POChP

Standardy leczenia stabilnej

postaci

według raportu GOLD 2006 -

2007

2009

Iwona Grzelewska-Rzymowska

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

POChP – waga problemu

WHO w 1990 roku stwierdziło:

POChP zajmuje

12 pozycję wśród najczęstszych przyczyn

chorobowości

i 6 pozycję wśród przyczyn zgonów

W 2020 roku POChP stanie się:

5 przyczyną chorobowości

3 przyczyną zgonów

za chorobą wieńcową i naczyniopochodną

chorobą mózgu

G

lobal initiative for chronic

O

bstructive

L

ung

D

isease

G

lobal initiative for chronic

O

bstructive

L

ung

D

isease



oparty na dowodach



globalny



możliwy do zastosowania w

różnych

systemach opieki zdrowotnej



nastawiony na stosowanie

ATS Maj 2000

Definicja POChP

Definicja POChP

Zalecenia ATS/ERS, 2004:

•

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest schorzeniem,

któremu można zapobiegać oraz leczyć.

Charakteryzuje

się nie całkowicie odwracalnym ograniczeniem
przepływu powietrza przez drogi oddechowe.

•

Ograniczenie przepływu ma zwykle

charakter

postępujący

i wiąże się z nieprawidłową

odpowiedzią

zapalną płuc

na szkodliwe pyły i gazy. Najważniejszym

czynnikiem ryzyka jest

palenie papierosów

.

•

Chociaż POChP głównie dotyczy płuc, to także
powoduje

znamienne ogólnoustrojowe konsekwencje

.

POChP

POChP

Sytuacja epidemiologiczna w

Sytuacja epidemiologiczna w

Europie

Europie

•

U 4-6% dorosłych osób występują kliniczne
objawy związane z POChP

–

Hiszpania

1,8 mln

–

Wielka Brytania

3,0 mln

–

Niemcy

2,7 mln

–

Włochy

2,6 mln

–

Francja

2,6 mln

•

U ponad 10% dorosłych stwierdzono objawy
ograniczenia przepływu powietrza

ERS/ELF. European Lung White Book 2003

Główne punkty

Przebieg naturalny POChP jest zmienny i różny

u poszczególnych chorych.

POChP jest na ogół

chorobą postępującą

zwłaszcza, gdy utrzymuje się narażenie
na szkodliwe czynniki

POChP - definicja

POChP - definicja

GOLD 2006

Fenotypy POChP

Fenotypy POChP

Przewlekłe zapalenie

oskrzeli

Rozedma

•

objaw POChP i przyczyna zgłaszania się
chorego do lekarza

•

powód lęku

•

powód inwalidztwa

Duszność

Duszność

i zmniejszona tolerancja wysiłku

i zmniejszona tolerancja wysiłku

GŁÓWNY

Stopnie ciężkości POChP

Stopnie ciężkości POChP

Stopień

FEV

1

0

1

 80%

2

50%  FEV

1

<

80%

3

30%  FEV

1

<

50%

4

< 30%

kaszel
odkrztuszanie

+
duszność

FEV / FVC < 70%

GOLD 2006

POChP

POChP

Choroby współistniejące

Choroby współistniejące

Chorzy ≥ 65 roku życia mają towarzyszące

•

dwie choroby – 25 %

•

trzy choroby – 17 %

Zwiększone ryzyko:

•

zawału serca i dusznicy bolesnej

•

osteoporozy i złamań kości

•

zakażeń układu oddechowego

•

depresji

•

cukrzycy

•

niedokrwistości

•

zaćmy

GOLD 2006

populacji chorych na POChP

POChP

POChP

Przebieg naturalny choroby

Przebieg naturalny choroby

Przerwanie narażenia na czynniki szkodliwe, nawet
przy znaczącej obturacji, może spowodować:

•

pewną poprawę czynności płuc

•

spowolnienie lub zatrzymanie postępu choroby

Rozwiniętej POChP i towarzyszących jej chorób

nie można wyleczyć !

Dlatego wymagają one ciągłego leczenia

GOLD 2006

POChP – stan zdrowia I

POChP – stan zdrowia I

Głównymi wyznacznikami stanu zdrowia pacjentów są:

1. Nasilenie objawów podmiotowych

(nasilenie duszności np.: skala MRC – Medical Research Council 0-5 stopni)
i stopień ich wpływu na codzienne życie pacjenta

Kwestionariusz MRC wykazuje dobrą korelację
z innymi wskaźnikami stanu zdrowia
i pozwala przewidzieć ryzyko zgonu

POChP – stan zdrowia II

POChP – stan zdrowia II

2.

