www.psychiatria.med.pl

21

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1643–0956

Adres do korespondencji:
dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. nadzw. AMG
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych
i Wieku Podeszłego
Akademii Medycznej w Gdańsku
ul. Srebrniki 1, 80–282 Gdańsk
tel. [phone], e-mail: [e-mail]

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 21–26
© 2004 Via Medica

Leszek Bidzan

Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku

Depresja psychotyczna — obraz kliniczny,
rozpoznawanie, leczenie

Psychotic depression — clinical picture, diagnosis and therapy

STRESZCZENIE

Depresja z objawami psychotycznymi ma prawdopo-
dobnie nieco odmienne uwarunkowanie patogene-
tyczne i wykazuje inną podatność terapeutyczną
w porównaniu z depresją bez objawów psychotycznych.
We współczesnych systemach klasyfikacji zaburzeń
psychicznych depresję psychotyczną traktuje się jako
osobną kategorię diagnostyczną.
Depresje z objawami psychotycznymi charakteryzują
się odmienną odpowiedzią terapeutyczną na stoso-
wanie wielu leków. W przypadku depresji z objawa-
mi psychotycznymi najbardziej efektywną metodą
leczenia jest terapia elektrowstrząsowa lub łączne
stosowanie leków przeciwdepresyjnych i neurolep-
tyków. Wyłączne stosowanie leków przeciwdepre-
syjnych lub neuroleptyków (zarówno klasycznych,
jak i atypowych) jest na ogół związane z ich niewy-
starczającą skutecznością.

Słowa kluczowe: depresja psychotyczna, diagnoza,
leczenie

ABSTRACT

Psychotic depression is a subtype of major depression
that appears to have a unique pathophysiology and
treatment response.
Many studies suggest that psychotic major depres-
sion differs from major depression disorder in treat-
ment response.

While the response in major depression disorder to
tricyclic antidepressants is 50–70%, only 25–40% of
psychotic major depression patients experience
a similar response. Typical antipsychotics alone, also
appear to be ineffective although do help with the
psychotic symptoms.
Thus, the combination of an antidepressant and an
antipsychotic appears to be necessary for the treat-
ment of psychotic major depression.

Key words: psychotic depression, diagnosis, therapy

Wstęp

Objawy psychotyczne w przebiegu zaburzeń

depresyjnych nie są zjawiskiem wyjątkowym. Zwra-
cano na nie uwagę w większości opracowań po-
święconych depresji. Obecność zaburzeń psycho-
tycznych w przebiegu depresji uwzględnia również
skala Hamiltona — powszechnie akceptowane na-
rzędzie oceny nasilenia depresji. Od dawna pisano
o tak zwanym zespole Cotarda, w którym stwier-
dza się urojenia, najczęściej nihilistyczne lub hipo-
chondryczne, cechujące się niezwykłą absurdalno-
ścią, które najczęściej towarzyszą stanom związa-
nym z uszkodzeniem mózgu w przebiegu chorób
o różnej etiologii [1]. Niekiedy zaburzenia depre-
syjne z towarzyszącymi objawami psychotycznymi
traktuje się jako osobną jednostkę kliniczną, szcze-
gólnie wówczas, gdy podstawą podziału jest ob-
raz kliniczny [2].

We współczesnych systemach klasyfikacji cho-

rób psychicznych depresjom z towarzyszącymi obja-
wami psychotycznymi przyznano osobne miejsce
wśród zaburzeń nastroju. Obecność objawów psy-
chotycznych ma swoje znaczenie rokownicze oraz
terapeutyczne.

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1

22

www.psychiatria.med.pl

Zgodnie z kryteriami DSM IV (Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders — fourth edi-
tion) w celu rozpoznania depresji psychotycznej (duża
depresja z objawami psychotycznymi) konieczne jest
potwierdzenie obecności obniżonego nastroju utrzy-
mującego się przez większą część dnia, występują-
cego od 2 tygodni, oraz wyraźnie zmniejszonego
zaangażowania w wykonywanie prawie wszystkich
lub wszystkich aktywności. Ponadto niezbędnym
warunkiem dla rozpoznania jest obecność urojeń lub
halucynacji. Powyższe objawy muszą istotnie zabu-
rzać funkcjonowanie pacjenta [3].

