosunku do całkowitej ilości podjednostek glukozy.

Farmakokinetyczne właściwości skrobi determinowane są przez stopień podstawienia i

typ hydroksylacji, podczas gdy objawy niepożądane obserwowane są częściej wraz ze

wzrostem masy cząsteczkowej.

Skrobia hydroksyetylowana HAES

Roztwory HAES stosowane są w stężeniach 3%, 6%, i 10%, masa cząsteczkowa wynosi

od 130 do 200 kD (nie poleca się roztworów HAES 450 kD).

Efekt objętościowy roztworów HAES zależy od wielkości cząsteczki i stopnia

podstawienia; dla 6% roztworów wynosi 100-130%, a dla 10% roztwo-rów 150%.

Skrobia jest rozkładana przez

α

-amylazę i usuwana z żółcią lub moczem. Około 2,5%

podanego roztworu ulega spichrzaniu w układzie siateczko-wo-śródbłonkowym, wątrobie i

nerkach, co jednak nie powoduje upośledzenia ich funkcji.

Dawka dobowa 6% roztworu HAES wynosi 33 ml/kg m.c./dobę, a 10% - 20 ml/kg

m.c/dobę. W przeciwieństwie do żelatyny udokumentowano stosowanie HAES u dzieci w

dawkach 6,7 ml/kg m.c./dobę roztworu 6% i 2,3 ml/kg m.c/dobę 10% roztworu.

Skrobia hydroksyetylowana HAES

Poszczególne preparaty HAES różnią się:

• działaniem reologicznym: roztwory 6% > 10%;

• wpływem na układ krzepnięcia: m.cz. 450 kD > 200 kD > 130 kD;

• ciśnieniem koloidoonkotycznym: roztwory 10% > 6%;

• okresem półtrwania w surowicy: roztwory 10% > 6%;

Objawy niepożądane obserwowane podczas stosowania roztworów HAES to:

• amylazemia, glikemia;

• koagulopatia (obniżenie liczby płytek krwi, uszkodzenie płytek krwi po sfagocytowaniu

cząsteczki HAES);

• coating bez klinicznych objawów zaburzeń krzepnięcia (oprócz HAES 450 kD);

• bardzo rzadkie reakcje anafilaktyczne;

• możliwość występowania przeciwciał klasy IgM przeciwko HAES;

• świąd.

Skrobia hydroksyetylowana HAES

Roztwory HAES 200 kD powodują hamowanie aktywności śródbłonków i adhezji

leukocytów.

Roztworom tym przypisuje się również rolę wymiatacza wolnych rodników tlenowych i

stabilizatora błon komórkowych oraz działanie uszczelniające włośniczki.

Stosowanie tych roztworów w przeciwieństwie do albumin i żelatyny powodowało:

• poprawę wymiany gazowej w płucach ze wzro-stem wskaźnika PaO2/FiO2;

• zmniejszenie uszkodzenia kapilar;

• hamowanie ostrej reakcji zapalnej;

• skuteczne zapobieganie powstawaniu obrzęków.

Przyjmuje się, że to działanie może być wynikiem blokowania aktywacji komórek

endotelium

Voluven

Jest to 6% roztwór HAES o m.cz. 130 kD i stopniu podstawienia 0,4.

Akceptowana dawka wynosi 33 ml/kg m.c./dobę, a czas półtrwania w surowicy 2,8-3

godz. Efekt objętościowy jest porównywalny z HAES 200/0,5, lecz wpływ na układ

krzepnięcia mniejszy.

Voluven zapewnia hemodynamiczną stabilność z redukcją okołooperacyjnej utraty krwi

i zmniejszeniem konieczności podaży krwi.

W porównaniu z innymi roztworami skrobi 6% roztwór HAES 130/0,4:

 może przeciwdziałać prozapalnym reakcjom;

 zmniejsza o 40% wzrost aktywności

α

-amylazy;

 nie wywiera wpływu na serologię grup krwi;

 tylko 0,6% podanej objętości ulega spichrzaniu w tkankach, wykazując w 52 dniu po

podaniu stężenia niższe o 75% w porównaniu z obserwowanymi po podaniu HAES

200/0,5.

