dr n. med. Rafał Radzio

Lęk



„Lęk jest stanem charakteryzującym się uczuciem zagrożenia,

któremu towarzyszą objawy pobudzenia wegetatywnego układu

nerwowego. Odróżnia się go od strachu, który jest właściwą

reakcją na znane zagrożenie; lęk jest reakcją na zagrożenie, o

którym nic nie wiadomo, lub jest ono niejasne bądź wątpliwe.”
(Kaplan, Sadock)



lęk jako rezultat psychicznego konfliktu, sygnału, który ostrzega o

zagrożeniu w obszarze nieświadomości(np.: między

nieświadomymi pragnieniami seksualnymi lub agresywnymi, które

wyrastają z id, a groźbą kary ze strony superego). (Gabbrad)



W wyniku lęku ego mobilizuje mechanizmy obronne, aby

niedopuszczalne myśli i uczucia nie przedostały się do

świadomości (lęk jako afekt ego). Są to: przemieszczenia, projekcji
i unikania (Nemiah

1981). Eliminują lęk, ponieważ pozwalają na

wyparcie zakazanego pragnienia. Lęk jednak zostaje opanowany

za cenę nerwicy.

Lęk w koncepcji Freuda



Ego kontroluje dostęp do świadomości



używa wyparcia, aby odseparować się od

impulsów z id



cenzuruje impuls i korespondującą z nim

reprezentację psychiczną



wyparte pragnienie lub impuls może znaleźć
wyraz w postaci objawu



najczęściej podlega przemieszczeniu i ukryciu



lęk łączy się z uświadomioną, dopuszczalną

obawą, która maskuje głębsze, mniej

dopuszczalne lęki.

Hierarchia lęku w procesie rozwoju (za: Gabbrad)

1.

Lęk przed superego

2.

Lęk kastracyjny

3.

Lęk przed utratą miłości

4.

Lęk przed utratą obiektu (lęk separacyjny)

5.

Lęk prześladowczy

6.

Lęk przed dezintegracją

Przystosowawczy i
nieprzystosowawczy aspekt lęku



krótszy wariant genu związanego z

transportem serotoniny związany jest z

nasileniem lęków typowych dla
temperamentu neurotycznego (Lesch i in.
1996)



Krótszą wersję genu związaną z wyższym

poziomem lęku spotykamy u 70% ludzi (za:
Gabbrad)



Czy zatem obecności lęku lub jego braku

po zakończeniu leczenia wystarcza do
oceny zmian?

OZN

„U podstaw obrazu klinicznego nerwicy leży

połączenie czynników lękowych i
depresyjnych, którym towarzyszy istotna
patologia osobowości. Taki ogólny obraz
neurotyczny może się okazać bardziej
przydatny klinicznie niż dzielenie zaburzeń
lękowych na odrębne kategorie, które w
dużej mierze nie wymagają różnicowania
strategii leczenia

.” (Tyrer i in., 2003, za:

Gabbrad)

Przemoc fizyczna, seksualna



przemoc seksualna w dzieciństwie u
pacjentek z rozpoznaniem zaburzeń
lękowych (45,1%) (Stein i in. 1996)



przypadku zespołu lęku napadowego
(60%)

Lęk może być uwięziony w prymitywnym obwodzie jądra migdałowatego -
układu limbicznego i nie zostaje stosownie przetworzony przez siły rozumu w
korze (De Masi, 2004).

wzgórze

amygdala

kora

wzrokowa

Lęk napadowy



Napady zwykle trwają kilka minut; cały napad trwa zazwyczaj
20-30 minut, a rzadko

dłużej niż godzinę;



dość częstym objawem, stwierdzanym u około 40%. chorych na

zaburzenia paniczne, jest występowanie napadów paniki w
czasie snu



Towarzyszy im takie uczucia jak: uczucie duszenia się, zawroty

głowy, pocenie się, drżenie, częstoskurcz, poczucie

nadchodzącej katastrofy



Pacjentowi wydaje się, że lęk pojawia się znikąd, bez

wyraźnych czynników środowiskowych bądź

wewnątrzpsychicznych



Nieznana etiologia -

Nie ma danych neurobiologicznych, które

wyjaśniałyby, co wywołuje napad lęku



występują w ciągu życia u około 3% populacji generalnej,

częściej u kobiet;



same napady paniki, nie spełniające kryteriów zaburzeń
panicznych,

występuj ą u około 7-10% populacji

Lęk napadowy cd



są to jedne z najczęstszych i najpoważniejszych

zaburzeń psychicznych - (20% osób z tymi

zaburzeniami podejmuje próby samobójcze, 27%

nadużywa alkoholu, 60% cierpi na depresję, 50% ma

trudności w funkcjonowaniu społecznym)



według Kapłana, Sadocka i Grebba długoterminowe

rokowanie jest następujące: około 30-40% chorych

uwalnia się w pełni od tych objawów, 10-20% ma

znacznie nasilone objawy, a u około 50% chorych

objawy utrzymują się w nasileniu nie zakłócającym w

znacznym stopniu ich życia.



