1

Zmiany

rzekomonowotworowe,

przednowotworowe

i nowotwory nabłonkowe

głowy i szyi

2

Przypadek 1

58-letni mężczyzna zgłosił się z powodu

bólu „pod protezą”. Ostatni raz u
dentysty był ok. 10 lat wcześniej,
kiedy to założono mu protezy.
Obecnie, od kilku miesięcy, protezy
zaczęły mu „przeszkadzać”, co jego
zdaniem jest spowodowane
„infekcją”.

Pacjent pali papierosy od ok. 40 lat.

3

Przypadek 1

Badanie fizykalne
ujawniło obecność
guzowatej zmiany
na powierzchni
policzkowej
śluzówki po
stronie prawej
oraz w
przedsionku jamy
ustnej

4

Przypadek 1

Kliniczna diagnostyka

różnicowa:

- Nadziąślak
- Naloty grzybicze

(Candida)

- Kłykciny kończyste
- Nadmierne

rogowacenie

- Rak

Wybór metody

postępowania:

- Zdjęcie

przeglądowe RTG

- Pobranie wycinka
- Usunięcie zmiany

pętlą
elektrokoagulacyjn
ą

5

Przypadek 1

Obraz mikroskopowy wycinka pobranego ze

zmiany:

- Zmiana proliferacyjna wywodząca się z

nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w
postaci brodawkowatych wyrośli

- Nabłonek dojrzały, z nasilonym

rogowaceniem na powierzchni, bez cech
złośliwości

- Ostro odgraniczone sople nabłonka wpuklają

się w podścielisko, w którym widoczny jest
obfity przewlekły naciek zapalny

6

Przypadek 1

7

Carcinoma verrucosum

(rak brodawkujący)

- Postać wysoko dojrzałego raka płaskonabłonkowego
- Najczęstsze lokalizacje: policzki, dziąsła żuchwy >>

śluzówka szczęki, język

- Etiologia: używanie produktów tytoniowych (żucie,

wdychanie, NIE: palenie), zakażenie wirusem HPV (do 40%

przypadków)

- Najczęściej 6.-7. dekada, częściej mężczyźni
- Makro: zgrubienie lub brodawkowaty guz, czerwony lub

białawy (rogowacenie na powierzchni)

- Doskonałe rokowanie: wzrost egzofityczny, nowotwór

wysoko dojrzały, płytkie naciekanie, przerzuty tylko

wyjątkowo

- Leczenie chirurgiczne (wycięcie z marginesem).

Radioterapia może spowodować odróżnicowanie!!

8

Przypadek 2

U 61-letniego

mężczyzny w trakcie

leczenia

periodontotycznego

stwierdzono

obecność pępkowato

zaciągniętej zmiany

na granicy śluzówki

wargi górnej.

Zmiana niebolesna,

według pacjenta

obecna od kilku

miesięcy

9

Przypadek 2

Kliniczna diagnostyka

różnicowa:

- Rak płaskonabłonkowy
- Rogowiak

kolczystokomórkowy

- Owrzodzenie

pourazowe

- Rak

podstawnokomórkowy

- Znamię skórne

Wybór metody

postępowania:

- Wymaz z powierzchni

zmiany

- Konsultacja i leczenie

dermatologiczne

- Pobranie wycinka
- Wyłącznie obserwacja

przez 3-4 miesiące

10

Przypadek 2

Obraz mikroskopowy wycinka ze zmiany:
- Owrzodzenie o wałowatych brzegach
- Na obrzeżach zmiana pokryta

niezmienionym nabłonkiem

wielowarstwowym płaskim

- Głębokie naciekanie podścieliska przez

wyspy nabłonka o palisadowatym

układzie jąder komórkowych na

obwodzie, miejscami cechy

rogowacenia i torbiele

11

Przypadek 2

12

Carcinoma basocellulare

(rak podstawnokomórkowy)

- Najczęściej występujący rak skóry, głównie

okolic eksponowanych na UV

- Dorośli, wiek średni, jasna karnacja, praca

na powietrzu

- Najczęstsze lokalizacje: powyżej linii

łączącej kąt ust i otwór słuchowy

zewnętrzny

- Złośliwy, miejscowo agresywny powolny

wzrost z niszczeniem tkanek poniżej, ale nie

przerzutuje (0,1%/9.000 przypadków)

- Leczenie: usunięcie z marginesem

(wznowy!), krioterapia, przyżeganie

13

Przypadek 3

44-letni mężczyzna zgłosił
się na rutynową kontrolę
uzębienia.
Podczas badania fizykalnego
stwierdzono obecność
niebolesnej czerwonej
plamy na powierzchni
śluzówki dna jamy ustnej po
stronie lewej.
Pacjent nosi częściową
protezę, podaje
umiarkowane spożycie
alkoholu i okazjonalne
palenie papierosów

14

Przypadek 3

Kliniczna
diagnostyka
różnicowa:

- Uszkodzenie termiczne
- Kandidiaza
- Leukoplakia
- Erytroplakia
- Rak płaskonabłonkowy

Wybór metody
postępowania:

- Bez leczenia (zmiana

jest bezobjawowa)

- Obserwacja i kontrola

po 2 tygodniach

- Wymaz ze zmiany
- Wycinek ze zmiany
- Usunięcie

elektrochirurgiczne całej
zmiany

Jeżeli wykluczymy procesy odczynowe i zapalne, jakie
jest prawdopodobieństwo obecności nowotworu w
prezentowanej zmianie?