Roztwory koloidowe a ciśnienie koloidoosmotyczne

U ciężko chorych bardzo często dochodzi do obniżenia stężenia albumin i

spadku ciśnienia koloidoosmotycznego (KOD).

Przy zwiększonej przepuszczalności błon komórkowych niskie ciśnienie

koloidoosmotyczne może powodować płucny i obwodowy obrzęk.

Zastosowanie

albumin

może

pozwolić

na

odnowę

ciśnienia

koloidoosmotycznego.

Alternatywnym

postępowaniem

jest

stosowanie

sztucznych koloidów. Niektóre prace wykazują skuteczność roztworów HAES

większą od albumin w uzyskaniu wzrostu KOD u ciężko chorych. Podobne

efekty obserwowano po wlewie dekstranu, zwłaszcza dekstranu 70.

Podanie innych sztucznych koloidów powodowało również wzrost KOD, jednak

mniej wyraźny.

Roztwory koloidowe a zwiększenie objętości krwi

Wszystkie znane koloidy mogą zwiększać objętość krwi, jakkolwiek wielkość i

czas trwania tych efektów jest różny dla poszczególnych roztworów

koloidowych.

Po uzyskaniu porównywalnego wzrostu objętości krwi efekty hemodynamiczne

różnych koloidów były podobne.

Obserwowany po podaniu roztworów HAES i żelatyny wzrost dostarczania

tlenu DO2, zużycia tlenu VO2 oraz ekstracji tlenu był zbliżony.

U chorych z posocznicą roztwory HAES bardziej skutecznie od albumin

poprawiały indeks sercowy i transport tlenu.

Roztwory koloidowe a regionalny przepływ krwi

Towarzyszący hipowolemii spadek trzewnego i nerkowego

przepływu krwi po podaniu zarówno naturalnych, jak i

sztucznych roztworów koloidowych ulegał

poprawie w

porównywalnym stopniu. Wg Allison preparaty HAES o średniej

masie cząsteczkowej 100-300 kD i stopniu podstawienia 0,45

skuteczniej niż preparaty o wyższej masie cząsteczkowej oraz

5% albuminy zapobiegały powstawaniu obrzęków u septycznie

chorych, a także lepiej od albumin poprawiały przepływ trzewny.

Roztwory koloidowe a funkcja mikrokrążenia

Koloidy w przeciwieństwie do roztworów elektrolitów

wywierają widoczny wpływ na mikrokrążenie. Korzystne

działanie dekstranu 40 związane jest ze spadkiem lepkości,

zmniejszeniem rolowania i adhezji leukocytów. Tych

właściwości nie wykazywał dekstran 70.

Roztwory koloidowe a funkcja mikrokrążenia

Również roztwory HAES wywierają wpływ na mikrokążenie uzależniony od

wielkości cząsteczek oraz od stopnia podstawienia.

Następuje obniżenie aktywacji śróbłonka i adhezji leukocytów po

zastosowaniu 10% roztworów HAES.

Po podaniu roztworów HAES obserwowano wzrost śródśluzówkowego pH

ż

ołądka (pHi) z poprawą śluzówkowego przepływu krwi u septycznych

chorych. Porównywalne wyniki były stwierdzane po infuzji żelatyny. Wzrost

pHi żołądka i poprawa skórnego mikrokrążenia u septycznych chorych

odnoszona była do hemodilucji.

Działania niepożądane terapii koloidami

Reakcje anafilaktyczne

Występują po podaniu wszystkich sztucznych koloidów. Najczęściej są

obserwowane po przetoczeniu żelatyny (0,35%), następnie po roztworach

dekstranu (0,26%), a najrzadziej po roztworach HAES (0,1% - częstość zbliżona

do obserwowanej po zastosowaniu albumin).

Reakcje anafilaktyczne po żelatynie są wynikiem wydzielania histaminy,

wykryto również przeciwciała przeciwko żelatynie klasy IgE.

Reakcje anafilaktyczne obserwowane po dekstranie są związane z

przeciwciałami klasy IgG i IgM i mogą powodować wystąpienie wstrząsu

anafilaktycznego.

Mechanizm reakcji anafilaktycznych po podaży HAES nie jest do końca znany,

a 0,2-0,3% chorych produkuje przeciwciała klasy IgM.

