Pozycja depresyjna jako jakość, która, z perspektywy psychoanalitycznej, reaktywuje się w każdej depresyjności, oczywiście na różnym poziomie głębokości. Jeżeli mówię, że się reaktywuje, mam na myśli, że się ujawniają pewne swoiste mechanizmy, których korzenie tkwią w pierwszym roku życia, w pewnego rodzaju matrycach, które później na różne sposoby się ujawniają w życiu dorosłym - przede wszystkim mam tu na myśli głębokość tych mechanizmów, które się pojawiają. Jest to czas rozwojowy, w którym dochodzi do syntezy obiektu, która polega na połączeniu tzw. złej i dobrej części obiektu, a więc odtwarza się obiekt całościowy, który Abraham nazwał true object love, czyli prawdziwym obiektem miłości i który to obiekt winien być przeżywany ambiwalentnie. Podobne losy jak obrazu obiektu dotyczą syntezy w obrębie self. Tak samo jak tam następuje synteza czy fuzja tych poprzednio w okresie paranoidalno-schizoidalnym rozszczepionych części, tak samo i tu następuje synteza selfu również złożonego z tej części agresywnej, zawistnej, wrogiej pomieszczającej to, co Melania Klein nazywała destrudo, czy Tanatosa z tą częścią, której istotą jest wdzięczność, miłość - eros, czy libido. Ta sytuacja pozostaje w stałej korespondencji z realnymi doświadczeniami, tzn. że te obiekty nie są czymś zamrożonym, czymś stabilnym, ale istnieje związek pomiędzy doświadczeniami życiowymi a pomiędzy doświadczeniami rozwojowymi. Cały dylemat rozwojowy z tej perspektywy będzie polegał na utrzymaniu dobrego obiektu. Wg Freuda to utrzymanie dobrego obiektu, przewagi uczuć pozytywnych: wdzięczności, miłości do obiektu dokonuje się głównie poprzez kontrolę libido i agresji, a więc poprzez kontrolę obszarów popędowych, podczas gdy wg Melanii Klein - co się nie wyklucza - dokonuje się głównie poprzez ochronę dobrego obiektu i różnego rodzaju reparacyjne czynności. A więc obiekt całościowy - true object love jest kochany pomimo złych aspektów, podczas gdy w poprzedzającej pozycji paranoidalno-schizoidalnej złe części, będą zamieniane w prześladowcę. Ponieważ ten sam proces dzieje się na poziomie obiektu i na poziomie selfu, każde zaburzenie tego procesu będzie mieć tendencję do reaktywowania prześladowcy - ten prześladowca albo będzie zewnętrzny, albo wewnętrzny. Czynnikiem reaktywującym są określone wydarzenia; jest reaktywacja mechanizmów depresyjnych, które są uaktywniane lękami depresyjnymi, istotą których są lęki o obiekt miłości, czyli lęki przed zniszczeniem obiektu miłości, czyli lęki przed własną agresywnością, destruktywnością. Dylematem naszej egzystencji z perspektywy analitycznej będzie unikanie, chronienie się albo przed śmiercią natury społecznej (utrata sensu i utrata tożsamości, która występuje w patologii rozszczepiennej), albo przed utratą swojej egzystencji biologicznej, czyli coś, co jest najbardziej zagrażającym efektem niekontrolowanej depresyjności, utraty pozycji depresyjnej i przejście na ten model schizoidalno-paranoidalny, a więc przejście na model prześladowca - ofiara.
