Ekonomia

w ochronie zdrowia

Stephen Morris

Nancy Devlin

David Parkin

Warszawa 2011

Przełożyli

Ewelina Nojszewska

Mariusz Próchniak

Piotr Ciżkowicz

Kliknij, aby kupić książkę w: profinfo.pl

Książkę tę dedykujemy naszym ukochanym dzieciom:

Steve – Evie i Stelli;

Nancy – Sophie, Molly i Hugh;

Dave – Susannah, Eleanor, Laurze i Stephenowi

Spis treści

Przedmowa ............................................................................................................ 11
Rozdział 1. Wprowadzenie do analizy ekonomicznej w ochronie zdrowia.............. 13

1.1. Życie, śmierć i ogromny biznes. Dlaczego ekonomia zdrowia

jest ważna? .............................................................................................. 13

1.2. Ochrona zdrowia jako dobro ekonomiczne ............................................ 15
1.3. Zdrowie i ochrona zdrowia ..................................................................... 19
1.4. Wymagania, popyt i potrzeby .................................................................. 20
1.5. Produkcja zdrowia i ochrony zdrowia .................................................... 21
1.6. Ważne decyzje. Kto korzysta z ochrony zdrowia i co otrzymuje? ............. 23
1.7. Czy ochrona zdrowia różni się od pozostałych gałęzi gospodarki? ......... 26
1.8. Opis i ocena wykorzystania zasobów w ochronie zdrowia ....................... 28
1.9. Ocena wykorzystania zasobów w ochronie zdrowia ............................... 32
Podsumowanie ................................................................................................. 35

Część I. RynkI oChRony zdRoWIa ........................................................... 37

Rozdział 2. Popyt na ochronę zdrowia ................................................................... 39

2.1. Popyt, zyski i cele polityki zdrowotnej .................................................... 39
2.2. Teoria wyboru konsumenta ..................................................................... 39
2.3. Funkcje popytu ....................................................................................... 48
2.4. Modelowanie wyborów dotyczących zdrowia ......................................... 58
2.5. Potrzeby, wymagania i popyt ................................................................... 66
2.6. Asymetria informacyjna i niedoskonała relacja agencji ............................. 68
2.7. Zagregowany popyt na ochronę zdrowia: teoria i dane empiryczne ........ 72
2.8. Wnioski .................................................................................................. 75
Podsumowanie ................................................................................................. 76

Rozdział 3. Produkcja i koszty ochrony zdrowia .................................................... 78

3.1. Wprowadzenie ........................................................................................ 78

8

Ekonomia w ochronie zdrowia

3.2. Teoria produkcji ..................................................................................... 80
3.3. Przedsiębiorstwa wieloproduktowe ......................................................... 87
3.4. Korzyści skali, addytywność i czynniki stałe ............................................ 90
3.5. Koszty ..................................................................................................... 94
Podsumowanie ............................................................................................... 107

Rozdział 4. Podaż ochrony zdrowia ..................................................................... 110

4.1. Przedsiębiorstwa, rynki i gałęzie przemysłu w sektorze ochrony

zdrowia ................................................................................................. 110

4.2. Struktura, taktyka i wyniki w sektorze ochrony zdrowia ....................... 113
4.3. Modele maksymalizacji zysku ............................................................... 119
4.4. Cele inne niż maksymalizacja zysku....................................................... 140
Podsumowanie ............................................................................................... 150

Rozdział 5. Rynki, zawodność rynku i rola państwa w ochronie zdrowia ............ 153

5.1. Wprowadzenie ...................................................................................... 153
5.2. Wykorzystanie rynków doskonale konkurencyjnych do alokacji

zasobów ................................................................................................ 153

5.3. Zawodność rynku w ochronie zdrowia ................................................. 157
5.4. Interwencja państwa w ochronie zdrowia .............................................. 165
5.5. Zawodność państwa ............................................................................. 173
Podsumowanie ............................................................................................... 174

