ROZDZIAA
5
Problemy psychologiczne
w niepłodności
Przygotowanie do badań diagnostycznych
oraz zabiegów stosowanych w leczeniu
niepłodności kobiecej i męskiej
Artur Wdowiak
Cel ogólny:
Omówienie zagadnień związanych z przygotowaniem do badań diagnostycznych oraz
zabiegów stosowanych w leczeniu niepłodności kobiecej i męskiej.
Cele szczegółowe:
1. Określenie warunków wymaganych podczas badania nasienia.
2. Omówienie czynników obniżających poziom stresu podczas badań niepłodności
kobiet.
3. Określenie roli położnej podczas badań diagnostycznych.
Posiadanie potomstwa jest najważniejszym celem biologicznym człowieka,
warunkujÄ…cym przetrwanie ludzkiego gatunku. Problem braku potomstwa jest
zjawiskiem, które dotyczy około 15% par małżeńskich w Polsce. Ustalenie jego
czynnika sprawczego stanowi główne zadanie personelu medycznego, zajmują-
cego się leczeniem niepłodności.
Diagnostyka i leczenie niepłodności małżeńskiej jest nieodłącznie związane
z wieloma badaniami oraz czynnościami terapeutycznymi, które dotyczą in-
tymnych sfer życia kobiety i mężczyzny. Podstawową zasadą przygotowania
pacjentów do tych czynności przez personel medyczny jest udzielenie wyczer-
pujących informacji na temat stosowanych zabiegów, zapewnienie maksymalnej
intymności i dyskrecji podczas przeprowadzanych czynności. Osoby zajmujące
się leczeniem niepłodności powinny jednocześnie dbać o bezpieczeństwo pa-
cjenta i własne podczas wykonywanych zabiegów.
Niepłodność męska
Podstawowym badaniem, w którym określa się męską płodność, jest badanie na-
sienia. Przed pobraniem nasienia mężczyznę obowiązuje abstynencja seksualna
i alkoholowa, wynosząca od dwóch do siedmiu dni. Nasienie uzyskuje się drogą
masturbacji w wydzielonym pomieszczeniu w pobliżu laboratorium. Oddaje
się je do sterylnych, zakręcanych pojemników w kształcie cylindra, wykona-
138 Problemy psychologiczne w niepłodności
nych z tworzywa sztucznego, które nie ma toksycznego wpływu na nasienie.
Mężczyz
ni przed oddaniem nasienia powinni umyć ręce oraz penis. Pojemniki
na nasienie podgrzewa siÄ™ do temperatury 37°C. Podpisane i zakrÄ™cone pojem-
niki z próbkami nasienia dostarcza się do laboratorium w temperaturze pomię-
dzy 20 a 40°C.
Mężczyz
nie powinno się zapewnić maksimum dyskrecji oraz intymności
podczas tej procedury. Bardzo istotny jest sposób poinformowania mężczyzny
o momencie rozpoczęcia oddawania nasienia. Nie mogą tego słyszeć inne osoby
w poczekalni. Jeśli pozwalają na to warunki lokalowe, wejście do pokoju od-
dawania nasienia powinno znajdować się w miejscu niewidocznym dla innych
pacjentów.
Osoba zajmująca się mężczyzną diagnozowanym z powodu potencjalnej nie-
płodności powinna posiadać umiejętność właściwej interpretacji wyniku bada-
nia nasienia według kryteriów opracowanych przez WHO. W Polsce laboratoria
przeprowadzające analizę nasienia nie muszą mieć specjalnych certyfikatów,
co sprawia, że niektóre z nich wydają pacjentom wyniki niezgodne z normami
WHO. W takiej sytuacji właściwa interpretacja wyniku jest utrudniona i wyma-
ga weryfikacji w laboratorium, które takie kryteria stosuje. Wynika stąd potrzeba
odpowiedniej znajomości norm WHO dotyczących oceny nasienia przez oso-
bę zajmującą się leczeniem niepłodności. Musi ona uwzględniać również fakt,
że pojedynczy spermiogram nie stanowi jednoznacznego dowodu na płodność
mężczyzny. Parametry nasienia u tego samego mężczyzny mogą być diame-
tralnie inne w różnych odstępach czasu, co nie jest zjawiskiem patologicznym.
Jednocześnie jedynym pewnym potwierdzeniem płodności mężczyzny jest zaj-
ście w ciążę jego partnerki. Personel medyczny powinien posiadać wiedzę na
ten temat, aby w odpowiedzialny sposób dzielić się nią z pacjentem.
W rozmowie na temat interpretacji wyniku spermiogramu trzeba zapewnić
dyskrecję leczonej parze. Sposób poinformowania o nieprawidłowościach ana-
lizy nasienia musi być odpowiednio dobrany do danej pary tak, aby nie wywołać
reakcji powodujących zaniechanie leczenia, a jednocześnie w sposób, który nie
przyczyni się do budowy złudzeń i nadziei niemożliwych do realizacji.
W przypadku nieprawidłowych wyników analizy nasienia osoba prowadząca
niepłodną parę powinna dysponować wiedzą, która umożliwi rozszerzenie diagno-
styki o takie badania, jak oznaczenia hormonalne, badanie bakteriologiczne, ultra-
sonograficzne, genetyczne czy immunologiczne. Podczas zlecania badań powinno
się brać pod uwagę również wiek leczonej pary, ponieważ zbyt długie rozłożenie
w czasie diagnostyki może przyczynić się do utraty przez małżonków możliwości
reprodukcyjnych. Wraz z wiekiem spada bowiem skuteczność leczenia.
Diagnostyka powinna być tak dobrana, aby na jej podstawie można było po-
stawić diagnozę i zastosować odpowiednie leczenie, uwzględniając przy tym
oczekiwania i możliwości finansowe pacjenta. W naszym kraju w chwili obecnej
znaczna część badań diagnostycznych i metod leczenia niepłodności nie podlega
refundacji ze strony państwa, co niektórym osobom zamyka do nich dostęp.
W związku z tym podczas zbierania wywiadu z pacjentem należy ustalić, czy
jest on w stanie podołać finansowo najdroższym technikom wspomaganego roz-
rodu, jeśli zaistnieje taka potrzeba.
