Żywienie kliniczne

03.01.2011r.

semestr V

DIALIZOTERAPIA

Leczenie nerko zastępcze to stałe lub czasowe zastąpienie funkcji nerek, które ustały w wyniku
odwracalnych lub nieodwracalnych zmian.

Wyróżniamy dwie formy leczenia nerkozastępczego: dializoterapia i transplantacja nerek

Dializoterapia długotrwały proces leczniczy, który umożliwia oczyszczenie krwi z toksycznych
produktów przemiany materii, odwodnienie chorego i wyrównanie zaburzeo jonowych krwi w
sposób zbliżony do tego, w jaki czyni to nerka. Ma zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności
nerek.

Leczenia tego typu wymaga chory, którego nerki uległy zniszczeniu w wyniku procesu chorobowego
lub czasowo uszkodzona została ich funkcja.

Metody dializoterapii:

 Hemodializa (HD) - dializa zewnątrzustrojowa

Hemodializa prowadzi do oczyszczenia krwi z toksycznych substancji i odbywa się poza organizmem
pacjenta. Krew w celu oczyszczenia przepompowywana jest przez specjalny filtr (dializtor) za pomocą
tzw. sztucznej nerki. Zabieg HD trwa około 4 godzin i jest zwykle przeprowadzany co drugi dzieo. W
sztucznej nerce krew przepływając przez zestaw kilku tysięcy kapilarów (między nimi znajduje się płyn
dializacyjny) oczyszcza się z mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, elektrolitów i innych toksyn.
Oczyszczona krew powraca do krwiobiegu. Dializatory przepuszczają małe i średnie cząsteczki,
natomiast chronią przed usuwaniem większych ważnych dla organizmu cząsteczek tj. krwinki
czerwone, białka.

Wskazania i przeciwwskazania HD

 utrata funkcji nerek, intensywna hiperkaliemia, kwasica metaboliczna, niedrożnośd

porażenna jelit , skąpomocz lub bezmocz

śpiączka , miażdżyca, podeszły wiek, nowotwory , zaawansowane uszkodzenia innych
narządów ,brak zgody chorego

 Dializa otrzewnowa (DO) – dializa wewnątrzustrojowa

Jest dializą wewnątrzustrojową, pozwalająca na oczyszczaniu krwi ze szkodliwych substancji. W
charakterze półprzepuszczalnej błony dializacyjnej wykorzystuje się błonę otrzewnową, która
wyścieła jamę brzuszną i pokrywa znajdujące się w niej narządy.Do jamy otrzewnej przez cienki
cewnik wprowadzany jest specjalny płyn dializacyjny. Przez błonę otrzewnową produkty przemiany
materii znajdujące się w nadmiarze we krwi przechodzą do dializatu. Następnie dializat, w którym
znajdują się rozpuszczone produkty przemiany materii, jest usuwany z jamy otrzewnej, a na jego
miejsce wprowadzany jest nowy płyn dializacyjny. Ten typ dializacyjny jest najczęściej wykonywany w
warunkach domowych.

Formy dializy otrzewnowej:

 CADO - ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa

Żywienie kliniczne

03.01.2011r.

semestr V

 ADO – automatyczna dializa otrzewnowa

ADO- Aparat (cykler) dokonuje wymian płynu w nocy, gdy chory śpi, kontroluje on czas wykonywania
wymian, objętośd wypełniania i drenażu, całkowity czas zabiegu itp. Pacjent podłącza się wieczorem,
a odłącza rano.

CADO- Wykonywana jest ręcznie, wymiany prowadzone są średnio co cztery godziny w ciągu dnia.
Płyn dializacyjny dzięki sile grawitacji wpływa do jamy brzusznej przez specjalny cewnik. Przed
wpuszczeniem nowego płynu dializacyjnego usuwany jest stary płyn.

Wskazania i przeciwwskazania DO

 dzieci z ONN i PNN, cukrzyca, niewydolnośd sercowo-naczyniowa, niewydolnośd wieocowa,

wirus zapalenia wątroby (B,C), wirus HIV

przewlekłe choroby jamy brzusznej , blizny i zrosty pooperacyjne, przewlekłe stany zapalne ,
przepukliny

POWIKŁANIA

HD

zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C, zakażenie wirusem HIV, zakażenie wirusem
cytomegalii

DO

zapalenie otrzewnej, infekcje

Postępowanie dietetyczne przy hemodializie i dializie otrzewnowej - Pacjenci rozpoczynający
leczenie dializami muszą dokonad bardzo ważnych zmian w sposobie żywienia w porównaniu z
okresem leczenia zachowawczego, a dotyczą one w szczególności zawartości białka w diecie i podaży
płynów.