Również klasyfikacja ICD 10 przy rozpoznawa-

niu odwołuje się do podobnych objawów, zaznacza-
jąc dodatkowo, że w ciężkich formach depresji (do
których zalicza się depresje z objawami psychotycz-
nymi) dominują postacie z objawami agitacji cechu-
jące się dużym ryzykiem samobójstwa, ponadto ty-
powe są objawy somatyczne [4].

Obraz kliniczny

W depresji psychotycznej stwierdza się typowe

objawy depresji, towarzyszą jej również urojenia lub
omamy. Zwykle treść doznań psychotycznych ma swoje
odbicie w stanie emocjonalnym pacjenta. Przygnębio-
ny chory będzie wypowiadał urojenia nicości, winy,
które są źródłem jego przekonania o konieczności po-
niesienia kary. Często u podłoża wypowiadanych uro-
jeń leży nie zawsze artykułowane pragnienie śmierci.
W starszych opisach depresji psychotycznych domino-
wał pogląd o obecności związku pomiędzy sferą emo-
cjonalną a urojeniami. Tymczasem we współczesnych
systemach klasyfikacyjnych (DSM IV oraz ICD 10) do-
puszcza się możliwość rozpoznania depresji z objawa-
mi psychotycznymi, których treść jest niedostosowana
do nastroju [3, 4]. Jest to ważny problem diagnostycz-
ny, który może sprawiać trudności w różnicowaniu de-
presji psychotycznych (ciężkiego epizodu depresyjnego
z objawami psychotycznymi) z innymi stanami, w prze-
biegu których występują objawy zespołu depresyjne-
go (np. w zaburzeniach schizotypowych i w schizofre-
nii). Należy jednak zwrócić uwagę, że przy głębszej ana-
lizie obrazu psychopatologicznego czasami można zna-
leźć związek z podłożem emocjonalnym również dla
treści psychotycznych pozornie nieadekwatnych do na-
stroju. Urojenia w przebiegu depresji psychotycznych
zwykle nie charakteryzują się taką siłą przekonania cho-
rego co do ich prawdziwości, jak to się dzieje na przy-
kład w zespole paranoicznym. Pacjent z depresją wy-
powiadający urojenia, pod wpływem otoczenia może
zmieniać lub modyfikować ich treść. Niekiedy nawet
sam przyznaje, że jego wypowiedzi są absurdalne.

Urojenia należą do najczęstszych objawów psy-

chotycznych w przebiegu depresji, nie są jednak je-
dyne. Obok nich pojawiają się również omamy, naj-
częściej słuchowe. Treść omamów zwykle zgadza się
z treścią urojeń. Inne, poza słuchowymi, rodzaje
omamów mogą wprawdzie występować w depresji
psychotycznej, ale są rzadkie i raczej powinny suge-
rować inne niż depresyjne podłoże chorobowe.

Obecność objawów psychotycznych zazwyczaj

wiąże się z nasileniem depresji; uważa się, że typo-
wo pojawiają się one w znacznie nasilonych stanach
depresyjnych. Współczesne badania dowodzą jed-
nak, że urojenia mogą towarzyszyć również umiar-
kowanie nasilonym stanom depresyjnym.

Często oprócz objawów psychotycznych stwier-

dza się również inne, do których można zaliczyć:
agitację, niepokój, typowe zaburzenia snu ze zbyt
wczesnym budzeniem się. Ponadto istnieje przeko-
nanie, że w depresjach psychotycznych silniej wyra-
żone są zaburzenia funkcji poznawczych. Depresje
psychotyczne wiążą się z większym ryzykiem samo-
bójstwa niż pozostałe.

