1

hormony i metabolizm

Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz

hormony regulujące metabolizm

hormon wzrostu

T

3

i T

4

glikokortykoidy (kortykosteroidy)

insulina i glukagon

adrenalina

hormony płciowe

2

hormony tropowe

adenohypophysis:

kwasochłonne komórki somatotropowe – GH

kwasochłonne komórki laktotropowe – PRL

zasadochłonne komórki kortykotropowe – ACTH, POMC, MSH,
endorfiny i lipotropinę

zasadochłonne komórki tyreotropowe – TSH

zasadochłonne komórki gonadotropowe – FSH i LH

choroby przysadki

nadczynność

– hormonalnie czynne gruczolaki

powodują zespoły kliniczne w zależności od
wydzielanego hormonu

niedoczynność (uszkodzenie gruczołu) –
zazwyczaj panhipopituaryzm

efekt masy

– ucisk struktur sąsiadujących –

skrzyżowanie wzrokowe (zaburzenia pola
widzenia – ubytki obustronne skroniowe);
wzrost ciśnienia śródczaszkowego

3

gruczolaki przysadki

nadprodukcja

hormonu (ów) tropowych

czynne hormonalnie

zazwyczaj mikroadenoma < 1cm

nieczynne hormonalnie

zazwyczaj makroadenoma > 1cm

efekt masy

niedobór hormonów tropowych

choroby przysadki

nadczynność – hormonalnie czynne gruczolaki
powodują zespoły kliniczne w zależności od
wydzielanego hormonu

prolaktinoma – najczęstszy (30% gruczolaków
przysadki)

zaburzenia miesiączkowania i wtórny brak miesiączki
(przyczyna 25% przypadków), mlekotok, niepłodność
leczenie – agonista dopaminy

gruczolaki somatotropowe (2-gi co do częstości)

rzadziej gruczolaki kortykotropowe – choroba
Cushinga

4

GH - fizjologia

↑

syntezy białek

↑

insulinooporności

-

↓

zużycia glukozy przez tkanki insulinozależne

(mm poprzecznie prążkowane, tk. tłuszczowa)

↑

glukoneogenezy w wątrobie

↑

wydzielania insuliny - ↑ transportu aminokwasów do komórek

↑

hydrolizy tłuszczy

↑

uwalniania kwasów tłuszczowych

efekt ketogenny

GH – fizjologia

hipoteza pośrednika

↑

syntezy somatomedyny C (IGF-1) w wątrobie

pigmeje – defekt syntezy IGF-1 (GH w normie)

czynniki ↑ wydzielanie:
wysiłek fizyczny
głodówka, hipoglikemia, hipotrójglicerydemia
wysiłek fizyczny
sen głęboki

nadmiar: gigantyzm (przed zarośnięciem nasad kości) lub akromegalia
niedobór: karłowatość

5

akromegalia

hipertrofia narządów wewnętrznych (serce,
wątroba, tarczyca)

przerost kości twarzy, rąk i stóp oraz
nadmierna gęstość kości – hiperostosis

czynnik ryzyka cukrzycy, nadciśnienia, CHF,
miażdżycy

diagnostyka – brak spadku stężenia GH po
doustnym podaniu glukozy

„własne podwórko” – makroglosja czynnikiem ryzyka
obturacyjnego bezdechu sennego

akromegalia (gigantyzm)
gruczolak przysadki

6

gigantyzm (akromegalia) i karłowatość

choroby przysadki - niedoczynność

uszkodzenie – różny patomechanizm:
naczyniowy: krwotoczna martwica (apopleksja
przysadkowa) lub martwica (poporodowa – zespół
Sheehana)
zapalenie: gruźlica, sarkoidoza
ucisk przez guz – makroadenoma (najczęściej nie
produkujący hormonów)
uraz głowy

objawy niedoczynności przysadki:
wtórna niedoczynność tarczycy, nadnerczy
zanik miesiączek i bezpłodność
brak laktacji, karłowatość przysadkowa u dzieci

7

fizjologia tarczycy

Jod – dzienne zapotrzebowanie:
150 mcg/d dorośli
100 mcg/d dzieci
200 mcg/d ciężarne

nadmiar jodu hamuje jodyfikację
tyreoglobuliny

GH (IGF-1) stymuluje k. tarczycy
→

wole

patologia tarczycy

nadczynność i niedoczynność

wole

nowotwory

8

tyreotoksykoza a nadczynność
tarczycy

3 najczęstsze patologie:

choroba Graves-Basedova – 60-80%
nadczynnosći = hiperplazja gruczołu

nadczynne wole guzowate

ademoma (gruczolak)

wtórna nadczynność - ↑ TSH – rzadko

patologie z tyreotoksykozą ale bez nadczynności – limfocytowe
zapalenie tarczycy, zierniniakowe zapalenie typu de Quervain,
leczenie zbyt dużymi dawkami hormonów tarczycy

objawy nadczynności tarczycy

↑

BMR i ↑ aktywności układu współczulnego

jedwabista, ciepła skóra (hiperemia)

nietolerancja ciepła, wzmożona potliwość

spoczynkowa tachykardia zatokowa (↑ rzut minutowy
serca)

zaburzenia rytmu serca – napadowe częstoskurcze

(u każdego pacjenta z napadowym FA oznaczyć
hormony tarczycy!!!)

