1

Poniższe opracowanie stanowi fragment pracy magisterskiej absolwenta Oddziału

Analityki Medycznej Wydziału Farmaceutycznego UMP Cezarego Iwaszkiewicza:

"Znaczenie przeciwciał przeciw cytrulinowanej wimentynie w rozpoznawaniu

reumatoidalnego zapalenia stawów"

Pracę wykonano w Katedrze i Klinice Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (2011 r.).

Kopiowanie, przetwarzanie i rozpowszechnianie tekstu w całości lub części bez zgody

autora pracy, jest zabronione i stanowi naruszenie praw autorskich.

2

D

I AGNOS TYKA

RZS

Z uwagi na różnorodną ekspresję kliniczną oraz niespecyficzność objawów RZS,

rozpoznanie choroby wymaga od lekarza reumatologa połączenia rozległej wiedzy z nabytym

doświadczeniem. W diagnostyce różnicowej uwzględnia się m.in.: bakteryjne i wirusowe

zapalenia stawów, toczeń rumieniowaty układowy, chorobę Stilla, sarkoidozę, reaktywne

zapalenie stawów, spondyloartropatie seronegatywne, zapalenia stawów wywołane przez

kryształy, polimialgię reumatyczną oraz układowe zapalenia naczyń [9].

W roku 2010, wspólnym wysiłkiem Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego

(ACR, ang.

American College of Rheumatology, dawniej ARA

) i Europejskiej Ligi

Przeciwreumatycznej (EULAR, ang.

European League Against Rheumatism), opracowano

nowe kryteria klasyfikacyjne RZS [60]. Zastąpiły one stosowane od ponad 20 lat kryteria

Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA, ang.

American Rheumatism

Association

) z 1987 roku, którym zarzucano niedostateczną czułość w odniesieniu

do wczesnej postaci choroby [61]. Autorzy nowych kryteriów skoncentrowali się wokół tych

czynników, które predysponują chorych na wczesne zapalenie błony maziowej do rozwinięcia

przewlekłej i/lub nadżerkowej postaci RZS. Stąd nie uwzględniono w nich np. guzków

reumatoidalnych, czy też uchwytnych radiologicznie zmian stawowych. Potwierdzone

badaniem fizykalnym zapalenie błony maziowej minimum jednego stawu, przy wykluczeniu

innych możliwych jego przyczyn i stwierdzeniu charakterystycznych nadżerek kostnych

w badaniach obrazowych, zwykle przemawia za rozpoznaniem zaawansowanej postaci RZS.

W podobnej sytuacji klinicznej, jednakże przy braku typowych zmian radiologicznych,

można posłużyć się systemem punktowym ACR/EULAR przedstawionym w tabeli 1.

i sklasyfikować przypadek jako "pewne RZS", jeśli osiągnie sumę minimum 6 punktów.

Przypadki choroby trwające od dawna (leczone lub nie) oraz przypadki z charakterystycznymi

zmianami stawowymi powinny być klasyfikowane jako RZS, jeżeli według starannie

zebranego wywiadu spełniały kryteria w przeszłości. Przez "zajęcie stawów" autorzy

kryteriów rozumieją obrzęk lub bolesność stawu stwierdzone w badaniu fizykalnym. Termin

"duże stawy" obejmuje: staw barkowy, łokciowy, biodrowy, kolanowy i skokowy. "Małe

stawy" to : stawy międzypaliczkowe bliższe, staw międzypaliczkowy kciuka, stawy

śródręczno-paliczkowe, stawy nadgarstka za wyjątkiem stawu nadgarstkowo-śródręcznego

kciuka oraz stawy śródstopno-paliczkowe od 2. do 5. Najwyżej punktowana wersja

w kategorii "A" oznacza zajęcie przynajmniej 1 małego stawu w połączeniu z dowolną

kombinacją przynajmniej 10 innych stawów (dużych i/lub małych), także tych nie

3

wymienionych w kryteriach (np. skroniowo-żuchwowy, barkowo-obojczykowy, mostkowo-

obojczykowy itd.). Wyniki testów serologicznych ocenia się w odniesieniu do górnej granicy

zakresu wartości referencyjnych (ULN, ang.

upper limit of normal)

dla danego laboratorium

i metody. Wartość "wyniku negatywnego" testu nie przekracza wartości ULN. "Wynik

pozytywny niski " jest mniejszy lub równy trzykrotności ULN, natomiast "wynik pozytywny

wysoki" ją przekracza. Jeśli stosowana metoda oceny RF ma wyłącznie charakter jakościowy,

to wynik pozytywny należy traktować w obliczeniach jako "wynik pozytywny niski".