Dieta niskobiałkowa z dużą ilością płynów musi byd zastąpiona dietą wysokobiałkową za znacznym
ograniczeniem podaży płynów.

Około 40% osób dializowanych jest niedożywionych. Występowanie niedoborów białkowych jest
wynikiem: upośledzenia ogólnej sprawności, upośledzenia sprawności nerek, nasilenia
niedokrwistości, zaburzeo hormonalnych, zaburzeo biochemicznych

W prewencji i leczeniu niedożywienia istotną rolę odgrywa odpowiednia podaż białka oraz duża
wartośd energetyczna diety.

BIAŁKO - U pacjentów HD zawartośd białka powinna byd na tyle duża, aby mogły byd zrównoważone
straty 10-12 g aminokwasów oraz 1-3 g białek, do których dochodzi w czasie zabiegu. W DO w ciągu
24 godzin dochodzi do utraty około 15 g białka oraz 1-4g aminokwasów. W przypadku współistnienia
stanów zapalnych otrzewnej straty są znacznie wyższe.

Żywienie kliniczne

03.01.2011r.

semestr V

HD

DO

1,0-1,2 g/kg mc,/dobę

1,2-1,3 g/kg mc,/dobę

Należy pamiętad, że co najmniej 50% spożywanego białka powinno stanowid białko
pełnowartościowe (mleko, twaróg, jaja, mięso, ryby, drób), pochodzenia zwierzęcego, aby zapewnid
dostateczną ilośd aminokwasów egzogennych. W okresie dializacyjnego zapalenia otrzewnej i
rekonwalescencji po przebyciu tego powikłania ilośd białka w diecie powinna wynosid co najmniej
1,5 g/kg m.c/dobę. Duże zapotrzebowanie na białko u chorych dializowanych otrzewnowo wymaga
niekiedy jelitowego (specjalne odżywki z formułą nerkową) lub dootrzewnowo (płyn dializacyjny
zawierający aminokwasy).

U dzieci DO zapotrzebowanie na białko jest znacznie większe niż u dorosłych i zależnie od wieku
wynosi:

Wiek (lat)

0-1

1-10

11-18

Białko g/kg mc./dobę

2,5-4,0

2,0-2,5

1,5

Tłuszcze - Zalecane tłuszcze to oliwa z oliwek, olej rzepakowy niskoerukowy, sojowy, słonecznikowy,
niewielkie ilości masła, margaryny miękkie.

HD

DO

30-35%

35-40%

WĘGLOWODANY - Głównym węglowodanem w diecie jest skrobia, która wolno się rozkłada do
cukrów prostych i zapobiega w ten sposób hiperglikemii i hiperinsulinemii. Dobowa podaż
węglowodanów w diecie powinna wynosid co najmniej 300g.

HD

DO

50-55%

40-50%

Hipertriglicerydemia

-

U

pacjentów

dializowanych

otrzewnowo

często

występuje

hipertriglicerydemia. Ciągła adsorpcja glukozy z płynu dializacyjnego, powoduje ze może ona
pokrywad nawet 25-30% całkowitego zapotrzebowania energetycznego. Wówczas zaleca się
wykluczenie cukrów prostych z diety.

BŁONNIK - Zalecana podaż błonnika w diecie powinna wynosid 30g.

SKŁADNIKI MINERALNE - U pacjentów dializowanych występuje zaburzony metabolizm składników
mineralnych i witamin.

FOSFOR - W czasie terapii zastępczej nerek często występuje hiperfosfatemia. Niemożliwe jest
usunięcie nadmiaru fosforu za pomocą dializy, dlatego powinno się wykluczyd z diety sery żółte,
podroby, śledzie w oleju, szproty, szynkę, groch, orzechy. Dieta z ograniczeniem fosforu (przy dużej
podaży białka) jest bardzo trudna do zrealizowania, gdyż fosfor zawarty jest we wszystkich
produktach, a szczególnie z dużą zawartością białka. Konieczne są leki, wiążące fosforany w

Żywienie kliniczne

03.01.2011r.

semestr V

przewodzie pokarmowym, ograniczając w ten sposób ich wchłanianie. Zaleca się, aby zawartośd
fosforu wynosiła ok.17 mg/kg należnej mc.

SÓD - Zawartośd sodu w diecie pacjentów, zarówno HD jak i DO, powinna byd dobierana
indywidualnie w zależności od występowania obrzęków i nadciśnienia tętniczego (jeśli jest ono
stwierdzone podaż sodu należy ograniczyd do 2,3 g/dzieo). Konieczne jest zaprzestanie dosalania
potraw w czasie przygotowywania.