15

Przypadek 3

EC = epithelial cells

KP = keratin pearls

16

Erythroplakia

- Termin kliniczny, nie: morfologiczny
- Czerwona plama na śluzówce, niezwiązana

z procesem zapalnym

- Zmiany tego typu mogą występować na

śluzówce jamy ustnej i zewnętrznych

narządów płciowych

- Histologicznie: większość przypadków to

różnego stopnia zmiany dysplastyczne

nabłonka wielowarstwowego płaskiego

(zmiany przedrakowe) lub rak

płaskonabłonkowy

17

Erytroplakia

spektrum zmian

histologicznych

Kaczmarek, Postępy w chirurgii głowy i szyi 2/2004

18

Przypadek 3

Czerwona plama na śluzówce jamy ustnej –

różnicowanie:

1. Rozrost nabłonka, zaburzenia rogowacenia,

dysplazja, rak (91%)

2. Grzybice (Candida, Histoplasma)
3. Drażnienie przez protezy
4. Uszkodzenie termiczne
5. Alergia
6. Liszaj płaski z owrzodzeniem
7. Rumień wielopostaciowy

i wiele innych…

19

Erytroplakia

Zalecenia kliniczne (Mashberg i Morrissey):
- jeżeli zmiana w jamie ustnej utrzymuje

się ponad 14 dni po urazie

- jeżeli wykluczono proces zapalny i

zakażenie

>>> konieczna biopsja zmiany
Każdą długo utrzymującą się czerwoną

plamę należy traktować jako
potencjalnie złośliwą!!!

20

Przypadek 4

43-letni mężczyzna,
wizyta kontrolna.
Na wardze dolnej
widoczna jest
egzofityczna,
pępkowato
zaciągnięta zmiana.
Według pacjenta,
zmiana pojawiła się
„kilka dni temu” i
jest bolesna przy
dotyku.

21

Przypadek 4

Kliniczna diagnostyka

różnicowa

- Owrzodziały włókniak
- Rumień

wielopostaciowy

- Rogowiak

kolczystokomórkowy

- Rak płaskonabłonkowy
- Rak

podstawnokomórkowy

Wybór metody

postępowania

- Bez leczenia,

obserwacja przez 3-4
miesiące

- Konsultacja

dermatologiczna

- Wymaz ze zmiany
- Biopsja (wycinek)
- Usunięcie zmiany w

całości

22

Przypadek 4

23

Rogowiak kolczystokomórkowy

(keratoacanthoma)

- Nowotwór
- Charakterystyczny obraz mikroskopowy: kopulasta

zmiana z kraterem o wałowatych brzegach, w

centrum „daszek” keratynowy (nasilone

rogowacenie). Na brzegach krateru „kołnierze”

prawidłowego nabłonka. W dnie zmiany nie

stwierdza się naciekania.

- 6.-8. dekada, częśćiej mężczyźni
- Okolice skóry/śluzówek eksponowane na słońce (nos,

policzki, grzbietowa powierzchnia rąk)

- W odróżnieniu od raka płaskonabłonkowego: szybki

rozwój zmiany (dni-tygodnie), niekiedy objawy

bólowe, dosyć często samoistna regresja (rak rośnie

powoli, nie boli, nacieka i nie ustępuje)

24

Keratoacanthoma

Wskazane usunięcie zmiany w całości,

ponieważ:

- nie ma pewności, że nie jest to rak

płaskonabłonkowy

- blizna po usunięciu guzka daje lepszy

efekt kosmetyczny, niż blizna po
samoistnej regresji

25

Zmiany imitujące pierwotne

nowotwory w jamie ustnej

Manifestacja chorób układowych w jamie ustnej:

1. Zmiany czerwone (poszerzenie naczyń), białe (rogowacenie),

owrzodziałe
- ziarniniakowatość Wegenera (strawberry gingivitis)
- choroby zapalne jelit, w tym choroba Crohna

2. Choroby pęcherzowe

- pęcherzyca zwykła,
- pęcherzyca towarzysząca nowotworom złośliwym
- pemfigoid
- liszaj płaski
- toczeń rumieniowaty (SLE)

3. Zmiany polekowe (po jakich lekach?)
4. Zakażenia (kandydiaza, gruźlica, kiła, zmiany w przebiegu AIDS)
5. Niedobory: żelaza (zespół Plummera-Vinsona – ryzyko raka!), witaminy