Różnicowanie

Najczęstszym problemem diagnostycznym jest

różnicowanie między epizodem depresyjnym a epi-
zodem depresyjnym z objawami psychotycznymi.
Pozornie wyróżnienie depresji psychotycznej spośród
innych postaci zaburzeń depresyjnych nie powinno
sprawiać trudności, jednak w rzeczywistości rozpo-
znanie obecności urojeń nie zawsze jest proste. Kon-
takt z pacjentem z objawami depresji jest utrudnio-
ny, szczególnie w wypadku większego nasilenia cho-
roby, i może nie doprowadzić do ujawnienia treści
psychotycznych przez badanego.

W praktyce klinicznej czasami duże trudno-

ści może sprawić różnicowanie depresji psychotycz-
nej z innymi stanami urojeniowymi. Ułatwieniem
w procesie diagnostycznym jest pewna odmien-
ność treści i formy zaburzeń psychotycznych wy-
stępujących w innych jednostkach chorobowych
oraz obecność innych objawów typowych dla tych
jednostek. Na przykład w zaburzeniach schizofre-
nicznych oprócz objawów psychotycznych stwier-
dza się wiele innych cech istotnych diagnostycz-
nie (np. objawy rozpadu struktury osobowości).
Wreszcie, same treści psychotyczne wyróżniają się
często dziwacznością, a ich konstrukcja wynika
z typowego dla schizofrenii braku spójności logicz-
nej, przy czym sama absurdalność wypowiadanych
treści nie jest prawdopodobnie wartościowym ele-
mentem różnicowym.

Leszek Bidzan, Depresja psychotyczna — obraz kliniczny, rozpoznawanie, leczenie

www.psychiatria.med.pl

23

Problemem diagnostycznym jest również róż-

nicowanie depresji psychotycznej z zaburzeniami
schizoafektywnymi. Wydaje się, że największe zna-
czenie mogą mieć dane z wywiadu, które wskazują
na obecność objawów psychotycznych w okresach
stabilizacji nastroju. Ważnym elementem różnico-
wym będzie właściwa ocena życia uczuciowego, a
szczególnie stwierdzenie sztywności afektywnej ty-
powej dla psychoz z kręgu schizofrenii [5].

Omawiając problemy związane ze różnicowa-

niem depresji psychotycznej od innych chorób, nie na-
leży zapominać o zespołach stresu pourazowego oraz
o zaburzeniach osobowości, a zwłaszcza osobowości
typu borderline, dla których nie są rzadkie stany „pseu-
dopsychotyczne”, towarzyszące często obniżonemu
nastrojowi i innym objawom zespołu depresyjnego.

Przebieg

Depresje psychotyczne występują częściej u pac-

jentów w starszym wieku, chociaż, co należy wyraź-
nie podkreślić, nie jest to wyłącznie schorzenie osób
starszych. Obecność objawów psychotycznych w
depresji wiąże się zwykle z przewlekaniem się fazy
depresyjnej, czasami ponad okres 2 lat. Długi czas
trwania choroby, łącznie z obecnością objawów psy-
chotycznych, powoduje (w większym stopniu niż ma
to miejsce w innych zaburzeniach depresyjnych) za-
burzenia społecznego i zawodowego funkcjonowa-
nia pacjenta, co może prowadzić do jego inwalidz-
twa. Według niektórych wcześniejszych spostrzeżeń
wydawało się, że obecność objawów psychotycznych
w depresjach nawracających wiąże się z większą
liczbą faz. Większość badań wskazuje jednak, że ob-
jawy psychotyczne nie mają wpływu na częstość faz
depresyjnych. Natomiast wystąpienie objawów psy-
chotycznych wskazuje, że pojawią się one również
w przebiegu kolejnych faz depresyjnych.

Patogeneza

Badania mechanizmów patofizjologicznych

przyczyniły się do ujawnienia wielu różnic w biolo-
gicznym podłożu towarzyszącym depresjom psycho-
tycznym i innym postaciom zaburzeń depresyjnych.

Do najbardziej znamiennych spośród dotychczas

odkrytych różnic należy funkcjonowanie osi podwzgó-
rzowo-przysadkowo-nadnerczowej. W depresji psy-
chotycznej dochodzi do przewlekłej nadaktywności
wspomnianej osi, co powoduje utrzymywanie się nad-
miernego stężenia hormonów nadnerczowych [6].