Melania Klein uważa, że jednym z istotnych czynników, poza ochroną dobrych doświadczeń tego ambiwalentnego obiektu wewnętrznego, jest reparacja. Jest to mechanizm, który wg terminologii Gretsztajna (?) zalicza się do tzw. akceptowanych mechanizmów, co oznacza, że mechanizm reparacji, podobnie jak mechanizm sublimacji, jest w kręgu kultury, poprzez proces enkulturacji naszej natury, postrzegany jako pozytywny, jest akceptowany. Jest to właściwie pewna forma modyfikacji depresyjnych lęków. Reparacja to jest jak gdyby zadośćuczynienie. Bliższa jest mechanizmowi niż obronie, bliska jest sublimacji. Reparacja jest możliwością tolerowania utraty, tolerowania winy i odpowiedzialności za agresję i utratę, kiedy w tym samym czasie rozwija się przekonanie, że ta nasza wrogość, agresywność nie wszystko niszczy. To zadośćuczynienie, czyli naprawianie skutków naszej agresywności, w późniejszym okresie będzie tworzyć optymizm, nadzieję. Te uczucia wdzięczności, miłości, akceptacji będą rozwiązywane poprzez mechanizm zadośćuczynienia. Reparacja może być adresowana to tego samego obiektu, który był celem wrogości lub może być natury bardziej patologicznej, gdy staje się ona omnipotentna i magiczna. Wówczas będzie ona bardziej przypominać przymus, obsesyjność i będzie objęta kompulsywnością, przymusem powtarzania pewnych zachowań. Bardzo wyraźnie to widać, że reparacja może być bardzo niekorzystna, kiedy nie jest adresowana do tego obiektu, do którego winna się odnosić, w stosunku do którego odczuwaliśmy wcześniej wrogość - przemieszczenie tych mechanizmów, czy też uczuć reparacyjnych z obiektów wcześniejszej agresji na obiekty zastępcze. Dzieje się tak, gdy wynagradzamy innym obiektom krzywdy, które wyrządzamy innym. Często altruistyczne zachowania wobec cudzych dzieci współistnieją z zaniedbywaniem własnych. Współuzależnienie w rodzinach alkoholików jest związane z mechanizmem reparacyjnym. Wiele altruistycznych zachowań w stosunku do osób trudnych, frustrujących nasze potrzeby jest odległym echem czy odbiciem poczucia winy w stosunku do poprzednich związków. W tym sensie przypomina reparacja sublimację, że może poprzez mechanizm formacji reaktywnej stać się czymś, co przypomina tworzenie się charakteru. Charakter jest wynikiem masywnego użycia formacji reaktywnej, czyli użyciem zaprzeczenia, tylko na wyższym rozwojowo poziomie i będzie tworzył pewne nasze cechy charakterologiczne, które w funkcji swojej będą bardziej podobne bądź do objawów neurotycznych bądź psychotycznych, czyli że w funkcji swojej będą przede wszystkim reduktorami lęku, ale to co będzie je odróżniać od objawów klinicznych to będzie poczucie ego syntonii, tzn. że pewne moje cechy, zachowania, stereotypy, które tworzą mój charakter będą przeżywanie jako moje własne, jako spójne. Reparacyjność może stać się cechą charakteru. Hartmann stwierdził, że związek historyczny nie jest tym samym co związek funkcjonalny. Tak samo jak ciągłość rozwojowa nie pozostaje w sprzeczności ze zmianą funkcji. Profesjonalnej zręczności chirurga nie musimy spostrzegać jako prostej transformacji częściowego sadyzmu analnego. Allport stwierdził, że wprawdzie drzewo wyrasta z ziarna, ale od pewnego momentu nie żywi się ziarnem. Aczkolwiek związek funkcjonalny pomiędzy altruizmem a depresyjnością i mechanizmem obronnym, jakim jest reparacja można by wywieść, ale nie jest to prosty wywód. Tak samo jak pomiędzy twórczością i funkcją ochraniającą twórczości w stosunku do różnych depresyjnych i agresywnych zachowań też nie można takiego wniosku do końca wyprowadzić. Reparacja jest więc bardzo istotnym, pro kulturowym mechanizmem, który nam ułatwia rozwiązywanie dylematów związanych z depresyjnością.
Ustalenia Melanii Klein są ustaleniami użytecznymi z punktu widzenia terapeuty, ponieważ pomagają nam, klinicystom, zrozumieć pewne psychologiczne funkcje epizodu maniakalnego (te funkcje obronne manii są szczególnie widoczne u dysforycznych pacjentów maniakalnych), zrozumieć patologię jedzenia, patologię uzależnień, zachowania perwersyjne, przestępczość.
W depresji kluczowym zjawiskiem jest agresja. Łączy się depresyjność z poszczególnym „edycjami” wewnętrznego zagrażającego prześladowczego obiektu, który w sposób najbardziej surowy, najbardziej prymitywny występuje w prototypie superego ok. 6 miesiąca życia. Ten obiekt nie znika, on się transformuje; my się rozwijamy. Z tej relacji diadycznej powstaje model strukturalny, czyli wykształca się struktura ego jako samodzielna i kontrastowa w stosunku do kultury i pojawia się struktura superego. Ten wewnętrzny obiekt prześladowczy w dalszym rozwoju można konceptualizować jako swoiste superego. Czym bardziej superego jest agresywne, surowe, tym bardziej ono psychoztyzuje pacjent, czym superego jest łagodniejsze, czyli nabiera funkcji macierzyńskiej, tym bardziej wewnętrzny obiekt prześladowczy powoduje masochizację. W większym czy w mniejszym stopniu w patologii klinicznej można dostrzec ten swoisty wpływ surowego najpierw obiektu, a potem superego. Na terenie psychoanalizy dużo uwagi poświęcała temu Jacobson, która zajmowała się tą swoistą transformacją złego obiektu pierwotnego w te różne późniejsze struktury.