Działania niepożądane terapii koloidami

Wpływ koloidów na układ krzepnięcia

Wynika rozcieńczenia i obniżenia stężeń czynników krzepnięcia.

Dekstran przedłuża czas krwawienia redukując czynnik von Willebranda lub

uszkadzając funkcję płytek i polimeryzację fibryny. Większy wpływ na hemostazę

wywiera dekstran 70.

Podanie 1000 ml żelatyny indukowało ok. 30% obniżenie stężenia czynnika von

Willebranda.

Wpływ HAES na układ krzepnięcia uzależniony jest od wielkości cząsteczki i stopnia

podstawienia, a także od dawki i czasu podawania. Podanie pojedynczej dawki 33 ml/kg

m.c. nie wpływało na krzepnięcie, powtórzenie nawet małej dawki może spowodować

wystąpienie krwawienia.

Obserwowane zmiany w układzie krzepnięcia są związane z obniżeniem stężeń

czynnika von Willebranda i fibryny. Jednak podczas stosowania nisko cząsteczkowego

HAES 130/0,4 o niskim stopniu podstawienia nie obserwowano zmian parametrów

krzepnięcia i krwawienia u chorych ortopedycznych.

Działania niepożądane terapii koloidami

Koloidy a funkcja nerek.

Dekstran może spowodować uszkodzenie funkcji nerek w wyniku znacznego wzrostu

ciśnienia koloidoosmotycznego, które może być przyczyną obniżenia filtracji kłębkowej.

HAES nie jest nefrotoksyczny i nie wpływa na zdrowe nerki. Należy jednak wykazać

dużą rozwagę w stosowaniu maksymalnych dawek roztworów HAES o wysokim stopniu

podstawienia u ciężko chorych z niewydolnością nerek lub dużym ryzykiem jej

wystąpienia w wyniku zmniejszenia diurezy wskutek zwiększonej lepkości moczu.

Koloidy a funkcja wątroby

Podczas powtarzalnych infuzji HAES może dojść do jego spichrzania w wątrobie.

Ryzyko to wzrasta przy bardzo wysokiej kumulacyjnej dawce HAES i długim czasie

stosowania. Akceptowane klinicznie dawki HAES nie wpływają na czynność wątroby.

Działania niepożądane terapii koloidami

Spichrzanie (akumulacja) koloidów w tkankach.

ś

elatyny i dekstrany są eliminowane z ustroju całkowicie.

Degradacja hydroksyetylowanej skrobi przez

α

-amylazę odbywa się tylko częściowo.

Prowadzi to do akumulacji jej cząsteczek w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, skórze,

nerwach, płucach i śledzionie. Jednak u chorych ze zdrowymi nerkami skrobia jest szybko

eliminowana z organizmu. Należy pamiętać, że ryzyko akumulacji HAES wzrasta u chorych

z anuryczną niewydolnością nerek.

Nie do końca wyjaśnionym objawem niepożądanym po podaniu HAES jest świąd mogący

utrzymywać się przez wiele miesięcy. Może on być spowodowany wystąpieniem u

niektórych chorych znacznego stopnia tkankową kumulacją cząsteczek HAES w

keratocytach skórnych. Ograniczenie dawki do 250-300 g HAES może redukować

wystąpienie świądu.

Zastosowanie koloidów w terapii płynowej - wnioski

1. Roztwory sztucznych koloidów wykazują zależną od dawki, dużą skuteczność w

odnowie objętości wewnątrznaczyniowej, a obserwowany podczas ich stosowania wpływ

na mikrokrążenie jest zróżnicowany.

2. W wyborze koloidu istotne znaczenie mają specyficzne objawy niepożądane.

3. Roztwory HAES o dużej cząsteczce i wysokim stopniu podstawienia wpływają na

parametry układu krzepnięcia. Podczas stosowania roztworów o niskiej masie

cząsteczkowej i niskim stopniu podstawienia wpływ ten ulega znacznemu ograniczeniu,

będąc porównywalny z obserwowanymi po stosowaniu albumin. Priorytetowe znaczenie

pośród roztworów HAES ma aktualnie 6% roztwór HAES 130/0,4.