Obecne koncepcje patogenetyczne wskazują na

znaczenie nadmiernej aktywacji osi podwzgórze-

-przysadka-nadnercza. Za takim przekonaniem prze-
mawia wiele spostrzeżeń: stwierdzana stosunkowo
często hiperkortyzolemia, powiększenie nadnerczy,
a także fakt, że leki przeciwdepresyjne normalizują
zaburzenia osi w ciężkich depresjach [7]. Pewne prze-
słanki mogą wskazywać, że depresja psychotyczna
jest kliniczną manifestacją zaburzeń funkcjonowa-
nia osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.
Może to potwierdzać fakt, że u osób otrzymujących
egzogenne glikokortykoidy rozwijają się podobne
objawy, obejmujące obniżony nastrój, objawy psy-
chotyczne, typowe zaburzenia snu oraz upośledze-
nie funkcji poznawczych. Uważa się, że hormony ste-
roidowe mogą bezpośrednio wzmagać przewodnic-
two serotoninergiczne.

Nie wyklucza się również, że częściej stwierdza-

ne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego
w przebiegu depresji, zwłaszcza depresji psychotycz-
nych, mogą mieć związek z hormonami steroidowy-
mi. Według niektórych koncepcji nadmierne i dłu-
gotrwałe uwalnianie hormonów steroidowych (np.
w reakcji na stres) może powodować trwałe uszko-
dzenie komórek hipokampa, odpowiedzialnych za
działanie mechanizmu zwrotnego kontrolującego
funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-nadner-
cza. Z jednej strony sprzyja to dalszej dysregulacji
osi, usposabiając do zaburzeń depresyjnych i lęko-
wych, a jednocześnie może zapoczątkowywać pro-
ces zwyrodnieniowy w mózgu [8–10].

O pewnych różnicach depresji psychotycznej

oraz innych postaci depresji świadczy również fakt,
że wyniki testu deksametazonowego częściej są do-
datnie (brak hamowania wydzielania kortyzolu)
u pacjentów z objawami psychotycznymi.

Kolejne zagadnienie wiąże się z patogenezą

objawów psychotycznych w depresjach. Uszkodzenia
zlokalizowane w niektórych okolicach ośrodkowego
układu nerwowego, częściej spostrzegane w przebie-
gu depresji psychotycznych, na pewno sprzyjają ich
występowaniu. Szczególnie uszkodzenia zlokalizowa-
ne w układzie limbicznym wiążą się z zaburzeniami
psychotycznymi. Zmiany w części korowej i wzgórzu
odpowiadają za występowanie halucynacji, natomiast
w części skroniowej i czołowej — za urojenia [11, 12].

Możliwe jest również powiązanie zaburzeń snu

często spostrzeganych w depresjach z towarzyszącą
charakterystyczną redukcją fazy REM i omamów,
których powstawaniu sprzyja deprywacja snu [13].

Leczenie

Zarówno prowadzone badania, jak i praktyka

kliniczna sugerują, że depresje psychotyczne różnią

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1

24

www.psychiatria.med.pl

się od innych postaci zaburzeń depresyjnych pod
względem odpowiedzi terapeutycznej. Ogólnie moż-
na stwierdzić, że depresje psychotyczne stanowią
większy problem terapeutyczny. O ile zastosowanie
leków trójcyklicznych w terapii dużego epizodu de-
presyjnego w 50–70% przypadków przynosiło po-
prawę, to wykorzystanie tych samych leków w de-
presjach psychotycznych wiązało się z korzystną od-
powiedzią terapeutyczną tylko w 25–40% przypad-
ków. Ponadto, efekt placebo szacowany w epizo-
dach depresyjnych na 33%, w przypadku depresji
psychotycznych jest znacznie słabszy.

W leczeniu depresji psychotycznych można

przyjąć kilka strategii terapeutycznych, które nie
wykluczają się, a często wręcz wymagają łącznego
stosowania.