Prrzygotowanie do badań w leczeniu niepłodności 139
Kolejnym kryterium doboru badań jest stosunek pacjenta, jak również jego
partnerki do poszczególnych metod leczenia niepłodności, wynikający z wyzna-
wanego światopoglądu. Jeżeli para nie akceptuje pewnych metod leczniczych lub
diagnostycznych, powinno się tak dobrać cały tok postępowania diagnostyczno-
-terapeutycznego, aby nie spowodować zaniechania leczenia, a jednocześnie
wyjaśnić wszystkie wątpliwości pary dotyczące poszczególnych procedur. Brak
akceptacji niektórych technik wspomaganego rozrodu wynika niejednokrotnie
z niewiedzy pacjenta, do czego przyczyniają się krążące w społeczeństwie obie-
gowe opinie, powielane często przez Internet lub niefachową prasę.
Metodami budzącymi największe kontrowersje w terapii niepłodności są inse-
minacja nasieniem dawcy oraz zapłodnienie pozaustrojowe. Jeżeli u leczonej pary
istnieją wskazania do ich wykonania, należy poznać opinie współmałżonków na
temat ich zastosowania, jeszcze przed zleceniem wymaganych badań. Osoba
prowadząca niepłodną parę powinna znać metody lecznicze, które będą godzić
możliwości finansowe z uwarunkowaniami światopoglądowymi leczonej pary.
Znane przyczyny męskiej niepłodności można podzielić na kilka grup: zabu-
rzenia hormonalne z niedoborem gonadotropin, zaburzenia genetyczne i aber-
racje chromosomalne, przebyte choroby układowe i zakaz
ne (świnka), wpływ
toksyn i używek (alkohol), zaburzenia neurologiczne, żylaki powrózka nasien-
nego, choroby immunologiczne, a także zaburzenia erekcji prowadzące do cał-
kowitego braku współżycia seksualnego.
W związku z powyższym istotną rolę odgrywa dokładne badanie fizykalne
pacjenta z uwzględnieniem ultrasonografii jąder, gruczołu krokowego i powróz-
ka nasiennego.
Wykonanie spermiogramu według norm WHO jest badaniem przesiewo-
wym. U pacjentów ze stwierdzonymi odchyleniami od normy należy wyko-
nać profil hormonalny z uwzględnieniem prolaktyny, FSH, LH i testosteronu.
Konwencjonalna analiza nasienia obejmuje stężenie, objętość, procent ruchli-
wych plemników w poszczególnych klasach, żywotność, morfologię, ilość leu-
kocytów.
W chwili obecnej nie można jednoznacznie zdefiniować progu płodności mę-
skiej ze względu na fakt wprowadzenia technik wspomaganego rozrodu (assi-
sted reproductive techniques  ART). Kluczem do skutecznego leczenia jest
zidentyfikowanie powodów niepłodności.
Jedną z przyczyn niepłodności męskiej są zaburzenia hormonalne, które
w spermiogramie objawiają się obniżoną gęstością nasienia. Mogą one być
związane z niedoborami FSH i LH, które wynikają z obniżonej produkcji tych
hormonów przez przysadkę (hipogonadyzm hipogonadotropowy). Jeżeli wystę-
pują już w dzieciństwie, powodują opóz
nienie dojrzewania. Właściwy dobór te-
rapii daje szansę uniknięcia stosowania bardzo zaawansowanych i kosztownych
technik wspomaganego rozrodu, jak CISI (intracytoplasmatic sperm injection).
Niepłodność wynikającą z zaburzeń pracy przysadki leczymy za pomocą su-
plementacji gonadotropin przysadkowych lub HCG, które w podobny sposób
pobudza spermatogenezę. Efekt leczniczy w postaci zwiększenia gęstości na-
sienia pojawia się po około trzech miesiącach, co wiąże się z czasem trwania
spermatogenezy.
140 Problemy psychologiczne w niepłodności
U mężczyzn z obniżoną gęstością nasienia, u których stężenie gonadotropin
przysadkowych jest podwyższone, leczenie hormonalne nie daje efektów, gdyż
przyczyną tego stanu jest dysfunkcja jądra, która ma charakter nieodwracalny.
Spadek gęstości nasienia może być również wynikiem hiperprolaktynemii, którą
leczymy, stosujÄ…c bromokryptynÄ™.
Obniżenie płodności mężczyzny niejednokrotnie wiąże się z zaburzeniami
równowagi w układzie oksydoredukcyjnym, wynikającymi z palenia tytoniu lub
niedoborów antyoksydantów w diecie. Szkodliwe działanie reaktywnych form
tlenu może występować na różnych etapach procesu prowadzącego do efektyw-
nej prokreacji. Jedną z przyczyn powodujących obniżenie parametrów ruchu
plemników jest peroksydacja lipidów błon komórkowych przez reaktywne for-
my tlenu. Istotną formą obrony komórek przed wywołanymi przez nie uszkodze-
niami są enzymy antyoksydacyjne. Suplementacja preparatów witaminowych
z antyoksydantami może stanowić uzupełnienie terapii niepłodności męskiej.
Stwierdzenie cech stanu zapalnego w spermiogramie, czyli podwyższenie
gęstości leukocytów lub wzrost bakterii patogennych w posiewie nasienia, sta-
nowi wskazanie do terapii antybiotykami i likwidacji zakażenia. W przypadku
infekcji bakteryjnej u mężczyzny powinno się wykonać posiew bakteriologicz-
ny u jego partnerki, a leczenie rozpocząć w tym samym czasie.
Poza leczeniem farmakologicznym w niektórych przypadkach możliwa jest
interwencja chirurgiczna, zwłaszcza gdy stwierdza się żylaki powrózka nasien-
nego. Operacyjne usuwanie tej patologii jest jednak kontrowersyjne, jeśli chodzi
o skuteczność i długotrwałość uzyskanego efektu, o czym należy informować
pacjenta.
Niepłodność męska, w której występuje między innymi obniżenie gęstości
nasienia poniżej 5 mln/ml, może mieć również tło genetyczne. Zaburzenia te
mogą być powiązane z nieprawidłowym kariotypem lub wynikać z obecności
genów azoospermii lub mukowiscydozy.
Istnieją doniesienia naukowe, które wykazują zwiększenie ryzyka poronienia
ciąży wśród par, w których mężczyz
ni mają obniżoną gęstość nasienia. Leczenie
mężczyzny i kobiety powinno być ze sobą skoordynowane, aby można było
osiągnąć jak najlepsze efekty.