Stopień obturacji oskrzeli

3.

Zmniejszenie tolerancji wysiłku

(skrócenie dystansu chodu we własnym

tempie)

4.

Stosunek IC do TLC

5.

Utrata masy ciała (BMI)

6.

Spadek prężności tlenu we krwi tętniczej

obturacja

pogarszanie

się FEV

1

zaburzenia ukł.

śluzowo-

rzęskowego

zmiany

strukturalne

zapalenie

komórki i mediatorydestrukcja pęcherzyków

•hiperinflacja dynamiczna

•

zwiększenie odczucia duszności (TDI)

•

spadek tolerancji wysiłku

•

pogorszenie stanu zdrowia

POChP - patofizjologia

POChP - patofizjologia

Ograniczenie przepływu w drogach oddechowych

Oddziaływanie

ogólnoustrojowe

Zgony z powodu POChP

Zgony z powodu POChP

w świecie (wg WHO) w 1998r.

w świecie (wg WHO) w 1998r.

Zgony w ciągu roku

2,9 mln – (piąta przyczyna)

choroba niedokrwienna serca

udar mózgu

zakażenia dolnych dróg oddechowych

gruźlica

POChP

POChP

Śmiertelność

Śmiertelność

Przyczyny zgonu chorych na POChP to

głównie:

•

choroby układu krążenia

•

rak płuca

•

niewydolność oddechowa

GOLD 2006

POChP - choroba wieloczynnikowa

POChP - choroba wieloczynnikowa

cele postępowania

cele postępowania

•

kontrola objawów

•

poprawa tolerancji wysiłku

•

zmniejszenie częstości i ciężkości
zaostrzeń

•

poprawa jakości życia

•

zahamowanie postępu choroby

•

zmniejszenie śmiertelności

GOLD 2003
GOLD 2006

1.

Ocena i monitorowanie
choroby

2.

Ograniczenie czynników
ryzyka

3.

Leczenie stabilnej POChP

4.

Leczenie zaostrzeń

Plan postępowania w POChP

(cztery składowe)

GOLD 2003
GOLD 2006

−

nowa kwalifikacja stopni ciężkości

−

utrwalenie roli długo działających

β

2

-

agonistów

−

wprowadzenie długo działającego leku

przeciwcholinergicznego

−

utrwalenie roli wziewnych GKS

−

wprowadzenie połączenia wziewnych GKS i

długo działających

β

2

-agonistów

Kat. A

Zmiany i uzupełnienia

Zmiany i uzupełnienia

(dotyczące leków)

(dotyczące leków)

GOLD 2003

POChP

POChP

Postępowanie

Postępowanie

Stadium I i II

unikanie czynników ryzyka

-

stosowanie leków w razie potrzeby w celu
opanowania objawów

Stadium III i IV

Chorzy wymagają

-

wielodyscyplinarnego podejścia

-

stosowania różnych metod leczenia

-

zaangażowania lekarza w stałą opiekę

Leczenie stabilnej POChP

Leczenie stabilnej POChP

1.

Edukacja zdrowotna (kat. A)

2.

Główne miejsce zajmują leki rozszerzające
oskrzela (kat.A)

3.

Leki rozszerzające

4. LAβA

są skuteczniejsze i wygodniejsze, ale

drożne (kat.A)

GOLD 2003

•

β

2

agoniści

•

leki

przeciwcholinergiczne

•

teofilina oraz

połączenia tych
leków (kat. A)

5.

GKS wziewne u chorych z FEV1 < 50%

(stadium III i IV

i częste zaostrzenia (3x w ciągu 3 lat) (kat. A)

6.

Unikać systemowych GKS (kat. A)

7.

Długotrwała tlenoterapia zwiększa

przeżywalność

(kat. A)

Leczenie stabilnej POChP

Leczenie stabilnej POChP

GOLD 2003

POChP - edukacja

POChP - edukacja

Największy wpływ na przebieg naturalny
POCHP ma edukacja chorego mająca na
celu zaprzestanie palenia tytoniu.

