CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO

U DZIECI

OCENA STANU OGÓLNEGO

ocena wydolności życiowo ważnych układów

UKŁAD

ODDECHOWY

UKŁAD KRĄŻENIA

OŚRODKOWY

UKŁAD

NERWOWY

PARAMETRY

DODATKOWE

STAN

ODŻYWIENIA

STAN

NAWODNIENIA

dzieci

starcy

OCENA STANU OGÓLNEGO

ocena wydolności życiowo ważnych układów

UKŁAD

ODDECHOWY

DUSZNOŚĆ

to zespół obiektywnych objawów opisujących niewydolność układu
oddechowego

DUSZNOŚĆ

uruchomienie dodatkowych

mięśni oddechowych

przyspieszenie

oddechu

zaburzenie jednej z lub

obu faz oddychania

zaciąganie przestrzeni m.żebrowych
zaciąganie przestrzeni nad i pod-

obojczykowych
zaciąganie dołka jarzmowego
zaciąganie przestrzeni pod łukami

żebrowymi i dołka podsercowego
ufiksowanie obręczy barkowej
przyjęcie pozycji ortopnoe
wzrost napięcia i zwiększona ruchomość

mm. powłok j.brzusznej
wzrost napięcia mm.mostkowo-sutkowo-

obojczykowych
opuszczenie bródki i wspomaganie

oddechu przez usta
ruch skrzydełek nosa

noworodek >60/min.

niemowlę > 40/min.

starszy > 20/min

zaburzenie wdechu

zaburzenie wydechu

zaburzenie wdechu i

wydechu

DUSZNOŚĆ

uruchomienie dodatkowych

mięśni oddechowych

przyspieszenie

oddechu

zaburzenie jednej z lub

obu faz oddychania

ZAAWANSOWANIE I NASILENIE PROCESU CHOROBOWEGO

narastanie objawów przy procesie bardziej nasilonym lub bardziej
zaawansowanym

DUSZNOŚĆ

uruchomienie dodatkowych

mięśni oddechowych

przyspieszenie

oddechu

zaburzenie jednej z lub

obu faz oddychania

CHARAKTER I LOKALIZACJA

PROCESU CHOROBOWEGO

obturacja

zwężenie

restrykcja

zmniejszenie funkcji narządu

dyfuzyjnego

górne

dolne

w układzie oddechowym

poza układem oddechowym

wentylacja

F

i

O

2

F

i

CO

2

V

l/min

pO

2

pCO

2

perfuzja
V

l/min

Ht

[Hb]*

E

pH

surfactant
pneumocyt I
pneumocyt II
wirus
pierwotniak

pCO

2

pO

2

DUSZNOŚĆ

uruchomienie dodatkowych

mięśni oddechowych

przyspieszenie

oddechu

zaburzenie jednej z lub

obu faz oddychania

zaburzenie wdechu

zaburzenie wydechu

zaburzenie wdechu i

wydechu

DUSZNOŚĆ WDECHOWA

DUSZNOŚĆ WYDECHOWA

DUSZNOŚĆ MIESZANA

DUSZNOŚĆ

uruchomienie dodatkowych

mięśni oddechowych

przyspieszenie

oddechu

zaburzenie jednej z lub

obu faz oddychania

DUSZNOŚĆ

WDECHOWA

DUSZNOŚĆ

WYDECHOWA

DUSZNOŚĆ MIESZANA

- obturacja gdo

- restrykcja w lub poza-
układem oddechowym

- obturacja ddo

- obturacja gdo + ddo

- restrykcja w lub poza-
układem oddechowym +
obturacja ddo

Obturacja

Restrykcja

GŁÓWNE MECHANIZMY PATOLOGICZNE

zwężenie dróg oddechowych

wydzielina

obrzęk

stan zapalny ścian oskrzeli

skurcz mięśniówki gładkiej

ucisk z zewnątrz

upośledzenie rozprężania płuc

zmniejszenie podatności

niedodma

odma

choroba nerwowo - mięśniowa

wady ściany klatki piersiowej

Hipoksemia

nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji

przecieki krwi wewnatrzpłucne/ wewnątrzsercowe

zaburzenia dyfuzji

hipowentylacja

Hiperkapnia

hipowentylacja: obturacja górnych dróg oddechowych,

osłabienie mięśni oddechowych,

depresja ośrodka oddechowego

obturacja dróg oddechowych

nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji

upośledzenie dyfuzji

Wywiad:
początek choroby
obecność objawów:

kaszel,

duszność,

świszczący oddech,

ból w klatce piersiowej,

Badanie fizykalne:

ocena stanu ogólnego

obecność duszności

wysiłek oddechowy postękiwanie,

wypuk:

jawny, stłumiony

nieprawidłowe szmery oddechowe:

furczenia, świsty, rzężenia,

trzeszczenia, szmer oskrzelowy,

tarcie opłucnej,

CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO - DIAGNOSTYKA

Badania dodatkowe:

obrazowe:

rtg klatki piersiowej

prześwietlenie

USG

CT, HRCT

obrazowo-czynnościowe:

