WPROWADZENIE

Proces oddychania zapewnia wymianę tlenu i

dwutlenku węgla między organizmem i

otoczeniem.

Wyróżniamy w nim trzy etapy:

wentylację płuc (przepływ powietrza przez płuca),

polegającą na wymianie powietrza między

pęcherzykami płucnymi a środowiskiem

zewnętrznym;

dyfuzję – wymianę tlenu i dwutlenku węgla

między pęcherzykami płucnymi a krwią;

3) transport tlenu przez krew do tkanek, pochłanianie

tlenu w tkankach oraz odwrotnie skierowany

transport dwutlenku węgla z tkanek do

pęcherzyków płucnych.

Choroby płuc

już we wczesnych stadiach ich rozwoju

mogą zmienić własności mechaniczne

tkanki płucnej i dróg oddechowych.

Badania fizykalne i radiologiczne klatki

piersiowej nie dają dokładnych informacji

o naturze i rozległości zaburzeń

wentylacji, dlatego do pełnej diagnostyki

konieczne jest wykonanie testów

czynnościowych, na podstawie których

można ocenić sprawność wentylacyjną

płuc i mechanikę oddychania.

Główne testy służące do

oceny sprawności

wentylacyjnej płuc to:



pomiar szczytowego przepływu

wydechowego (PEF – peak

expiratory flow);



spirometria dynamiczna i statyczna;



spirometryczna próba rozkurczowa;



oskrzelowe próby prowokacyjne;



pletyzmografia.

Spirometria

jest podstawowym badaniem

czynnościowym oceniającym wentylację

płuc. Nazwa ma pochodzenie łacińskie i

w dosłownym tłumaczeniu oznacza

pomiar oddychania.

Za ojca spirometrii uważany jest

angielski chirurg John Hutchinson, który

skonstruował pierwszy spirometr w

1846 roku.

Fizjologia oddychania –

podstawowe pojęcia



Metoda spirometryczna umożliwia pomiar

oraz zapis objętości i szybkości przepływu

powietrza przesuwającego się z lub do

układu oddechowego.



Pojęcie objętości (z jęz. angielskiego V –

volume) dla ilości powietrza, które – z

fizjologicznego punktu widzenia – stanowi

pewną niepodzielną całość oraz pojęcie

pojemności (z jęz. angielskiego C – capacity)

dla sumy dwóch lub więcej objętości.

Pomiar objętości i pojemności płuc

można

przeprowadzić w warunkach

statycznych i

dynamicznych.

Parametry spirometrii

klasycznej – statycznej.

Objętości płuc mierzone w warunkach

statycznych odzwierciedlają własności

sprężyste płuc i ściany klatki piersiowej:



VC (Vital Capacity) – pojemność życiowa, czyli

objętość powietrza wydychanego w czasie

maksymalnego powolnego wydechu

wykonanego po maksymalnym wdechu. Jest to

tzw. pojemność życiowa wydechowa (VCEX).

Jeżeli pacjent wykona po maksymalnym

wydechu najgłębszy wdech to uzyskamy pomiar

pojemności życiowej wdechowej (VCIN);



IC (Inspiratory Capacity) –

pojemność wdechowa; objętość

powietrza wdychana podczas

maksymalnego wdechu

rozpoczynającego się po wykonaniu

spokojnego wydechu.



TV (Tidal Volume) – objętość oddechowa;

objętość

powietrza

wdychanego

lub

objętość

powietrza

wdychanego

lub

wydychanego w czasie spokojnego oddychania;



ERV (Expiratory Reserve Volume) – wydechowa

objętość zapasowa; objętość powietrza możliwa

do wydechu po zakończeniu spokojnego

wydechu;



IRV (Inspiratory Reserve Volume) – wdechowa

objętość zapasowa; objętość powietrza możliwa

wprowadzania

płuc

czasie

wprowadzania

płuc

czasie

maksymalnego

wdechu

zakończeniu

maksymalnego

wdechu

zakończeniu

spokojnego wdechu (ryc. 1).

Podstawowe objętości
i pojemności płuc

Parametry spirometrii

dynamicznej.



Objętości płuc mierzone w warunkach

dynamicznych odzwierciedlają stan dróg

oddechowych.



FVC (Forced Vital Capacity) – natężona

pojemność życiowa płuc; pojemność mierzona w

czasie gwałtownego wydechu poprzedzonego

maksymalnym wdechem.



FEV1 (Forced Expiratory Volume in one second) –

natężona objętość wydechowa

pierwszosekundowa; objętość powietrza

wydychanego w pierwszej sekundzie natężonego

wydechu.



FEV1/FVC – stosunek FEV1/FVC wyrażony w

procentach

PEF (Peak Expiratory Flow)

– szczytowy przepływ

wydechowy;

maksymalna liczba litrów

powietrza, która byłaby wydychana

w ciągu sekundy lub minuty, gdyby

taka szybkość przepływu została

utrzymana.

C d



MEF75,50,25 (Maximal Expiratory Flow) –

maksymalny przepływ wydechowy w

wybranych momentach natężonego

wydechu. Na przykład MEF75 oznacza

szybkość przepływu powietrza podczas

natężonego wydechu po wydychnięciu 25%

FVC, a liczba 75 oznacza, że pozostało

jeszcze do wydychnięcia 75% FVC.



MIF50 (Maximal Inspiratory Flow) –

maksymalny przepływ wdechowy dla 50%

FVC.



FEF25,50,75 (Forced Expiratory

Flow) – natężony przepływ

wydechowy w wybranych

momentach natężonego wydechu.

Na przykład FEF75 oznacza, że

badany już wydmuchnął 75% FVC.

Krzywa przepływ –

objętość



Podczas badania spirometrycznego

nie można dokonać pomiaru objętości

zalegającej (RV), czynnościowej

pojemności zalegającej (FRC) ani

całkowitej pojemności płuc (TLC).



Parametry te mierzone są w czasie

badania pletyzmograficznego

wykonywanego w specjalistycznych

ośrodkach.

Wskazania do wykonania badania spirometrycznego :



diagnostyka zaburzeń w obrębie układu oddechowego

(przewlekły kaszel, duszność, pogarszająca się tolerancja

wysiłku);



ocena dynamiki procesu chorobowego;



ocena skuteczności leczenia;



kwalifikacja do leczenia chirurgicznego (zabiegi

torakochirurgiczne i poza klatką piersiową);



ocena rokowania;



ocena zdolności do wykonywania określonych zawodów;



ocena wpływu narażenia zawodowego (warunki pracy,

otoczenia, palenie tytoniu);



ocena stopnia inwalidztwa.

Przeciwwskazaniem do wykonania

badania spirometrycznego są:



odma opłucnowa;



tętniaki;



krwioplucie o niejasnej przyczynie;



świeże zaburzenia rytmu serca;



wczesny okres po operacji brzusznej, okulistycznej lub na

klatce piersiowej;



niedawno przebyty zawał serca lub udar mózgu;



uporczywy kaszel;



podwyższone ciśnienie śródczaszkowe;



bóle w klatce piersiowej lub jamie brzusznej

uniemożliwiające wykonanie maksymalnego wysiłku;



znaczna niewydolność oddechowa;



brak zgody lub współpracy chorego.

Technika wykonania

badania spirometrycznego

Wartość kliniczna badania

spirometrycznego zależy w bardzo

dużym stopniu od umiejętności

wykonującego badanie i współpracy

z badanym. Należy pamiętać, że

tylko wynik poprawnie wykonanej

spirometrii nadaje się do

interpretacji i jest przydatny w

diagnostyce i terapii.

Przygotowanie chorego

Przed rozpoczęciem badania pacjent

powinien być w możliwie prostych

słowach poinstruowany o sposobie jego

wykonania. Trzeba zaznaczyć, że jest to

badanie wymagające od niego wykonania

maksymalnego wysiłku. Test jest

najczęściej wykonywany w pozycji

siedzącej wyprostowanej. Wyjątek

stanowią kobiety w zaawansowanej ciąży

i osoby bardzo otyłe; badanie jest wtedy

wykonywane w pozycji stojącej.

W czasie badania pacjent powinien

siedzieć wyprostowany, z kolanami

zgiętymi pod kątem prostym, stopami

opartymi o podłogę. Wskazane jest

rozluźnienie paska, krawatu lub

kołnierzyka.

Ustnik połączony z pneumotachometrem

wkłada się za zęby i szczelnie obejmuje go

wargami. W celu ułatwienia wykonania

maksymalnego wydechu zaleca się

założenie klipsa na nos.



Wykonujący badanie powinien nie tylko

wyjaśnić pacjentowi technikę badania i

instruować go w czasie jego wykonywania,

ale dopingować badanego podczas

natężonego wydechu, który powinien trwać

minimum 6 sekund.



W trakcie pojedynczej próby pacjent nie może

dobierać powietrza. Należy wykonać

przynajmniej trzy próby, z których minimum

dwie powinny być identyczne, tzn. różnica w

wielkości FVC i FEV1 nie powinna

przekraczać 5% lub 100 ml. Maksymalna

różnica nie może być większa niż 200 ml

W czasie jednego

badania

nie należy wykonywać więcej niż 8 prób.

Jeśli wyniki nie nadają się do

interpretacji badanie powinno być

powtórzone, ale w terminie późniejszym.

Poprawność wykonania badania określa

się w skali od A do F. Za prawidłowy

technicznie uważa się wynik oznaczony

literą A, B lub C.



Jakość i przydatność wyniku spirometrii

zależy od rodzaju używanej aparatury i

właściwej interpretacji wyniku badania.



