Chirurgia gruczołów wydzielania wewnętrznego

Chirurgia gruczołów

wydzielania

wewnętrznego

Wykład XXII

Jest wyodrębnioną dziedziną chirurgii

Wymaga wiadomości z

endokrynologii

Wymaga specyficznego

przygotowania przedoperacyjnego

Odpowiedniej taktyki śródoperacyjnej

Wymaga specyficznego prowadzenia

pooperacyjnego

Tarczyca

Przypomnienie budowy anatomicznej

Podstawową czynnością tarczycy jest

Wychwytywanie jodu

Wytwarzanie hormonów tarczycy

Wydzielanie do krwioobiegu

hormonów tarczycy

Stężenie hormonów tarczycy w

surowicy krwi podlega sprzężeniu

zwrotnemu z hormonem

tyreotropowym przysadki mózgowej

(TSH)

Wychwytywanie jodu przez tarczycy

wynosi średnio 75

g/24 h

W tarczycy zawarte jest około 80%

całego jodu w ustroju

Hormony tarczycy mają wpływu

na:

Dojrzewanie komórek

Procesy metaboliczne

Syntezę białek

Ciepłoty ciała

Zużycia tlenu przez organizm

Wczesna opieka pooperacyjna

Obserwacja wydzieliny z drenów

Obserwacja obrzęku lub krwiaka szyi

Ocena fonacji chorego

Umiejętność oceny objawów hypokalcemii

Mrowienie okolicy ust, nosa , policzków

Objaw Trousseau

objaw Chowstka

Umiejętność rozpoznania stridoru

Odległa opieka pooperacyjna

Leczenie substytucyjne (jod,

hormony tarczycy)

Rozpoznanie wczesnej wznowy wola

Rozpoznanie wczesnej wznowy

nadczynności tarczycy

Każde powiększenie tarczycy

nazywamy wolem

Wole obojętne

Przerost miąższu

tarczycy

Prawidłowa ilość

hormonów

(eutyreoza)

Postacie wola:

Młodzieńcze

Ciążowe

Sporadyczne (do

10 % populacji)

Endemiczne ponad

10 % u dorosłych i

ponad 20% u dzieci

Przyczyny występowania wola

Substancje blokujące wydzielanie

hormonów

Metizol, metylotiouracyl

Sulfadiazyna, PAS

Pokarmy zawierające związki wolotwórcze

Kapusta, brukiew, brukselka, groch,

orzeszki ziemne

Przewlekły niedobór jodu

Postacie wola obojętnego

Miąższowe

Wieloguzkowe

Pojedynczy guzek tarczycy

Zamostkowe

Śródpiersiowe

Duże, objawy uciskowe

Leczenie zachowacze jedynie

Wole młodzieńcze, ciążowe, niewielkie

przerosty płatów po wykonaniu BAC)

Wskazaniem do leczenia

chirurgicznego wola obojętnego są:

Objawy uciskowe

Podejrzenie występowania raka

Podejrzenie możliwości powstania raka

Przygotowanie do operacji

Stwierdzenie stanu eutyreozy

Badanie kliniczne

Badanie TSH i FT3

Leki sedatywne

Pouczenie o przebiegu operacji i

rozlicznych powikłaniach

Ogólne zasady operacji

Cięcie kołnierzowe u podstawy szyi

Odsłonięcie obu płatów

Podwiązanie tt. tarczowych górnych

Resekcja subtotalna obu płatów

Resekcja całkowita płata piramidowego

Założenie do lóż płatów drenika

Szwy warstwowe mięśni

Szew kosmetyczny skóry

Nadczynność tarczycy

Postacie

Choroba Graves-Basedowa

Wole wieloguzkowe nadczynne

Guzek toksyczny

Nadczynność typu „jod-Basedow”

Guz przysadki mózgowej (nadmiar

TSH)