Niepłodność kobieca
Niepłodność kobieca może być spowodowana wieloma przyczynami, do któ-
rych należą: zaburzenia owulacji, niedrożność jajowodów, przyczyny immu-
nologiczne, endometrioza, wady macicy, zaburzenia wydzielania śluzu, wady
genetyczne, mięśniaki, nowotwory (np. potworniaki), poronienia nawykowe,
a także ogólnoustrojowe zaburzenia metaboliczne i hormonalne.
W celu postawienia diagnozy u kobiety powinno się wykonać wiele badań:
wywiad, badanie ginekologiczne, USG wykonane wielokrotnie podczas trwania
cyklu płciowego (ocena owulacji), badania hormonalne, immunologiczne, testy
postkoitalne, posiewy bakteriologiczne, histerosalpingografia czy laparoskopia.
Nie ma minimum diagnostycznego, które określałoby najmniejszy zakres po-
trzebnych badań. Dobór diagnostyki zależy od wyników badań uzyskiwanych
Prrzygotowanie do badań w leczeniu niepłodności 141
na bieżąco u kobiety i jej partnera, a także od możliwości leczenia, na jakie para
może się zdecydować.
W przypadku zaburzeń owulacji stosuje się stymulację jajeczkowania za pomo-
cą cytrynianu klomifenu lub gonadotropin przysadkowych. W zależności od przy-
czyny wpływającej na zaburzenia owulacji do leczenia możemy dołączyć walkę
z nadwagą czy laparoskopię (zwłaszcza w zespole policystycznych jajników).
Stwierdzenie nieprawidłowości, takich jak torbiele, mięśniaki czy polipy,
stanowi wskazanie do zastosowania technik operacyjnych (laparoskopii, lapa-
rotomii lub histeroskopii).
Osoba zajmująca się niepłodną parą powinna być świadoma, że pierwsza
wykryta nieprawidłowość nie musi stanowić głównego czynnika sprawczego
bezdzietności i że w związku z tym proces diagnostyczny powinien być stopnio-
wo rozszerzany w miarę trwania starań o potomstwo.
Kobiety podczas leczenia niepłodności częściej niż mężczyz
ni poddawa-
ne są czynnościom z tym związanym, co w dużym stopniu naraża je na stres
i może zniechęcać do leczenia. Większość procedur wiąże się z obnażeniem
ciała leczonej kobiety, toteż powinno ograniczać się liczbę osób obecnych przy
danym zabiegu. Istotne jest również zapewnienie obecności tych samych osób
z personelu medycznego w momentach intymnych, gdyż pojawianie się nowych
pracowników może krępować kobietę. Aby zapewnić jej maksymalny komfort,
można stosować sterylne chusty do przykrywania intymnych części ciała pod-
czas zabiegów.
Czynnikiem zmniejszającym doznawanie stresu przez pacjentkę jest także
zdolność położnej do nawiązania z nią odpowiedniego kontaktu. Buduje to za-
ufanie do personelu, które jest w terapii równie ważne co odpowiednio dobrane
metody lecznicze. Kontakt z pacjentem zachodzi na świadomym i nieświa-
domym poziomie. Tworzy się on przede wszystkim na bazie nieświadomych
sygnałów. W zachowaniach werbalnych i niewerbalnych ludzie ujawniają swój
światopogląd. Dobry kontakt najlepiej buduje się między osobami, u których
w wyniku wzajemnej interakcji dochodzi do uwypuklenia podobieństwa między
nimi. Odmienności natomiast wzmagają wzajemny antagonizm. Podobieństwo
modeli świata dwojga ludzi sprzyja ich identyfikacji, co przyczynia się do budo-
wania mostu umożliwiającego współpracę.
Ważnym kanałem komunikacji niewerbalnej jest kontakt wzrokowy.
Przepływ informacji odbywa się poprzez nawiązanie kontaktu wzrokowego,
jego przerwanie, unikanie itp. Istnieje ścisły związek pomiędzy uwagą a kon-
taktem wzrokowym, polegający na tym, iż w toku interakcji osoba zaintereso-
wana wypowiedzią partnera utrzymuje z nim kontakt wzrokowy. Ważną rolę
w nawiązaniu kontaktu z drugą osobą odgrywa również empatia oraz zdolność
zapamiętania jak największej liczby informacji na temat pacjenta.
Przygotowując się do każdego zabiegu w leczeniu niepłodności, położna
musi zdobyć wyczerpującą wiedzę na temat stosowanego leczenia i być przygo-
towana na odpowiedz
na różnego rodzaju pytania. Pacjentki często porównują
odpowiedzi różnych osób z personelu medycznego na te same pytania.
Bardzo ważną rolą położnej jest zapewnienie pacjentki o bezpieczeństwie
przeprowadzanych zabiegów. Położna często spędza z pacjentką więcej czasu
142 Problemy psychologiczne w niepłodności
niż lekarz, przygotowując ją do takich zabiegów, jak laparoskopia czy HSG.
Zabiegi te wiążą się ze znieczuleniem, które budzi wiele obaw wśród pacjentek.
Położna powinna utwierdzać osoby przygotowywane do tych czynności o bez-
pieczeństwie stosowanej procedury.
Przed różnego rodzaju procedurami medycznymi należy uzyskać od pacjent-
ki zgodę na ich zastosowanie. Trzeba pamiętać, że na część zabiegów zgodę
powinien podpisać również mąż pacjentki. Dotyczy to zwłaszcza procedury
zwiÄ…zanej z inseminacjÄ… nasieniem dawcy (artificial insemination by donors 
AID) oraz darowaniem oocytu lub zarodka. Przygotowanie pacjentów do tych
procedur wymaga szczególnego taktu, dyskrecji i zrozumienia ze strony lekarza.
Podejmując rozmowę, należy przewidzieć, czy pacjenci będą w stanie zaakcep-
tować tę metodę leczniczą, ponieważ część leczonych z powodu niepłodności
osób nie dopuszcza możliwości skorzystania z tego typu terapii.
Pytania sprawdzajÄ…ce:
1. Opisz warunki wymagane podczas badania nasienia.
2. Jakie czynniki zmniejszają doznanie stresu podczas badania niepłodności kobiet?
3. Jaką rolę odgrywa położna podczas badań diagnostycznych?
Zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro)
Artur Wdowiak
Cel ogólny:
Określenie istoty zapłodnienia pozaustrojowego.