początkowo jedynie ok. 10% pacjentów z

zaburzeniami panicznymi uznaje swoje dolegliwości

za związane z przyczynami natury psychologicznej

Lęk napadowy cd



Są dane pokazujące związek z doświadczeniem

rozłąki z rodzicami oraz śmiercią rodziców (np.
Kendler i in. 1992)



w niektórych przypadkach zespół lęku

napadowego może być konsekwencją straty i

stanowić swoistą postać żałoby (Milrod i in., 2004)



Patogeneza nieznana

– jedna z teorii mówi, że

„pacjenci z rozpoznaniem zespołu lęku

napadowego wykazują predyspozycje

neurofizjologiczne, które wchodzą w interakcje z

określonymi stresorami środowiskowymi i

prowadzą do powstania zaburzenia.” (za:
Gabbard)

Psychoterapia



„Terapeuta o orientacji dynamicznej powinien

zachęcać pacjenta, aby dokładnie opowiedział

o szczegółach sytuacji, która wywołała napad

paniki i zaczął kojarzyć lęk przed katastrofą z

konkretnymi wydarzeniami w życiu. W ten

sposób zwiększa się zdolność mentalizacji u

pacjenta, który może w pewnej chwili dostrzec,

że napad lęku coś reprezentuje. Innymi słowy,

pacjent zaczyna rozumieć, że poczucie

zbliżającej się katastrofy dotyczy reprezentacji

psychicznej, a nie rzeczywistości.”
(za:Gabbrad, 2009 str:233)

Fobie

DSM-IV-TR

wyróżnia fobie:



agorafobia bez zespołu stresu
pourazowego w wywiadzie



fobie specyficzne



fobia społeczna.

Fobie – reprezentacje rodzicoów

„U pacjentów zwykle odkrywamy uwewnętrznione

reprezentacje rodziców, opiekunów lub

rodzeństwa, które zawstydzają, krytykują,

ośmieszają, upokarzają, porzucają i wprawiają w

zakłopotanie Te reprezentacje utrwa­lają się na

wczesnym etapie życia, a następnie są
systematycznie projektowane na osoby w

otoczeniu. W następstwie projekcji pacjent zaczyna

tych osób unikać. Może mieć genetycznie

uwarunkowaną skłonność do postrzegania innych

jako osób przykrych i krzywdzących, choć

pozytywne doświadczenia w jakimś stopniu

łagodzą ten efekt.” (Gabbard 1992).

ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE

Pięć głównych kategorii problemów:

1.

rytuały związane ze sprawdzaniem

2.

rytuały związane z myciem i sprzątaniem

3.

myśli natrętne, którym nie towarzyszą
czynności

4.

obsesyjne spowolnienie

5.

rytuały mieszane

(Baer, Jenike 1986).



Częstość jego występowania w okresie życia wynosi 1,2 a
2,4% (Karno i in. 1988).



wykazano wpływ czynników genetycznych i neurologicznych
na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne



powszechnie wiadomo, że objawy tego zaburzenia niezwykle

trudno leczy się psychoanalizą i psychoterapią wglądową
(Jenike i in. 1986; Nemiah 1988; Perse 1988; Zetzel 1970).

Farmakoterapia jest niezbędnym elementem kompleksowego

planu leczenia pacjentów z rozpoznaniem zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego



Zwykle uważa się, że najlepszym rozwiązaniem jest

połączenie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego

serotoniny z terapią behawioralną i z terapię poznawczą



Wyniki niektórych badań (np. Buttolph, Holland 1990)

wskazują, że znaczna liczba pacjentów (69%) z rozpoznaniem
zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

kojarzyło początek

choroby lub zaostrzenie jej objawów z ciążą, narodzinami

bądź wychowywaniem dziecka.



członkowie rodziny są skłonni dostosować się do pacjenta,

aktywnie uczestnicząc w rytuałach lub w istotnym stopniu

modyfikując swój plan dnia (Calvocoressi i in. 1995)

ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE

ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO



Częstość występowania w ciągu życia szacuje się na około 7,8%
(Kessler i in. 1995)



Jest chorobą przewlekłą, ponad jedna trzecia osób po rozwinięciu się

objawów zespołu stresu pourazowego przez wiele lat nie wraca do
zdrowia



W badaniu (Breslau

i in. 1998) 2181 mieszkańców Detroit czynnikiem,

który najczęściej wywoływał zaburzenie, była nagła, niespodziewana

śmierć bliskiej osoby.