Rozdział 6. Ubezpieczenia zdrowotne i finansowanie ochrony zdrowia ............... 177

6.1. Niepewność w ochronie zdrowia .......................................................... 177
6.2. Stosunek do ryzyka ............................................................................... 179
6.3. Malejąca krańcowa użyteczność dochodu ............................................. 180
6.4. Popyt na ubezpieczenia zdrowotne ........................................................ 182
6.5. Łączenie ryzyka..................................................................................... 185
6.6. Podaż ubezpieczeń zdrowotnych ........................................................... 185
6.7. Rynek ubezpieczeń zdrowotnych .......................................................... 186
6.8. Zawodność rynku ubezpieczeń zdrowotnych ........................................ 187
6.9. Struktura finansowania ochrony zdrowia .............................................. 195
6.10. Płatnicy ................................................................................................. 196
6.11. Refundacja kosztów .............................................................................. 197
6.12. Integracja między płatnikami a świadczeniodawcami ochrony

zdrowia ................................................................................................. 201

6.13. Sposoby finansowania ochrony zdrowia ................................................ 205
Podsumowanie ............................................................................................... 211

Rozdział 7. Sprawiedliwość w ochronie zdrowia .................................................. 214

7.1. Wprowadzenie ........................................................................................ 214
7.2. Sprawiedliwość w finansowaniu ochrony zdrowia ................................... 216
7.3. Sprawiedliwość w dystrybucji .................................................................. 224
Podsumowanie ............................................................................................... 239

9

Spis treści

Część II. oCena ekonomICzna W oChRonIe zdRoWIa .................. 241

Rozdział 8. Podstawy oceny ekonomicznej wyprowadzone z ekonomii

dobrobytu (welfaryzmu) i jej odrzucenia (niewelfaryzmu) .............................. 243
8.1. Podstawy oceny ekonomicznej wyprowadzone z ekonomii

normatywnej ......................................................................................... 243

8.2. Ekonomia dobrobytu ............................................................................ 244
8.3. Zasada Pareta ....................................................................................... 246
8.4. Potencjalne poprawy Pareta .................................................................. 251
8.5. Funkcje dobrobytu społecznego ............................................................ 255
8.6. Wymierność i porównywalność użyteczności......................................... 260
8.7. Zastosowanie ekonomii dobrobytu ....................................................... 262
8.8. Odrzucenie ekonomii dobrobytu – niewelfaryzm .................................. 268
8.9. Czy istnieje związek między ekonomią dobrobytu (welfaryzmem)

a jej odrzuceniem (niewelfaryzmem)? ................................................... 274

8.10. Wnioski ............................................................................................... 275
Podsumowanie ............................................................................................... 275

Rozdział 9. zasady oceny ekonomicznej w ochronie zdrowia .............................. 278

9.1. Czym jest ocena ekonomiczna? ............................................................. 278
9.2. Ekonomiczne podstawy oceny ekonomicznej ........................................ 280
9.3. Stosowanie oceny ekonomicznej do programów z zakresu ochrony

zdrowia ................................................................................................. 286

9.4. Reguły podejmowania decyzji w analizie kosztów i korzyści .................. 290
9.5. Reguły podejmowania decyzji w analizie kosztów i efektywności

oraz analizie kosztów i użyteczności ...................................................... 291

9.6. Sprawiedliwość w ocenie ekonomicznej ................................................ 302
Podsumowanie .............................................................................................. 303

Rozdział 10. Pomiar i wycena wyników (output) opieki zdrowotnej .................... 305

10.1. Wprowadzenie ...................................................................................... 305
10.2. Pieniężna wycena korzyści z opieki zdrowotnej ..................................... 306
10.3. Pomiar skutków opieki zdrowotnej ....................................................... 314
10.4. Tworzenie wskaźników stanu zdrowia dopasowanych do celów ............ 316
10.5. Pomiar korzyści zdrowotnej .................................................................. 326
10.6. Niepieniężna wycena stanów zdrowia ................................................... 330
10.7. Wieloatrybutowe miary użyteczności .................................................... 337
10.8. Wycena stanów zdrowia. Skłonność do zapłaty za zmiany stanu

zdrowia ................................................................................................. 339