Cele szczegółowe:
1. Określenie wskazań do wykonywania zabiegu in vitro.
2. Omówienie sposobu uzyskania komórek jajowych.
3. Omówienie sposobu pozyskiwania nasienia.
4. Określenie czynników ograniczających dostępność metody in vitro.
Zapłodnienie pozaustrojowe, zwane in vitro, polega na zapłodnieniu komórki
jajowej poza organizmem kobiety, a następnie wprowadzeniu do jamy macicy
zarodka (transfer).
Pierwsze dziecko (Louise Brown) urodzone w wyniku zapłodnienia in vitro,
czyli sztucznego zapłodnienia (in vitro fertilization  IVF), urodziło się w 1978
roku. Od tego czasu ponad 100 000 dzieci przyszło na świat po zastosowaniu
tej metody.
Bezwzględnym wskazaniem do wykonania zabiegu in vitro jest obustronna
nieoperacyjna niedrożność jajowodów i zespół niepękającego pęcherzyka u ko-
biety oraz znaczne obniżenie gęstości lub ruchliwości nasienia u mężczyzny.
Leczenie za pomocą IVF powinno się stosować również u par, u których nie
uzyskano ciąży, wykonując inseminacje domaciczne przez sześć cykli, a także
u pacjentek zaawansowanych wiekowo.
Ogólnie odsetek ciąż zakończonych powodzeniem przy stosowaniu techniki
zapłodnienia in vitro jest niższy wśród kobiet po 36. roku życia, w przypad-
Zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro) 143
kach ze znacznie zmniejszoną płodnością partnera, z niewyjaśnioną przyczyną
niepłodności, przy wadach budowy macicy i wśród palaczek papierosów. Wiek
kobiety wydaje się jednak czynnikiem najważniejszym.
W celu uzyskania komórek jajowych do IVF stymuluje się jajniki, podając
leki zwiększające liczbę wzrastających pęcherzyków (najczęściej są to gonado-
tropiny przysadkowe FSH i LH), tak że w jednym cyklu można pobrać z jajnika
kilka dojrzałych komórek jajowych. Do stymulacji wykorzystuje się najczęś-
ciej protokół krótki z użyciem gonadotropin i krótko działających analogów
GNRH lub protokół długi z zastosowaniem gonadotropin i krótko działających
analogów GHRH. Rzadko stosuje się do stymulacji protokoły z zastosowaniem
cytrynianu klomifenu lub inhibitorów aromatazy. Zapłodnienie pozaustrojowe
można przeprowadzić także w cyklu naturalnym, jednak odsetek ciąż jest wtedy
dosyć niski.
Komórki jajowe są pobierane przez nakłucie cienką igłą sklepienia pochwy
pod kontrolą USG (punkcja). Zabieg ten przeprowadza się najczęściej w znie-
czuleniu krótkim dożylnym. Po nakłuciu pęcherzyków aspiruje się płyn pęche-
rzykowy i zawarte w nim komórki, które z kolei odszukuje się w płynie przy
użyciu lupy.
Nasienie pozyskuje się z reguły w dniu pobierania komórek jajowych po
kilkudniowej abstynencji płciowej. Komórki jajowe i plemniki są umieszczane
w specjalnymi medium hodowlanym na płytkach z zagłębieniami i pozostawione
pod przykryciem na 48 godzin w inkubatorze zapewniającym stałą wilgotność,
temperaturę i stężenie dwutlenku węgla. Hodowlę można prowadzić również
na płytkach, gdzie umieszcza się pojedyncze krople medium pod specjalnym
olejem. Po kilkunastu godzinach komórki jajowe zostają zapłodnione. Jeżeli gę-
stość nasienia nie wystarcza do przeprowadzenia tego zabiegu (poniżej 100 000
plemników na jedną komórkę jajową), pojedynczy plemnik jest wstrzykiwany
do komórki jajowej pod kontrolą mikroskopu odwróconego przy użyciu specjal-
nych manipulatorów (intra-cytoplasmic sperm injection  ICSI). Technika ICSI
jest stosowana również w przypadkach, w których dana para nie kwalifikuje się
do klasycznego sztucznego zapłodnienia z powodu braku plemników w nasieniu
i konieczności pozyskiwania ich drogą nakłucia najądrzy lub jąder. Innym wska-
zaniem jest pogrubienie lub włóknienie osłonki przez
roczystej komórki jajowej.
Powstały zarodek po 2 3 dniach hodowli i ocenie morfologicznej w mikrosko-
pie wprowadza siÄ™ do macicy za pomocÄ… cewnika (katateru).
Transfer zarodków jest czynnikiem wpływającym na różnice w wynikach
uzyskiwanych w wyspecjalizowanych ośrodkach leczenia niepłodności. Na op-
tymalizację techniki transferu zarodków najbardziej wpływają: właściwa ocena
jamy macicy, unikanie wzbudzenia kurczliwości jej mięśniówki, usunięcie śluzu
szyjkowego, właściwe wprowadzenie cewnika i zarodków do jamy macicy oraz
powolne jego wycofanie. Ważną rolę odgrywa również właściwe wypełnienie
cewnika przed transferem. Oprócz aspektów technicznych niezwykle istotne jest
doświadczenie osoby wykonującej transfer.
Większość ośrodków wszczepia za jednym razem dwa zarodki kobietom,
które nie przekroczyły 36. roku życia, a pozostałym  trzy. Przygotowując
parę do transferu, musimy uprzedzać rodziców o zagrożeniu, jakie niesie ciąża
144 Problemy psychologiczne w niepłodności
trojacza lub czworacza (kwestie związane ze wcześniactwem). Przyszli rodzice
często euforycznie podchodzą do możliwości posiadania od razu większej licz-
by dzieci, nie zdając sobie sprawy z możliwości uszkodzeń centralnego układu
nerwowego podczas porodu przedwczesnego.
Zarodki, których nie wykorzystano do transferu, mogą zostać zamrożone
w celu ewentualnego wykorzystania w przyszłości. Istnieją doniesienia, że za-
rodki nie powinny przebywać w ciekłym azocie ponad trzy lata, gdyż po tym
czasie tracą swój potencjał rozrodczy. Po dwóch tygodniach można sprawdzić,
czy kobieta poddana zapłodnieniu pozaustrojowemu jest w ciąży. Odsetek po-
wodzenia sztucznego zapłodnienia w ciągu dwóch pierwszych cykli jest niemal
równy i wynosi około 30%, nieznacznie spada podczas trzeciego cyklu, a zna-
cząco  po czwartej próbie.
