NOWOTWORY JĄDRA

NOWOTWORY JĄDRA

STANDARDY LECZENIA

STANDARDY LECZENIA

UROLOGICZNEGO

UROLOGICZNEGO

Dr n. med. Jarosław Kasprzak

Dr n. med. Jarosław Kasprzak

Katedra i Klinika Urologii AM Wrocław

Katedra i Klinika Urologii AM Wrocław

ETIOPATOGENEZA N.J.

ETIOPATOGENEZA N.J.



1-1,5% nowotworów u mężczyzn

1-1,5% nowotworów u mężczyzn

( 3-6/100 000/rok ) – tendencje

( 3-6/100 000/rok ) – tendencje

wzrostowe

wzrostowe



Dominują guzy zarodkowe – germ cell

Dominują guzy zarodkowe – germ cell

t.

t.



20 – 30 r.ż. – guzy nienasieniakowe

20 – 30 r.ż. – guzy nienasieniakowe



30 – 40 r.ż. – nasieniaki

30 – 40 r.ż. – nasieniaki



Zmiany chromosomalne [ i(12p), p53 ]

Zmiany chromosomalne [ i(12p), p53 ]

ROZPOZNANIE I

ROZPOZNANIE I

STAGING –

STAGING –

ZALECENIA EAU

ZALECENIA EAU

1.

1.

Do postawienia prawidłowego

Do postawienia prawidłowego

rozpoznania NJ może wystarczyć badanie

rozpoznania NJ może wystarczyć badanie

fizykalne

fizykalne

2.

2.

USG worka mosznowego konieczne dla

USG worka mosznowego konieczne dla

rozwiania jakichkolwiek wątpliwości

rozwiania jakichkolwiek wątpliwości

diagnostycznych

diagnostycznych

3.

3.

Badanie preparatu operacyjnego

Badanie preparatu operacyjnego

konieczne dla potwierdzenia rozpoznania

konieczne dla potwierdzenia rozpoznania

i określenia lokalnego zasięgu choroby.

i określenia lokalnego zasięgu choroby.

ROZPOZNANIE I

ROZPOZNANIE I

STAGING –

STAGING –

ZALECENIA EAU cd

ZALECENIA EAU cd

.

.



Określenie poziomu markerów

Określenie poziomu markerów

osoczowych przed i po orchidektomii

osoczowych przed i po orchidektomii



Należy ocenić stan zaotrzewnowych,

Należy ocenić stan zaotrzewnowych,

śródpiersiowych i nadobojczykowych

śródpiersiowych i nadobojczykowych

węzłów chłonnych, jak również

węzłów chłonnych, jak również

narządów wewnętrznych, pod kątem

narządów wewnętrznych, pod kątem

ew. przerzutów

ew. przerzutów

CZYNNIKI RYZYKA W RAKU

CZYNNIKI RYZYKA W RAKU

JĄDRA

JĄDRA

1.

1.

Epidemiologiczne :

Epidemiologiczne :

2.

2.

Niezstąpione jądro (

Niezstąpione jądro (

cryptorchismus )

cryptorchismus )

3.

3.

Zespół Klinefeltera

Zespół Klinefeltera

4.

4.

Obciążenie rodzinne

Obciążenie rodzinne

5.

5.

Guz w pozostałym jądrze

Guz w pozostałym jądrze

6.

6.

Intratubular germ cell neoplasia – CIS

Intratubular germ cell neoplasia – CIS

7.

7.

Niepłodność

Niepłodność

CZYNNIKI RYZYKA W RAKU

CZYNNIKI RYZYKA W RAKU

JĄDRA cd.

JĄDRA cd.

1.

1.

Patologiczne ( dla I

Patologiczne ( dla I

°

°

zaawansowania )

zaawansowania )

2.

2.

Rodzaj histologicznego utkania

Rodzaj histologicznego utkania

guza

guza

3.

3.

Wielkość nowotworu

Wielkość nowotworu

4.

4.

Obecność naciekania naczyń

Obecność naciekania naczyń

krwionośnych i/lub limfatycznych w

krwionośnych i/lub limfatycznych w

tkankach otaczających

tkankach otaczających

CZYNNIKI RYZYKA W RAKU

CZYNNIKI RYZYKA W RAKU

JĄDRA cd.