Należy używać spirometrów zgodnie z

zaleceniami producenta, prawidłowo

skalibrowanych, zawierających normy

populacyjne ERS/ECCS. Uzyskanie

wiarygodnych wyników wyrażonych w

procentach wartości należnej zależy od

prawidłowego wprowadzenia takich

aktualnych danych pacjenta, jak wiek,

płeć, rasa, wzrost i masa ciała.

Zaburzenia wentylacji



Do podstawowych typów zaburzeń

wentylacji należy obturacja i

restrykcja (ryc. 3, 4).

Krzywe objętość – czas

Krzywe przepływ –

objętość.

Przyczyny obturacji:



obturacja uogólniona (astma,

POChP),



obturacja lokalna w klatce

piersiowej (ucisk z zewnątrz na duże

oskrzela, naciek w świetle oskrzeli),



obturacja lokalna poza klatką

piersiową (naciek w świetle tchawicy,

porażenie strun głosowych, obrzęk

krtani).

Kryteria obturacji wg GOLD 2003 i

PTFP 2004



FEV1 % FVC (VC) – obniżona (<70%,

<5 percentyla, <85% wartości należnej),



FEV1 – obniżone (<80% wartości

należnej), FVC (VC) – prawidłowe lub

obniżone (<80% wartości należnej).



Stopień obturacji oceniamy na

podstawie kryteriów GOLD 2003 i PTFP

2004 biorąc pod uwagę wielkość FEV1

wyrażoną jako procent wartości

należnej.

Stopnie obturacji:



łagodna FEV1> 80% wartości

należnej;



umiarkowana FEV1 79-50% wartości

należnej;



ciężka FEV1 49-30% wartości należnej;



bardzo ciężka FEV1<30% wartości

należnej.

Przyczyny restrykcji :



płucne (zapalenie płuc, resekcja

tkanki płucnej, naciek nowotworowy,

choroby śródmiąższowe płuc,

zastoinowa niewydolność serca);



pozapłucne (zmiany w opłucnej,

zmiany w ścianie klatki piersiowej,

zmiany w jamie brzusznej, choroby

nerwowo-mięśniowe, otyłość).

Kryteria sugerujące

restrykcję:



FEV1 %FVC (VC) – prawidłowe, FVC (VC) –

obniżone (<80% wartości należnej), FEV1 –

obniżone (<80% wartości należnej).



Głównym kryterium pozwalającym rozpoznać

restrykcję jest stwierdzenie zmniejszenia

całkowitej pojemności życiowej płuc (TLC).

Parametr ten może być zmierzony tylko za

pomocą pletyzmografii. Stwierdzenie w

spirometrii obniżenia FVC i FEV1 jedynie

sugeruje restrykcję. Z tego względu spirometria

nie pozwala na jednoznaczne rozpoznanie

zaburzeń wentylacyjnych o typie restrykcji.

Stopień nasilenia zmniejszenia

FVC wg ATS i PTFP 2004:



łagodne 80%>FVC>70% wartości należnej,



umiarkowane 70%> FVC> 60% wartości

należnej,



umiarkowanie ciężkie 60%> FVC> 50%

wartości należnej,



ciężkie 50%> FVC> 34% wartości należnej,



bardzo ciężkie FVC <34% wartości

należnej.

Pseudorestrykcja



Występuje ona u chorych na zaawansowane

POChP, gdy utracie sprężystości płuc

towarzyszy zwiększenie objętości zalegającej i

wtedy podczas nasilonego wydechu dochodzi

do zapadania się drobnych oskrzeli. Tego typu

zaburzenie wentylacji jest stwierdzane tylko w

czasie pomiaru FVC. VC mierzone w

klasycznej spirometrii jest prawidłowe. Nie

należy więc u chorych na POChP, u których

FVC jest zmniejszone rozpoznawać

mieszanych zaburzeń wentylacji

Interpretacja wyniku

badania spirometrycznego



Zawsze powinien być analizowany wynik

zawierający wartości liczbowe i zapis graficzny

badania (krzywe przepływ – objętość i objętość –

czas). Można również zapytać pacjenta czy

wykonał przynajmniej trzy natężone wydechy

oraz czy badanie było dla niego wysiłkiem

fizycznym i spowodowało zmęczenie. Patrząc na

wykres należy ustalić czy: zapis graficzny jest

bez artefaktów; początek zapisu jest w

odpowiedniej fazie cyklu oddechowego; badany

wykonał pełny wydech (czas trwania minimum 6

sekund i/lub uzyskano plateau krzywej

przepływu w funkcji czasu).

Warto zauważyć,

że już sam kształt krzywej może

sugerować typ zaburzeń (wąska

krzywa – restrykcja, wklęsła krzywa –

obturacja).

Dopiero wtedy, gdy ustalimy, że

badanie zostało wykonane poprawnie

technicznie możemy brać pod uwagę

wartości liczbowe w celu ustalenia

typu zaburzeń wentylacji.

Najważniejsze wskaźniki

spirometryczne

w różnicowaniu podstawowych rodzajów

zaburzeń wentylacji:



VC lub FVC, FEV1, FEV1% VC lub

FEV1% FVC.



Natomiast PEF, MEF25, MEF50,

MEF75, MEF75-25 mają znaczenie

jeśli wyżej wymienione parametry są w

normie. Kryteria rozpoznawania

obturacji i restrykcji zostały podane

wcześniej.

Wartości MEF 25,50,75



obrazują drożność małych oskrzeli

obwodowych o średnicy poniżej 2-3 mm i z

tego powodu nazywane są testami drobnych

oskrzeli. Uważa się, że mają dużą czułość, co

umożliwia rozpoznanie choroby w jej

wczesnym okresie, a więc wtedy, gdy badanie

spirometryczne (FVC, FEV1, FEV1% FVC) jest

jeszcze bez zmian.



Taki pogląd wynika z założenia, że w drugiej

połowie nasilonego wydechu kształt krzywej

nie zależy od siły skurczu mięśni oddechowych,

ale od geometrii drzewa oskrzelowego.

Nieprawidłowy wynik testu

drobnych oskrzeli

można rozpoznać jeśli MEF 50

wynosi poniżej 60% wartości

należnej, a wskaźniki FVC, FEV1,

FEV1, %FVC są prawidłowe.

Nieprawidłowy test drobnych oskrzeli

nie jest równoznaczny z obturacją

drobnych oskrzeli.

TEST ROZKURCZOWY

Badanie spirometryczne służy głównie do

rozpoznawania

obturacji.

W przypadku

stwierdzenia jej w wyjściowym badaniu

spirometrycznym, należy ustalić czy jest

ona odwracalna, czy nie. W tym celu

wykonujemy próbę rozkurczową. Polega

ona na dwukrotnym wykonaniu

spirometrii przed i po 15 minutach od

inhalacji krótkodziałającego b2-mimetyku

(Salbutamol lub Fenoterol).



Jeżeli istnieją przeciwwskazania do

podania B2-mimetyku to można wykonać

badanie po inhalacji krótko działającego

cholinolityku (bromek ipratropium), ale

najwcześniej po 30 min. od podania leku.



Kryteria dodatniej próby rozkurczowej

według ERS to wzrost wartości FEV1 i/lub

FVC>12% wartości należnej, co powinno

odpowiadać przyrostowi wartości

bezwzględnej o minimum 200 ml.

Kryteria dodatniej próby

rozkurczowej według Polskiego

Towarzystwa

Ftyzjopneumonologicznego



to wzrost FEV1 i/lub FVC o więcej niż

200 ml i 15% wartości wyjściowej.



Przed wykonaniem próby

rozkurczowej należy odstawić:

długodziałające b2-mimetyki i

metyloksantyny na 12 godzin,

krótkodziałające b2-mimetyki i

cholinolityki na 8 godzin.

Ujemny wynik testu

rozkurczowego

nie jest równoznaczny z brakiem

wrażliwości dróg oddechowych na

lek i nie powinien być podstawą

decyzji o zaprzestaniu leczenia

bronchodilatatorem. W przypadku

konkretnego chorego bardziej

istotna jest poprawa kliniczna, a nie

wzrost parametrów

spirometrycznych.

Próba rozkurczowa



jest pomocna w różnicowaniu astmy

oskrzelowej i POChP. Należy jednak

pamiętać, że odwracalność obturacji nie

jest cechą patognomoniczną dla astmy

oskrzelowej, a słabo odwracalna lub

nieodwracalna obturacja to cecha nie

tylko POChP. Test rozkurczowy może być

wykorzystany również do odróżnienia

prawdziwej restrykcji od

pseudorestrykcji.

Interpretując wskaźniki

badania spirometrycznego

najlepiej posługiwać się standaryzowaną resztą (SR) i

percentylami.

Spirometry nowej generacji mają wprowadzone dane

z siatek percentylowych. Za wartości prawidłowe

uważa się wyniki mieszczące się w przedziale

pomiędzy 5 a 95 percentylem. Wszystkie wyniki

poniżej 5 percentyla są nieprawidłowe. Posługiwanie

się siatką percentylową zmniejsza możliwość

popełnienia błędu i jest zalecane przez ATS, ERS, BTS,

PTFP. Jest to szczególnie istotne w interpretowaniu

wskaźnika FEV1 %FVC, ponieważ posługiwanie się

sztywną stałą wartością graniczną tego wskaźnika

może być przyczyną błędów interpretacyjnych, gdyż

wskaźnik ten ulega zmianie wraz z wiekiem.