Statystyczny pacjent doświadcza czynnych objawów zaburzenia przez

20 lat i przez ten czas boryka się z istotnymi trudnościami w pracy
(Davidson 2001).



Zaburzenie ze względu na somatyzację często nie zostaje rozpoznane

przez lekarza pierwszego kontaktu, należy jednak pamiętać, że nawet

11,8% pacjentów przychodzących na takie wizyty spełnia kryteria

pełnego lub częściowego zespołu stresu pourazowego (Stein i in.
2000).



Flush back.

Występuje naprzemienne zaprzeczanie urazu i

kompulsyjnie odtwarzanie w koszmarach sennych i/lub reminiscencjach

Motywy psychiczne w następstwie głębokiego
urazu (Horowitz, 1976)

1.

żałoba lub smutek,

2.

poczucie winy wywołane agresywnymi i
destrukcyjnymi impulsami,

3.

lęk przed poddaniem się impulsom
destrukcyjnym,

4.

poczucie winy z powodu przetrwania,

5.

lęk przed identyfikacją z ofiarami,

6.

wstyd z powodu poczucia bezradności i
pustki,

7.

lęk przed powtórzeniem urazu,

8.

silna złość skierowana przeciwko źródłom
urazu.

Psychoterapia (za:Gabbrad,2009)



zespół stresu pourazowego może zależeć bardziej od czynników
subiektywnych a mniej od nasilenia stresora



psychoterapia, która pomaga w ponownym odegraniu urazu, może

szkodzić tym pacjentom (Krystal 1968, 1984, 1988)



metoda rekonstrukcji traumatycznego zdarzenia (debriefing) wykazuje

zadziwiająco niską skuteczność (Van Emmerik i in. 2002)



W większości stosowanych dzisiaj strategii leczenia wykorzystuje się
techniki poznawczo-

behawioralne, na przykład metody ekspozycji,

naukę metod ra­dzenia sobie z lękiem, restrukturyzację poznawczą

oraz pozytywny dialog z samym sobą (Foa i in. 1999)



sertralina

jest lekiem bezpiecznym, skutecznie zwalczającym niektóre

objawy zespołu stresu pourazowego (Davidson i in. 2001).



„W większości przypadków cele psychoterapii powinny być
stosunkowo skromne -

wyleczenie lub całkowita eliminacja objawów

może się okazać zadaniem zbyt ambitnym. Należy wykazać rozsądek.
Znacznie bardziej realistyczny plan obejmuje zatrzymanie narastania

objawów, a także wspieranie pacjenta w obszarach dobrego

funkcjonowania i przywrócenie mu poczucia własnej integralności

(Lindy i in. 1984).”

Czynniki wpływające na rozwój zaburzenia
(za; Gabbrad, 2009):



podatność na zaburzenia psychiczne uwarunkowana
konstytucjonalno-genetycznie;



niesprzyjające bądź traumatyczne doświadczenia w

dzieciństwie;



określone cechy charakteru (na przykład typowe dla

pacjentów z rozpoznaniem osobowości: antysocjalnej,

zależnej, paranoidalnej i z pogranicza);



niedawne stresy lub zmiany życiowe;



niewystarczający system wsparcia lub jego utrata;



nadużywanie alkoholu w okresie poprzedzającym rozwój
zaburzenia;



wrażenie, że źródło kontroli jest na zewnątrz, a nie

wewnątrz pacjenta



niższy globalny współczynnik inteligencji



towarzysząca traumie dysocjacja

OSTRA REAKCJA NA STRES



obejmuje te same kryteria diagnostyczne co zespół stresu
pourazowego



objawy wywołane stresorem muszą wystąpić w ciągu 4

tygodni od urazu i utrzymywać się przez co najmniej 2

dni, ale nie dłużej niż 4 tygodnie



u 42% badanych z rozpoznaniem ostrej reakcji na stres

później rozwinął się zespół stresu pourazowego (Fullerton
i in. 2004)



diagnoza ostrej reakcji na stres wymaga również

obecności co najmniej trzech z następujących objawów

dysocjacyjnych: niemożności przypomnienia sobie

ważnych aspektów urazu, depersonalizacji, derealizacji,
ograniczonego kontaktu z otoczeniem, subiektywnego

poczucia oderwania, odrętwienia lub braku wrażliwości
emocjonalnej.