W Polsce dostępność tej metody jest mała w stosunku do potrzeb społecznych,
co wynika z braku refundacji IVF przy stosunkowo wysokiej cenie tej procedury
na rynku prywatnym. Innym czynnikiem ograniczajÄ…cym stosowanie tej metody
jest negatywny stosunek Kościoła Katolickiego do IVF. Osoby poddające się tej
metodzie leczniczej stają często przed dylematem moralnym i żyją z poczuciem
winy z powodu jej stosowania. Małżonkowie, którzy muszą korzystać z in vitro
niejednokrotnie mają różny stosunek do tej metody, co może wywołać konflikt
w diadzie. Tolerancja IVF zależy w dużej mierze od miejsca zamieszkania i wy-
kształcenia współmałżonków. In vitro jest bardziej tolerowane przez mieszkań-
ców dużych miast niż wsi. Metoda ta budzi również obawy przyszłych rodziców
dotyczące możliwości zamiany zarodków, czy też ryzyka wystąpienia wad ge-
netycznych wskutek jej zastosowania. RolÄ… personelu medycznego, biorÄ…cego
udział w przygotowaniach pary do IVF, jest rzetelna i szczegółowa informacja
o wszystkich aspektach i przebiegu kolejnych etapów zabiegu.
Pacjentki stosujÄ…ce techniki wspomaganego rozrodu jako metody leczenia
niepłodności mają wiele pytań dotyczących przebiegu ciąży, występowania
ewentualnych powikłań, rozwoju płodów oraz noworodków urodzonych w gru-
pie kobiet po leczeniu niepłodności technikami wspomaganego rozrodu. Osoba
lecząca niepłodność powinna być świadoma, że z dotychczas przeprowadzonych
badań wynika, iż częstsze występowanie poronień i porodów przedwczesnych
po IVF wiąże się z takimi czynnikami, jak: wiek matki, nieprawidłowości hor-
monalne, czynniki immunologiczne, czynniki maciczne. Należy poinformować
pacjentkę, że odsetek porodów przedwczesnych w ciążach mnogich po IVF jest
porównywalny z odsetkiem w ciążach po naturalnych zapłodnieniu.
Pytania sprawdzajÄ…ce:
1. Jakie sÄ… wskazania do wykonywania zabiegu in vitro?
2. W jaki sposób uzyskiwane są komórki jajowe?
3. W jaki sposób pozyskiwane jest nasienie?
4. Jakie czynniki ograniczają dostępność metody in vitro?
Psychologiczna sytuacja kobiety niepłodnej 145
Psychologiczna sytuacja kobiety
niepłodnej
Marta Makara-Studzińska, Artur Wdowiak
Cel ogólny:
Omówienie sytuacji psychologicznej kobiety niepłodnej.
Cele szczegółowe:
1. Określenie znaczenia terminu niepłodność.
2. Określenie psychologicznych przyczyn niepłodności kobiet i mężczyzn.
3. Omówienie psychologicznych konsekwencji niepłodności.
4. Charakterystyka kobiet niepłodnych.
Światowa Organizacja Zdrowia definiuje niepłodność jako niezdolność do zaj-
ścia w ciążę w ciągu roku przy braku stosowania antykoncepcji. Niepłodność
może być następstwem, jak i przyczyną zaburzeń emocjonalnych.
Czynnik psychologiczny jest w części przypadków czynnikiem sprawczym
niepłodności. Depresja ma bezpośredni wpływ na wydzielanie hormonów, które
odpowiadają za owulację, implantacje i procesy rozrodcze (obniżenie produk-
cji gonadotropin przysadkowych, hiperprolaktynemia). U mężczyzn w wyniku
stresu zmniejsza siÄ™ wydzielanie gonadotropin, co pociÄ…ga za sobÄ… spadek stÄ™-
żenia testosteronu i zmniejszenie gęstości nasienia. Towarzyszyć temu mogą
zaburzenia seksualne, wynikające z obniżenia nastroju, utraty radości życia,
zobojętnienia na otoczenie. Tak więc problem może się pogłębiać w sposób
wtórny. W przypadku kobiet zaburzenia w produkcji gonadotropin przysadko-
wych mogą spowodować zaburzenia owulacji i być przyczyną nieprawidłowo-
ści związanych z dojrzałością komórki jajowej.
Następstwami hiperprolaktynemii u kobiet mogą być: niedomoga lutealna,
cykle bezowulacyjne, krwawienia międzymiesiączkowe, zaburzenia miesiącz-
kowania, brak miesiÄ…czki, mastopatia, mastalgia, mastodynia lub mlekotok.
W przypadku mężczyzn hiperprolaktynemia może wywołać: hipogonadyzm,
astenozoospermiÄ™, impotencjÄ™, ginekomastiÄ™ i mlekotok.
Dla kobiety macierzyństwo jest istotnym elementem roli społecznej, czyn-
nikiem rozwoju i sposobem samorealizacji. W związku z tym niemożność za-
spokojenia potrzeb macierzyńskich może wywoływać problemy psychologiczne.
Z rozpoznaniem niepłodności wiąże się wiele psychologicznych komponentów.
Towarzyszą jej: utrata zainteresowania codziennymi zajęciami, depresja, napię-
te kontakty z rodzinÄ…, partnerem, kolegami.
Pojawiają się trudności w myśleniu o czymś innym niż niepłodność, wysoki
poziom niepokoju, zmniejszona wydolność przy wykonywaniu zadań, trudno-
ści z koncentracją. Wśród objawów psychologicznych wymienia się również
zaburzenia snu, zmiany apetytu (wzrost lub obniżenie), nadużywanie leków
i alkoholu. Pojawiają się myśli o śmierci lub samobójstwie, dochodzi do spo-
Å‚ecznej izolacji ze stale towarzyszÄ…cymi objawami pesymizmu, poczucia winy
lub bezwartościowości.
146 Problemy psychologiczne w niepłodności
Niepłodne pary demonstrują uczucie zgorzknienia, a nawet złości.  Stres nie-
płodności porównywany jest do stresu po rozpoznaniu chorób nowotworowych
oraz zawału mięśnia sercowego i tylko AIDS postrzega się jako chorobę o więk-
szym negatywnym wpływie na życie. W codziennym życiu nierzadko dominuje
uczucie osamotnienia, braku integracji i wstydu przed dzieleniem się własnymi
problemami z innymi. Lista negatywnych zmian i reakcji emocjonalnych jest
bardzo długa.