10.9. Wartość życia ........................................................................................ 344
Podsumowanie ............................................................................................... 344

Rozdział 11. metody oceny ekonomicznej ........................................................... 347

11.1. Wprowadzenie ..................................................................................... 347
11.2. Określenie punktu widzenia .................................................................. 347

10

Ekonomia w ochronie zdrowia

11.3. Szacowanie kosztów.............................................................................. 352
11.4. Pomiar korzyści zdrowotnych ............................................................... 359
11.5. Dyskontowanie ..................................................................................... 364
11.6. Ocena ekonomiczna na podstawie modelowania ................................... 372
11.7. Ocena ekonomiczna oparta na próbach ................................................ 381
11.8. Analiza wrażliwości jako podejście do problemu niepewności ............... 383
Podsumowanie ............................................................................................... 388

Rozdział 12. ocena ekonomiczna w procesie decyzyjnym .................................... 391

12.1. Podejmowanie decyzji – do czego potrzebna jest ocena ekonomiczna? .. 391
12.2. Kto kupuje oceny ekonomiczne i jakie to ma znaczenie? ...................... 401
12.3. Czy efektywność ekonomiczna to wszystko? ......................................... 402
12.4. Jak używa się oceny ekonomicznej w praktyce podczas podejmowania

decyzji? ................................................................................................. 409

12.5. Rankingi efektywności kosztowej .......................................................... 409
12.6. Budżetowanie programowe i analiza krańcowa ..................................... 413
12.7. Progi efektywności kosztowej ................................................................ 415
12.8. Ewaluacja oceny ekonomicznej ............................................................. 420
Podsumowanie ............................................................................................... 422

Bibliografia .......................................................................................................... 425
Indeks nazwisk .................................................................................................... 439
Indeks rzeczowy ................................................................................................... 443

Przedmowa

Każdy z nas przez wiele lat uczył ekonomii zdrowia studentów zarówno

na studiach licencjackich, jak i magisterskich w Wielkiej Brytanii (a Nancy

w Nowej Zelandii), chcieliśmy więc napisać taką książkę, o jakiej zawsze

marzyliśmy, aby była dostępna dla naszych studentów.

Ponieważ ekonomia zdrowia rozwinęła się w samodzielną dyscyplinę

ekonomiczną, na rynku pojawiło się wiele podręczników do niej. W części

znakomitych podręczników amerykańskich z tej dziedziny położono szcze-

gólny nacisk na konkretny system finansowania i dostarczania świadczeń

zdrowotnych w tym właśnie kraju. Takie ukierunkowanie nie zawsze jest

właściwe przy podstawowych rozważaniach i problemach w innych sys-

temach ochrony zdrowia. Podręczniki do ekonomii zdrowia, na przykład

brytyjskie, zawierają łatwe do zrozumienia bez technicznej analizy wpro-

wadzenie do ekonomii zdrowia dla osób nieznających podstaw ekonomii

albo koncentrują się na wybranym aspekcie ekonomii zdrowia takim jak

ocena ekonomiczna lub finansowanie ochrony zdrowia. Pomimo że część

tych książek jest znakomita, ich ukierunkowanie ogranicza możliwość ich

wykorzystania w nauczaniu, w tym na wykładach z ekonomii zdrowia.