ZESPÓŁ LĘKU UOGÓLNIONEGO



90% pacjentów z rozpoznaniem zespołu

lęku uogólnionego przynajmniej raz w

ciągu życia doświadczyło innego

zaburzenia lękowego (Goisman i in.
1995)



Liczne badania dowodzą skuteczności

leczenia przy użyciu technik
behawioralnych, farmakoterapii,

krótkoterminowej psychoterapii
dynamicznej

ZABURZENIA LĘKOWE UOGÓLNIONE



90% pacjentów z rozpoznaniem zespołu lęku

uogólnionego przynajmniej raz w ciągu życia

doświadczyło innego zaburzenia lękowego (Goisman i in.

1995) (najczęściej fobii społecznej i dystymii)



Liczne badania dowodzą skuteczności leczenia przy

użyciu technik behawioralnych, farmakoterapii,

krótkoterminowej psychoterapii dynamicznej



Zauważa się: lęk wolno płynący, który nie wynika z

sytuacji zewnętrznych; lękowe oczekiwania - np. śmierci,

wypadek itp.; napięcie mięśniowe – bóle w ciele, bóle

głowy

zawroty głowy, drżenie, męczliwość, nadmierna czujność

itp.; nadmierne pobudzenie układu wegetatywnego -
przyspieszona

czynność serca, pocenie się, uczucie „niepokoju" w
nadbrzuszu i in.



najczęściej spotykane zaburzenia lękowe - roczna

zachorowalność ok. 2,5 -8%, częstsze u kobiet;

Dysocjacja

„Dysocjacją jest w istocie rzeczy niepowodzeniem w procesie

integracji aspektów percepcji, pamięci, tożsamości i

świadomości. Łagodne stany dysocjacji - na przykład
automatyzmy

w codziennych czynnościach, chwilowe

uczucie wyobcowania czy oderwania -

występują

powszechnie w całej populacji. Liczne dowody świadczą o

tym, że dysocjacją przede wszystkim służy jako obrona przed

urazem….. Dysocjacją pozwala na zachowanie złudzenia

kontroli psychicznej w chwilach bezradności i poczucia utraty

kontroli nad ciałem. Dysocjacyjne mechanizmy obronne

spełniają funkcję podwójną: po­magają ofiarom w oderwaniu

się od traumatycznego wydarzenia w jego trakcie i odraczają

konieczne przepracowanie problemu, dzięki któremu pacjent

mógłby umieścić traumatyczne doświadczenie w kontekście

całego swojego życia.” (Gabbard 2009, str:257)

Zaburzenia dysocjacyjne



Istnieje związek między podatnością na
hipnozę a dysocjacją



Istnieje związek między dysocjacją a
urazem przebytym w dzieciństwie



Dysocjacja może być prognostykiem
wystąpienia poważnych objawów
psychiatrycznych bądź czynnikiem
pośredniczący w ich rozwoju

Zaburzenia dysocjacyjne DSM-IV-
TR



dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (dawniej osobowość
mnoga) -

wiąże się z obecnością co najmniej dwóch

odrębnych tożsamości bądź stanów osobowości, z

których każdy charakteryzuje się stosunkowo trwałym

wzorcem postrzegania, nawiązywania relacji oraz

myślenia o otoczeniu i o sobie



zaburzenie depersonalizacyjne -

utrzymujące się lub

powracające uczucie od­dzielenia od własnego ciała bądź

procesów psychicznych



zaburzenie dysocjacyjne nieokreślone inaczej



amnezja dysocjacyjna - to co najmniej jeden epizod

niezdolności do odtworzenia z pamięci istotnego urazu



fuga dysocjacyjna (pacjent nie pamięta przeszłości i nie

jest pewny swojej tożsamości)

Psychoterapia (za: Gabbrad, 2009)