4. Stosowanie roztworów żelatyny związane jest z możliwością wystąpienia objawów

anafilaktycznych, a do uzyskania porównywalnych efektów hemodynamicznych konieczne

są większe objętości w porównaniu z roztworami HAES.

5. Wykazano korzystny wpływ albumin na przeżycie i zmniejszenie krwawienia u

chorych, a także potencjalne działanie na integralność endotelium i aktywację granulocytów

obojętnochłonnych. Obiektywnym ograniczeniem stosowania albumin jest ich limitowana

dostępność oraz koszt.

Leczenie hipowolemii

Objętość krwi krążącej u dorosłego
wynosi 6-7 % m.c.(5 l/kg m.c.)

Utrata do 25% objętości może być
kompensowana za pomocą płynów
elektrolitowych i koloidowych

Przy większej utracie krwi (1,5 – 2 l)
niezbędne jest przetoczenie ME, osocza
świeżo mrożonego

Przy dużej utracie krwi wskazane jest łączenie
preparatów krwiopochodnych oraz płynów
elektrolitowych i koloidowych

NOWO

NOWO

Ś

Ś

CI

CI

Perfluorokarbony

Węglowodory, których atom wodoru został

zastąpiony fluorem

(FLUOSOL)

Cechuje je :

zdolność do przenoszenia tlenu

bezbarwność

bezwonność

Sztuczne nośniki tlenu

Roztwory preparatowej hemoglobiny
( SFH )

Modyfikowana hemoglobina

Rekombinowana hemoglobina ( rHgB )

Roztwory fluorokarbonów

KREW

KREW

Preparaty kwiopochodne

Osocze mrożone

Masa erytrocytarna

Koncentrat płytek krwi

Koncentraty czynników krzepnięcia

Koncentrat granulocytów

Albumina

Osocze świeżo mrożone

Uzupełnia deficyt czynników krzepnięcia

Odwraca działanie antykoagulantów

Dostarcza naturalnych inhibitorów
krzepnięcia

w temperaturze (-30

o

) zachowuje swą wartość do

12 miesięcy

w temp.(-20

o

) do 6 miesięcy

Zależność między grupą krwi

dawcy i biorcy osocza

BIORCA DAWCA

A A; 0

B B; 0

AB A; B; AB; 0

0 0

jednostka FFP - 200 ml

Płynoterapia a kaniule

π

r

4

Q =

∆

P

8

µ

l

Przep

Przep

ł

ł

yw jest wi

yw jest wi

ę

ę

kszy, czyli szybszy przez kaniul

kszy, czyli szybszy przez kaniul

ę

ę

:

:

•

•

szersz

szersz

ą

ą

•

•

kr

kr

ó

ó

tsz

tsz

ą

ą

•

•

roztworu o mniejszej lepko

roztworu o mniejszej lepko

ś

ś

ci

ci

•

•

przetoczonego pod zwi

przetoczonego pod zwi

ę

ę

kszonym ci

kszonym ci

ś

ś

nieniem

nieniem

Trwa

Trwa

ł

ł

o

o

ść

ść

preparatu krwi pe

preparatu krwi pe

ł

ł

nej i

nej i

ME:

ME:

Krew pobierana na

Krew pobierana na ACD

ACD

(cytrynian sodu +

(cytrynian sodu +

glukoza)

glukoza)

mo

mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

przechowywana 24 dni

przechowywana 24 dni

Krew pobrana na

Krew pobrana na CPD

CPD

(cytrynian+fosforan +

(cytrynian+fosforan +

glukoza)

glukoza)

mo

mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

przechowywana do 28

przechowywana do 28

dni

dni

Krew pobrana na

Krew pobrana na SAGM

SAGM

(chlorek sodu +

(chlorek sodu +

adenina + glukoza +

adenina + glukoza +

mannitol

mannitol

)

)

mo

mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

przechowywana 42 dni

przechowywana 42 dni

IDEALNY

IDEALNY

„

„

DAWCA

DAWCA

”

”

Krwinki grupy

Krwinki grupy

„

„

0

0

”

”

zawieszone w osoczu

zawieszone w osoczu

grupy

grupy

„

„

AB

AB

”

”