Scyntygrafia (wentylacja, perfuzja)

czynnościowe (>5-7rż):

spirometria,

krzywa przepływ-objętość

oksymetria przezskórna

laboratoryjne:

gazometria ,

IgE, Immunoglobuliny

Cl w pocie,

inwazyjne:

bronchoskopia

punkcja opłucnej

CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO - DIAGNOSTYKA

ZMIANY ANATOMICZNE PRZEWLEKŁYCH CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

palce pałeczkowate

mukowiscydoza,

ropnie płuc,

rozstrzenie oskrzeli,

przesunięcie śródpiersia

odma opłucnowa

niedodma

zmiana kształtu klatki piersiowej

beczkowata

ZMIANY ANATOMICZNE PRZEWLEKŁYCH CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

przesunięcie śródpiersia

odma opłucnowa

Obecność powietrza w jamie opłucnej
Przyczyna:

najczęściej uszkodzenie miąższu płucnego

przedziurawienie ściany klatki piersiowej

pęknięcie podopłucnowych pęcherzy rozedmowych

przebicie do jamy opłucnej ropnia

pęknięcie jamy gruźliczej

następstwo obrażeń pourazowych klatki piersiowej

Odma opłucnowa jest jednym ze stanów nagłych i jako taka wymaga
niezwłocznej interwencji chirurgicznej.

ZMIANY ANATOMICZNE PRZEWLEKŁYCH CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

przesunięcie śródpiersia

niedodma

Bezpowietrzność miąższu płucnego

Przyczyna:

zamknięcie światła oskrzela doprowadzającego

powietrze do określonego obszaru miąższu płucnego

ucisk (niedodma z ucisku)

Typy niedodmy:

resorbcyjna,

kompresyjna,

retrakcyjna,

uogólniona (rozsiana)

hipoksemia paO

2

< 60 mmHg, FiO

2

21%

hiperkapnia paCO

2

> 50 mmHg

obturacja górnych dróg oddechowych
obturacja dolnych dróg oddechowych
choroby miąższu płuc
nieprawidłowości w budowie ścian klatki piersiowej
upośledzenie dyfuzji (obrzęk płuc, zwłóknienie śródmiąższowe,

PNC, ARDS)

depresja ośrodka oddechowego

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ UKŁADU ODDECHOWEGO

Objawy:

objawy płucne

duszność

objawy neurologiczne

niepokój, pobudzenie

drażliwość,

drgawki,

śpiączka

objawy z u. krążenia

niewydolność układu krążenia,

obrzęk płuc

NIEWYDOLNOŚĆ UKŁADU ODDECHOWEGO

Zakażenia górnych dróg oddechowych

zapalenie zatok, ucha środkowego

zakażenia jamy ustnej, zapalenie gardła

zapalenie krtani - zespół krupu

Zakażenia dolnych dróg oddechowych

zapalenie oskrzeli

zapalenie oskrzelików

zapalenie opłucnej

zapalenie płuc

odoskrzelowe płatowe

śródmiąższowe

atypowe

CHOROBY INFEKCYJNE UKŁADU ODDECHOWEGO

Zakażenia górnych dróg oddechowych

zapalenie zatok, ucha środkowego

zakażenia jamy ustnej, zapalenie gardła

zapalenie krtani - zespół krupu

CHOROBY INFEKCYJNE UKŁADU ODDECHOWEGO

ZAPALENIE GARDŁA

Wirusowe:

EBV, Adeno, HSV, ECHO, grypy, paragrypy, odry

Coxsackie A i B,

choroba (zespół) dłoni, stóp i ust.

Bakteryjne:

Streptococcus beta-hemolizujący gr. A

Zakażenia górnych dróg oddechowych

zapalenie zatok, ucha środkowego

zakażenia jamy ustnej, zapalenie gardła

zapalenie krtani - zespół krupu

CHOROBY INFEKCYJNE UKŁADU ODDECHOWEGO

Zakażenia górnych dróg oddechowych

zapalenie zatok, ucha środkowego

zakażenia jamy ustnej, zapalenie gardła

zapalenie krtani - zespół krupu

CHOROBY INFEKCYJNE UKŁADU ODDECHOWEGO

ZAPALENIE KRTANI
zespół krupu

skurcz lub zapalenie krtani zwężające jej światło

ostre zapalenie podgłośniowe

wirusowe, rzadko bakteryjne

3 miesiąc życia - 3 rok życia

przebieg łagodny

- duszność wdechowa, świst krtaniowy

chrypka

szczekający kaszel

Zakażenia górnych dróg oddechowych

zapalenie zatok, ucha środkowego

zakażenia jamy ustnej, zapalenie gardła

zapalenie krtani - zespół krupu

CHOROBY INFEKCYJNE UKŁADU ODDECHOWEGO

ZAPALENIE KRTANI
zespół krupu

skurcz lub zapalenie krtani zwężające jej światło

ostre zapalenie nagłośni

bakteryjne - Hemophilus influenze typ b,

nagły początek

gorączka

- duszność wdechowa, świst krtaniowy

zaburzenia połykania

ślinienie się

zagrożenie życia !

Etiologia

:

Infekcja:

wirusy grypy, paragrypy

RS - wirusy,

Chlamydia

Mycoplasma

Reakcje alergiczne

Inne:

CF, BPD, GERD,

wady wrodzone dróg oddechowych,

ciało obce

CHOROBY INFEKCYJNE UKŁADU ODDECHOWEGO

Zapalenie oskrzeli

Etiologia:

wirus RS (70%), grypy, paragrypy, adeno,

Mycoplasma

Mechanizm:

zaczopowanie oskrzelików przez złuszczony nabłonek i

śluz

Objawy:

najcięższa postać obturacyjnego zapalenia oskrzeli

niemowlęta i dzieci do 2 rż

duszność,

sinica,

bezdechy,

przewlekły kaszel i świszczący oddech

Zmiany osłuchowe:

drobne rzężenia, wydłużona faza wydechu lub cisza

nad polami płucnymi

CHOROBY INFEKCYJNE UKŁADU ODDECHOWEGO

Zapalenie oskrzelików

wieloogniskowe

jednoogniskowe

CHOROBY INFEKCYJNE UKŁADU ODDECHOWEGO

Zapalenie płuc

ODOSKRZELOWE ZAPALENIE PŁUC.

Obraz morfologiczny

pęcherzykowe

wieloogniskowe

Obraz kliniczny

duszność +/-

rozsiane rzężenia

Etiologia

wirusowa

bakteryjn

Gronkowiec

Klebsiella

Hemophilus

PŁATOWE ZAPALENIE PŁUC

okres nawału

gorączka +/-

suchy kaszel

ból

jeśli zapalenie opłucnej

okres zwątrobienia

pogorszenie stanu ogólnego

duszność

gorączka ++/-

suchy kaszel

okres rezolucji

poprawa stanu ogólnego

duszność mniejsza

gorączka +/--

kaszel suchy/wilgotny

PŁATOWE ZAPALENIE PŁUC

NAWAŁ

ZWĄTROBIENIE

REZOLUCJA

D:

+ wdechowa

W:

jawny

O:

szmer

pęcherzykowy

trzeszczenia

początkowe

D:

+ wdechowa

W:

jawny

O:

szmer

pęcherzykowy

trzeszczenia

końcowe

D:

+ ++ wdechowa

W:

stłumiony

O:

szmer

oskrzelowy

ATYPOWE ZAPALENIE PŁUC

Etiologia

Mycoplasma

Chlamydia

Legionella

wirusy

Obraz kliniczny

skryty początek

zwykle brak gorączki

nasilony napadowy kaszel

duszność umiarkowana

możliwy przebieg bezobjawowy

Objawy towarzyszące

nieżyt gardła

zapalenie ucha, zatok

Powikłania

zapalenie stawów,

zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia

zapalenie rdzenia kręgowego, z Guillain-Barre

zapalenie opon mózgowo rdzeniowych

zapalenie trzustki, wątroby

skaza krwotoczna

z. Stevens-Johnson

zawał serca

ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE PŁUC

D:

++++ wdechowa

W:

jawny

O:

szmer

pęcherzykowy

rtg - obraz mlecznej szyby

ZAPALENIE OPŁUCNEJ

Objawy

ból w klatce piersiowej

suchy „bolesny” kaszel

duszność - „powłóczenie” klatką piersiową

ułożenie na stronie chorej

Badanie fizykalne

stłumienie wypuku

zniesienie drżenia głosowego

zniesienie/osłabienie szmeru oddechowego

szmer tarcia opłucnej +/-

Rtg

zacienienie kąta żebrowo-przeponowego

przesunięcie śródpiersia na strona zdrową

ZAPALENIE OPŁUCNEJ

Torakocenteza

wysięk vs przesięk

(białko >3g/dl, CW>1018, LDH >2/3 górnej granicy dla surowicy)

pH - niższe = większe zaawansowanie procesu,

ADA 1 (deaminaza adenozyny) - w tbc

chłonka- dużo TG, mało cholesterolu

cytologia

DYCHAWICA OSKRZELOWA ASTHMA BRONCHIALE

Epidemiologia

najczęstsza choroba przewlekła wieku dziecięcego

10-15% populacji dziecięcej

Postacie

zewnątrzpochodna- atopowa (80%)

wewnątrzpochodna – etiologia niejasna

Predyspozycja

przewlekłe procesy zapalne oskrzeli

nadreaktywność oskrzeli

Zwiastuny

nawracające epizody świszczącego oddechu

nawracające epizody duszności

przewlekający się kaszel

(noc, poranek)