Niepłodni mają poczucie utraty potencjalnych dzieci i możliwości plano-
wania życia rodzinnego, znikają marzenia o przedłużeniu rodu, o kontynuacji
genetycznej, kobieta przeżywa żal z powodu utraty doświadczeń ciąży i porodu,
ulegają ruinie plany małżeńskie i życiowe, dziadkowie nie mogą doczekać się
wnuków. Pojawiają się określenia  niepełnowartościowa kobieta ,  niepełno-
wartościowy mężczyzna . Niepłodność jest chorobą, którą trzeba skutecznie
leczyć wszystkimi oferowanymi przez medycynę metodami, w najkrótszym
czasie, najmniej inwazyjnie i po najniższych kosztach.
Zarówno małżeństwo, jak i macierzyństwo stanowi dla kobiet bardzo ważny
czynnik w rozwoju i realizacji siebie. Stąd też brak możliwości zaspokojenia
tych potrzeb ma swoje konsekwencje psychologiczne.
Z przeglądu badań nad kobietami niepłodnymi wynika, że charakteryzują
siÄ™ one:
· niskÄ… akceptacjÄ… siebie w roli kobiety,
· obniżonym poczuciem wÅ‚asnej wartoÅ›ci,
· nasilonym poczuciem zewnÄ…trzsterownoÅ›ci,
· poczuciem mniejszej satysfakcji z życia.
W wielu doniesieniach powtarza siÄ™ hipoteza sugerujÄ…ca odmiennÄ… i szcze-
gólną strukturę osobowości kobiet niepłodnych. U tych kobiet pojawia się fru-
stracja o charakterze społecznym, psychicznym i egzystencjalnym. Kobiety
niepłodne często czują się nieakceptowane społecznie, wręcz napiętnowane, co
wywołuje u nich lęk, drażliwość, rozpacz, poczucie winy i krzywdy. W prze-
biegu niepłodności u kobiet często uwidaczniają się nowe cechy osobowości,
głównie o charakterze neurotycznym.
Charakteryzując kobiety niepłodne, niektórzy autorzy zwracają także uwa-
gę na potrzebę odnalezienia sensu życia i mniejszą satysfakcję z życia. Poja-
wiają się również obawy o trwałość związku małżeńskiego, uczucia i emocje
partnera.
W przeciwieństwie do mężczyzn bezpłodność kobiet niszczy ich poczucie
tożsamości, pozostawiając je z uczuciem okaleczenia. Z badań Ziemskiej wyni-
ka, że kobiety bezpłodne cechują się wysokim poziomem poczucia zagrożenia,
co zwiększa u nich napięcie emocjonalne, niepokój i lękliwość.
Kobietom w porównaniu z mężczyznami trudniej pogodzić się z faktem
przymusowej bezdzietności. Wysoki poziom lęku oraz silne napięcie uniemoż-
liwiajÄ… im racjonalne zmaganie siÄ™ z problemami i skuteczne radzenie sobie ze
stresem. Kobiety z utrudnionÄ… prokreacjÄ… to osoby o mniejszej tolerancji na stres
Diada małżeńska a niepłodność 147
i frustrację, unikające ryzyka, często stosujące ucieczkę i pomniejszanie wagi
stresora jako techniki radzenia sobie ze stresem.
Wskazanie głównej przyczyny niemożności zajścia w ciążę jest bardzo trud-
ne ze względu na fakt, że najczęściej u pary leczącej się z powodu niepłodności
mamy do czynienia jednocześnie z różnymi oddziałującymi równolegle czyn-
nikami, które warunkują problem poczęcia dziecka. W związku z tym podczas
terapii niepłodności małżeńskiej nie powinno się nigdy wykluczać negatywne-
go wpływu psychiki na płodność. Rodzi to potrzebę ścisłej współpracy lekarza
z psychologiem podczas wszystkich etapów diagnozy i terapii niepłodności.
Niezmiernie ważne jest objęcie kobiet z takimi trudnościami opieką i wspar-
ciem psychologicznym. Z badań wynika, że w przypadku kobiet potrzeba
kontaktu z psychologiem nasilona jest w pierwszym roku leczenia niepłodności,
natomiast w przypadku mężczyzn w okresie póz
niejszym. Wskazane byłoby
już w momencie diagnozowania udzielanie pomocy psychologicznej niepłod-
nym parom.
Pytania sprawdzajÄ…ce:
1. Podaj znaczenie terminu  niepłodność .
2. Jakie są psychologiczne przyczyny niepłodności kobiet i mężczyzn?
3. Jakie są psychologiczne konsekwencje niepłodności?
4. Podaj cechy charakteryzujące kobiety niepłodne.
Diada małżeńska a niepłodność
Marta Makara-Studzińska, Artur Wdowiak
Cel ogólny:
Omówienie problemu niepłodności w kontekście diady małżeńskiej.
Cele szczegółowe:
1. Omówienie konsekwencji niepłodności, jakie występują w relacjach małżeńskich
u kobiet.
2. Omówienie konsekwencji niepłodności, jakie występują w relacjach małżeńskich
u mężczyzn.
3. Określenie czynników warunkujących odbiór problemów psychologicznych w mał-
żeństwie.
4. Omówienie depresji jako skutku niepłodności.
Diada albo para jest to określenie najmniejszego liczebnie zbioru społecznego,
składającego się tylko z dwóch osób. W niektórych sytuacjach diadę określa się
jako najmniejszą liczebnie grupę, np. parę małżeńską. Jednakże jest to grupa
nieposiadająca wszystkich istotnych cech grupy społecznej.
Większość osób w pierwszych miesiącach związku nie czuje się zanie-
pokojona faktem, iż nie udało się począć dziecka. Stopniowe spostrzeganie,
iż może to być problemem, jest często spychane w głąb podświadomości.
Niejednokrotnie para konfrontuje się z trudnościami prokreacyjnymi, gdy
dokonuje porównania ze znajomymi, przyjaciółmi, którzy zaczynają powięk-
szać rodzinę.
148 Problemy psychologiczne w niepłodności
Na początku małżonkowie zaprzeczają jakiemukolwiek problemowi w po-
częciu dziecka. Z upływem czasu pojawia się uczucie złości, gniewu, depresji,
a także poczucie nieadekwatności, prowadzące w rezultacie do izolacji, co
obejmuje nie tylko krąg obcych osób, ale i bliskich, którzy wcześniej byli
z
ródłem wsparcia społecznego.