JĄDRA cd.

1.

1.

Kliniczne ( w chorobie

Kliniczne ( w chorobie

przerzutowej )

przerzutowej )

2.

2.

Pierwotna lokalizacja nowotworu

Pierwotna lokalizacja nowotworu

3.

3.

Podwyższenie poziomu markerów

Podwyższenie poziomu markerów

4.

4.

Obecność przerzutów

Obecność przerzutów

narządowych do innych narządów

narządowych do innych narządów

niż płuca (

niż płuca (

seminoma

seminoma

)

)

KLASYFIKACJA TNM (1997 )

KLASYFIKACJA TNM (1997 )

N.J.

N.J.



pT – guz pierwotny :

pT – guz pierwotny :



pTx

pTx

– brak informacji o guzie ( np.

– brak informacji o guzie ( np.

przed orchidektomią )

przed orchidektomią )



pT0

pT0

– brak utkania guza w preparacie

– brak utkania guza w preparacie



pTis

pTis

– ca in situ,

– ca in situ,

intratubular germ cell

intratubular germ cell

neoplasia

neoplasia



pT1

pT1

– guz ograniczony do jądra i

– guz ograniczony do jądra i

najądrza, bez naciekania naczyń; może

najądrza, bez naciekania naczyń; może

dochodzić do

dochodzić do

tunica allbuginea

tunica allbuginea

KLASYFIKACJA TNM c.d.

KLASYFIKACJA TNM c.d.



pT2

pT2

– guz ograniczony do jądra i

– guz ograniczony do jądra i

najądrza, cechy naciekania naczyń,

najądrza, cechy naciekania naczyń,

może naciekać

może naciekać

tunica vaginalis

tunica vaginalis



pT3

pT3

– guz nacieka powrózek

– guz nacieka powrózek

nasienny; opcjonalnie cechy

nasienny; opcjonalnie cechy

naciekania naczyń

naciekania naczyń



pT4

pT4

– guz nacieka mosznę bez lub

– guz nacieka mosznę bez lub

z cechami naciekania naczyń

z cechami naciekania naczyń

KLASYFIKACJA TNM c.d.

KLASYFIKACJA TNM c.d.



pN – regionalne węzły chłonne :

pN – regionalne węzły chłonne :



pNx

pNx

– brak informacji o węzłach

– brak informacji o węzłach



pN0

pN0

– brak przerzutów w węzłach

– brak przerzutów w węzłach



pN1

pN1

– przerzut w węźle do 2 cm lub do

– przerzut w węźle do 2 cm lub do

5 meta węzłowych, żaden pow. 2 cm

5 meta węzłowych, żaden pow. 2 cm



pN2

pN2

– węzły od 2 do 5 cm lub więcej

– węzły od 2 do 5 cm lub więcej

niż 5 meta węzłowych, żaden pow. 5 cm

niż 5 meta węzłowych, żaden pow. 5 cm

lub przejście guza poza torebkę węzła

lub przejście guza poza torebkę węzła



pN3

pN3

– węzły większe niż 5 cm

– węzły większe niż 5 cm

KLASYFIKACJA TNM c.d.

KLASYFIKACJA TNM c.d.



Markery osoczowe ( S ) : AFP,

Markery osoczowe ( S ) : AFP,

ß

ß

-HCG, LDH

-HCG, LDH



Sx

Sx

– markery niedostępne lub nie

– markery niedostępne lub nie

oznaczone

oznaczone



S0

S0

– poziom znaczników w

– poziom znaczników w

granicach normy

granicach normy

KLASYFIKACJA TNM c.d.

KLASYFIKACJA TNM c.d.

LDH ( U/L
)

ß-HCG

( mIU/ml )

AFP

( ng/ml )

S1 : < 1,5 N

< 5.000

< 1.000

S2 : 1,5 N

5.000 – 50.000 1.000 – 10.000

S3 : > 10 N

> 50.000

> 10.000

LECZENIE –

LECZENIE –

SEMINOMA

SEMINOMA

W

W

I

I

º

º

STADIUM ( EAU )

STADIUM ( EAU )

2.