układ nerwowo-mięśniowy: drżenie mięśniowe,
labilność emocjonalna, bezsenność, zanik mięśni –
miopatia tarczycowa (mm proksymalne kończyn) –
pobudzenie układu współczulnego

9

objawy nadczynności tarczycy

oftalmopatia - wytrzeszcz

nadmierna motoryka p.pok. - biegunka

osteoporoza – pobudzenie osteoklastów w
kościach

przełom tarczycowy – stan zagrożenia życia

diagnostyka:

oznaczenie TSH, T

3

i T

4

wychwyt radioaktywnego jodu przez tarczycę

wole - struma

może być obojętne,
toksyczne
lub niedoczynne

najczęściej
kompensacyjny przerost
wynikający z niedoboru
jodu

kapusta, kalafior,
brukselka wolotwórcze –
hamują syntezę T

4

10

objawy nadczynności tarczycy

choroba Gravesa-Basedova

oftalmopatia naciekowa – wytrzeszcz złośliwy

- palenie jest czynnikiem ryzyka wytrzeszczu
złośliwego

choroba autoimmunologiczna tkanki łącznej oczodołu

tyreotoksykoza

obrzęk przedgoleniowy – naciekowa dermopatia

patogeneza:

choroba autoimmunologiczna – przeciwciała przeciw
receptorowi dla TSH (pobudzające) – TSI

(ale obecne również przeciwciał hamujące TBII)

11

niedoczynność tarczycy

jatrogenna – po usunięciu gruczołu
(chirurgicznym lub ablacji radioaktywnym
jodem)

wrodzone defekty syntezy hormonu

zapalenie tarczycy – Hashimoto (najczęstsza
przyczyna na obszarach gdzie duża podaż
jodu)

niedobór jodu (najczęstsza przyczyna
endemicznie)

niedoczynność tarczycy
zespoły kliniczne

kretynizm – endemiczny, obszary
górskie
Chretien (Christlike) – bo nie grzeszy

niedobór jodu w ciąży – największy
stopień upośledzenie; później - ↓IQ

badanie przesiewowe noworodków !!!

12

niedoczynność tarczycy
zespoły kliniczne

obrzęk śluzowaty – myxedema: obrzęk (rzekomy)
– nagromadzenie proteoglikanów i kwasu
hialuronowego w skórze (brak dołka po
uciśnięciu)

spowolnienie psychiczne (apatia) i fizyczne

oznaczyć TSH u każdego pacjenta z objawami
depresji

↓

BMR – otyłość pomimo osłabionego apetytu,

nietolerancja zimna

zaparcia

↓

potliwość, zimna i blada skóra

bradykardia

aterogenna dyslipidemia - ↑ LDL i całkowitego
cholesterolu

badanie przesiewowe - ↑TSH (pierwotna), ↓T4 – (pierwotna i
wtórna) – izolowany niedobór TSH b. rzadki

fizjologia kory nadnerczy
adaptacja w stresie

stres:
uraz, silne emocje,
hipoglikemia, pirogeny,
wysiłek fizyczny,
rytm dobowy

CRH

POMC

ACTH

kortyzol

układ współczulny

locus coeruleus

A / NA

AVP

13

neuro-endokryno-immunologia

fizjologia kory nadnerczy

stężenie kortyzolu ok. 2000 x
większe niż aldosteronu
a aktywność mineralo- 3000 x
słabsza

kortyzol (hydrokotyzon)
95% aktywności

↑

glukoneogenezy

↑

uwalniania aminokwasów – katabolizm białek

↑

glikogenu w wątrobie

↑

insulinooporności

-

↓

zużycia glukozy przez tkanki insulinozależne

(mm poprzecznie prążkowane, tk. tłuszczowa)

↑

hydrolizy tłuszczy

↑

uwalniania kwasów tłuszczowych

14

nadczynność kory nadnerczy
hiperadrenalizm

hiperaldosteronizm

hiperandrogenizm

zespół Cushinga

zespół Cushinga
hiperkortykolizm

zewnątrzpochodny - jatrogenny

wewnątrzpochodny:

choroba Cushinga – 70%

gruczolak przysadki wydzielający ACTH

ektopowe wydzielanie ACTH – 10%

rak drobnokomórkowy płuc, rakowiak

niezależne od ACTH:
gruczolak, rak nadnerczy – 15%
inne rzadkie

15

hiperkortyzolizm

zewnątrzpochodny

jatrogenny

↓

ACTH

hipoplazja kory nadnerczy

(strefa pasmowata i siateczkowata)