Åšwiadomie bÄ…dz
nieświadomie mogą się także izolować w małżeństwie,
czego konsekwencją jest wzrost napięć w diadzie oraz pogorszenie stosunków
między nimi. W czasie trwania stanu izolacji może pojawić się poczucie winy,
kary (np. za stosunki przedmałżeńskie, aborcję, czy też stosowanie środków an-
tykoncepcyjnych), jak również może rozwinąć się depresja.
W badaniu Kerra i wsp. wykazano, że co piąty pacjent uczestniczący w za-
płodnieniu pozaustrojowym ma myśli samobójcze, co trzeci zaburzenia relacji
partnerskich, natomiast 25% doświadcza zrozumienia i bliskości partnerskiej.
Pacjenci podkreślają wagę i potrzebę pomocy psychologicznej, a zarazem jej
niedobór w trakcie leczenia technikami rozrodu wspomaganego. W krajach roz-
wijających się negatywne konsekwencje psychologiczne niepłodności są znacz-
nie silniejsze niż w innych społeczeństwach.
Powyższe uwarunkowania przyczyniają się do obarczania kobiet winą za
brak potomstwa, do zjawiska stygmatyzacji społecznej, wyłączenia kobiet z ży-
cia społecznego i kulturowego, deprywacji ekonomicznej, fizycznej i przemocy
seksualnej wobec kobiet oraz niestabilności małżeńskiej. Kulturowo uwarunko-
wane opinie na temat niepłodności małżeńskiej bardzo często powodują zabu-
rzenia natury psychicznej wśród kobiet  depresję, lęk, poczucie winy, krzywdy,
izolacji, tendencje samobójcze, a brak jakichkolwiek możliwości uzyskania
wsparcia może prowadzić do dramatycznych konsekwencji.
Kobiety leczone z powodu niepłodności wykazują silną potrzebę więzi
emocjonalnej z partnerem, a także pragnienie realizowania własnych zainte-
resowań i celów życiowych niezwiązanych z rodziną. Miłość do męża, przera-
dzająca się czasem w nadopiekuńczość, może stanowić społecznie akcepto-
wany substytut macierzyństwa.
Mężczyz
ni mniej otwarcie niż kobiety wyrażają swe emocje w związku
z diagnozą i proponowanym leczeniem, sprawiając niekiedy wrażenie nie tak
przejętych perspektywą bezdzietności jak ich partnerki. Rzadko rozmawiają
z lekarzem na ten temat. Towarzyszy im wstyd i poczucie bycia  słabym męż-
czyzną . Głębsze obserwacje i analizy dowodzą jednak, że jest to objaw po-
wierzchowny, który może wynikać z roli społecznej i oczekiwań z nią związa-
nych. Przeżycia mężczyzn w tej sytuacji są równie silne i głębokie, a oni sami
oczekujÄ… emocjonalnego wsparcia od swych partnerek.
Wśród mężczyzn leczonych z powodu niepłodności występuje często znaczne
nasilenie depresji, obwinianie się i obniżenie samooceny. Wykazują oni mniejsze
poczucie własnej wartości, które prowadzi do izolacji (ograniczenie zapotrzebo-
wania na kontakty społeczne, mała chęć przebywania wśród ludzi), pozbawienia
ważnych więzi emocjonalnych oraz nadmiernej samokontroli. Podobnie jak u ko-
biet objawy te nasilają się w miarę trwania badań diagnostycznych i leczenia.
Obniżenie poczucia wartości u mężczyzn, w odróżnieniu od kobiet, zwią-
zane jest bardziej z utożsamianiem płodności ze sprawnością seksualną, cze-
Diada małżeńska a niepłodność 149
mu towarzyszy zachwianie wiary w sprawność własnego ciała. Wiele badań
potwierdza tę zależność, a jednocześnie wynika z nich, że na skutek diagnozy
niepłodności zdarza się okresowa impotencja bądz
pogorszenie siÄ™ lub zmniej-
szenie częstości współżycia seksualnego.
Konsekwencją tego może być wzrost sytuacji konfliktowych w małżeń-
stwie. Czasem podłożem niepłodności może stać się nieuświadomiony konflikt
w małżeństwie, kiedy u partnerów podświadomie pojawiają się wątpliwości,
czy para tak naprawdę chce być razem. W podobny sposób może oddziaływać
ukryty lęk przed utratą pracy, pozycji zawodowej, atrakcyjności fizycznej czy
urody i pogorszeniem statusu materialnego na skutek możliwej ciąży. W każ-
dym tego typu przypadku przyczyny są różne, ale zawsze wyparte, bo związane
z przykrymi i bolesnymi emocjami zalegajÄ…cymi w psychice.
Rodzicielstwo oprócz wymiaru biologicznego ma również inne aspekty,
takie jak społeczny i psychologiczny. Pod względem biologicznym polega
na wydaniu na świat potomstwa, z którym łączą rodziców więzy genetyczne.
Wydarzenie, jakim są narodziny, ma jednak także ważne niebiologiczne konse-
kwencje. Wyznacza kobiecie i mężczyz
nie nowe role społeczne  matki i ojca.
Rodzicielstwo jest zatem wpisane także w reguły roli społecznej. Przy naturalnie
przebiegającej prokreacji oba te aspekty są nierozerwalnie połączone. Przy za-
burzeniach płodności, a szczególnie wtedy, gdy urodzenie własnego dziecka jest
niemożliwe, pierwszy warunek rodzicielstwa nie może być zrealizowany.
Im wyżej w hierarchii potrzeb umieszczona jest potrzeba rodzicielstwa, tym
większe rozmiary przybiera i groz
niejsze skutki wywołuje frustracja tej po-
trzeby. Skutki tego dotyczą najczęściej obojga partnerów.
Problemy psychologiczne w małżeństwie leczonym z powodu niepłodności
zależą w dużej mierze od diagnozy medycznej, czyli ustalenia, który ze współ-
małżonków jest odpowiedzialny za niemożność poczęcia dziecka. Trafne i jed-
noznaczne postawienie diagnozy obciąża czasem jedną ze stron, powodując
obwinianie się współmałżonków.
Długo utrzymująca się niemożność zajścia w ciążę nasila rolę czynnika psy-
chologicznego, zmienia relacje między małżonkami, a w pewnych przypadkach
może zakłócać proces komunikowania się w parze i nawet prowadzić do rozpa-
du związku. Niemożność zajścia w ciążę obniża poczucie własnej wartości.