Napisaliśmy tę książkę, aby dostosować podejście teoretyczne i szeroki

zakres tematyczny do potrzeb słuchaczy studiów licencjackich z ekonomii

zdrowia, studentów ekonomii i osób wybierających ekonomię zdrowia na stu-

diach magisterskich i doktoranckich. Chociaż wypowiadamy się z brytyjskiego

punktu widzenia, to podjęliśmy wysiłek nadania książce charakteru ponadna-

rodowego, umieszczając przykłady nie tylko z Wielkiej Brytanii, ale również

z wielu innych krajów, w tym z Kanady, Finlandii, Irlandii, Włoch, Nowej

Zelandii, Szwecji, Tajlandii i Stanów zjednoczonych, a także odwołując się do

międzynarodowych źródeł, takich jak OECD, ONZ, WHO i Bank Światowy.

Książka ma też dodatkowe walory, mamy nadzieję, o szczególnym zna-

czeniu dla studentów. Po pierwsze, dołożyliśmy wszelkich starań, żeby wy-

jaśnić najważniejsze elementy teorii ekonomii zdrowia, na przykład wkład

12

Ekonomia w ochronie zdrowia

Arrowa (1963) i model Grossmana (1972), które uważamy za przełomowe

w rozwoju ekonomii zdrowia. Nie obawialiśmy się zaprezentowania i wyja-

śnienia technicznych aspektów teorii, ale staraliśmy się uczynić to w sposób

jak najbardziej przyjazny dla czytelnika. Po drugie, dążyliśmy do powiązania

oceny ekonomicznej dokonywanej w praktyce z podstawowymi pojęciami

z zakresu produkcji, kosztów i efektywności. Odzwierciedla to nasz własny

pogląd, że praktyka oceny ekonomicznej została zdominowana przez coraz

bardziej zaawansowane metody statystyczne i techniki modelowania, pod-

czas gdy ich podstawy, takie jak pojęcia ekonomiczne (podobnie jak inne

rozległe obszary badawcze), są czasami pomijane.

Żywimy ogromną nadzieję, że książka ta będzie sprzyjać rozważaniom

i rozbudzać głębsze zainteresowanie ekonomią zdrowia, w taki sam sposób

jak udało się to starszym podręcznikom z tego zakresu, zwłaszcza publi-

kacjom Alana Williamsa, Victora Fuchsa i Tony’ego Culyera, którzy nas

zainspirowali.

W końcu, zarówno dla was, jak i dla nas książka ta stanowi punkt wyj-

ścia. Jako uzupełnieniu tekstu, proponujemy mnóstwo komplementarnych

źródeł nauczania i uczenia się, takich jak pytania, ćwiczenia praktyczne czy

animowane slajdy, które tworzyliśmy przez wiele lat wykładów i udostępni-

my je on line wykładowcom i studentom korzystającym z tego podręcznika,

obiecując, że będą one nieustannie uaktualniane.

Stephen Morris

, Nancy Devlin, David Parkin

Rozdział 1

Wprowadzenie do analizy ekonomicznej

w ochronie zdrowia

1.1. Życie, śmierć i ogromny biznes.

dlaczego ekonomia zdrowia jest ważna?

Prawdopodobnie sięgasz po tę książkę, mając duży zasób wiedzy z ekono-

mii, ale o ochronie zdrowia niewielki, niewychodzący poza Twoje osobiste

doświadczenie związane chorowaniem i leczeniem. Może też być odwrot-

nie: zaglądasz do niej, mając doświadczenie w sektorze ochrony zdrowia,

ale bez przygotowania z ekonomii. Nieważne, z jakim zasobem wiedzy zer-

kasz do tego podręcznika. Jesteśmy przekonani, że odkryjesz, iż studiowa-

nie ekonomii zdrowia jest fascynujące. Uczenie się, jak patrzeć na zdrowie

i zagadnienia ochrony zdrowia ze szczególnego punktu widzenia ekonomi-

sty, na zawsze zmieni twój sposób myślenia o tych dziedzinach.

Rozumienie ekonomii ochrony zdrowia jest ważne z wielu powodów.