2.

Od 15 –20% pacjentów może mieć

Od 15 –20% pacjentów może mieć

nawrót choroby po orchidektomii

nawrót choroby po orchidektomii

3.

3.

Profilaktyczna radioterapia („

Profilaktyczna radioterapia („

dog-

dog-

leg”

leg”

, 24 – 30 Gy ) redukuje

, 24 – 30 Gy ) redukuje

nawroty do 1-3%

nawroty do 1-3%

4.

4.

Aktywny nadzór ( WW )

Aktywny nadzór ( WW )

5.

5.

Chemioterapia (?)

Chemioterapia (?)

LECZENIE –

LECZENIE –

NSGCT

NSGCT

W I

W I

º

º

STADIUM ( EAU )

STADIUM ( EAU )

A.

A.

Do 30% pacjentów może mieć

Do 30% pacjentów może mieć

nawrót choroby po orchidektomii

nawrót choroby po orchidektomii

B.

B.

Chorzy niskiego ryzyka ( pT1, bez

Chorzy niskiego ryzyka ( pT1, bez

naciekania naczyń )

naciekania naczyń )

C.

C.

RPLND

RPLND

D.

D.

Aktywny nadzór ( koszty !!! )

Aktywny nadzór ( koszty !!! )

E.

E.

Jeśli RPLND pN+, to dwa kursy BEP

Jeśli RPLND pN+, to dwa kursy BEP

LECZENIE –

LECZENIE –

NSGCT

NSGCT

W I

W I

º

º

STADIUM ( EAU )

STADIUM ( EAU )



Chorzy wysokiego ryzyka ( pT2-

Chorzy wysokiego ryzyka ( pT2-

pT4, naciekanie naczyń )

pT4, naciekanie naczyń )

A.

A.

Obustronne RPLND – przy pN+, z

Obustronne RPLND – przy pN+, z

nerve-sparing

nerve-sparing

po stronie przeciwnej

po stronie przeciwnej

B.

B.

Pierwotna chemioterapia ( 2 kursy

Pierwotna chemioterapia ( 2 kursy

BEP). Brak długotrwałych

BEP). Brak długotrwałych

obserwacji odnośnie ew.

obserwacji odnośnie ew.

zaotrzewnowej wznowy

zaotrzewnowej wznowy

LECZENIE CHOROBY

LECZENIE CHOROBY

PRZERZUTOWEJ ( EAU )

PRZERZUTOWEJ ( EAU )



Seminoma :

Seminoma :

A.

A.

Do stopnia zaawansowania N3M1 :

Do stopnia zaawansowania N3M1 :

B.

B.

Początkowo radioterapia

Początkowo radioterapia

C.

C.

Ew. chemioterapia jako

Ew. chemioterapia jako

salvage procedure

salvage procedure

D.

D.

Powyżej N3M1 :

Powyżej N3M1 :

E.

E.

Chemioterapia z ew. następową

Chemioterapia z ew. następową

radioterapią jako

radioterapią jako

salvage

salvage

; procedury

; procedury

chirurgiczne ekstremalnie trudne

chirurgiczne ekstremalnie trudne

technicznie

technicznie

LECZENIE CHOROBY

LECZENIE CHOROBY

PRZERZUTOWEJ ( EAU )

PRZERZUTOWEJ ( EAU )

c.d.

c.d.



NSGCT

NSGCT

4.

4.

Guz II

Guz II

º

º

o niewielkiej objętości :

o niewielkiej objętości :

pierwotna chemioterapia lub RPLND +

pierwotna chemioterapia lub RPLND +

aktywny nadzór lub 2 cykle chemioterapii

aktywny nadzór lub 2 cykle chemioterapii

5.

5.

Guz III

Guz III

º

º

o dobrej

o dobrej

prognozie : 3 kursy BEP

prognozie : 3 kursy BEP

6.

6.

Guz

Guz

III

III

º

º

o

o

średniej

średniej

lub

lub

złej

złej

prognozie : 4

prognozie : 4

kursy BEP

kursy BEP

7.

7.