Jest zwykle procesem długotrwałym. Pełna integracja

różnych tożsamości bywa możliwa tylko u niektórych

pacjentów cierpiących na to zaburzenie



Często występuje silna lojalność wobec prześladowczego

obiektu wewnętrznego, a pacjent nie chce tracić tej więzi

w procesach integracji i żałoby (często prześladowcą jest

rodzic, u którego dziecko szuka obrony i poczucia

bezpieczeństwa)



Terapeuta musi jednoznacznie wyjaśnić pacjentowi, że

celem psychoterapii nie jest przywołanie traumatycznych

wspomnień; terapia ma pomóc pacjentowi w odzyskaniu

prawidłowych funkcji umysłowych, zwłaszcza zdolności
do refleksji i mentalizacji



role: ofiary, prześladowcy, wyidealizowanego,
omnipotentnego

wybawcy, niezaangażowanej matki

Kryteria dojrzałości do
zakończenia



Czy proces terapeutyczny ma naturalny model

zmiany, czy też jest to proces specyficzny dla
danej diady

, grupy (co model mówi o roli

terapeuty)?



Kto

decyduje kiedy zakończyć psychoterapię?



Co jest wskaźnikiem wyleczenia (wymierne
kryteria wyleczenia, subiektywne odczucia)?



Czy można pozwolić pacjentowi wziąć

odpowiedzialność za zakończenie?



Czy to jest impas w terapii, czy maksimum

zostało osiągnięte?



Dlaczego kończenie często ma

„nieprzepisowy” charakter?



„porzuceni” terapeuci czują się dotknięci,

czują niepokój, konfuzję, lęk przed rozpadem
grupy, zdewaluowani, smutni, bezradni



„porzucenie” jako przymus powtarzania

traumatycznego przeżycia z przeszłości



Terapeuta i grupa może mięć regresywne

pragnienie, aby nie dochodziło do żadnych

zmian, separacji, zagrożeń – grupa jako
idealny obiekt

Koniec terapii jako praca z
separacją



Separacja jako katastrofa

– lęk separacyjny u

pacjentów doświadczający braku stałego

obiektu (groźba utraty części „ja”, integralności

wewnętrznej)



Separacja uruchamia prześladowanie



Separacja może uruchamiać regresję z

dominującymi pierwotnymi mechanizmami
obronnymi



Zakończenie jako moment krytyczny w grupie

– konfrontacja z zawiścią, zazdrością,

różnicami



Seksualność - trangresja

Kończenie ze strony pacjenta



Żałoba związana z utratą relacji
terapeutycznej, grupy, terapeuty



Radość z nowego rozdziału,
samodzielności



Uruchomienie się uniwersalnych
aspektów ludzkiego doświadczenia:
śmierci i narodzin

Kryteria Freuda (1917)



Uświadomienie sobie tego, co

nieświadome, zastąpienie id przez ego



Poprawa funkcjonowania ego w relacji

do id, superego i rzeczywistości



Zdolność do miłości i pracy



Pacjent powinien być zdolny do
akceptacji utraty, wycofania libido z
relacji z utraconym obiektem i

ponownego przywiązania do innych

obiektów

Kryteria zakończenia Otto
Kernberga (2007)



Ustąpienie objawów i



Znacząca zmiana w osobowości
pacjenta (wzrasta siła ego) i



Osiągnięte są cele ustalone na początku
terapii

Fazy w procesie kończenia

1.

Faza zaprzeczenia (acting outy np.
spóźnianie się, wyjazdy służbowe itp.)

2.

Zależności i złości (pojawiają się sny o
śmierci grupy, terapeuty, „ataki
objawami”)

3.

Otwartej konfrontacji (zadowoleni i
niezadowoleni z terapii)

4.

Akceptacji

Zadania



Rozpoznanie i ujawnienie oporu wobec
zakończenia psychoterapii



W terapiach z określonych czasem
trwania istnieje tendencja do długiego
zaprzeczania końcowi



Ważne aby utrzymać pozycję, gdzie „nie
wszystko zostało zrobione jest ok”

Sygnały akceptacji końca terapii



Rekapitulacja historii grupy



Praca terapeuty w odłączaniu się od grupy,

akceptacji niezależności pacjentów,

ograniczonych efektów terapii



Rezygnacja z fantazji z idealnego leczenia

i idealnych efektów terapii, idealnego
terapeuty



Docenienie pracy wykonanej przez
pacjenta



Realistyczne plany na przyszłość

To co się kończy to rzeczywista

relacja pacjent- terapeuta,

pacjent - grupa. Relacja

uwewnętrznionym

psychoterapeutą trwa dalej.