B12 (niedokrwistość złośliwa)

6. Zmiany pigmentowane (melanocytarne, skazy krwotoczne, polekowe)
7. Powiększenie struktur kostnych lub guzki tkanek miękkich

26

Strawberry gingivitis

(w ziarniniakowatości

Wegenera)

27

Nawracające owrzodzenie języka

w chorobie Crohna

28

Złuszczające zapalenie dziąseł

w przebiegu pęcherzycy

zwykłej

29

Owrzodzenie grzbietu języka

– liszaj płaski

30

Kandydiaza

(pacjent w immunosupresji)

31

Niedobór żelaza

(zanikowe zapalenie języka)

32

Przewlekła białaczka

szpikowa

33

Przerzut raka płuca do

dziąsła

34

Przypadek 5

38-letni mężczyzna
zgłosił się do
lekarza rodzinnego
z powodu chrypki
utrzymującej się od
3 tygodni. Pacjent
neguje przebycie
infekcji w ostatnim
czasie, nie pali też
papierosów.

35

Przypadek 5

Pacjenta skierowano na konsultację

laryngologiczną. Badanie ujawniło obecność

policyklicznego różowawego guzka w okolicy

spoidła tylnego fałdów głosowych

Postępowanie: - obserwacja?

- pobranie wycinka?
- wycięcie całości zmiany?
- rozważenie konieczności usunięcia

krtani?

36

Przypadek 5

37

Papilloma (brodawczak)

- Najczęstszy nowotwór łagodny krtani i górnych dróg

oddechowych

- Występuje nieco częściej u dzieci. Może być

przeniesiony od matki do płodu

- U dzieci często zmiany mnogie (brodawczakowatość

krtani – papillomatosis), ale mogą samoistnie się cofać

- Objawy – chrypka, duszność (powiększający się guz

może spowodować uduszenie!)

- Związany z zakażeniem HPV (podobnie, jak brodawki

skórne)

- Leczenie chirurgiczne endoskopowe, ale częste

nawroty

- Ryzyko transformacji złośliwej - znikome

38

Brodawczak

Guzki

śpiewacze

39

Brodawczaki
- Związane z infekcją HPV 6,

11

- Pojedyncze lub mnogie (na

jednym/obu fałdach

głosowych)

- Mogą zatykać światło dróg

oddechowych

- Nawracają po usunięciu
- Histologia: rozgałęziające się

polipy pokryte rozrośniętym

nierogowaciejącym

nabłonkiem

wielowarstwowym płaskim,

niekiedy z cechami

koilocytozy

- Leczenie: usunięcie

chirurgiczne, terapia

fotodynamiczna

Guzki śpiewacze
- Związane z nadmiernym

wysiłkiem głosowym

- Położone na stykających

się ze sobą powierzchniach

obu fałdów głosowych,

niekiedy zajmują całe fałdy

- Mogą ulegać zmianom

krwotocznym

- Histologia: guzki zapalne

lub włókniste

- Leczenie: sterydy,

usunięcie, nauka

właściwych technik emisji

głosu

- Nie wiążą się z ryzykiem

transformacji złośliwej

40

Papilloma

41

HAIRY LEUKOPLAKIA

42

hairy leukoplakia

• Etiologia wirusowa- infekcja HIV ,wirus

EBV

• Białe kłaczkowate, zlewające się plamy
Mikroskopowo- nabłonek z cechami

hiperkeratozy, inkluzje
wewnatrzjadrowe, wirus EBV obecny w
komórkach warstwy kolczystej,
koilocytoza, nadkażenie Candida
albicans.

44

Carcinoma planoepitheliale

• Klasyczny obraz

okrągłej,
owrzodziałej biało
czerwonej zmiany
śr.2cm. Średnica
powyżej 1 cm
sugeruje obecność
inwazji.

45

Carcinoma planoepitheliale

• Duża biało

czerwona zmiana w
obrębie dna jamy
ustnej. Jest to
lokalizacja dużego
ryzyka wystąpienia
raka
płaskonabłonkoweg
o

46

Carcinoma planoepitheliale

• Mała zmiana koloru

białego w dnie jamy
ustnej.

• Badanie mikroskopowe

ujawniło utkanie
ca.planoepitheliale z
wczesną inwazją.
Zmiany takie są
skutecznie leczone
wycięciem
chirurgicznym i
radioterapią.

47

Mucoepidermoid carcinoma

• Stosunkowo częsty

nowotwór złośliwy
rozwijający się z małych
i dużych gruczołów
śluzowych w postaci
podśluzówkowego
guzka

• Low grade- dobre

rokowanie

• High grade- złe

rokowanie.

• Etiologia nieznana.

48

Mucoepidermoid carcinoma

• Obraz mikroskopowy
• Proliferujące jasne

komórki śluzowe w
obszarach
proliferujących
komórek nabłonka
płaskiego
(mukoepidermoidnych
)