Niejednokrotnie współmałżonkowie prezentują skrajnie odmienne poglądy
dotyczące sposobu rozwiązania problemu niepłodności. Może to wynikać z od-
miennych światopoglądów, przekonań religijnych czy wzorców rodzinnych.
Podstawą uzyskania kompromisu w tej kwestii jest prawidłowo prze-
biegająca komunikacja między partnerami. Treść, częstotliwość i jakość ko-
munikacji są istotnymi przejawami miłości i zaangażowania w związek.
Komunikacja jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania konfliktom i ich
rozwiÄ…zywania.
Niektórzy badacze twierdzą, że prawidłowo przebiegająca komunikacja w mał-
żeństwie odgrywa rolę tak samo ważną jak miłość. Bliskie relacje w związku
małżeńskim są budowane poprzez wyrażanie intymnych treści, czyli otwartość.
Dotyczy ona przede wszystkim treści dotyczących siebie samego i wykraczają-
cych poza to, co dzieje się pomiędzy rozmówcami. Aby uzyskać kompromis,
150 Problemy psychologiczne w niepłodności
oprócz dobrej komunikacji potrzebne jest dokładne zrozumienie zasad leczenia
niepłodności, które następuje w miarę prowadzenia procesu leczniczego.
W chwili obecnej dla pacjentów głównym z
ródłem, z którego czerpią in-
formacje na temat swojej choroby staje siÄ™ Internet. Poznanie zasad leczenia
sprawia, że pacjenci po pewnym czasie akceptują metody lecznicze, których
kilka lat wcześniej nie dopuszczali.
Istotną rolę w zagadnieniu niepłodności małżeńskiej odgrywa teoria stresu
i jego korelacji z zaburzeniami płodności. Wiele hipotez sugeruje, że stres
może powodować niepłodność, inne natomiast oceniają stres jako skutek nie-
płodności.
Pary niepłodne zaangażowane w proces diagnostyki i leczenia wykazują
wysoki poziom stresu i innych objawów psychopatologicznych. W badaniach
klinicznych podkreśla się, że duże natężenie stresu i lęku u badanych par nie-
płodnych poddanych technikom rozrodu wspomaganego wykazuje negatywną
korelacjÄ™ ze wskaz
nikiem sukcesu leczenia. Jednak zgodnie z aktualnym stanem
wiedzy nie można jednoznacznie wyjaśnić roli stresu jako przyczyny bądz
skut-
ku niepłodności.
Depresja wśród niepłodnych par ma podłoże w wielu czynnikach będących
odpowiedzią na problem zaburzeń płodności, takich jak: utrata prawidłowych
relacji partnerskich, zdrowia i stanu społecznego, niska samoocena, brak zaufa-
nia, pewności siebie, bezpieczeństwa, wiary w spełnienie marzeń oraz czegoś,
co traktuje się jako wielką symboliczną wartość.
Na podstawie danych z piśmiennictwa można stwierdzić, że stres związany
z niepłodnością powoduje powstawanie i narastanie konfliktów partnerskich.
Wielokrotnie małżonkowie czują się nierozumiani i nieakceptowani przez śro-
dowisko. Ograniczeniu ulegajÄ… kontakty towarzyskie, a czas wolny prawie w ca-
łości podporządkowuje się etapom diagnostyki i leczenia. Nierzadko partnerzy
wzajemnie oskarżają się i obarczają winą za niemożność posiadania upragnio-
nego dziecka. Dla wielu par  a zwłaszcza dla kobiet  niepłodność okazuje się
jednoznacznym kryzysem i klęską życiową.
Wyniki niektórych badań wskazują jednak na polepszenie relacji partnerskich
wraz z czasem trwania niepłodności. Wszelkie problemy związane z procesem
diagnostyczno-terapeutycznym, walka i dążenie do wspólnego celu, oczekiwa-
nie na ciążę, nadzieja i wiara powodują zwiększenie zaufania, bezpieczeństwa,
bliskości i intymności emocjonalnej par niepłodnych.
Większość par, które rozpoczynają diagnostykę i terapię niepłodności, nie ma
żadnych problemów zdrowotnych. Jednak konsekwencją odkrycia  fizycznego
defektu , jakim jest zaburzenie płodności  niemożność spełnienia fundamen-
talnego zadania człowieka, a mianowicie reprodukcji, może upośledzać pozy-
tywną ocenę własnego ciała. Utrata zdrowia, fizycznej atrakcyjności z powodu
choroby, urazu, wieku i wynikający z tego brak samoakceptacji mogą prowadzić
do depresji.
W większości publikacji podkreśla się, że niepłodność ma znacznie bardziej
nasilony, negatywny i frustrujący wpływ na kobiety. W związkach niepłod-
nych to one, bez względu na przyczynę niepłodności, częściej odczuwają lęk,
zaburzenia nastroju, niepokój, drażliwość, rozpacz, poczucie winy i krzywdy.
Diada małżeńska a niepłodność 151
Istnieje również hipoteza dotycząca odmiennej struktury osobowości kobiet
niepłodnych  osobowości o charakterze neurotycznym. W przypadku niepłod-
ności męskiej trudności w koncepcji powodują głównie wzmożoną aktywność
zawodową, społeczną, zachowanie tajemnicy przed rodziną, a czasem tworzenie
pozamałżeńskich związków seksualnych.
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi WHO (2002) ogólnoświatowym zada-
niem powinno stać się dążenie do poprawy jakości życia par niepłodnych z jed-
nej strony poprzez zwiększenie dostępu do procedur rozrodu wspomaganego,
a z drugiej  poprzez zapewnienie interwencji psychologicznej, Å‚agodzÄ…cej skut-
ki niepłodności. Powinny powstać lokalne i krajowe grupy wsparcia dla pacjen-
tów niepłodnych.
Ważnym elementem każdego rodzaju leczenia stają się różnorodne oddziaływa-
nia o charakterze psychologicznym, stosowane przez lekarza, położną oraz psy-
chologa.
Pytania sprawdzajÄ…ce:
1. Określ konsekwencje niepłodności, jakie występują u kobiet i mężczyzn w relacjach
małżeńskich.
2. Jakie czynniki warunkują odbiór problemów psychologicznych w małżeństwie?
3. W jaki sposób niepłodność przyczynia się do powstawania depresji?