Astma

(asthma bronchiale)



Jest to przewlekła zapalna choroba dróg

oddechowych , którą charakteryzują trzy

podstawowe cechy:



skurcz oskrzeli (odwracalny spontanicznie lub

na skutek leczenia),



obrzęk błony śluzowej oskrzeli i jej zapalne

nacieczenie z nadmiernym wydzielaniem

lepkiego śluzu



oraz nadreaktywność oskrzeli w odpowiedzi na

różne czynniki.

Etipatogeneza

Główną rolę w etiopatogenezie astmy odgrywają

komórki zapalne, które za pośrednictwem

uwalnianych mediatorów zapalnych utrzymują

w błonie śluzowej proces zapalny.

Do komórek tych należą przede wszystkim

komórki tuczne, granulocyty kwasochłonne

oraz limfocyty T pomocnicze. Na skutek stanu

zapalnego toczącego się w błonie śluzowej

dochodzi do powstawania czopów śluzowych,

obrzęku błony śluzowej oraz zmian

strukturalnych oskrzeli.



Zmienione zapalnie drzewo oskrzelowe

cechuje się nadreaktywnością objawiającą

skurczem oskrzeli i zmniejszeniem przepływu

powietrza przez drogi oddechowe po

ekspozycji na czynniki takie jak: roztocza

kurzu domowego, sierść zwierząt, pleśnie,

pyłki, drażniące substancje chemiczne,

infekcje wirusowe, wysiłek fizyczny,

zanieczyszczenie środowiska, leki (np.

aspiryna, leki blokujące receptory beta-

adrenergiczne), silny stres emocjonalny i

inne.

Cechy zapalenia



W astmie obserwuje się charakterystyczne cechy

zapalenia stwierdzanego we wszystkich

chorobach alergicznych z udziałem pobudzonych

mastocytów, zwiększoną liczbą pobudzonych

eozynofilów oraz komórek wszystkich typu

invariant natural killer

(iNKT) i limfocytów

pomocniczych Th2, które uwalniają mediatory

odpowiedzialne za występowanie objawów

podmiotowych. Komórki ściany dróg

oddechowych również wytwarzają mediatory

zapalne i przyczyniają się do podtrzymywania

zapalenia w różnoraki sposób.



Obecnie znanych jest ponad 100 różnych mediatorów

uczestniczących w patogenezie astmy i pośredniczących

w złożonej odpowiedzi zapalnej dróg oddechowych.

Poza odpowiedzią zapalną w drogach oddechowych u

chorych na astmę zachodzą charakterystyczne zmiany

struktury, często opisywane jako przebudowa dróg

oddechowych. Niektóre z tych zmian są powiązane z

ciężkością choroby i mogą powodować częściowo

nieodwracalne zwężenie dróg oddechowych . Zmiany te

mogą odzwierciedlać procesy naprawcze wszystkich

odpowiedzi na przewlekłe zapalenie. Zwężenie dróg

oddechowych jest końcowym zjawiskiem prowadzącym

do wystąpienia objawów podmiotowych astmy i zmian w

parametrach czynności płuc.

Czynniki wyzwalające napady i

zaostrzenia astmy lub powodujące

ich utrzymywanie się:



Alergeny występujące w powietrzu atmosferycznym i

wewnątrz pomieszczeń



Zanieczyszczenia powietrza wewnątrz pomieszczeń



Zakażenia układu oddechowego



Wysiłek fizyczny lub hiperwentylacja



Zmiany pogody,



Pokarmy, dodatki do żywności (konserwanty)



Leki (

blokery, kwas acetylosalicylowy, niektóre

niesteroidowe leki p/zapalne)



Bardzo silne emocje



Dym tytoniowy (palenie czynne i bierne)



Czynniki drażniące np. opary farb, areozole używane w

gospodarstwie domowym.

Objawy



Choroba ta powoduje nawracające

epizody kaszlu, duszności, ucisku w klace

piersiowej, świszczącego oddechu, które

występują zwłaszcza w nocy i nad ranem.

Objawy te mają charakter napadowy, a

występujący skurcz oskrzeli powoduje

ograniczenie przepływu powietrza przez

drogi oddechowe, które ustępuje

częściowo lub całkowicie pod wpływem

leczenia lub samoistnie.

Nadreaktywność dróg

oddechowych



charakterystyczne zaburzenie czynnościowe

w astmie prowadzi do zwężenia dróg

oddechowych u chorego na astmę w

odpowiedzi na bodziec, który dla osoby

zdrowej jest nieszkodliwy. Z kolei to zwężenie

skutkuje zmiennym ograniczeniem przepływu

powietrza przez drogi oddechowe i okresowym

występowaniem objawów podmiotowych.



Nadreaktywność dróg oddechowych związana

jest zarówno z zapaleniem, jak i z procesami

naprawczymi w drogach oddechowych i jest

częściowo odwracalna pod wpływem leczenia



Kliniczne objawy astmy mają charakter

napadowy, natomiast toczący się w

obrębie błony śluzowej oskrzeli proces

zapalny ma charakter przewlekły.



Objawy kliniczne mogą mieć różne

nasilenie i występować z różną

częstością. Na tej podstawie, w

zależności od ciężkości przebiegu

choroby, dokonano podziału astmy na

cztery grupy

Sposób leczenia astmy

oskrzelowej



Zależy od stopnia jej nasilenia.



Za pomocą znanych i dostępnych aktualnie

metod leczenia astma oskrzelowa może być

skutecznie leczona i dobrze kontrolowana, co

pozwala zapobiegać występowaniu objawów

klinicznych astmy, zapobiegać ciężkim

napadom astmy, stosować niewielkie dawki

leków zwalczających objawy, pacjentom

pozwala prowadzić normalne, aktywne życie

oraz utrzymać (prawie) prawidłową czynność

płuc.

STOPIEŃ I (ASTMA ŁAGODNA,

EPIZODYCZNA)

Charakterystyka



Objawy występują rzadziej niż raz w tygodniu a

duszność nocna rzadziej niż 2 razy w miesiącu.



Zaostrzenia są krótkotrwałe (trwają kilka godzin do

kilku dni).



Między epizodami zaostrzeń astmy stwierdza się

całkowity brak objawów i prawidłowe wyniki badań

czynnościowych płuc. Wielkość FEV1 i PEF

przekracza 80% wartości należnej a zmienność PEF

w ciągu doby jest mniejsza niż 20%.



Należy jednak zaznaczyć, że nawet chorzy na

łagodną, epizodyczną astmę mogą mieć napady

ciężkiego skurczu oskrzeli, zagrażające życiu.

Leczenie



Podstawą leczenia jest krótko działający lek beta-2

stymulujący w postaci wziewnej, stosowany tylko w

czasie poczucia duszności, rzadziej niż raz w tygodniu.

Intensywność leczenia napadu duszności zależy od jego

ciężkości.



Zalecane jest dodatkowe stosowanie inhalacji leku

beta-2 stymulującego lub kromoglikanu dwusodowego

przed wysiłkiem lub przewidywanym kontaktem z

alergenem, którego nie można uniknąć.



W leczeniu astmy o 1 stopniu ciężkości nie stosuje się

systematycznego leczenia przeciwzapalnego. Należy

rozpocząć indywidualne szkolenie chorego, które

omówiono wcześniej. Nie jest natomiast konieczne

szkolenie w grupie oraz nie jest potrzebne prowadzenie

przez chorego dzienniczka objawów i codzienne

pomiary PEF.

Pikflometry

Dziennik samokontroli

Aparat Wrighta

STOPIEŃ II (ASTMA ŁAGODNA

PRZEWLEKŁA)

Charakterystyka



Objawy astmy występują częściej niż raz w

tygodniu, ale nie codziennie. Zaostrzenia mogą

zaburzać codzienną aktywność chorego i sen.

Objawy astmy nocnej występują częściej niż 2

razy w miesiącu. Wartości PEF i FEV1 między

zaostrzeniami nadal są prawidłowe,

przekraczają 80% wartości należnej a ich

zmienność w ciągu doby mieści się między 20 a

30%.

Leczenie



W celu przerwania duszności stosuje się lek beta-2 stymulujący o

krótkim działaniu w postaci wziewnej, nie częściej niż 3-4 razy na

dobę.



Należy włączyć do systematycznego stosowania wziewny lek

przeciwzapalny. W łagodniejszej postaci można spróbować

leczenia kromoglikanem dwusodowym lub nedokromilem. Można

również rozważyć włączenie doustnego preparatu teofiliny o

powolnym uwalnianiu. Przy braku poprawy należy zastosować

glikosteroid w postaci wziewnej w dawce 200-500 mcg/dobę.



Poprawę kontroli astmy, szczególnie u chorych z napadami

duszności nocnej można uzyskać dołączając wziewny lek beta-2

stymulujący o długim działaniu podawany 2 razy dziennie. Chorzy,

których astma została zakwalifikowana do drugiego lub wyższego

niż drugi stopnia ciężkości powinni prowadzić dzienniczek

samoobserwacji. Powinni mieć indywidualny aparat do pomiaru

PEF, notować codziennie objawy, wartości pomiarów PEF i

zużycie leku beta-2 stymulującego o krótkim działaniu. Oprócz

kontynuacji szkolenia indywidualnego wskazane jest zachęcenie

chorego do udziału w szkoleniach grupowych (szkoły astmy).

STOPIEŃ III (ASTMA

UMIARKOWANA, PRZEWLEKŁA

)

Charakterystyka



Objawy astmy występują codziennie.

Zaburzony jest sen. Napady duszności

nocnej występują częściej niż raz w

tygodniu. Ograniczona jest aktywność

codzienna. Chory codziennie musi korzystać

z leków rozszerzających oskrzela.



PEF i FEV1 są niższe niż 80% wartości

należnej ale wyższe niż 60%, zmienność tych

wskaźników w ciągu doby przekracza 30%.