POTAS - Podczas dializ konieczna jest kontrola potasu. Zawartośd potasu w diecie musi byd
indywidualnie ustalana w zależności od jego stężenia w surowicy krwi. Potas zawarty w produktach
można ograniczyd stosując tzw. podwójne gotowanie bez dodatku soli. Nie powinno się używad
wywarów mięsnych i warzywnych.Jeśli występuje kwasica metaboliczna, hiperkatabolizm należy
ograniczyd podaż potasu do 40 mg/kg/dzieo.

WAPO - Konieczna jest suplementacja wapnia w ilości: 1-1,5 g/dobę.

ŻELAZO - Niedobory żelaza dotyczą bardzo dużego odsetka osób dializowanych i spowodowane są
głównie utratą krwi w czasie dializy, częstym jej pobieraniem do badao diagnostycznych oraz
krwawieniami z przewodu pokarmowego. Mając na uwadze zwiększenie przyswajalności z doustnych
preparatów żelaza, powinny byd one przyjmowane między posiłkami.

CYNK - Niedobory cynku mogą sprzyjad występowaniu anoreksji, biegunek, stanów zapalnych skóry,
neuropatii i impotencji. Należy rozważyd suplementację cynku u osób z klinicznymi objawami
niedoborów tego składnika oraz w przypadku niedostatecznej podaży białka i zbyt małej wartości
energetycznej diety.

WITAMINY - U chorych dializowanych występuje niedobór witamin rozpuszczalnych w wodzie oraz
witaminy D. Wynika on: z niedostatecznej podaży; niszczenia ich podczas podwójnego gotowania; z
eliminacji podczas dializy (wit.C, D, kwas foliowy). Witaminy rozpuszczalne w wodzie wymagają
uzupełnienia. Natomiast nie należy suplementowad witaminy K i E. Ich zapasy są duże, nadmiar wit.K
zwiększa ryzyko tworzenia się zakrzepów w naczyniach krwionośnych.

WITAMINY

ZALECANA DZIENNA PODAŻ

B1 (tiamina)

Suplementacja – 1,5 mg

B2 (ryboflawina)

Suplementacja – 1,7 mg

B6 (pirydoksyna)

Suplementacja – 10 mg

C (kwas askorbinowy)

Suplementacja – 60 mg

B9 (kwas foliowy)

Suplementacja – 0,8-1,0 mg

B12 (kobalamina)

Suplementacja – 6 mcg

PP (niacyna)

Suplementacja – 20 mg

B8 (biotyna)

Suplementacja – 300 mcg

Żywienie kliniczne

03.01.2011r.

semestr V

B5 (kwas pantotenowy)

Suplementacja – 5 mg

A (retinol)

Suplementacja nie jest zalecana

E (alfa-tokoferol)

Suplementacja nie jest zalecana

K

Suplementacja nie jest zalecana

SKŁADNIKI
MINERALNE

ZALECANA DZIENNA PODAŻ SUPLEMENTACJA
HD l DO

Fosfor

800-1000 mg

nie jest zalecana

Wapo

< 2000 mg łącznie z
suplementacją

1-1,5g/dobę

Sód

2000-2300 mg

nie jest zalecana

Potas

2000-3000mg l 3000-
4000mg

nie jest zalecana

Żelazo

M-8 mg, K-15 mg

stosowana w przypadku
leczenia eryrtopoetyną

Cynk

M 10-15 mg, K 8-12 mg

stosowana w przypadku
niedożywienia lub z powodu
wystąpienia objawów
niedoboru

Selen

55 mcg

w przypadku wystąpienia
objawow niedoboru

PŁYNY - Podaż płynów musi byd ściśle kontrolowana i powinna mieścid się w granicach 500-800
ml/dzieo (uwzględniając zarówno napoje jak i płynne produkty potrawy) plus dodatkowo ilośd
płynów równa dobowej diurezie w dniu poprzednim.Do dobowej objętości płynów powinny byd
wliczane produkty lub potrawy o konsystencji płynnej, w tym również: galaretki, kisiele, budynie,
zupy, sosy, lody. U chorych dializowanych zawsze występuje wzmożone pragnienie i uczucie suchości
w ustach, które można częściowo złagodzid przez ssanie gumy do żucia, cukierków, kostek lodu,
płukanie jamy ustnej wodą (bez połykania), ograniczenie sodu w diecie. Jadłospis powinien byd
urozmaicony, estetycznie podany, składający się z 5 posiłków. Właściwa dieta będzie stanowiła o
prawidłowym przebiegu dializ, dobrym samopoczuciu, poprawie czynności narządu, a przede
wszystkim profilaktyce miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, osteoporozy i innych chorób.