Rozwój psychoanalizy jest w dużej mierze hermetyczny i pozostaje w dialogu z innymi ujęciami psychologicznymi. I takim wyraźnym nurtem w psychoanalizie, który jest uwikłany w egzystencjalizm, jest nurt myślenia o depresji, który postrzega depresję jako dysproporcję pomiędzy wymaganiami stawianymi sobie, a pomiędzy tym, jakim ja jestem. Rozumienie depresji wchodzi w kontakt ze zjawiskiem narcyzmu, ponieważ istotą narcyzmu jest bardzo niski self-esteem w porównaniu ze standardami wewnętrznymi, które człowiek w sobie tworzy. W rozumieniu superego są zasadniczo dwa stanowiska: struktura standardu, którą my w psychoanalizie nazywamy „idealne Ja” jest w jednej perspektywie teoretycznej wiązana ze strukturami superego, a w drugiej ze strukturami ego. Najbardziej znanym eksponentem stanowiska wiążącego „idealne Ja” ze strukturami ego jest Bibring, który stworzył tzw. narcystyczną wersję depresji. Bibring wiąże rozwój „idealnego Ja”, tej matrycy pożądanych modeli, z rozwojem okresu latentnego, a więc tuż przed adolescencją. Jest w dużej mierze uświadomiony, ma określoną funkcję. „Idealne Ja” jest jak gdyby wstępem do okresu adolescencji, który będzie polegać na rozstaniu się z rodziną, czyli na dylemacie, co zrobić ze swoją agresywnością i seksualnością w momencie, gdy ekspresja tych popędów jest zakazana przez kulturę, czyli co zrobić, żeby swoją agresywność i seksualność utrzymać w ryzach kulturowych? W jaki sposób rozwiązać kazirodcze tendencje, które pojawiają się wtedy po raz drugi w naszym życiu po okresie edypalnym? I Bibring, który wiąże to „idealne Ja” ze strukturą ego, a więc uważa ja za strukturę bardziej uświadomioną, uważa, że depresja rodzi się z napięcia pomiędzy „idealnym Ja” a Ja realnym, pomiędzy standardami, aby być kochanym, dobrym, a tym, jakim jestem. Depresja jest napięciem, które uzyskuje egzystencjalny język rozumienia. Bibring uważa, że to napięcie, ta dysproporcja prowadzi do narcystycznej frustracji i do rany narcystycznej, tzn. że ja jestem inny niż bym sobie tego życzył. I to te frustracje i rany narcystyczne wiodą do depresji. Dla Bibringa depresja jest kompletną zapaścią szacunku do samego siebie, niemożnością życia w zgodzie z własnym aspiracjami i standardami, a maniakalne epizody rozumie jako kompensacje i ekspresje fantazji życzeniowych, które wywodzą się z indywidualnych narcystycznych aspiracji. Słabość ego, wysokość standardów tworzy stałą sytuację depresyjną. To ujęcie należy traktować jako poszerzające w stosunku do koncepcji popędowej powstawania depresji. Melancholia jest dylematem nas wszystkich.
W tym samym nurcie, na przejściu pomiędzy świadome a nieświadome, jest koncepcja Arettiego związana z poglądami Bibringa, która konstatuje, że ludzie, którzy mają depresję przestają żyć dla siebie - żyją dla obiektu, dla innych, których Arietti nazywa „dominujący inny” (to może być współmałżonek, przywódca, ideał). To nas zbliża do powinowactwa pomiędzy depresyjnością a paranoicznością i do tego, co klinicyści nazywają ideą nadwartościową - masywną inwestycją w podporządkowanie się jakiejś nadrzędnej idei. Wówczas to transcendentalne dążenie dominują taką osobę, stają się ideą nadrzędną, a jej wartość maleje - przestaje żyć dla siebie.
Jakie by nie były biologiczne uwarunkowania depresji, które my będziemy postrzegać jako czynniki spustowe, jako czynniki uruchamiające procesy depresyjne, sprowadza się do tego, że pacjenci depresyjni doświadczają masywnego problemu z zagrażającymi obiektami wewnętrznymi i w związku z tym wszyscy pacjenci depresyjny, w mniejszym lub większym stopniu, posiadają bardzo zły obraz siebie, mają bardzo zaniżony self-esteem. Te ustalenia wydają się dość przekonywujące w odniesieniu do tzw. wielkiej depresji.