Po pierwsze, zdrowie jest wiele warte dla nas jako jednostek i jako spo-

łeczeństwa. Ponadto ochrona zdrowia jest jednym, chociaż nie jedynym,

sposobem zmieniania częstotliwości występowania i wpływu złego stanu

zdrowia i choroby. Dostępność ochrony zdrowia może zdecydować o jako-

ści naszego życia i szansach na przetrwanie. Analiza ekonomiczna stanowi

wyjątkową konstrukcję umożliwiającą ocenienie ważnych zagadnień z za-

kresu ochrony zdrowia i znalezienie rozwiązań powszechnych problemów.

Ekonomia ochrony zdrowia jest więc sprawą życia i śmierci.

Po drugie, sektor ochrony zdrowia w gospodarce jest bardzo duży.

W USA wydatki przekroczyły bilion USD w 1997 r. i obecnie przekraczają

15% amerykańskiego Produktu Krajowego Brutto. Z prognoz Office of the

Actuary at the Centres for Medicare and Madicaid Services (2005) wynika,

że wydatki na ochronę zdrowia wzrosną do 3,6 biliona USD, czyli do war-

tości równej niemalże

1

/

5

całkowitego dochodu z działalności gospodarczej

USA do roku 2014. Analitycy z National Bureau of Economic Research

14

Ekonomia w ochronie zdrowia

sugerują, że bardzo prawdopodobne jest to, iż roczne wydatki na ochronę

zdrowia osiągną poziom 33% PKB przed połową tego wieku (Hall i Jo-

nes 2004). W Wielkiej Brytanii, gdzie opieka zdrowotna jest finansowana

głównie z podatków ogólnych, wydatki na ochronę zdrowia stanowią 17%

całkowitych wydatków rządowych (Chote i in. 2004), a opieka zdrowotna

stała się głównym przedmiotem rozważań towarzyszących procesowi fiskal-

nego zarządzania gospodarką. Rzeczywiście ochrona zdrowia jest głównym

komponentem wydatków, inwestycji i zatrudnienia w każdej rozwiniętej

gospodarce (Reinhardt i in. 2002, 2004, Fuchs 2005), a zatem ekonomicz-

ne wyniki systemu ochrony zdrowia są silnie powiązane z gospodarczym

dobrobytem kraju i jego obywateli.

Po trzecie, na decyzje dotyczące tego, w jaki sposób opieka zdrowotna

jest finansowana, dostarczana i rozdzielana w dużym stopniu oddziałuje

gospodarcze środowisko ekonomiczne i występujące w nim ograniczenia.

Polityczne reakcje na poziomie narodowym i lokalnym na problemy zdro-

wotne w coraz większej mierze podlegają wpływom koncepcji ekonomicz-

nych oraz metod analitycznych. Jednym z ważnych powodów, dla których

warto rozumieć ekonomię ochrony zdrowia, nawet jeśli nie zamierza się

pracować w charakterze analityka, jest możliwość uczestniczenia w deba-

tach politycznych z pozycji dobrze poinformowanego krytyka. Joan Robin-

son powiedziała: „Celem studiowania ekonomii nie jest zdobycie zestawu

gotowych odpowiedzi na pytania dotyczące gospodarki, ale nauczenie się,

jak uniknąć oszukania przez ekonomistów” (Robinson 1980). Ujmując za-

gadnienie mniej cynicznie: dla osób pracujących w ochronie zdrowia zna-

jomość teorii i metod analizy ekonomicznej staje się kwestią zasadniczą,

gdyż stanowi podstawę zrozumienia okoliczności ich działań oraz dlatego

że dane na temat produktywności i efektywności oraz stosunek wartości do

ceny stają się podstawą współczesnych systemów ochrony zdrowia.