[Jeśli poświęci się odpowiednie środki i czas,
to u 25% palaczy można uzyskać trwałe
zerwanie
z nałogiem – kat. A]

GOLD 2006

POChP

POChP

zaprzestanie palenia tytoniu

zaprzestanie palenia tytoniu

Zaprzestanie palenia tytoniu jest najskuteczniejszym
i najbardziej opłacalnym pojedynczym sposobem

-

zmniejszenia ryzyka rozwoju POChP

-

zatrzymania postępu choroby

Może:

-

zapobiec wystąpieniu

-

opóźnić lub zwolnić tempo narastania obturacji
dróg oddechowych

-

znacząco zmniejszyć umieralność

GOLD 2006

POChP

POChP

Zaprzestanie palenia tytoniu

Zaprzestanie palenia tytoniu

Przeciętny koszt społeczny różnych metod

rzucenia palenia wynosi 990 – 13000 dolarów

USA (w różnych krajach) na uratowany rok życia

W Wielkiej Brytanii koszt uratowania jednego

roku życia wynosi

212 – 873 funty (tj. 320 – 1400 USD)

GOLD 2006

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

bad.

wstępne

1

2

3

4

5

lat

FEV

1

(L)

Wpływ zaprzestania palenia papierosów

na czynność płuc

Anthonisen et al. JAMA 1994 LUNG HEALTH STUDY

palacze

byli palacze

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

25

50

75

Wiek (lat)

Inwalidztwo

Śmierć

FEV

1

% należnej

Niepalący i niewrażliwi

Palacze
wrażliwi

Przestali palić w 45rż

Przestali palić w 65rż

Wpływ zaprzestania palenia papierosów

na wskaźnik FEV

1

Fletcher i Peto Br Med. J 1977

POCHP

POCHP

leczenie

leczenie

W POChP leczenie farmakologiczne stosuje
się w zależności od stopnia ciężkości choroby

Nie wykazano, by którykolwiek z obecnie

dostępnych leków stosowanych w POChP

hamował postępujące upośledzenie

czynności płuc charakterystyczne dla tej

choroby (kat. A).

GOLD 2006

!

POChP

POChP

leki rozszerzające oskrzela

leki rozszerzające oskrzela

Odgrywają one główną rolę w leczeniu

objawowym POChP (kat. A)

Stosuje się je :

•

w razie potrzeby w celu opanowania

utrzymujących się lub nasilonych objawów

•

regularnie – w celu zapobiegania objawów

lub ich łagodzenia

Wszystkie grupy leków rozszerzających

oskrzela zwiększają wydolność wysiłkową

chorych na POChP

[

nie zawsze łączy się to z poprawą FEV

1

!!!

]

POChP

POChP

leki rozszerzające oskrzela

leki rozszerzające oskrzela

Leki rozszerzające oskrzela

długo działające

•

salmeterol

(Serevent)

•

formoterol

(Foradil, Oxis, Oxodil)

•

tiotropium

(Spiriva)

stosuje się w POChP w postaci umiarkowanej

ciężkiej

i bardzo ciężkiej

(Kategoria A)

GOLD 2003
GOLD 2006

Skojarzone leczenie lekami rozszerzającymi

oskrzela o różnych mechanizmach i czasie

działania może spowodować lepsze

działanie przy takich samych lub

mniejszych działaniach ubocznych

POChP

POChP

leki rozszerzające oskrzela

leki rozszerzające oskrzela

GOLD 2006

Salmeterol w leczeniu POChP

Salmeterol w leczeniu POChP

Mahler DA Chest 1999;115:957-965

FEV

1

podczas 3 mies. leczenia salmeterolem i ipratropium

salmeterol

ipratropium

placebo

Dzień 1

Po 12 tyg.

h

1,8

1,7

1,6

1,5

1,4

1,3

1,2

1,1

POChP - przeszłość

palenie, infekcje, szkodliwości

środowiska

obturacja

pogarszanie się FEV

1

leczenie objawowe
leki rozszerzające oskrzela

brak wpływu
na przebieg choroby



2

agoniści

leki przeciwcholinergiczne
teofilina

?

Co zmieniło się w leczeniu

POChP

gdy poznaliśmy

patomechanizm tej choroby ?

POChP

POChP

wziewne GKS

wziewne GKS

Leczenie wGKS:

•

zmniejsza częstość zaostrzeń

•

poprawia stan zdrowia a jego przerwanie może
spowodować wystąpienie zaostrzenia (kat. A)

Spencer S, Calverley PM, Burge PS, Jones PW: Impact of preventing
exacebrations on deterioration pf health status in COPD.

Eur Respir J 2004; 23: 698-702

GOLD 2006

Wziewne glikokortykosteroidy

Wziewne glikokortykosteroidy

2003 - 2006r.

U chorych

1.

z objawami podmiotowymi

i dobrą odpowiedzią na ICS ?