Na powinowactwie pomiędzy depresją a paniką (?) zachowania rozwija się od lat `90 próba złączenia wpływu zaburzeń biologicznych i wczesnodziecięcych doświadczeń traumatyzujących na uruchomienie mechanizmów depresyjnych. Podwalinę pod ten sposób myślenia stworzyły badania Kendlera w 1993 r. na wielkim materiale 1000 par bliźniąt płci żeńskiej, z których dość jednoznacznie wynika, że kobiety doświadczające nawracających wielkich depresji wykazywały w swojej biografii bardzo znaczące traumy, przede wszystkim dotyczące matczynej lub ojcowskiej separacji w dzieciństwie lub w adolescencji, czyli doświadczały masywnych utrat. Model kindlingu, a więc model wzniecania - odpowiedź wznieceniem (response kindling) na określony bodziec. Ten model oparty jest na refleksji nad tzw. progiem padaczkowym. Uważa się, że ten model jest korzystny dla zrozumienia interakcji pomiędzy czynnikami biologicznymi a czynnikami psychologicznymi. Jesteśmy w przededniu postawienia hipotezy, że uczulenie receptora nie musi odbywać się jedynie na poziomie chemicznym, ale może się odbywać również poprzez określone przeżycia psychologiczne. Receptor we wczesnym dzieciństwie może wykazywać nadreaktywność (lub zmniejszoną reaktywność) nie tylko poprzez całą serię dysfunkcji biochemicznych, ale to swoiste uczulenie receptora mogą także tworzyć myśli i wyobrażenia związane z depresyjnymi stanami, a te z kolei związane są z określonymi sytuacjami życiowymi, głównie z separacjami. Stymulacja wielkiej depresji nie musi się odbyć, z tego punktu widzenia, jedynie poprzez drogę chemiczną, ale czynnikiem uruchamiającym może być myśl lub wyobrażenie, oczywiście wtedy, gdy już we wczesnym dzieciństwie nastąpiło coś na kształt impregnacji i wówczas fenomen kindlingu jest wiążący psychospołeczne stresory we wczesnym dzieciństwie z późniejszą tendencją do depresyjnością.
Jak leczyć? Jest taka propozycja Kasanina z lat '90 sugerująca, że symptomy depresyjne, które predysponują do farmakoterapii to te, które poprzez proces psychoterapeutyczny niewiele się zmieniają, czyli objawy wegetatywne, zahamowanie psychoruchowe, urojenia i halucynacje. Kasanin proponuje, żeby psychoterapię stosować przede wszystkim wobec psychologicznych następstw reaktywacji pozycji depresyjnej, a więc, żeby obiektem psychoterapii pacjentów depresyjnych uczynić obniżone self-esteem, nieadekwatne poczucie winy, które bierze się z tego, że ta wina przestaje być zrównoważona miłością i wdzięcznością (nieadekwatne poczucie winy to w języku kleinowskim likwidacja dobrych wewnętrznych obiektów przez obiekty złe). Psychoterapia powinna także dotyczyć utraty motywacji, problemów interpersonalnych, chronicznej utraty nadziej i wycofania społecznego. Ta propozycja jest kolejną próbą podejścia integracyjnego pomiędzy biologicznym a analitycznym rozumieniem pacjenta depresyjnego.
Mówiąc o depresyjności należy zasygnalizować kilka problemów:
Podstawowym problemem jest dylemat pomiędzy depresyjnością a separacyjnością. Depresja, czyli melancholia winna być postrzegana jako utrata obiektu wewnętrznego, podczas gdy procesy separacyjne będą bardziej związane z utratą obiektu zewnętrznego - przeważnie ma to wymiar egzystencjalny, czyli procesy separacyjne bardziej będą dotyczyć realnych utrat. Depresja jest reakcją przede wszystkim na utratę wewnętrznego obiektu przeżywanego, podczas gdy separacja jest utratą obiektu zewnętrznego, który służył zaspokajaniu potrzeb.