Wartość OB i CRP porównuje się z zakresem wartości referencyjnych określonym przez

dane laboratorium. "Czas trwania objawów" odnosi się do odczuwanych przez pacjenta cech

zapalenia błony maziowej (np. ból, obrzęk, bolesność) w stawach zajętych klinicznie podczas

badania [60].

Ideałem postępowania klinicznego jest obecnie jak najwcześniejsze rozpoznanie RZS,

włączenie leczenia modyfikującego zgodnego z przewidywaną ciężkością choroby oraz

osiągnięcie długotrwałej remisji jeszcze przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian.

Najnowsze badania kliniczne dowodzą, że kryteria z roku 2010 pozwalają sklasyfikować

chorych we wcześniejszym stadium choroby w porównaniu z kryteriami poprzednimi [62].

4

Algorytm punktowy: należy zsumować punkty z kategorii A–D.
Wymagane jest minimum 6 pkt, by sklasyfikować przypadek kliniczny jako
"pewne RZS".

Punkty:

A. Zajęcie stawów:

1 duży staw

0

2-10 dużych stawów

1

1-3 małych stawów (z / bez zajęcia dużych stawów)

2

4-10 małych stawów (z / bez zajęcia dużych stawów)

3

>10 stawów (w tym przynajmniej 1 mały staw)

5

B. Zmiany serologiczne (przynajmniej jednokrotne oznaczenie):

Negatywny wynik RF i negatywny wynik ACPA

0

Pozytywny niski wynik RF lub pozytywny niski wynik ACPA

2

Pozytywny wysoki wynik RF lub pozytywny wysoki wynik ACPA

3

C. Markery ostrej fazy (przynajmniej jednorazowe oznaczenie):

Prawidłowe stężenie CRP i prawidłowa wartość OB

0

Nieprawidłowe stężenie CRP lub nieprawidłowa wartość OB

1

D. Czas trwania objawów

<6 tygodni

0

≥6 tygodni

1

Tabela 1. Punktowe kryteria klasyfikacyjne RZS wg ACR/EULAR z 2010r. [60].

5

CRP i OB w diagnostyce RZS

Przewlekła odpowiedź zapalna o charakterze miejscowym i uogólnionym, stanowiąca

podstawowy element patogenezy RZS, skutkuje nieprawidłowościami w zakresie

nieswoistych markerów reakcji zapalnej. Choć wskaźniki te nie są specyficzne dla RZS,

monitorowanie ich poziomu znalazło zastosowanie w ocenie aktywności choroby.

Wzrost stężenia fibrynogenu oraz w mniejszym stopniu wielu innych białek ostrej

fazy, sprzyja łączeniu się erytrocytów w większe układy, co z kolei przyspiesza ich opadanie

w porównaniu z pojedynczymi krwinkami. Badanie szybkości opadu krwinek czerwonych

nazywane jest odczynem Biernackiego (OB), a w literaturze anglosaskiej wskaźnikiem

sedymentacji erytrocytów (ESR, ang. erythrocyte sedimenation rate). W chorobach

układowych wzrost OB jest dodatkowo związany z niedokrwistością chorób przewlekłych

i hipergammaglobulinemią. Zakres referencyjny OB wynosi u kobiet do 15 mm,

a u mężczyzn do 10 mm, przy czym po 65. roku życia wzrasta do 20 mm u obu płci.

Wskaźnik ten w przebiegu RZS często osiąga wartości dwu-, a nawet trzycyfrowe.

Białko C-reaktywne (CRP, ang. C-reactive protein) jest jednym z białek ostrej fazy

uczestniczącym w nieswoistych mechanizmach odpornościowych. Jego nazwa nawiązuje

do zdolności wiązania polisacharydu C pneumokoków. CRP stanowi czuły, nieswoisty

wskaźnik uszkodzenia tkanek korelujący z aktywnością procesu zapalnego w RZS.

W warunkach fizjologii stężenie CRP nie przekracza 5 mg/l, natomiast w przebiegu RZS

może przekraczać 100mg/l [9,63].

Ocena zmian kostnych wg Steinbrockera

Skala Steinbrockera jest jedną z metod oceny zaawansowania zmian kostnych w RZS

na podstawie badania radiologicznego rąk i stóp. Chorzy klasyfikowani są do jednego

z czterech okresów choroby, przy czym IV stopień oznacza najbardziej zaawansowane

zmiany radiologiczne:

Okres I: zwężenie szpary stawowej i osteoporoza przynasadowa;

Okres II: jak wyżej + geody zapalne;

Okres III: jak wyżej + nadżerki kostne;

Okres IV: jak wyżej + zrosty włókniste lub kostne w obrębie stawu [64,65].