2.

z objawową ciężką i bardzo ciężką POChP

3.

z nawracającymi zaostrzeniami > 3 x w
ciągu 3 lat

Kategoria A

GOLD 2003
GOLD 2006

2.07.21 14:57

42

placebo

flutikazon

p=0.004

lata

Wpływ flutikazonu na pogorszenie stanu zdrowia



w

c

a

łk

o

w

it

e

j

p

u

n

k

to

w

e

j

o

c

e

n

ie

z

d

ro

w

ia

PL- 3.2 j/r
Ft - 2.0 j/r

ISOLDE

Burge PS, Calverley PMA, et al. BMJ 2000;320:1297-
1303

n - 751

2.07.21 14:57

43

FEV

1

placebo

flutikazon

li

c

zb

a

z

a

o

s

tr

ze

ń

r

o

c

zn

ie

Wpływ flutikazonu na l

iczbę

zaostrzeń

w roku w zależności od FEV

1

ISOLDE

Ft - 0,99
Placebo - 1,32

Nowy paradygmat pomiaru

sukcesu

w leczeniu POChP powinien

zogniskować się na redukcji

zaostrzeń i poprawie jakości życia, a

mniej na zmianach FEV

1

Bart Celli 2002

Cele leczenia krótko i długo-terminowe

Cele krótkoterminowe
(<1 rok)

–

Zmniejszenie objawów

–

Poprawa tolerancji wysiłku

–

Poprawa jakości życia

Cele długoterminowe
(>1 rok)

–

Zmniejszenie częstości
zaostrzeń

–

Zmniejszenie śmiertelności

–

Zapobieganie postępowi
choroby

Dotychczas jedynym postępowaniem

spowlaniającym postęp choroby było

rzucenie nałogu palenia tytoniu.





2

2

-agoniści długo działający

-agoniści długo działający

+

+

wziewne glikokortykosteroidy

wziewne glikokortykosteroidy

Nowe podejście w leczeniu POChP

Nowe podejście w leczeniu POChP

Calverley PMA, Pauwels R, Vestbo J et al. Lancet 2003; 361:

449-456.

Combined salmeterol and fluticasone in the
treatment of the chronic obstructive pulmonary
disease: a randomised controlled trial.

TRISTAN

TRISTAN

TR

ial of

I

nhaled

ST

eroids

AN

d long-

acting

β-agonist in COPD

1465 chorych na POChP (z 25 krajów)
Badanie 12 mies. Randomizowane
Wiek chorych śr. 65 lat
FEV

1

~ 44% w.n. odwracalność – 4% (max. –10%)

Calverley PMA et al. 2003

L

ic

zb

a

p

a

c

je

n

tó

w

r

o

c

zn

ie

*

* p<0,001 vs placebo

n=1465

*

*

TRISTAN

TRISTAN

Salmeterol + Flutikazon

Salmeterol + Flutikazon

Wpływ na liczbę zaostrzeń

Wpływ na liczbę zaostrzeń

TO

TO

wards a

wards a R

R

evolution in

evolution in C

C

OPD

OPD H

H

ealth

ealth

42 kraje

, 450 ośrodków

Zasięg badania

Zasięg badania

Projekt badania

Projekt badania

tyg

badanie 3 – letnie

~ 6100 pacjentów

Cel badania

Cel badania

Wpływ SALM/FP 50/500g vs placebo na

•

śmiertelność u pacjentów z POChP
umiarkowaną
i ciężką

•

współczynnik zaostrzeń umiarkowanych i
ciężkich

•

jakość życia

Przerwanie leczenia

Przerwanie leczenia

Wypadnięcie z badania (%)

Czas do wypadnięcia (tyg.)

152

4

114

1

100

5

640

Zaostrzenia

Zaostrzenia

Śmiertelność

Śmiertelność

Zgony (%)

tygodnie

Przyczyny zgonów

Przyczyny zgonów

Inne

Nieznane

Choroby układu
oddechowego

Choroby serca

Rak płuca

Przyczyny zgonów

Przyczyny zgonów

Leczenie skojarzone (kombinowane)

wziewnym glikokortykosteroidem

z długo działającym β

2

-agonistą

w jednym inhalatorze

stanowi istotny postęp w leczeniu

POChP

Dlaczego

?

Podsumowanie

Podsumowanie

Stwierdzono:
trend w kierunku poprawy przeżycia u chorych
leczonych połączeniem SALM+FT (vs inne
sposoby leczenia)

ponieważ wykazano:

•

mniej zaostrzeń

•

mniej hospitalizacji

•

poprawę jakości życia

•

poprawę czynności płuc

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