Leczenie



W celu opanowania duszności stosuje się krótko

działający lek beta-2 stymulujący wziewnie zgodnie z

zapotrzebowaniem. Wzrost zapotrzebowania na ten

lek wskazuje na potrzebę zwiększenia leczenia

przeciwzapalnego.



Jako leczenie przeciwzapalne należy stosować

glikosteroid w postaci wziewnej w dobowej dawce

powyżej 500 mcg/dobę. Eksperci BTS (13) zalecają

800-2000 mcg/dobę. Dołączenie systematycznego

podawania wziewnie leku beta-2 stymulującego o

długim działaniu poprawia wyniki leczenia i może

pozwolić na zastosowanie nawet o połowę mniejszej

dawki glikosteroidu wziewnego.

STOPIEŃ IV (ASTMA PRZEWLEKŁA,

CIĘŻKA)

Charakterystyka



Duszność jest ciągła, często

występują napady duszności nocnej,

ograniczona jest wydolność fizyczna.

W badaniach czynnościowych płuc

stwierdza się znaczne obniżenie PEF

i FEV1, które nie przekraczają 60%

wartości należnej. Zmienność PEF w

ciągu doby przekracza 30%.

Leczenie



W celu przerwania lub zmniejszenia duszności stosuje się

krótko działający lek beta-2 stymulujący w inhalacji zgodnie z

zapotrzebowaniem.



Glikosteroidy w postaci wziewnej należy stosować w dawce

wysokiej – 800-2000 mcg/dobę. Systematycznie, 2 razy na

dobę, stosować wziewny lek beta-2 stymulujący o długim

działaniu. Ewentualnie dołączyć lek antycholinergiczny

(ipratropium lub oxitropium) w postaci inhalacji 3 razy

dziennie i doustny preparat teofiliny o powolnym uwalnianiu.



Brak zadowalającego wyniku, tego skojarzonego leczenia, jest

wskazaniem do zastosowania glikosteroidów w postaci

doustnej.



W astmie od drugiego stopnia ciężkości, gdy konieczne jest

już stosowanie leczenia przeciwzapalnego można dołączyć do

wyżej podanego zestawu leków jeden z leków

przeciwleukotrienowych w postaci doustnej. Leki te są dobrze

tolerowane i u części chorych przynoszą obiektywną poprawę

Prawidłowe leczenie astmy

oskrzelowej pozwala



zapobiec większości ataków astmy,



zapobiec występowaniu objawów w

ciągu dnia i nocy



oraz zachować normalną aktywność

fizyczną.

Problemy pielęgnacyjne w

napadzie astmy

Diagnoza pielęgniarska 1

Stan zagrożenia życia (możliwość zatrzymania

oddechu i niewydolności oddechowej)

Cel opieki:

Zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego ,

Niedopuszczenie do zatrzymania oddechu (stanu

astmatycznego),

Zlikwidowanie skurczu oskrzeli,

Zmniejszenie zapotrzebowania na tlen,

Wyrównanie hipoksemii i hiperkapnii

Zabezpieczenie przed nawrotem napadu

Plan opieki



Działanie sprawne, szybkie, celowe,



Dostęp do łóżka ze wszystkich stron,



Zabezpieczenie zestawu do reanimacji,



Zabezpieczenie dostępu do żyły,



podanie tlenu 4-6 l/min, nawilżonego, przez

cewnik ( ew. maskę)



Kontrola saturacji pulsoksymetrem



Stała obserwacja, pomiar, dokumentacja w

karcie intensywnej opieki: tętna, oddechu,

ciśnienia,



Obserwacja świadomości, charakteru

oddechu, zabarwienia skóry, zachowania



Pomoc w dobraniu wygodnej ,wysokiej

pozycji ew. pozycji wysokiej z

pochyleniem do przodu,



Udział w farmakoterapii

Salbutamol przez nebulizator – 5 mg,

Hydrokortyzon 200mg iv

Ew. przy braku poprawy preparat

teofiliny (Aminophilina, euphylina),

Ew. wykonanie gazometrii.

2. Duszność

Cel opieki:



zmniejszenie duszności,



Ułatwienie oddychania

Plan opieki :

pozycja wysoka (Fowlera), ew. półwysoka

( SemiFlowlera),



Przejęcie czynności za chorego, ograniczenie jego

aktywności



Tlenoterapia 4-6 l/min, w razie potrzeby,



Nie otwierać okna,



Dostarczyć świeżego powietrza w sposób pośredni,



Nauka oddychania przeponowego,



Dieta lekkostrawna w małych ilościach, często,



Regulacja wypróżnień,



ubiór niekrępujący klatki piersiowej,



udział w farmakoterapii j.w.

Zwiększone wydzielanie śluzu w

drogach oddechowych. Kaszel

wilgotny

Cel opieki:

Ułatwienie odksztuszania wydzieliny

(ewakuacji wydzieliny).

Udrożnienie dróg oddechowych.

Zapobieganie zakażeniom

bakteryjnym.

Zapewnienie higieny.

Plan opieki



Nacieranie i oklepywanie klatki piersiowej,



Dostarczenie płynów do picia (3-4 l/dobę),



Nawilżanie powitrza,



Gimnastyka oddechowa, zakończona

efektywnym kaszlem, 3 x dziennie 5-15 minut,

faza wydechu 2 :3, wydech przez

„zasznurowane” usta,



Drenaż ułożeniowy, zapewnienie ligliny,

ciepłego płynu do płukania jamy ustnej



Ew. odsysanie wydzieliny,



Udział w farmakoterapii (inhalacje)

4. Lęk o życie, przed

uduszeniem

Cel opieki:



Zmniejszenie lęku,



zapewnienie bezpieczeństwa psychicznego.

Plan opieki



Obecność przy chorym ,



Opanowanie, spokój,



Informowanie, brak pośpiechu,



Zapewnienie, że atak minie,



Umożliwienie kontaktu z bliskimi,

5. Tachykardia

Cel opieki:



Zapobieganie powikłaniom

Plan opieki :



Obserwacja, pomiar, dokumentacja

tętna na karcie intensywnej opieki



Udział w farmakoterapii

Po ataku: w krótkim i

odległym czasie.

Problem 1:

Zmęczenie i osłabienie.

Osłabienie siły mięśniowej mięśni

oddechowych.

Cel opieki:

Zapewnienie odpoczynku i pomocy.

Utrzymanie równowagi między

zapotrzebowaniem a dowozem tlenu.

Plan opieki



Eliminacja zabiegów, informacji,



Zapewnienie warunków do snu

(cicho, wygodne ułożenie,

przewietrzenie pokoju),



Pomoc w czynnościach dnia

codziennego,



Usprawnianie bierne a potem

czynne,

2.Chory spocony

Cel opieki:



zapewnienie higieny,

Plan opieki :



Prześcielenie łóżka,



zmiana bielizny ,



Toaleta ciała,



Lżejsze przykrycie.

3. Wzmożone pragnienie

Cel opieki:



zmniejszenie pragnienia

Plan:



Dostarczenie dowolnej ilości płynów

ciepłych,



Ułatwienie picia (rurki, słomki)

4. Zaburzenia nastroju.

Zmniejszona spostrzegawczość.

Możliwość dezorientacji z powodu

niedotlenienia CSN.

Cel opieki:



Zapewnienie bezpieczeństwa

fizycznego i psychicznego

Plan opieki :



Opieka psychologiczna



Ochrona przed urazami



Działania poprawiające utlenowanie

jw.

5. Zaburzenia rytmu snu z

powodu napadowego kaszlu

Cel opieki :



Zapewnienie wypoczynku

Plan:



Środki łagodzące kaszel suchy,



Ułożenie półwysokie,



Mikroklimat.

6. Spadek masy ciała.

Cel opieki :



Zwiększenie masy ciała, poprawa apetytu.

Zapewnienie prawidłowego odżywiania i

zwiększenie sił odpornościowych.

Plan opieki :



Dieta pobudzająca łaknienie (rosoły, barszcz),

wysokobiałkowa,



Higiena odksztuszania



Drenaż ułożeniowy przed posiłkiem lub 1

godz. po posiłku,

7. Trudności związane z pełnieniem ról społecznych.

Możliwość kolejnego ataku. Przewlekłe utrudnione

oddychanie. Możliwość wystąpienia powikłań

(przewlekła niewydolność oddechowa, rozstrzeń

oskrzeli, przewlekłe serce płucne, niewydolność

krążenia)

Cel opieki :



Ułatwienie pełnienia ról



Przygotowanie do samoopieki



Przywrócenie prawidłowej mechaniki

oddychania, poprawa wentylacji



Zwiększenie wydolności układu

oddechowego



Zapobieganie zniekształceniom klatki

piersiowej i ogólnorozwojowemu

upośledzeniu fizycznemu oraz powikłaniom.

Plan opieki



Edukacja pacjenta w celu wydłużenia

okresów remisji i wyrobienia

racjonalnego stosunku do choroby:



Wykrycie alergenu jw..



Odczulanie organizmu jw..



Systematyczne, ciągłe bez przerw, pod

kontrolą przyjmowanie leków jw..



Podnoszenie sił odpornościowych organizmu;



Uregulowany tryb życia (praca, rekreacja, sen),



Codzienny ruch na świeżym powietrzu do -10



Codzienna gimnastyka ogólnorozwojowa obejmująca ćwiczenia

rozluźniające, > ruchomość kręgosłupa, >siłę grzbietu i brzucha,

korygujące postawę,



Sport, ale nie wyczynowy, (pływanie w zbiornikach naturalnych, nie w

wodzie chlorowanej i krytych basenach, gra w piłkę, siatkówkę,

spacery piesze wycieczki, rowerowe, biegi, skoki, narciarstwo,



Wysiłek intensywny, ale krótki 1-2 min lub 4-5 min., z przerwami

sprzyjających warunkach, przy dobrym samopoczuciu.