Problemy z utraconym obiektem. Obiekt utracony ma bardzo swoiste znaczenie, tzn. że obiekt ulega wewnętrznej symbolizacji, dlatego też utrata obiektu jest przeżywana w kategoriach zdecydowanie indywidualnych. Mamy naturalną tendencję do autopersonifikacji problemów naszych pacjentów i do czynienie naszych zachowań modelowymi dla naszych pacjentów. Podobieństwa faktograficzne to nie jest tożsamość przeżycia. Utrata jest zawsze symbolizowana i w związku z tym wyjście z reakcji na utratę, które polega na inwestycji w przyszłość, na pogodzeniu się z tą utratą przebiega według bardzo swoistego, zindywidualizowanego modelu. Na terenie psychopatologii od czasów Bibringa, Greenberga, poprzez Kohuta bardzo wyraźnym, jak gdyby odrębnym problemem pacjentów depresyjnych jest utrata specyficznego obiektu, jakim jest wartość mojej osoby. Utrata obiektu ma najczęściej charakter narcystyczny. W terapii pacjentów depresyjnych ta moja wartość ma kluczowe znaczenie. Utrata obiektu i depresyjność może się rozwijać również w reakcji na utraty związane z ciałem.
Depresyjność, melancholijność przynależy do różnych okresów rozwojowych. Jeżeli przyjmujemy, że utrata jest pojęciem kluczowym dla rozumienia depresyjności, to tych utrat jest wiele w naszym rozwoju. W 6 miesiącu polega ona na utracie środowiska płodowego - to pierwszy powód do depresyjności - tracimy matkę, symbiotyczną więź. Okres edypalny, w którym tracimy pierwszą miłość. Okres dojrzewania, kiedy tracimy status dziecka i rodzinę w dotychczasowym rozumieniu. Okres dojrzewania i okres bilansu w życiu dorosłym, kiedy tracimy złudzenia, czyli własny wizerunek i własne marzenia o sobie. Wiek podeszły, w którym tracimy zdrowie, rolę zawodową - cały szereg utrat. Depresja z tej perspektywy nie jest patologiczna, ona nam towarzyszy w życiu. To, co komplikuje te utraty rozwojowe, to preferencja do patologicznego poczucia winy, ponieważ w tych okresach rozwojowych to poczucie winy się zaostrza. W okresie 6-go miesiąca życia poczucie winy rośnie za wrogość, za agresję. W okresie edypalnym za rywalizację z rodzicem tej samej płci. W okresie adolescencji za kazirodcze pragnienia i fantazje seksualne i agresywne adresowane do członów swojej rodziny. W okresie bilansu poczucie winy dotyczy niezgodności realnych osiągnięć z idealnymi.
Depresję można postrzegać jako niedorozwój korzystnych mechanizmów obronnych. Z depresją będzie się kojarzyć niedorozwój reparacji, współczucia, odpowiedzialności, wdzięczności, brak twórczości i sublimacyjności i humoru - ludzie depresyjni nie są obdarzeni autoironicznym stosunkiem do samego siebie.
Część utrat jest związana z procesem depresyjnym, część z procesem separacyjnym. Można atrybutyzować utraty poprzez kilka określeń:
utraty świadome i nieświadome
utraty obiektu używanego i obiektu przeżywanego
utraty realne i utraty symboliczne
utraty przyjęte (czyli przebiegające w dobrym procesie rezygnacji) i utraty nieprzyjęte (którym towarzyszy brak akceptacji rezygnacji).
Kiedy widzimy, że proces przebiega jako separacyjny? Wtedy, kiedy utraty są świadome realne, przyjęte i dotyczą obiektu używanego. Dzieje się to, gdy w dylemacie miłość-nienawiść przeważa miłość. Depresyjność jest tym głębsza, o ile utrata jest nieświadoma, symboliczna, nieprzyjęta i dotyczy obiektu przeżywanego. Zazwyczaj towarzyszy temu przewaga wrogości.
Co my, jako terapeuci, powinniśmy reflektować w diagnozie pacjenta depresyjnego, który doświadcza utraty, tego co Katarzyna Walewska nazwała: „człowiek pozbawiony”? Powinniśmy rozstrzygnąć:
kto doświadcza utraty? w jakiej osobowości się ta utrata rozgrywa? - refleksja psychopatologiczna
w jakim wieku rozwojowym zdarza się utrata?
jaki typ więzi łączy osobę „pozbawioną” z obiektem? jakie mechanizmy obronne są dla niej typowe?
jaki jest typ symbolizacji obiektu?
jaki jest status ontologiczny obiektu? czy mamy do czynienia z utratą fizyczną, czy bardziej o charakterze abstrakcyjnym (np. młodość).
Jakie są warunki dobrze rokujące do przeżycia rezygnacji, a co za tym idzie do wychodzenia z depresyjności?
jasny, wyraźny rozdział self od obiektu, czyli Ja od nie Ja; pomiędzy self a obiektem istnieje przewaga więzi realnej
uznanie przez osobę depresyjną swojej agresywności
uznanie poczucia winy; zwiększenie ambiwalencji, która jest kwintesencją rozwiązania depresyjności
możliwość wytworzenia i kontaktowania się z obiektem przejściowym opartym o kulturę; możliwości socjalizacji, reparacyjne, sublimacyjne.