Masa Erytrocytarna

Główne wskazanie to wyrównanie poziomu
hemoglobiny

przetoczenie jednej jednostki ME
powoduje wzrost Hb o 1 g%; a Ht o 3%

SFH

(stroma free hemoglobin)

- erytrocyty

pozbawione otoczki

wady

: brak 2,3 DPG; blokuje układ

immunologiczny; toksyczna dla nerek

Wskazania do przetoczenia ME

Utrata krwi > 20%

Hb < 8 g%

Hb < 10 g% + choroba
współistniejąca

Płynoterapia we wstrząsie

We wstrząsie

hipowolemicznym stosujemy

krystaloidy

, czyli płyny zawierające sód,

koloidy

,

preparaty krwiodochodne

,

hipertoniczne roztwory NaCl

Roztwory bezelektrolitowe - 5% glukoza
łatwo przechodzą przez wszystkie przedziały
płynowe,

nie nadają się do uzupełniania

hipowolemii

,

stosowane w odwodnieniu,

kiedy utrata wody przewyższa utratę
elektrolitów

Zasady wyrównywania strat związanych

z krwawieniem – podsumowanie.

Liczba płytek poniżej 50
tys.

Masa p

Masa p

ł

ł

ytkowa

ytkowa

Utrzymanie czynników
krzepnięcia

Osocze świeżo mrożone

Zapewnienie zdolności
przenoszenia tlenu

(Ht-30;Hb-10 g%)

ME

Lepiej utrzymują obj.krwi

krążącej przy dużym

krwawieniu

Roztwory koloidowe

W krążeniu pozostaje 1/4,
wyrównanie niewielkiego
krwawienia 500-1000 ml

Krystaloidy

Krystaloidy

Wstrząs krwotoczny – leczenie

Utrata (ml) Postępowanie

500-750

krystaloiduy, skrzyżować krew

750-1000

przetoczyć krystaloidy oraz HES albo

żelatynę

1000-1500

przetoczyć wyjściowo HES albo

żelatynę, krystaloidy, przetoczyć krew
po skrzyżowaniu w stosunku 1:2

1500-2000

przywrócić jak najszybciej objętość

krwi- stosunek krwi do płynów 1:1

Ponad 2000

można toczyć krew jednoimienną bez
krzyżówki

Schemat przetoczeń płynów

w przypadku krwotoku

UTRATA KRWI KRYSTALOIDY/KOLOIDY

10%

3 – 4

objętości krystaloidów

20% 2 : 1

30% 1 : 1

40% 1 : 2

Masywne przetoczenie krwi
oznacza: przetoczenie

2,5 l w ciągu godziny

lub

5 l w ciągu 24h preparatów
krwi

Objawy uboczne przetaczania

preparatów krwi:

ostra skaza krwotoczna,

ostra kwasica,

hiperkaliemia potransfuzyjna,

zatrucie cytrynianem,

niedobór 2,3 DPG,

mikroembolizacja płuc,

Powikłania poprzetoczeniowe

Ostre reakcje hemolityczne

1:6000

Odległe reakcje hemolityczne

1:33 000

Odczyny alergiczne

1:100

Techniki autotransfuzji

Planowa przedoperacyjna

Hemodilucja

Przetaczanie krwi wynaczynionej

Zalety

Dostępność krwi

Brak reakcji immunologicznych

Brak ryzyka zakażeń chorobami
wirusowymi

Profilaktyka zakrzepowo –
zatorowa

Ekonomia

„

„

Mimo wszystko zapytaj sam siebie, czy gdyby

dano Ci mo

ż

liwo

ść

wyboru wolałby

ś

krew

własn

ą

czy z banku ???? ”

Miller

Krystaloidy wypełniają przede wszystkim
przestrzeń międzykomórkową, skąd woda
przechodzi do naczyń (uzupełnienie
wystarczające przy utracie krwi < 15%)

Koloidy dłużej utrzymują się w naczyniach, lepiej
podnoszą CO, powinny być stosowane przy
większej utracie krwi

koloidy nie mają przewagi nad krystaloidami
jeżeli chodzi o zmniejszenie śmiertelności we
wstrząsie hipowolemicznym, są droższe

Leczenie hipowolemii - płyn elektrolitowy,

koloidowy czy preparat krwi ?