Nie zalecane są sporty wodne.



Codzienna gimnastyka oddechowa, oddychanie przeponowe



Przed wysiłkiem 10-15 min lek rozszerzający oskrzela w postaci

wziewnej



Systematyczne leczenie klimatyczne ( klimat górski, oszczędzający np.

Szczawnica, morski- Kołobrzeg, nizinny dla osób z rozedmą),

kinezyterapeutyczne , hydroterapeutyczne, fizykoterapeutyczne, np.

wibrokompresja w fazie wydechu.

Celami skutecznego

leczenia astmy są:



zminimalizowanie lub nawet wyeliminowanie objawów

astmy włącznie z objawami występującymi w nocy,



zminimalizowanie występowania epizodów i ataków

astmy,



uniknięcie wizyt u lekarza oraz pobytów w szpitalu

spowodowanych stanami nagłymi,



brak jakiegokolwiek ograniczenia aktywności fizycznej

i wysiłku fizycznego,



uzyskanie prawie całkowicie prawidłowej czynności

płuc,



zminimalizowanie lub wręcz uniknięcie objawów

niepożądanych stosowanych leków.



Na wszystkich etapach leczenia oprócz

wymienionych poniżej leków w celu

prawidłowej kontroli astmy w razie pacjent

powinien w razie potrzeby stosować

inhalacje szybko działającego beta2 -

mimetyku w celu zniesienia objawów, przy

czym nie należy przyjmować krótko

działających b2 - mimetyków częściej niż

3-4 razy dziennie. Na każdym etapie

konieczna jest edukacja pacjenta.

POChP



POChP charakteryzuje się procesami

zapalno-destrukcyjnymi toczącymi się w

oskrzelach i miąższu płucnym, będącymi

wynikiem reakcji płuc na wdychane pyły i

gazy,

głównie dym tytoniowy

Procesy te prowadzą do przewlekłego

zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc.

Następstwem ich jest upośledzenie przepływu

powietrza przez oskrzela, przejawiające się w

spirometrii obniżeniem wskaźnika

FEV1/FVC < 0,7.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

(PZO)



Podstawą rozpoznania jest obecność

kaszlu ze skąpym odkrztuszaniem

śluzowej wydzieliny oskrzelowej,

trwająca co najmniej trzy miesiące w

roku przez kolejne dwa lata.



Wykluczyć inne przyczyny kaszlu

–

astma oskrzelowa, rozstrzenie

oskrzeli, rak płuc , niewydolność serca

Rozedma



To zmiany w budowie płuc

polegające na powiększeniu

przestrzeni powietrznych położonych

obwodowo od oskrzelika końcowego,

przebiegające ze zniszczeniem ścian

pęcherzyków płucnych.

Epidemiologia



Jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych.



W Polsce choruje 2 miliony chorych na POChP.



POChP najczęstszą przyczyną hospitalizacji - rocznie 3,6%.



Liczba zgonów z powodu POChP i jej bezpośrednich

powikłań - 14 - 15 tys. rocznie.



Jest czwartą przyczyną po chorobach serca, nowotworach

złośliwych i śmierci z przyczyn gwałtownych.



POChP stanowi bardzo poważne obciążenie społeczne.



Powoduje przedwczesne inwalidztwo.

Czynniki powodujące rozwój

POChP



Palenie tytoniu



Zanieczyszczenie środowiska pracy i powietrza

atmosferycznego



Infekcje układu oddechowego we wczesnym

dzieciństwie i palenie bierne



Nawracające infekcje oskrzelowo płucne



Uwarunkowania genetyczne



Płeć



Czynniki klimatyczne i środowiskowe

Rozpoznawanie



U większości chorych na POChP

kaszel

–

występuje on przez większość dni w roku,

przeważnie w godzinach porannych. Tylko w

zaawansowanej postaci kaszel powtarza się

przez cały dzień, a w nocy budzi się aby

wykasłać nagromadzoną wydzielinę.



Duszność

jest najważniejszym i najbardziej

dokuczliwym objawem, który skłania chorego do

szukania pomocy lekarskiej. Nasila się z

upływem lat, początkowo występuje tylko

podczas wysiłku, jest większa zwykle w

godzinach porannych. Duszność spoczynkowa

sugeruje ciężką postać choroby.

Skala duszności MRC

(Medical Research Council)



Stopień 0 – nie odczuwa duszności



Stopień 1 – duszność tylko podczas znacznego wysiłku



Stopień 2 – duszność występująca podczas szybkiego marszu po

terenie płaskim lub podczas marszu pod górę, albo przy

wchodzeniu na 1 piętro normalnym krokiem



Stopień 3 – duszność przy dotrzymywaniu kroku w marszu po

terenie płaskim osobie zdrowej w tym samym wieku



Stopień 4 – duszność podczas marszu po płaskim terenie we

własnym tempie



Stopień 5 – duszność podczas niewielkich wysiłków, jak jedzenie

mycie się i ubieranie

Typy kliniczne choroby

Pacjent typu A

(„różowy i sapiący”)

cechuje prawidłowe zabarwienie skóry,

znaczna duszność wysiłkowa, utrata masy

ciała, rozdęcie płuc, prawidłowy lub

obniżony poziom PaCO2 przy nieznacznie

obniżonym PaO2, hipoksemia podczas

wysiłku, wzrost całkowitej pojemności płuc

(TLC), zmniejszona zdolność dyfuzyjna płuc

(TL co), prawidłowe lub nieznaczne

podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej w

spoczynku oraz prawidłowy wskaźnik Ht.

Pacjent typu B („siny i

obrzęknięty”)

Charakteryzuje kaszel z

odksztuszaniem, sinica centralna,

niewielka duszność, często nadwaga

lub otyłość, obrzęki, znaczne

zaburzenia gazów krwi tętniczej z

ciężką hipoksją i hiperkapnią,

prawidłowa lub nieznacznie

podwyższona TLC, nadciśnienie

płucne i podwyższony wskaźnik Ht.

Przebieg naturalny POChP i wpływ

palenia tytoniu. Krzywe ilustrują

utratę FEV1

Zaostrzenie POChP

to „epizod” w naturalnym przebiegu choroby charakteryzujący

się nasileniem duszności, kaszlu lub odksztuszaniem

plwociny większym niż zwykle.

Przyczyny:



Zakażenie układu oddechowego ( wirusowe lub

bakteryjne)



Wzrost zanieczyszczenia powietrza (pyły, dwutlenek azotu,

dwutlenek siarki),



Zatorowość płucna,



Odma opłucnowa



Płyn w jamie opłucnej,



Niewydolność serca,



Złamanie żeber i inne urazy klatki piersiowej,



Leki (

-blokery, leki uspakajające lub nasenne)

W 1/3 ciężkich zaostrzeń nie udaje się ustalić przyczyny.

Leczenie zaostrzeń

U każdego chorego z zaostrzeniem

POChP stosuje się:

1. Krótko działający

2 – mimetyk lub

lek przeciwcholinergiczny (inhalacje)



Pochodne metyloksantyny i.v.

Prednizon

Antybiotyki w razie infekcji

bakteryjnej.

Leczenie szpitalne



Tlen,



Przetaczanie płynów ( pod ścisłą kontrolą bilansu

płynów) w celu odpowiedniego nawodnienia ustroju,



Odpowiednie żywienie ( suplementacyjne jeśli silna

duszność nie pozwala choremu jeść),



Profilaktyka przeciwzakrzepowa za pomocą heparyny

lub metod mechanicznych,



Zabiegi ułatwiające usuwanie wydzieliny z dróg

oddechowych (poprzez wywołanie kaszlu i natężone

wydechy o małej objętości). U chorych

odksztuszających duże ilości plwociny lub z niedodmą

płatkową korzystne bywa ręczne lub mechaniczne

oklepywanie klatki piersiowej i drenaż ułożeniowy.

Diagnoza pielęgniarska 1



Niefektywna wentylacja płuc z

powodu obturacji (zaleganie

wydzieliny) objawiająca się

dusznością i wilgotnym kaszlem

Cel opieki:



Poprawa wentylacji



Zapobieganie hipoksji, hipoksemii,

hiperkapni, oraz zaburzeniom

równowagii kwasowo-zasadowej

(kwasicy metabolicznej),



Zapewnienie prawidłowego

funkcjonowania narządów i wzrostu

wydolności wysiłkowej,



Zmniejszenie poliglobulii

Interwencje

pielęgniarskie



Monitorowanie efektywności wentylacji

(PEF, ocena duszności, saturacja, ocena

rytmu i częstości oddechów, ilości

odksztuszanej wydzieliny)



Nawodnienie pod kontrolą wydolności

ukł krążenia, płyny 3 - 4 l/dobę po. lub iv.



Inhalacje rozszerzające oskrzela,

mukolityczne, przeciwzapalne - obs pod

kątem działań ubocznych, przestrzeganie

kolejności leków.