Leczenie elektrowstrząsowe

Elektroterapię wstrząsową stosuje się od daw-

na w leczeniu depresji psychotycznej. W różnych sys-
temach opieki psychiatrycznej funkcjonują odmien-
ne poglądy co do tego, czy elektroterapię powinno
się stosować dopiero w przypadku braku odpowie-
dzi klinicznej na prowadzoną farmakoterapię, czy też
można ją uznać za metodę, od której należy rozpo-
cząć leczenie. W klinice autora niniejszej pracy pa-
nuje pogląd, że leczenie depresji psychotycznych
należy zaczynać od farmakoterapii. Bez wątpienia na
takie postępowanie mają duży wpływ względy etycz-
ne i prawne. Regulacje prawne wymagają odrębnej
zgody pacjenta na zabiegi elektrowstrząsowe, co ze
zrozumiałych przyczyn czasami jest niezmiernie trud-
ne do spełnienia. Natomiast względy etyczne naj-
częściej każą uwzględnić negatywne nastawienie
samego pacjenta i jego bliskich wobec terapii elek-
trowstrząsowej, co powinno się również brać pod
uwagę przy wyborze leczenia, chociażby ze wzglę-
du na perspektywę przyszłej współpracy z pacjen-
tem. Natomiast opierając się na przesłankach czysto
medycznych, terapię elektrowstrząsową należy uznać
za najskuteczniejszą metodę postępowania leczni-
czego w depresjach psychotycznych. Znalazło to
odbicie w zaleceniach niektórych środowisk psychia-
trycznych. Na przykład, zgodnie z zaleceniem Ame-
rican Psychiatric Association (Amerykańskiego Towa-
rzystwa Psychiatrycznego), terapię elektrowstrzą-
sową powinno się uwzględnić jako metodę pierw-
szego wyboru w leczeniu depresji psychotycznych
[14]. Zdaniem Parkera i wsp. [15], którzy podsumo-
wali wiele prac na temat terapii depresji psychotycz-
nych, elektroterapia jest wyraźnie skuteczniejsza od
farmakoterapii. Według innych badaczy korzystna
odpowiedź terapeutyczna w wypadku prowadzonej

farmakoterapii (najczęściej złożonej) wynosi około
42%, podczas gdy elektroterapia zapewnia sukces
terapeutyczny aż w 86% [16]. Wprawdzie nie wszyst-
kie analizy porównawcze wypadają tak korzystnie
dla elektroterapii, jednak większość badań wskazuje
na jej większą efektywność.

Warto odnotować również fakt, że w wypad-

ku braku skuteczności farmakoterapii elektroterapia
może przynieść efekt pożądany [17].

Interesujące jest, iż odpowiedź kliniczna w wy-

padku zastosowania elektroterapii jest lepsza u pa-
cjentów z depresją psychotyczną niż z innymi posta-
ciami depresji [18]. Według Kalinowskiego [19] elek-
trowstrząsy powinno się traktować jako metodę
z wyboru w przypadku depresji psychotycznych,
zwłaszcza kiedy stan pacjenta wymaga szybkiego
działania z powodu zagrożenia życia, na przykład
spowodowanego wyniszczeniem i odwodnieniem
wynikającym z długotrwałego nieprzyjmowania po-
siłków. Stosowanie elektroterapii wiąże się jednak
również z licznymi ograniczeniami; niektóre z nich
omówiono wcześniej. Wprawdzie obecnie wykony-
wane zabiegi wydają się względnie bezpieczne dla
pacjenta, jednak rozpoczęcie terapii należy poprze-
dzić wnikliwą oceną stanu somatycznego, przepro-
wadzoną wspólnie z lekarzem internistą i anestezjo-
logiem. Schorzenia układu krążenia, oddechowego
lub poważniejsze infekcje, którym towarzyszy wy-
raźne podwyższenie ciepłoty ciała, to tylko niektóre
z przyczyn uniemożliwiających niekiedy przeprowa-
dzenie leczenia elektrowstrząsowego.