Ekonomia zdrowia stanowi przykład zastosowania teorii ekonomii, mo-

deli i technik analizy empirycznej wykorzystywanych do analizy sposobu

podejmowania decyzji przez jednostki, świadczeniodawców i rządy w od-

niesieniu do zdrowia i opieki zdrowotnej. Jest to gałąź nauk ekonomicz-

nych, która nie jest po prostu sposobem wykorzystania standardowej teorii

ekonomii wobec zdrowia i ochrony zdrowia jako interesującego zagadnie-

nia. Ekonomia zdrowia to teoria ekonomii o solidnych podstawach łącząca

teorie rozwinięte specjalnie po to, aby rozumieć zachowanie pacjentów, le-

karzy i szpitali z technikami analitycznymi stworzonymi w celu ułatwienia

podejmowania decyzji dotyczących alokacji zasobów w ochronie zdrowia.

Ekonomia zdrowia rozwinęła się w naukę wysoce wyspecjalizowaną, opie-

rającą się w swoich badaniach na takich dyscyplinach, jak epidemiologia,

statystyka, psychologia, socjologia, badania operacyjne i matematyka. In-

nymi słowy: można ją traktować jako zasadniczą część zbioru metod ana-

15

1. Wprowadzenie do analizy ekonomicznej w ochronie zdrowia

litycznych mających zastosowanie wobec zdrowia, które zazwyczaj określa

się mianem badań świadczeń medycznych.

Ten rozdział pełni funkcję wprowadzenia, a jego zadaniem jest zdefinio-

wanie elementarnych pojęć ekonomicznych stanowiących podstawę szcze-

gółowego i sformalizowanego podejścia do ekonomii zdrowia przedstawio-

nego w tej książce.

1.2. ochrona zdrowia jako dobro ekonomiczne

Ekonomia jest nauką społeczną. Głównym przedmiotem jej badań jest ana-

liza zachowania podmiotów gospodarczych – jednostek, przedsiębiorstw,

rządów i innych organizacji w obliczu rzadkości występowania dobra, ja-

kim jest zdrowie. Podstawę analizy ekonomicznej stanowią powszechne ob-

serwacje, z których wynika, że:
• zasoby są ograniczone,
• potencjalne wykorzystania tych zasobów są nieograniczone.

W centrum zainteresowania analizy ekonomicznej znajdują się decyzje

i wybory dotyczące produkcji i konsumpcji dóbr ekonomicznych rozumia-

nych jako dobra lub usługi występujące (świadczone) w ilości niewystarcza-

jącej do pokrycia zapotrzebowania.

Nietrudno stwierdzić, że zgodnie z tą definicją ochrona zdrowia jest dobrem

ekonomicznym. Zasoby, które wykorzystuje się do świadczenia usług w ochro-

nie zdrowia, między innymi zasoby ludzkie, kapitał czy surowce, są ograniczo-

ne. Większa ich ilość może być wykorzystana do produkcji i konsumpcji ochro-

ny zdrowia tylko po pozbawieniu ich innych branż. Nasze zapotrzebowanie na

usługi z zakresu ochrony zdrowia, i to niezależnie od tego, co postanowimy

skonsumować (przy czym zakładamy, że nie mamy ograniczeń płatniczych jako

naród lub jako konsument), nie mają żadnych granic. Żaden system ochrony

zdrowia nigdzie na świecie, nie osiągnął poziomu wydatków wystarczającego

do zaspokojenia wszystkich wymagań wobec ochrony zdrowia.

Jeśli przyjmiemy, że ochrona zdrowia jest dobrem ekonomicznym, to

konsekwencje tego założenia są znamienne. Należy bowiem dokonać wyboru

ilości i kombinacji produktów ochrony zdrowia oraz metod ich wytwarzania,

jak również ustalić, kto za nie zapłaci i jaka będzie ich dystrybucja. Odpowie-

dzi na te podstawowe pytania z zakresu ekonomii nie da się uniknąć. Ochro-

na zdrowia nie jest dostępna w nieograniczonej podaży, a zatem im więcej

świadczeń wybierzemy, tym większą ilość czegoś innego musimy poświęcić.

Ponieważ ochrona zdrowia jest bardzo ważna dla naszego dobrobytu jako

istot ludzkich, to wybory te są szczególnie trudne i kontrowersyjne.