Toaleta drzewa oskrzelowego/drenaż

ułożeniowy +oklepywanie



Wydech przez „zasznurowane usta”

( wydłużenie fazy wydechu)



Oddychanie przeponowe



Gimnastyka oddechowa 3razy dziennie

przez 5-15 min zakończona efektywnym

kaszlem



Higieniczne odksztuszanie wydzieliny



Toaleta jamy ustnej (skinsept oral…)

Oczekiwany wynik opieki



Popraw wentylacji wyrażająca się

wzrostem pO2 w spoczynku do 70

mmHg i/lub Sao2 do co najmniej 90%



Zmniejszenie pCO2 < 50mmHg przy

oddychaniu powietrzem

atmosferycznym,



utrzymaniem prawidłowej równowagi

kwasowo zasadowej



Hematokryt <50%



Efektywna ewaluacja wydzieliny

Diagnoza pielęgniarska 2



Trudności w samopielęgnacji z

powodu zmniejszonej tolerancji

wysiłku fizycznego objawiającej się

dusznością i narastającym

zmęczeniem przy wykonywaniu

codziennych czynności

Cel opieki:



Zwiększenie zakresu samodzielności



Poprawa tolerancji wysiłku

fizycznego

Interwencje

pielęgniarskie



Ocena zdolności do samopielęgnacji



Pomoc w czynnościach nasilających duszność



Uspokojenie psychiczne



Udział w farmakoterapii



Dostosowanie wysiłku do możliwości pacjenta



Tlenoterapia ciągła



Na zlecenie lekarza przez wąsy tlenowe (1-3

l/min szczególnie w nocy (zwiększenie

niedotlenienia) oraz podczas czynności

nasilających duszność



Udział pacjenta w tlenoterapii



Komasowanie zabiegów

pielęgnacyjnych i leczniczych



Zalecenia ubierania się w strój

niekrępujący ruchów klatki piersiowej,



Zalecenie diety lekkostrawnej,

bogatobiałkowej, witaminowej, potraw

pobudzających apetyt, 5-6 razy dziennie



Kontrola wypróżnień

Oczekiwany wynik opieki



Stopniowe zwiększanie zakresu

samodzielności



Lepsza tolerancja wysiłku

wyrażająca się zmniejszeniem

duszności



Poprawą wyników saturacji i

gazometrii



Rehabilitacja oddechowa przywracająca

prawidłową mechanik ę oddychania z użyciem

sprzętu pomocniczego (aparat triflo), nauka

oddychania przeponowego.



Rehabilitacja ogólnoustrojowa zapobiegająca

przewlekłym zniekształceniom klatki

piersiowej, osłabieniu mięśni, w tym

międzyżebrowych, nauka bezpiecznego

poruszania się (ryzyko złamań, upadków z

powodu osłabienia mięśniowego, zmniejszenia

aktywności fizycznej.)

Diagnoza pielęgniarska 3



Spadek masy ciała z powodu braku

apetytu, osłabienia, przygnębienia

objawiający się zanikami

mięśniowymi i zmniejszeniem BMI

Cel opieki:



Poprawa stanu odżywienia

Interwencje

pielęgniarskie



Czynności opanowujące duszność

zwiększające tolerancję



Działania jak w dp 1,2,6



Kontrola stanu odżywienia (BMI)



Kontrola działań ubocznych stosowanej

sterydoterapii systemowej i wziewnej



Podejmowanie działań minimalizujących

skutki uboczne w zakresie układu

pokarmowego z powodu sterydoterapii.

Oczekiwany wynik opieki



Poprawa apetytu



Stopniowy wzrost masy ciała, do

BMI= 22

Diagnoza pielęgniarska 4



Zaburzenia snu z powodu

napadowego nocnego kaszlu

objawiające się bezsennością i

poddsypianiem w ciągu dnia

Cel opieki:



Przywrócenie prawidłowego rytmu

snu i czuwania



Zapobieganie zmęczeniu w ciągu

dnia

Interwencje

pielęgniarskie



Czynności zwalczające objawy niedotlenia

(tlenoterapia ciągła, oddychanie

przeponowe, farmakoterapia)



Toaleta drzewa oskr5zelowego przed snem



Sprawne wykonywanie zabiegów

pielęgniarskich



Ułatwienie zasypiania



Wyjaśnienie wątpliwości chorego



Unikanie leków nasennych zwiększających

ryzyko hipowentylacji

Oczekiwany wynik opieki



Poprawa jakości snu , nastroju i

sprawności funkcjonalnej w ciągu

dnia

Diagnoza pielęgniarska 5



Gorączka z powodu infekcji

przejawiająca się przyspieszonym

oddechem, tętnem, wzmożoną

potliwością i niepokojem

Cel opieki:

przywrócenie prawidłowej temperatury

ciała,

Utrzymanie prawidłowego nawodnienia.

Interwencje

pielęgniarskie



Obs objawów stanu zapalnego

(temp, kaszel, charakter plwociny,

duszność, tętno, CTK)



Udział w leczeniu farmakologicznym



Higiena ciał



Obs i ochrona skóry przed

drażniącym działaniem potu,



Uzupełnianie płynów/bilans płynów

Oczekiwane wyniki

opieki



Obniżenie temperatury ciała



Utrzymanie prawidłowego

nawodnienia (hematokryt w normie,

skóra dobrze napięta, błony śluzowe

wilgotne, tętno dobrze napięte,

miarowe, oddechy w normie, CTK w

granicach normy)



Bilans pynów zrównoważony lub lekko

dodatni

Diagnoza pielęgniarska 6



Owrzodzenia błony śluzowej jamy z

powodu przewlekłego stosowani

steroidów wziewnych i

niesystematycznej higieny jamy ustnej

przejawiające się bólem podczas

spożywania posiłków.



Cel opieki:



Zmniejszenie owrzodzeń i dolegliwości

bólowych



Ułatwienie spożywania posiłków

Interwencje

pielęgniarskie



Płukanie j.ustnej po inhalacji sterydów



Zastosowanie spejsera



Przemywanie jamy ustnej roztworem p/zapalym i

odkażającym (skinsept oral, Hascosept)



Płukanie j.ustnej



Substytuty śliny (kostki lodu z 0,9% NaCl, roztwór m

etacelulozy, ssanie zimnych plastrów ananasa)



Sztuczna ślina (Salivart)- uczucie wilgotności (2 godz.)

pozwala jeść i mówić.



Delikatna toaleta j. ustnej



Dieta niedrażniąca z modyfikacją konsystencji



Unikanie podrażnień błony śluzowej (tytoń, gorące

potrawy)

Oczekiwany wynik opieki



Reguralna higiena jamy ustnej, błona

śluzowa bez cech owrzodzeń,

możliwość spożywania posiłków z

diety normalnej

Diagnoza pielęgniarska



Trudności z przerwaniem nałogu

palenia z powodu braku motywacji



Cel opieki:



Zwiększenie motywacji do

przerwania palenia tytoniu

Interwencje

pielęgniarskie



Wspólne z pacjentem poszukiwanie

motywacji do zaprzestania palenia

tytoniu



Przypominanie o zaprzestaniu palenia

jako najskuteczniejszej metody

zmniejszającej postęp choroby



Włączenie bliskich do pomocy w

zerwaniu z nałogiem



Wsparcie chorego



Szczególne podkreślanie osiągnięć w

zmniejszaniu liczby wypalanych

papierosów



Zwrócenie uwagi

możliwość satysfakcjonującego pełnienia

ról społecznych i zwiększenie wydolności

fizycznej dzięki zmniejszeniu liczby

zaostrzeń choroby

Oczekiwany wynik opieki

Diagnoza pielęgniarska 8



Trudności w realizacji roli

zawodowej z powodu częstych

zaostrzeń , przewlekle utrudnionego

oddychania i częstej absencji

chorobowej.



Cel opieki: zmniejszenie częstości

zaostrzeń choroby i absencji w

pracy.

Interwencje

pielęgniarskie



Prowadzenie edukacji w zakresie :



zaprzestania palenia



Choroby, stos. Leków, minimalizacji

ekspozycji na czynniki ryzyka

(zanieczyszczenia powietrza

atmosferycznego i w miejscu pracy, w

domu.)



Unikanie infekcji, zwiększenie odporności

ustroju



Rehabilitacji oddechowej, ogólnoustrojowej



Toalety drzewa oskrzelowego



Odżywiania



Oddychania przeponowego



Regularnego trybu życia (praca,

rekreacja, sen)

Oczekiwany wynik opieki



Mniejsza absencja w pracy, rzadsze

zaostrzenia choroby

Powikłania

Nadciśnienie płucne i niewydolność

prawej komory serca,

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa-

ciężka POChP zwiększa ryzyko

zakrzepicy żył głębokich i

zatorowości płucnej, dlatego stanowi

wskazanie do profilaktyki

przeciwzakrzepowej

Depresja i zaburzenia lękowe.

Leczenie tlenem



należy do rutynowo stosowanych obecnie

metod postępowania zarówno w ostrej, jak i

w przewlekłej niewydolności oddechowej.



Tlenoterapia w warunkach domowych

umożliwiająca poprawę codziennego

funkcjonowania pacjentów z przewlekłą

niewydolnością oddechową, rozpowszechniła

się na świecie w latach 70. ubiegłego wieku.



W Polsce metoda ta stosowana jest od 1986

r., w Warszawie powstał pierwszy Ośrodek

Domowego Leczenia Tlenem.

Ośrodek Domowego

Leczenia Tlenem.

Do przewlekłego leczenia tlenem w warunkach

domowych kwalifikowani są chorzy na przewlekłe

choroby płuc w okresie niewydolności oddechowej,

po wyczerpaniu wszystkich możliwości leczenia

farmakologicznego i rehabilitacji.