Farmakoterapia

W farmakoterapii depresji psychotycznych naj-

częściej powtarza się pogląd, zgodnie z którym le-
czenie powinno się opierać na stosowaniu leku prze-
ciwdepresyjnego i neuroleptyku.

Na wybór leku przeciwdepresyjnego znaczny

wpływ ma pewien stereotyp, według którego nie-
które z nowszych leków przeciwdepresyjnych — na
przykład inhibitory wychwytu zwrotnego serotoni-
ny (SSRI, selective serotonin-reuptake inhibitors)
— są preparatami przeznaczonymi do stosowania
w terapii łagodniejszych form depresji, podczas gdy
ciężkie, w tym psychotyczne, formy powinno się le-
czyć lekami trójpierścieniowymi. Praktyka kliniczna do-
starcza jednak coraz więcej argumentów przeciwko
takiemu poglądowi. Wiele leków przeciwdepresyjnych
tak zwanej nowej generacji, w tym niektóre z grupy
SSRI, wykazuje skuteczność również w odniesieniu
do depresji psychotycznych. Argumentów dostarczają
liczne badania, w tym kontrolowane, w których po-
równano efektywność niektórych nowszych leków

Leszek Bidzan, Depresja psychotyczna — obraz kliniczny, rozpoznawanie, leczenie

www.psychiatria.med.pl

25

z efektywnością środków trójpierścieniowych. Z ba-
dań Gatti i wsp. [20] wynika, że efektem stosowania
fluwoksaminy w depresjach psychotycznych była wy-
raźna poprawa kliniczna u 2/3 badanych w ciągu
6 tygodni. Wynik tego badania jest zbliżony do wy-
niku uzyskanego w wypadku łącznego stosowania
leku trójpierścieniowego i neuroleptyku, który to
sposób jest chyba nadal najczęstszą metodą postę-
powania farmakologicznego w depresjach psycho-
tycznych. Na uwagę zasługuje również fakt, że za-
stosowanie fluwoksaminy (leku z grupy SSRI) nie tyl-
ko przyniosło poprawę u znacznej części pacjentów,
ale również stosowanie fluwoksaminy w dawce 300
mg/d. zapobiegało nawrotom przez blisko 3 lata [21].
Jednak jak sugerują wyniki prowadzonych badań,
skuteczność leków przeciwdepresyjnych drugiej ge-
neracji w leczeniu depresji psychotycznej jest istot-
nie zróżnicowana. Na przykład można przytoczyć wy-
niki badań, jakie przeprowadzili Zanardi i wsp. [22],
w których sertralina przyniosła poprawę u 75% pa-
cjentów, podczas gdy stosowana w tym samym ba-
daniu paroksetyna okazała się skuteczna jedynie
u 46%. Przy ocenie jakiegokolwiek leku przeciwde-
presyjnego nowej generacji należy jednak zachować
dużą ostrożność, ponieważ wyniki badań są czasa-
mi krańcowo odmienne w odniesieniu do tych sa-
mych leków. Niektórzy autorzy sugerują stosowanie
wenlafaksyny jako leku pierwszego wyboru podczas
terapii depresji psychotycznych [23]. Można jednak
przytoczyć również badania, w których wykazano
wyższość innych leków w porównaniu z wenlafak-
syną w terapii depresji psychotycznych [22]. Jednak
za wyborem wenlafaksyny może przemawiać mecha-
nizm działania podobny jak w wypadku leków trój-
pierścieniowych.

Stosowanie leków trójpierścieniowych (jak i czte-

ropierścieniowych) nadal wydaje się jedną z najczęst-
szych strategii postępowania w depresjach psycho-
tycznych. Nie ma dowodów na to, aby leki nowej
generacji były bardziej skuteczne od klasycznych pre-
paratów. Postęp w dziedzinie psychofarmakologii
w odniesieniu zarówno do leczenia psychoz, jak i de-
presji polega na znalezieniu nie tyle skuteczniejszych
co bezpieczniejszych środków. Nie znaczy to oczywi-
ście, że za wszelką cenę należy unikać stosowania star-
szych środków, jak na przykład leki trójpierścieniowe.
Należy jednak zawsze mieć na uwadze ograniczenia
związane z ich niepożądanymi działaniami. Autorzy
amerykańscy uważają, że nortryptylina oraz dezipra-
mina są lekami lepiej tolerowanymi. Duże znaczenie
przypisuje się stopniowemu, powolnemu zwiększa-
niu dawki leku, przy czym zalecane wartości powin-
no się osiągnąć nie szybciej niż w ciągu 2 tygodni.