Wycięcie mas po chemioterapii po

Wycięcie mas po chemioterapii po

normalizacji poziomu markerów

normalizacji poziomu markerów

osoczowych

osoczowych

NADZÓR

NADZÓR

– SEMINOMA I

– SEMINOMA I

º

º

-

-

PO

PO

ORCHIDEKTOMII I

ORCHIDEKTOMII I

RADIOTERAPII

RADIOTERAPII

Procedur
a

1 rok

2 rok

3 rok

4-5 rok

Badanie
fizykalne

4x 3x 3x

2/rok

Rtg klatki

4x 3x

3x

2/rok

Markery
osoczowe

4x 3x 3x

2/rok

CT
brzucha

1x 1x

w
miarę

potrzeb
y

w
miarę

potrzeb
y

USG
brzucha

1x 1x 1x

w
miarę

potrzeb
y

NADZÓR

NADZÓR

– SEMINOMA I

– SEMINOMA I

º

º

PO

PO

ORCHIDEKTOMII – AKTYWNA

ORCHIDEKTOMII – AKTYWNA

OBSERWACJA I/LUB

OBSERWACJA I/LUB

CHEMIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

Procedura ROK
1 2 3 4-5
6-10

Badanie

6X 4X 3X 2/ROK

1/ROK

Fizykalne
Rtg klatki 6X 4X 3X 2/ROK
1/ROK

Markery 6X 4X 3X 2/ROK

1/ROK
Osoczowe
CT brzucha 4X 4X 2X 1/ROK
według

potrzeby
USG brzucha X X 2X 1/ROK
według

potrzeby

NADZÓR

NADZÓR

– NON-SEMINOMA I

– NON-SEMINOMA I

º

º

-

-

AKTYWNA OBSERWACJA

AKTYWNA OBSERWACJA

Procedura

1 rok

2 rok 3-5 rok 6-10

rok

Badanie

fizykalne

6x ( co
miesiąc
przez
pierwsze
6 miesięcy )

4x ( 6x )

2/rok 1/rok

Rtg klatki

6x ( co
miesiąc
przez
pierwsze
6 miesięcy )

4x ( 6x )

2/rok 1/rok

Markery

osoczowe

6x ( co
miesiąc
przez
pierwsze
6 miesięcy )

4x ( 6x )

2/rok 1/rok

CT brzucha

3x (4x) 2x (3x)

1/rok

w miarę

potrzeby

NADZÓR

NADZÓR

– NON-SEMINOMA I

– NON-SEMINOMA I

º

º

-

-

PO RLPND LUB

PO RLPND LUB

CHEMIOTERAPII

CHEMIOTERAPII

Procedura

1 rok

2 rok

3-5 rok 5-10

rok

Badanie

fizykalne

6x 3x

2/rok 1/rok

Rtg klatki

6x 3x 2/rok 1/rok

Markery
osoczowe

6x 3x

2/rok 1/rok

CT brzucha

2x 1x

w miarę
potrzeby

w miarę
potrzeby

USG

brzucha

2x 2x

2/rok 1/rok

WYNIKI TERAPII N.J.

WYNIKI TERAPII N.J.



Bardzo wysoka wyleczalność,

Bardzo wysoka wyleczalność,

zależy od:

zależy od:

2.

2.

Dokładnego określenia stopnia

Dokładnego określenia stopnia

zaawansowania w momencie diagnozy.

zaawansowania w momencie diagnozy.

3.

3.

Wczesnego leczenia, opartego na

Wczesnego leczenia, opartego na

kombinacji chemioterapii i/lub radioterapii

kombinacji chemioterapii i/lub radioterapii

oraz chirurgii.

oraz chirurgii.

4.

4.

Ścisłego reżimu obserwacyjnego po

Ścisłego reżimu obserwacyjnego po

orchidektomii.

orchidektomii.

5.

5.

Salvage therapies.

Salvage therapies.

Jądro
zdrowe

Nasieni
ak

Rak zarodkowy

Seminoma

( NMR ) oznaczony strzałkami; T - jądro

prawidłowe

Przerzut

nasieniaka

do węzła zaotrzewnowego

( strzałka )