Podczas kwalifikacji wykonywana jest gazometria

krwi tętniczej, pobrana w spoczynku, w okresie

wyrównania choroby. W przypadku konieczności

kwalifikacji chorego opuszczającego szpital po

okresie zaostrzenia choroby podstawowej –

dokonuje się jej na podstawie wyników badań

wykonanych w momencie wypisu – ostateczna

kwalifikacja następuje po 3 mies. w poradni DLT.

Wskazania



Wskazaniem do włączenia domowego leczenia tlenem

jest ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2)

≤55 mmHg lub PaO2 56–60 mmHg przy obecności

przynajmniej jednego z trzech objawów:

radiologicznych cech nadciśnienia płucnego, cech

przerostu prawej komory w EKG i/lub hematokrytu

55% .



Wskazaniem do rozpoczęcia przewlekłego leczenia

tlenem nie może być pojedynczy pomiar PaO2. Przy

PaO2 ≤55 mmHg gazometrię i spirometrię należy

powtórzyć po miesiącu. Wartość PaO2 nie powinna

zmienić się o więcej niż 5 mmHg, a FEV1 i VC o więcej

niż 20%. W przypadku, gdy hipoksemia wynosi 56–60

mmHg, wymagana jest 3-miesięczna obserwacja [1].

Warunkiem kwalifikacji



pacjenta do DLT jest przestrzeganie przez niego

bezwzględnego zakazu palenia tytoniu. Palenie niweluje

korzystne efekty leczenia tlenem, stwarza także

zagrożenie pożarem lub wybuchem. Aby uzyskać

korzystne wyniki przewlekłej tlenoterapii, pacjent

powinien oddychać tlenem minimum 15 godz./dobę, w

tym przez całą noc. W nocy może dojść do znacznego

spadku stężenia tlenu we krwi ze względu na zaburzenia

stosunku wentylacji do perfuzji oraz hipowentylację w

fazie snu REM.



Zazwyczaj zalecany jest niski przepływ tlenu, rzędu 1–3

l/min, co pozwala na osiągnięcie wystarczającego

stężenia tlenu we krwi. U pacjentów z utrwaloną

hiperkapnią leczenie tlenem rozpoczyna się od przepływu

0,5–1 l/min. Przy dobrej tolerancji takiego leczenia

przepływ tlenu można stopniowo zwiększać, kontrolując

gazometrię.



Chorzy z hiperkapnią charakteryzują się

zmniejszoną wrażliwością ośrodka

oddechowego na CO2, a sygnałem do

oddychania jest hipoksja. Zmniejszenie

hipoksji poprzez zastosowanie nawet

małego stężenia tlenu może doprowadzić

do hipowentylacji i retencji CO2, co

może prowadzić do kwasicy, śpiączki

hiperkapnicznej, a nawet bezdechu.

Stosując tlenoterapię u

chorych z hiperkapnią,

należy zachować

szczególną ostrożność i rozpoczynać

leczenie od minimalnego przepływu,

kontrolować gazometrię, aby w porę

wychwycić ewentualne narastanie stężenia

CO2 . Przepływ tlenu zapewniający

wystarczające dla chorego utlenowanie krwi

tętniczej ustalany jest podczas spoczynku.

W trakcie wysiłku dochodzi zazwyczaj do

spadku saturacji, a zatem zaleca się

zwiększenie przepływu tlenu o 1 l/min .

Celem domowego leczenia

tlenem



jest uzyskanie PaO2>60 mmHg. W przypadku

utrzymywania się PaO2<40 mmHg pomimo

stosowanej tlenoterapii, należy wziąć pod

uwagę zastosowanie wentylacji mechanicznej

nieinwazyjnej lub inwazyjnej.



Do przewlekłej domowej tlenoterapii

kwalifikowani są chorzy na przewlekłe,

nienowotworowe choroby płuc w okresie

niewydolności oddechowej. Najczęściej są to

pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą

płuc, rozstrzeniami oskrzeli, rzadziej z

kifoskoliozą, zwłóknieniem płuc, zmianami

pogruźliczymi czy mukowiscydozą..



Znacznie wydajniejsze są pojemniki

zawierające tlen w postaci ciekłej,

wystarczające zazwyczaj na tydzień

eksploatacji. Podczas transportu stosowany

jest przez chorych również tlen ciekły w

kilkulitrowych pojemnikach,

wystarczających na ok. 8 godz. eksploatacji.



Najczęściej wykorzystywanym i

najwygodniejszym źródłem tlenu w domu

chorego jest

koncentrator tlenu.

Źródła tlenu



W użyciu są obecnie trzy rodzaje źródeł

tlenu – butle z tlenem sprężonym, butle z

tlenem ciekłym oraz koncentratory tlenu.



Butle, stalowe lub aluminiowe,

zawierające sprężony tlen są ciężkie,

niewygodne i mało wydajne.



Obecnie wykorzystywane są głównie

niewielkie butle, zawierające 3–5 l tlenu,

zazwyczaj w razie konieczności

transportu chorego.

Koncentrator tlenu



Jego działanie polega na oddzielaniu

tlenu od innych gazów zawartych w

powietrzu. Koncentratory produkują

mieszaninę oddechową zawierającą

90–95% tlenu przy przepływie 2

l/min. Ich obsługa jest niezwykle

prosta, a użycie wygodne dla

chorego.

Cewniki

za pomocą których pacjent pobiera tlen z

koncentratora, mogą mieć nawet 12 m

długości, co pozwala na swobodne poruszanie

się po domu.

Wadą koncentratorów jest konieczność

zasilania za pomocą energii elektrycznej, co

uniemożliwia używanie koncentratora na

zewnątrz. Ograniczeniem dla wielu pacjentów

jest też koszt energii elektrycznej – zużycie

prądu przez to urządzenie jest, niestety

znaczne.



Mieszanina oddechowa z koncentratora

lub butli dostarczana jest do pacjenta za

pomocą specjalnych cewników lub masek.



Najczęściej stosowane są tzw. wąsy

tlenowe, czyli dwuświatłowe cewniki

umieszczone w nozdrzach przednich.

Umożliwiają one oddychanie mieszaniną

zawierającą 24% tlenu przy przepływie 2

l/min.



Każde zwiększenie przepływu o 1 l/min powoduje

zwiększenie stężenia tlenu o 4% . Przewlekła

tlenoterapia znalazła trwałe miejsce w rutynowym

leczeniu niewydolności oddechowej, jednak tylko

w przypadku chorych na POChP udowodniono

istnienie długofalowych korzyści dla pacjenta.



Przede wszystkim leczenie takie prowadzi do

zahamowania rozwoju nadciśnienia płucnego i

klinicznych cech serca płucnego, hamuje też

wzrost hematokrytu. Stan ogólny chorych

poprawia się, zwiększa się tolerancja wysiłku, co

często umożliwia pacjentom wykonywanie

podstawowych czynności domowych.



Leczenie tlenem korzystnie wpływa także na

funkcje ośrodkowego układu nerwowego –

pacjenci zgłaszają poprawę pamięci i

zdolności koncentracji. Mniej jest też,

częstych u chorych w terminalnym stadium

choroby objawów depresji i lęku. W wyniku

stosowania tlenoterapii zmniejsza się

śmiertelność chorych.



Z ekonomicznego punktu widzenia zmniejszają

się koszty leczenia chorych z niewydolnością

oddechową – rzadziej dochodzi u nich do

zaostrzeń choroby podstawowej, a więc

rzadziej wymagają hospitalizacji

Kwalifikacja do przewlekłej

tlenoterapii

w warunkach domowych odbywa się

w ośrodkach domowego leczenia

tlenem. Obecnie w Polsce działają 63

takie ośrodki, mające pod opieką ok.

3200 chorych, co daje wskaźnik

8,4/100 tys. ludności/rok

Powikłania tlenoterapii



W procesie przekształcania tlenu cząsteczkowego w wodę

powstają niezwykle toksyczne metabolity pośrednie o dużej

aktywności utleniającej, które powodują degenerację białek,

preoksydację lipidów i uszkadzają błony komórkowe.



Po upływie kilku godzin od rozpoczęcia oddychania czystym

tlenem można zaobserwować pierwsze niegroźne zmiany.



Po 3 h stwierdza się zmniejszenie szybkości oczyszczania

rzęskowego tchawicy,



po 6 h- objawy zapalenia tchawicy,



po 24h – zmniejszenie syntezy białek, a następnie martwicę

śródbłonka i pneumocytów typu I. Spowodowane tym

zmniejszenie wytwarzania surfaktantu, prowadzi do

zapadania się pęcherzyków płucnych i do niedodmy płuc.



Po 36 oddychania czystym tlenem występuje zmniejszenie

podatności płuc, obrzęk śródmiąższowy, a po48 h-

pęcherzykowy obrzęk płuc.



Stężenia tlenu 40-50% chorzy dobrze

znoszą przez wiele tygodni, a przy

stężeniach powyżej 60% mogą po

upływie 24 - 48 h wystąpić objawy

działania toksycznego.



Szybkość rozwinięcia efektów

toksyczności tlenu zależy od

wydolności układów

antyoksydacyjnych.

Nieinwazyjna wentylacja

mechaniczna dodatnim

ciśnieniem



Jeżeli u chorego w przewlekłą

niewydolnością oddechową, pomimo

leczenia farmakologicznego,

rehabilitacji oraz tlenoterapii, nie

uzyskuje się zadowalającego wzrostu

PaO2 –wdraża się nieinwazyjną

wentylację mechaniczną dodatnim

ciśnieniem (non-invasive ventilation

– NIV).



W tej grupie chorych najczęściej stosuje się

wentylację dwufazowym ciśnieniem dodatnim

(bi-level positive airway pressure – BIPAP),



natomiast chorzy z zespołem bezdechu

sennego wykorzystują aparaty CPAP

(continuous positive airway pressure).

Nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem

umożliwia wspomaganie oddechu bez

konieczności intubacji chorego – zamiast rurki

intubacyjnej stosowana jest maska (nosowa

lub twarzowa), która musi bardzo szczelnie

przylegać do twarzy pacjenta.



Dostępne są także małe, przenośne respiratory,

które umożliwiają długotrwałe stosowanie tej

metody leczenia w domu chorego.

Kandydatami do domowej nieinwazyjnej

wentylacji mechanicznej są chorzy z

przewlekłą niewydolnością oddechową w

przebiegu POChP, chorób śródmiąższowych

płuc, mukowiscydozy, chorób nerwowo-

mięśniowych, deformacji klatki piersiowej oraz

z zaburzeniami oddychania w czasie snu.



Do przewlekłej NIV kwalifikuje się pacjentów z

PaO2<50 mmHg, PaCO2>70 mmHg i pH<7,3.

Zalety



Kandydat do nieinwazyjnego wspomagania

wentylacji musi być przytomny, współpracujący,

stabilny hemodynamicznie, nie może

produkować dużych ilości wydzieliny, która

wymagałaby odsysania, nie może także mieć

deformacji twarzy, które uniemożliwiałyby

szczelne dopasowanie maski .



Zalecana jest kilkugodzinna (zazwyczaj od 2 do

6 godz. na dobę) wentylacja, zwłaszcza w

godzinach nocnych.

Korzystne efekty takiego

postępowania

mogą

wynikać

1) odciążenia mięśni wdechowych podczas

wentylacji, czego następstwem jest

poprawa ich działania ,

2) poprawy podatności płuc poprzez

likwidację ognisk niedodmy u chorych z

zaburzeniami mięśniowo-nerwowymi i

deformacjami klatki piersiowej,

3) zapobiegania hipowentylacji w godzinach

nocnych i ze zwiększenia wrażliwości

ośrodka oddechowego na CO2 .

Nieinwazyjna wentylacja

mechaniczna -działania

niepożądane

Do częstszych, lecz mniej niebezpiecznych,

należą :



przecieki powietrza wokół maski

powodujące uczucie dyskomfortu,



podrażnienie skóry twarzy,



rozdęcie żołądka,



podrażnienie oczu, zapalenie spojówek,



przekrwienie i obrzęk błony śluzowej

zatok obocznych nosa,



uczucie suchości w jamie ustnej i nosie.

Do rzadszych, lecz

poważniejszych powikłań

należy:



zmniejszenie pojemności minutowej

serca,



obniżenie ciśnienia krwi,



odma opłucnowa



zapalenie płuc

System opieki nad

chorymi

z przewlekłą niewydolnością oddechową w

Polsce rozwija się bardzo dynamicznie.

W ciągu ostatnich kilku lat znacznie

zwiększyła się dostępność koncentratorów

tlenu, poprawiły się także warunki

finansowania przewlekłej tlenoterapii

przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Jednak ciągle jeszcze potrzeby w tym

zakresie znacznie przewyższają możliwości

ośrodków domowego leczenia tlenem.

Rehabilitacja oddechowa



jest formą terapii nie tylko dla tych pacjentów

z POChP, którym mimo optymalnego leczenia

(włączając w to farmakoterapię, zaniechanie

palenia tytoniu i przewlekłe leczenie tlenem w

warunkach domowych) nadal dokuczają

objawy choroby lub u których jej kontrola jest

nieodpowiednia.



Jak już wspomniano, osłabienie siły mięśni

szkieletowych jest niezależnym czynnikiem

prowadzącym do obniżenia tolerancji wysiłku,

pogorszenia funkcjonowania, zwiększenia

kosztów leczenia oraz podwyższenia ryzyka

śmierci u chorych na POChP.



Pojawienie się osłabienia mięśni jest

niezależne od stopnia zwężenia dróg

oddechowych u chorych na POChP.



Poprawę siły mięśniowej i tolerancji wysiłku

można osiągnąć poprzez odpowiednie

ćwiczenia fizyczne. Opracowano szereg

specyficznych programów ćwiczeń fizycznych

dla pacjentów z POChP, tak aby rehabilitacja

przyniosła pożądane rezultaty. W centrum

uwagi współczesnej rehabilitacji oddechowej

znajdują się ćwiczenia fizyczne, które

stanowią podstawę wszelkiego działania w

dobrze zaplanowanej terapii usprawniającej.

Programy rehabilitacji

obejmują:

Ćwiczenia oddechowe,

Ogólno usprawniające ćwiczenia

fizyczne,

Edukację chorego i jego bliskich

Odzwyczajenie od palenia tytoniu

Wsparcie psychiczne

Poradnictwo w zakresie żywienia.

Żywienie

Zapewnienie właściwego żywienia ma istotne

znaczenie u chorych na POChP. Niezależnie

od stopnia ograniczenia przepływu przez

drogi oddechowe może wystąpić utrata masy

ciał, także beztłuszczowej (w tym zanik

mięśni), a mała masa wiąże się ze

zwiększonym ryzykiem zgonu. Niedożywienie

rozpoznaje się na podstawie BMI,

utraty 10% masy ciała w ciągu 6 m-cy

lub >5% w ciągu miesiąca.



POChP jest najczęstszą przewlekłą chorobą układu

oddechowego prowadzącą do inwalidztwa oddechowego,



jest ona obecnie postrzegana nie tylko jako choroba układu

oddechowego, ale również jako choroba ogólnoustrojowa,

wpływająca na funkcjonowanie innych narządów, m.in.

narządu ruchu.



Osłabienie siły mięśni szkieletowych i zmniejszenie należnej

wagi ciała to dwa najważniejsze parametry będące

wyznacznikiem wpływu danego schorzenia na cały organizm.



Jednoznacznie wykazano, że niedowaga u chorych na POChP

zdecydowanie pogarsza rokowanie, natomiast poprawa

stanu odżywienia wydłuża przeżycie. Zmniejszenie masy

mięśni szkieletowych u chorych na POChP istotnie skraca

przeżycie, szczególnie w grupie ciężko chorych z

wartościami FEV1 mniejszymi od 50 proc. wartości należnej

Leczenie chirurgiczne

W wybranych przypadkach

zaawansowanej POChP stosuje się

zabiegi chirurgiczne takie jak:



Usunięcie pęcherzy rozedmowych

(bullektomia) lub operacyjne

zmniejszenie objętości płuc (OZOP),

a w krańcowym okresie choroby

przeszczep płuc.

OZOP



Poprzez usunięcie najbardziej

rozedmowych części płuc, poprawia

czynność mniej chorobowo zmienionego

i uciśniętego przez zmiany rozedmowe

miąższu płucnego. Poprawiają się

wskaźniki spirometryczne zwiększa się

sprawność fizyczna, zmniejsza się

uczucie duszności. Poprawa trwa 3 lata.

Kwalifikowani są chorzy:



Z rozedmą górnych płatów i

znaczną dusznością,

uniemożliwiającą im wykonywanie

podstawowych czynności życiowych,



Wiek <75 lat



Prawidłowe stężenie alfa

antytrypsyny

„

Dopóki oddycham nie

tracę nadziei”

Dziękuję za uwagę

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103
Slide 104
Slide 105
Slide 106
Slide 107
Slide 108
Slide 109
Slide 110
Slide 111
Slide 112
Slide 113
Slide 114
Slide 115
Slide 116
Slide 117
Slide 118
Slide 119
Slide 120
Slide 121
Slide 122
Slide 123
Slide 124
Slide 125
Slide 126
Slide 127
Slide 128
Slide 129
Slide 130
Slide 131
Slide 132
Slide 133
Slide 134
Slide 135
Slide 136
Slide 137
Slide 138
Slide 139
Slide 140
Slide 141
Slide 142
Slide 143
Slide 144
Slide 145
Slide 146
Slide 147
Slide 148
Slide 149
Slide 150
Slide 151
Slide 152
Slide 153
Slide 154
Slide 155
Slide 156
Slide 157
Slide 158
Slide 159
Slide 160
Slide 161
Slide 162
Slide 163
Slide 164
Slide 165
Slide 166
Slide 167
Slide 168
Slide 169
Slide 170
Slide 171
Slide 172
Slide 173
Slide 174

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
26 10 2010 wykład specjalizacyjny
19 10 2010 wykład specjalizacyjny
Logika wykład II - 20.10.2013, Sem. 1, Logika
urządzanie i pielęgnacja krajobrazu - wykład II - 23.10.2006, szkoła, KTZ, urządzanie
Opieka Paliatywna (wyklad 1) mgr Komorowicz 10 2015r
Prawo karne wykład nr 3 z dn ) 10 2011
Immunologia wykład III (28 10 13)
10 pazdziernik @rio17k
Analiza Wykład 6 (16 11 10) ogarnijtemat com
Podstawy psychologii - wyklad 07 [11.10.2001], INNE KIERUNKI, psychologia
Wykład II; 27.10.2007, Uczelnia - notatki, dr Dorota Piontek
Wykład II Biochemia 10 2014
IS wyklad 04 23 10 08 MDW
IS wyklad 03 16 10 08 MDW id 22 Nieznany
WSTĘP DO HISTORII KULTURY STAROPOLSKIEJ, WYKŁAD VIII,$ 11 10
Prawo karne wykład nr 1 z dn 1 10 2011
DZIEJE MYŚLI O SZTUCE, DZIEJE MYŚLI O SZTUCE, WYKŁAD IV, 28.10.10

więcej podobnych podstron

wyklad specjalistyczne piel 10 pazdziernik

Document Outline