Co rozumiemy przez wyleczenie z depresji? Podstawowym wskaźnikiem jest możliwość inwestycji w przyszłość. Człowiek depresyjny odzyskuje nadzieję, odzyskuje siły; odzyskują tę energię, którą miał związaną poprzez utratę z obiektem i może ją inwestować w inne obiekty. Pojawia się możliwość i zdolność do wiązania się z nowymi obiektami. Oczywiście temu będzie towarzyszyć redukcja objawów depresyjnych. To może odbywać się albo poprzez proces poszukiwania nowego obiektu, albo poprzez znalezienie substytutu obiektu, którym niestety może być alkohol lub narkotyki. Terapeuta powinien reflektować, kim jest dla pacjenta: czy bardziej jest nowym obiektem, czy substytutem obiektu? Godzimy się na to, żeby być substytutem obiektu, kiedy mamy do czynienia z bardzo głęboką depresyjnością. Konsekwencją bycia dla pacjenta substytutem obiektu jest przejście na poziom terapii podtrzymującej. Czym patologia głębsza, tym częściej stajemy się substytutami podtrzymującymi, a im patologia płytsza, tym bardziej będziemy dążyć do tego, aby być nowym obiektem, czyli prowokujemy pacjenta, aby ujawnił w stosunku do nas ambiwalencję. Psychoterapia to rekonstrukcja ambiwalencji i bez analizy przeniesienia nie ma psychoterapii analitycznej. Rekonstrukcja ambiwalencji musi doprowadzić także do ekspresji niedestruktywnej agresji. Różnica w przeciwprzeniesieniu jest widoczna w zależności od głębokości zaburzenia. Im patologia jest głębsza, tym my w swoim przeciwprzeniesieniu mniej wprowadzamy nasze problemy - pracując z pacjentem psychotycznym nasze klasyczne zachowania przeciwprzeniesieniowe oszczędzają naszą konfliktowość wewnętrzną. Im patologia płytsza, tym bardziej osobowość terapeuty i jego wewnętrzna konfliktowość, jego swoista odpowiedź na konfliktowość w obszarze strukturalnego modelu pacjenta poprzez uruchomienie własnych biograficznych relacji z obiektem, jest istotna. Czym więcej neurotyczności, tym bardziej wciąga nas w związki przeciwprzeniesieniowe, w których uczestniczymy. Terapeuci psychoz mają tendencje do pożytecznych konceptualizacji psychozy. Terapeuci nerwic do ...
Żałoba i melancholia. Freud uważał, że dla żałoby charakterystyczna jest utrata zewnętrznego obiektu, a melancholię rozumiał jako prześladowczą relację z wewnętrznym obiektem. Klein podkreślała specyficzny balans; uważała, że im więcej żałoby, tym więcej miłości, a im więcej melancholii, tym więcej nienawiści. Prekursorem połączenia tego i widzenia jako kontinuum był Abraham. Żałoba jest procesem nieco innym od melancholii. Praca żałoby zmierza do tego, aby pozwolić obiektom utraconym odejść, pozwolić zmarłym umrzeć. Praca melancholii otacza te obiekty, które odchodzą, obiekty utracone, opieką i daje im życie w nas. Zakończeniem procesu melancholii i depresji jest wprowadzenie utraconego obiektu w nieświadomość i identyfikacja z nim. Obiekt utracony przestaje być źródłem żałoby melancholijnej, relacji melancholijno-depresyjnej, gdy staje się częścią tożsamości Ja. To, co Freud nazwał, że praca melancholii polega na tym, aby cień obiektu padł na ego. Główna patologia melancholii polega na tym, że proces identyfikacji, inkorporacji, utożsamienia się z utraconym obiektem nie przebiega w sposób nieświadomy, tylko przebiega pod postacią absolutnej pamięci - nie wprowadzamy go w obręb własnego self tylko go traktujemy jako wieczne źródło niedosytu i braku. To jest problem pewnej równowagi pomiędzy szczęściem a nieszczęściem. Kultura europejska rozwija się według schematu melancholijnego.