Terapię opartą na stosowaniu wyłącznie środ-

ków przeciwdepresyjnych powszechnie uznaje się za
mniej efektywną niż ich łączne stosowanie z lekami
przeciwpsychotycznymi. Zasadniczo nie ma danych
jednoznacznie wskazujących, który z leków przeciw-
psychotycznych i w jakiej kombinacji jest najbardziej
odpowiedni w leczeniu depresji psychotycznych.
Współcześnie coraz większe znaczenie przypisuje się
neuroleptykom atypowym i wiąże się to przede
wszystkim z lepszą tolerancją tej grupy leków [24].
Jednak nie należy pomijać niebezpieczeństw związa-
nych z interakcjami między neuroleptykami a lekami
przeciwdepresyjnymi. Zwłaszcza łączne stosowanie
atypowych neuroleptyków i leków z grupy SSRI skła-
nia do dużej ostrożności. Na podstawie teoretycznych
przesłanek najbardziej celowe wydaje się stosowanie
neuroleptyku wykazującego również działanie prze-
ciwdepresyjne. Niektóre z neuroleptyków atypowych,
jak sugerują wyniki badania, mają pozytywny wpływ
na obniżony nastrój. Na przykład w badaniach nad
olanzapiną wykazano nie tylko jej działanie profilak-
tyczne w chorobie afektywnej dwubiegunowej, ale
również korzystne działanie w depresji [25].

Niektórzy utrzymują nawet, że niektóre z aty-

powych neuroleptyków stosowane w monoterapii
mogą być skuteczne w leczeniu depresji psychotycz-
nych [26]. Doniesienia opierają się jednak zwykle na
opisie kilku przypadków, co istotnie ogranicza ich
wartość.

Podsumowanie

Podsumowując, należy stwierdzić, że naj-

powszechniej akceptowany jest pogląd, zgodnie
z którym leczenie farmakologiczne depresji psy-
chotycznych powinno się opierać na łącznym sto-
sowaniu leków przeciwdepresyjnych i neurolep-
tyków, przy czym leki przeciwpsychotyczne moż-
na włączać równocześnie z lekami przeciwdepre-
syjnymi lub podczas ich stosowania. Nie ma do-
wodów na to, aby nowoczesne leki (zarówno prze-
ciwdepresyjne, jak i przeciwpsychotyczne) były
skuteczniejsze od tych stosowanych od dawna
(„klasycznych”). Jednak leczenie lekami przeciw-
depresyjnymi nowej generacji i neuroleptykami
atypowymi jest lepiej tolerowane, pod warunkiem
zachowania wszelkich zasad obowiązujących przy
prowadzeniu terapii lekami psychotropowymi.
Należy jednak w tym miejscu przypomnieć, że
neuroleptyki atypowe, stosowane w terapii depre-
sji psychotycznych w Polsce, nie podlegają refun-
dacji, co wiąże się z koniecznością poniesienia peł-
nej opłaty przez pacjenta.

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1

26

www.psychiatria.med.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Korzeniowski L., Pużyński S. (red.). Encyklopedyczny Słownik

Psychiatrii. PZWL, 1986.

2. Pużyński S. Depresje. PZWL, Warszawa 1988.
3. American Psychiatric Association Commite on Nomenclature

and Statistics: Diagnosis and Statistical Manual of Mental Di-
sorders. Wyd. 4. Washington, DC 1994.

4. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders.

WHO Geneva 1992.

5. Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1989.
6. Rubinow D.R., Post R.M., Savard R. Cortisol hypersecretion and

cognitive impairment in depression. Arch. Gen. Psychiatry
1984: 41: 279–283.