↑

ACTH

ACTH - zależny

↓

ACTH

ACTH niezależny

wewnątrzpochodny

choroba Cushinga

gruczolak przysadki – 70%

ektopowe wydzielania ACTH

rak drobnokomórkowy płuc, rakowiak – 10%

gruczolak, rak lub

hiperplazja kory nadnerczy – 15%

hiperkortyzolizm

ciekawostka patogenetyczna

„autonomiczna” hiperplazja kory nadnerczy

ekspresja receptorów dla GIP, LH, ADH, serotoniny

brak regulacji produkcji kortyzolu przez ACTH

16

objawy hiperkortyzolizmu

hiperkortyzolizm
diagnostyka

kortyzol w dobowej zbiórce moczu i ACTH w surowicy

test hamowania dexometazonem (syntetyczny steroid
30 x silniejszy od kortyzolu)

gruczolak przysadki wydzielający ACTH –

hamowanie

ACTH i wydalania kortyzolu

po podaniu dużej dawki;

ACTH wysokie

ektopowe wydzielanie ACTH –

brak hamowania

wydalania kortyzolu, ACTH wysokie

gruczolak, rak nadnerczy –

brak hamowania

wydalania kortyzolu, ACTH niskie

wykorzystujemy wiedzę dot. sprzężeń zwrotnych!!!

17

wrodzony przerost kory nadnerczy
CAH – congenital adrenal hyperplasia

CAH

90% niedobór 21-hydroksylazy

cecha autosomalna, recesywna

brak 21-hydroksylazy

brak produkcji

kortyzolu i aldosteronu

nadmierna produkcja

androgenów

↑

ACTH

przerost kory nadnerczy

18

hipokortyzolizm (hipoadrenalizm)

wtórny

↓

ACTH

ostry

przewlekły

ch. Addisona

pierwotny – uszkodzenie nadnerczy

↑

ACTH

wrodzona hipolazja,
uszkodzenie autoimmunologiczne – 70%
gruźlica, sarkoidoza
przerzuty
amyloidoza, hemochromatoza
CAH !!!
z. Waterhousa-Friederichsena
– lokalny DIC w przebiegu posocznicy

uszkodzenie przysadki:

nowotwory,

ziarniniaki (gruźlica, sarkoidoza)

jatrogenne – po leczeniu steroidami

objawy niewydolności kory
nadnerczy

postępujące osłabienie, łatwa
męczliwość

jadłowstręt, nudności, wymioty,
biegunka

nadmierna pigmentacja skóry
(POMC → MSH)

blade powłoki jeśli wtórna
niedoczynność - ↓ POMC
(„biały Addison”)

niedobór aldosteronu

: hipotonia,

hipowolemia, hiponatremia,
hiperkalemia, kwasica
metaboliczna

nieobecne przy wtórnej
niewydolności !!!

hipoglikemia – zahamowana
glukoneogeneza

19

przełom nadnerczowy

wzrost zapotrzebowania na
steroidy (stres, infekcja) u osoby
z przewlekłą (subkliniczną)
niewydolnością (ocena poprzez
test rezerwy nadnerczowej po
podaniu ACTH)

nagłe odstawienie leczenia
steroidami – zahamowana
produkcja endogennego
kortyzolu

zniszczenie nadnerczy przez
krwotok: noworodki po porodzie
z komplikacjami
DIC (w przebiegu posocznicy
z. Waterhousa-Friederichsena)

wskazówki kliniczne

leczenie steroidami – dawkowanie naśladuje
rytm dobowy, z maksymalną dawką rano,
mniejszą po południu i brakiem dawki
wieczornej

np. 16 mg + 8 mg + 0 mg (prednizolon)

nie odstawiamy gwałtownie leczenia
steroidami tylko stopniowo zmniejszamy
dawkę – aby nie wywołać przełomu
nadnerczowego

20

guz chromochłonny nadnerczy
pheochromocytoma

komórki neuroendokrynne

część układu parazwojowego –
współczulnoaortalnego

produkują adrenalinę i noradrenalinę

reguła „10ciu”:

10% lokalizacja pozanadnerczowa (paraganglioma)

10% lokalizacja obustronna

10% złośliwe

guz chromochłonny nadnerczy
pheochromocytoma

przyczyna nadciśnienia wtórnego (0.1%) –
poddaje się leczeniu chirurgicznemu

90% nadciśnienie tętnicze – często napadowe
(paroxysmal) – wywoływane przez emocje,
wysiłek, zmianę pozycji

uwolnione katecholaminy mogą powodować:

kołatania serca

(napadowe częstoskurcze, w tym komorowe)

zastoinową niewydolność krążenia, obrzęk płuc

zawał m. sercowego, udar mózgu

bóle głowy, poty

, drżenie mięśniowe

hiperglikemia