Kwestia samobójstw. Samobójstwo jako utrata kontroli nad wrogością, nad autodestruktywnością. Samobójstwa nie możemy redukować jedynie do czynników psychologicznych - w wielu przypadkach psychoterapia jest niewystarczająca. Samobójstwo jako zachowanie jest uwarunkowane wieloma czynnikami, również natury biologicznej. Samobójstwo z punktu widzenia psychoanalizy jest rozumiane jako następstwo dwóch ustaleń: ustaleń Klein i Freuda dotyczących agresji i ustaleń późniejszych łączących depresyjność z narcyzmem. Sam Freud uważał, że ktoś może zabić siebie tylko wtedy, jeżeli traktuje siebie jako obiekt, a samobójstwo postrzegał jako efekt przemieszczania morderczych tendencji na self. Jak rozwinął model strukturalny, to morderczym obiektem przejściowym uczynił superego. Dużo na temat samobójstwa pisał Menninger, który uważał, że samobójstwo zawiera w sobie trzy pragnienia: 1. pragnienie zabicia, 2. pragnienie bycia zabitym i 3. pragnienie śmierci. Nikt w doświadczeniu realnym śmierci nie ma, w związku z tym, jeżeli boję się śmierci lub jej pragnę, to traktuję śmierć jako obiekt symboliczny. Nie istnieje wrodzony lęk przed śmiercią, ani wrodzone pragnienie śmierci. Śmierć jest czymś, jest jakimś symbolem, substytutem czegoś. W wymienionych przez Menningera trzech potrzebach kryje się ta swoista dychotomia pomiędzy zabiciem kogoś a zabiciem siebie. Często tzw. próby samobójcze, czyli wrogość adresowana do samego siebie jest odczytywana jako agresja w stosunku do innych. Intuicyjnie czujemy, że człowiek zabijając siebie, jednocześnie jest wrogi wobec innych. Między samobójcą a zabójcą jest bliski związek. Kultura w stosunku do samobójców intuicyjnie czuje agresywne tło, a nie rozpacz. W teorii relacji z obiektem u pacjentów suicydalnych odbywa się drama pomiędzy sadystycznym dręczycielem a dręczoną ofiarą. Pacjent może być ofiarą głównie poprzez identyfikację z prześladowczym obiektem wewnętrznym, ale też może się identyfikować z tym obiektem i wtedy dręczyć kogoś z otoczenia.
Samobójstwo można rozumieć jako wynik depresji opartej o motywy narcystyczne (tendencją narcystyczną jest zjednoczenie). Czasami motywem samobójstwa jest zlanie się, zjednoczenie się. Prekursorem tej obserwacji jest Fenichel, który już w 1945 r. uważał, że część samobójstw można rozumieć jako spełnienie pragnień połączenia się. Że przebiega z radosnym i magicznym uczuciem łączności z utraconym obiektem miłości, albo z narcystycznym zjednoczeniem. Ci pacjenci wykazują bardzo głęboką zależność w stosunku do utraconego obiektu. Niewątpliwie obok tych ustaleń agresywnych na temat istotności wrogości w samobójstwach, koniunkcji między samobójstwem a zabójstwem, ten czynnik połączenia na poziomie różnym (np. mistycznym), odtwarzania pierwotnej symbiotycznej relacji jest czynnikiem nie do przeoczenia.
7 czynników poprzedzających samobójstwo w ciągu jednego roku (czynniki krótkoterminowe):
ataki paniki
lęki psychotyczne
totalna utrata satysfakcji i zainteresowań
depresyjna agitacja (stałe zmiany nastroju: od lęku do depresji, od depresji do gniewu)
uzależnienie od alkoholu
zaburzenia koncentracji i uwagi
przewlekła insomnia
Podstawowym czynnikiem długoterminowym jest zajmowanie się samobójstwem: suicydalne ideacje, pomysły, wyobrażenia i intencje i oczywiście wcześniejsze próby samobójcze.
Co prowadzi do myśli samobójczych? Z początkiem lat '80 Smith i ... stworzyli cztery wskaźniki funkcjonowania ego w relacji z wewnętrznym obiektem, które różnicują ludzi, którzy mają poważne zamiary od tych, którzy pozostają w obszarze gestów suicydalnych.