7. Landowski J. Neuroendokrynologia. W: Bilikiewicz A., Pużyń-

ski S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. Tom I. Urban
& Partner, Wrocław 2002: 191–203.

8. Greenwald B.S., Mathe A.A., Mohs R.C., Levy M.I., Johns C.A.,

Davis K.L. Cortisol and Alzheimer’s disease: dexamethasone
suppression, dementia severity and affective symptoms. Am.
J. Psychiatry 1986; 143: 442–448.

9. McEwen B.S. Re-examination of the glukocorticoid hypothe-

sis of stress and aging. Prog. Brain. Res. 1992; 93: 365–383.

10. Spar J.E., Gerner R. Does the dexamethasone suppression test

distinquish dementia from depression? Am. J. Psychiatry 1982;
139: 238–240.

11. Cummings J. Changes in neuropsychiatric symptoms as outcome

measures in clinical trials with cholinergic therapies for Alzheimer
disease. Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 1997, 11 (supl. 4): S1–S9.

12. Cummings J., Back C. The cholinergic hypothesis of neuropsy-

chiatric symptoms in Alzheimer’s disease. Am. J. Geriatr. Psy-
chiatry 1998; 6 (2), Supl. 1: S64–S78.

13. Ziskind Z. Sensory deprivation in life situation. W: Keup W.

(red.). Origin and mechanisms of hallucination. Plenum Press,
New York–London 1970: 149–154.

14. Practice guideline for the treatment of patients with psycho-

tic major depression disorder. American Psychiatric Associa-
tion. Am. J. Psychiatry 2000; 157: 1–45.

15. Parker G., Roy K., Hadzi-Pavlovic D., Pedic F. Psychotic (delu-

sional) depression: a meta-analysis of physical treatments.
J. Affect. Dis. 1992; 24: 17–24.

16. Perry P.J., Morgan D.E., Smith R.E., Tsuang M.T. Treatment of

unipolar depression accompanied by delusions. ECT versus tri-
cyclic antidepressant-antipsychotic combinations. J. Affect. Dis.
1982; 4: 195–200.

17. Avery D., Lubrano A. Depression treated with imipramine and

ECT: The DeCarolis study reconsidered. Am. J. Psychiatry 1979;
136: 559–562.

18. Carney D.S., Nelson C. Delusional and nondelusional unipolar

depression: further evedence for distinc subtypes. Am. J. Psy-
chiatry 1981; 138: 328–333.

19. Kalinowski A. Leczenie elektrowstrząsowe depresji w wie-

ku podeszłym. Post. Psychiatr. Neurol. 1996: 5 (3), Supl. 1:
93–94.

20. Gatti F., Bellini L., Gasperini M., Perez J., Zanardi R., Smeraldi

E. Fluvoxamine alone in the treatment of delusional depres-
sion. Am. J. Psychiatry 1996; 153: 414–416.

21. Zanardi R., Franchini L., Gasperini M., Smeraldi E, Perez J. Long-

-term treatment of psychotic (delusional) depression with flu-
voxamine: an open pilot study. Int. Clin. Psychopharmacology
1997; 12: 195–197.

22. Zanardi R., Franchini L., Gasperini M., Perez J., Smeraldi E.

Double-blind controlled trial of sertraline versus paraxetine in
the treatment of delusional depression. Am. J. Psychiatry 1996;
153: 1631–1633.

23. Rothschild A.J., Phillips K.A. Selective serotonin reuptake inhi-

bitors and delusional depression. Am. J. Psychiatry 1999; 156:
977–978.

24. Carman J., Peuskens J., Vangeneugden A. Risperidone in the

treatment of negative symptoms of schizophrenia: a meta-
analysis. Int. Clin. Psychopharmacol. 1995; 10: 207–213.

25. Vieta E. Foundation therapy for bipolar depression. Enhan-

cing treatment outcome in schizophrenia and bipolar disor-
ders. Madrid 2003.

26. Malhi G.S., Checkley S.A. Olanzapine in the treatment of psy-

chotic depression. Br. J. Psychiatry 1999; 174: 460–468.