Rtg

znacznego stopnia

rozdęcie tkanki płucnej

ZEWNĄTRZPOCHODNA DYCHAWICA OSKRZELOWA

ASTHMA BRONCHIALE ATOPICA

Przyczyna

reakcja uczuleniowa na alergeny środowiskowe

uwarunkowania genetyczne + cz. środkowiskowe

(aeroalergeny wewnątrzdomowe, dym tytoniowy,

zanieczyszczenia powietrza, częste infekcje wirusowe)

Reakcja

I mechanizm w/g Gella-Coombsa (IgE)

pierwszy kontakt - r. immunologiczna (synteza

swoistych przeciwciał klasy IgE)

kolejny kontakt - degranulacja mastocyta:

Przebieg reakcji

I faza - minuty - histamina - skurcz oskrzeli,

przesięk

II faza - godziny - cytokiny - komórki, zapalenie

DYCHAWICA OSKRZELOWA ASTHMA BRONCHIALE

Objawy

przewlekły kaszel w nocy lub po wysiłku

nawracajace obturacyjne zapalenie oskrzeli bez gorączki

napadowe epizody świszczacego oddechu

duszność po styczności z alergenem

sezonowość występowania objawów

zaostrzenia w czasie infekcji wirusowych

Spirometria

obturacja oskrzeli odwracalna po beta-mimetyku

Diagnostyka

testy prowokacji oskrzelowej swoistej i niesowistej

ocena atopii- testy skórne, IgE, IgE swoiste

DYCHAWICA OSKRZELOWA ASTHMA BRONCHIALE

Kryteria Martineza

zasady rozpoznawania u najmłodszych dzieci

Warunek

wykluczenie innych przyczyn obturacji drzewa

oskrzelowego

Kryteria duże

hospitalizacja z powodu obt. zapalenia oskrzeli

3 epizody obturacji w wywiadzie

dychawica u rodziców

atopowe zapalenie skóry

Kryteria małe

katar bez objawów przeziębienia

świszczący oddech bez objawów przeziębienia

eozynofilia >5%

płeć męska

MUCOWISCIDOZA

Epidemiologia

najczęściej występująca genetycznie

uwarunkowana choroba rasy białej (AR)

1/2500 noworodków

co 25 osoba jest nosicielem mutacji

Genetyka

gen CFTR – kodujący białko będące kanałem Cl,

ok. 900 mutacji

mutacja w obu allelach genu CFTR (deltaF 508 w 57%)

Obraz kliniczny

ogólnoustrojowy

różnorodny przebieg kliniczny

Mechanizm

zaburzenia jonowe na powierzchni szczytowej

nabłonka wydzielniczego - głównie trzustka,

gruczoły potowe, przewód pokarmowy, układ

oddechowy

zmniejszenie objętości warstwy zolowej

odwodnienie płynu okołorzęskowego

gęsty śluz

MUCOWISCIDOZA

Objawy

nawracające zakażenia dróg oddechowych

przewlekła choroba oskrzelowo-płucna

zapalenie zatok

polipy błony śluzowej

przewlekły kaszel - suchy, następnie wilgotny

nawracające zapalenia obturacyjne oskrzeli

beczkowata klatka piersiowa

palce pałeczkowate

przewlekłe biegunki tłuszczowe

postępujące wyniszczenie

Fizykalne

duszność

osłabiony szmer pęcherzykowy

trzeszczenia

Rtg

rozstrzenie oskrzeli

postępujace zmiany włókniste

Rozpoznanie

obraz kliniczny

test potowy- Cl >60mmol/l

badania genetyczne

ROZSTRZENIE OSKRZELI

Morfologia

poszerzenie ściany oskrzeli

zmiany strukturalne oskrzeli drobnych i średnich

Przyczyna

wywołane przez choroby o różnej etiologii

koklusz, odra, tbc,

ciało obce

odpływ żołądkowo-przełykowy

przewlekłe choroby oskrzeli

niedobory immunologiczne

mukowiscydoza

zespół dyskinetycznych rzęsek

Objawy

kaszel z odkrztuszaniem

wydzieliny

palce pałeczkowate