4 wskaźniki wskazujące na poważne zamiary suicydalne:
konflikt w obszarze zależności - niemożność ujawnienia głębokich infantylnych potrzeb zależności
trzeźwy i zrównoważony, ale ambiwalentny pogląd na śmierć - dopuszczanie do siebie lęku przed śmiercią przy równoczesnym pragnieniu śmierci
bardzo wysokie oczekiwania w stosunku do siebie - duży rozdział pomiędzy aspiracjami a stanem realnym
nadmierna kontrola afektu, szczególnie agresywności
W perspektywie analitycznej samobójstwo jest rozumiane bardzo szeroko. Wyróżnia się 3 stany, które nazywamy substytutami samobójstwa:
przewlekłe stany samobójstwa:
ascetyzm niereligijny
męczeństwo
zaburzenia antyspołeczne
fokalne samobójstwa:
samookaleczenia
wielokrotne operacje
prowokowane wypadki
tendencja do walk fizycznych
czynnościowa impotencja i oziębłość
ekwiwalenty samobójstw:
zaniedbanie leczenia
zabójstwo
uzależnienia
Swoistość leczenia depresji. Świat pacjenta depresyjnego jest światem bardzo głębokiego poczucia niższości. To self-esteem, na które zwracali uwagę Bibring i Kohut jest czymś podstawowym; stoi za tym struktura złego obiektu. To, co pacjent świadomie doświadcza w obszarze psychologicznym poza smutkiem to bardzo niska samoocena. i to jest podstawowy problem do psychoterapii. Pacjent depresyjny przeżywa siebie przede wszystkim w relacji terapeutycznej w wymiarze gorszego. Całą relację przeżywa w kategoriach słaby - silny. Wszystkie pozytywne aspekty lokuje w terapeucie, a wszystkie negatywne w sobie. Podstawową trudnością jest wyrwanie się z tej opozycji zasadzonej na wartościującym sposobie przeżywania depresyjno-narcystycznego. Z tej perspektywy narcyzm jest również jedną z form obrony przed depresyjnością. Dlatego większość interwencji terapeuty jest przeżywana w kategoriach ukazywania gorszości pacjentom. Pacjent depresyjny ma ogromną trudność w przyjmowaniu pomocy, ponieważ pomoc kojarzy mu się z przewagą. Pacjent depresyjny nie jest w stanie wejść w regresję, ponieważ regresja jest dla niego dowodem na jego gorszość. Druga trudność w pracy z pacjentami depresyjnymi wynika z ich obron przed poczuciem gorszości - terapię i komentowanie ich mechanizmów traktują nie jako poszerzenie wiedzy o sobie, ale jako wytłumaczenie. Niektórzy terapeuci przesadzają z tym uważając, że ich podstawową postawą wobec pacjentów depresyjnych jest wytłumaczyć im, że to nie oni są źli, że to nie jest ich wina, czyli skrajny sposób przyjęcia modelu choroby. W związku z wysokim poziomem agresywności, depresja to takie zjawisko, które jest podobne w sposobie traktowania do problemu alkoholizmu. Są dwa modele emocjonalne pasujące zarówno do leczenia depresji, jak i uzależnień. Pewna grupa terapeutów będzie traktować pacjentów depresyjnych i uzależnionych jako złych - model moralny. Pacjent depresyjny się źle leczy, jest w silnym oporze, negliżuje nasze trudności w terapii, złości nas. W stosunku do tego modelu moralnego opozycyjny jest model choroby. Jest albo absolutyzacja wolnej woli, albo jej totalna negacja. Często pacjent traktuje chorobę jako dowód społeczny na to, że nie jest winny, jako wytłumaczenie wszystkich kłopotów. Trzecim aspektem terapii pacjenta depresyjnego jest to, że dąży on do odtworzenia bardzo bliskiej relacji - pacjent depresyjny ma bardzo dużą gotowość do tego, by być uwiedziony. To jest tworzenie diad, a diada depresyjna jest wyjątkowo trudna do rozbicia. Pacjent depresyjny chce powtórzyć tzw. idealny związek. Idealny związek jest wtórny do jego narcystycznej dewaluacji siebie. Czym człowiek czuje się gorszy, tym łatwiej mu podnosić swoją wartość poprzez zewnętrzne obiekty.
Jakie są typy acting out-ów w leczeniu depresji?
acting out-y przeniesieniowe:
próby samobójcze
krótkotrwałe stany hipomaniakalne i maniakalne
agresywny atak na terapeutę
dawanie prezentów (poprzez prezent kontroluje się terapeutę)
acting out-y pozaprzeniesieniowe:
ucieczka w marzenia
poszukiwanie krzywdziciela
zastępcze poczucie winy
ucieczka w sny
Wspólnym dla pacjenta i terapeuty acting out-em jest budowanie wspólnego świata, czyli tworzenie ekskluzywnej wzajemnie zaspakajającej się diady symbiotycznej. Unikanie frustracji, unikanie rozstania. W przypadku pacjentów depresyjnych, podobnie jak pacjentów zależnościowych kluczowe w terapii jest przepracowywanie separacji.
3
9