Przerzuty hormonalne czynnego raka

tarczycy

Objawy kliniczne nadczynności

tarczycy

Niepokój, pobudzenie ruchowe i

psychiczne

Drżenie rąk

Tachykardia

Uczucie gorąca

Nadmierne pocenie się

Wilgotna aksamitna skóra

Utrata masy ciała

Ponadto w chorobie Graves-Basedowa

patologiczne objawy oczne

Wytrzeszcz gałek ocznych

Rozszerzenie szpary powiekowej

Rzadkie mruganie

Leczenie

Zachowawcze

Chirurgiczne

Jodem radioaktywnym I131

Leczenie chirurgiczne tylko po

uzyskaniu stanu

eutyreozy

Nadczynność grozi wystąpieniem

przełomu tarczycowego

Przygotowanie

Leki p.tarczycowe

- blokery

Enkorton

Sedativa

Roztwór Lugola

Przełom tarczycowy jest to nagły

wzrost tyreotoksykozy zagrażający

życiu

Przełom internistyczny

Nie leczona nadczynność

Źle leczona nadczynność

Uraz fizyczny

Uraz psychiczny

Operacja chirurgiczna w stanach nagłych

Przełom chirurgiczny

Po operacji wola w stanie niewyrównanej

tyreotoksykozy

Objawy

Wysoka temperatura ciała

Tachykardia

Wzrost RR

Pobudzenie psychoruchowe

Biegunka i odwodnienie

leczenie

Leki przeciwtarczycowe

Roztwór Lugola

Wyrównanie wodno-elektrolitowe

Hydrokortyzon

- bloker

Ewent. transfuzcja wymienna

OIOM

Nadczynność tarczycy u ciężarnych

Problemy

Nieleczona zagraża poronieniem i

wystąpieniem przełomu w trakcie porodu

Leczenie tyreostatykami może uszkodzić płód

Leczenie chirurgiczne wymaga

przygotowania i grozi poronieniem

Leczenie radiojodem może uszkodzić płód

Nie wolno zachodzić w ciążę jeżeli występuje

niezdiagnozowana choroba tarczycy

(nadczynność, Rak)

Nowotwory złośliwe tarczycy

Występują w postaciach

Pojedynczego guzka tarczycy

W wolu wieloguzkowym

W całej tarczycy

Najczęściej występuje rak tarczycy

mięsak

Chłoniak

Potworniak

Przerzuty z innych narządów

Rozróżniamy raki

Brodawczakowaty

Pęcherzykowy

Rdzeniasty

Anaplastyczny

Cechy kliniczne

Twardy guzek

Szybko rosnący

Powiększone węzły chłonne szyi

chrypka

Badania dodatkowe

Stężenie tyreoglobuliny

Stężenie kalcytoniny

BAC

Badanie scyntygraficzne

Badanie laryngologiczne

Śródoperacyjne badanie HP

Leczenie operacyjne

Całkowite wycięcie obu płatów tarczycy i płata

piramidowego

Wycięcie układu chłonnego szyi zmiany

makroskopowe

Leczenie pooperacyjne

Leczenie supresyjne

Leczenie uzupełniające jodem 131

Nadnercza

Choroby kory

Warstwa kłębkowa- aldosteron-choroba

Conna

Warstwa pasmowata – kortyzon- zespół

Cushinga

Warstwa siatkowata - hormony płciowe –

wirylizacja, feminizacja

Choroby rdzenia

Guz rdzenia nadnercza- adrenalina,

noradrenalina- guz chromochłonny

Zwiększone wydzielanie kortyzolu, a

więc hiperkortyzolemia prowadzi do

choroby lub zespołu Cushinga

Przyczyną choroby jest:

Zwiększone wydzielanie przez przedni

płat przysadki mózgowej ACTH

Zwiększone wydzielanie przez

podwzgórze CRF

Obustronny rozrost kory nadnerczy

Czyli zaburzona funkcja osi przysadkowo-

podwzgórzowo-nadnerczowej

Przyczyną zespołu jest (25%)

Gruczolak

Rak

Rzadko np. Rak płuca (5%)

Objawy

otyłość

Twarz księżycowata

Zaniki mięśniowe

Rozstępy skórne

Nadciśnienie tętnicze

Cukrzyca

Nadmierne owłosienie typu męskiego

Rozpoznanie

1. zwiększone wydzielanie

kortyzolu do krwi

2.Zwiększone stężenie

metabolitów

glikokortykosteroidów w

dobowej zbiórce moczu

Leczenie

1. RTG-terapia przysadki

2. Operacja guza przysadki

3.Usunięcie obu nadnerczy

4.Usunięcie jednego nadnercza

Operacja

laparoskopowa

droga brzuszna

lędźwiowa

Zespół Conna – pierwotny

hiperaldosteronizm

Przyczyna

Nadmierne wydzielanie aldosteronu

Pojedynczy guzek

Mnogie guzki

Rozrost warstwy kłębkowej

Rak warstwy kłębkowej

Objawy

nadciśnienie tętnicze miernego stopnia

Hipokaliemia

Kurcze mięśniowe

Tężyczka

Wielomocz

Pseudoporażenie mięśniowe

Rozpoznanie

Leczenie - wycięcie nadnercza

Nowotwory rdzenia nadnerczy

Pheochromocytoma- guzy

zbudowane z tkanki okołonerkowej,

która wydziela adrenalinę i

noradrenalinę

Najczęściej łagodny

Może być złośliwy (10-20%)

Najczęściej jednostronnie

Może być obustronny(10%)

Objawy kliniczne

Napadowe bóle głowy

Napadowe kołatanie serca

Bladość powłok

Zwiększone RR(300 mm Hg)

Badanie diagnostyczne

dobowe wydzielanie adrenaliny i noradrenaliny

oraz kwasu wanilinomigdałowego w dobowej

zbiórce moczu

Leczenie jak wyżej (problem anestezjologiczny

gwałtowny wzrost RR w trakcie operacji)

Trzustka

Hormonalnie czynne guzy trzustki

Wywodzą się z wysp Langerhansa,

które są zbudowane z komórek

wydzielają glukagon

wydzielają insulinę

gastrynę

5 hydroksytryptaminę (5HT)

Guzy aparatu wysepkowego noszą

nazwę wyspiaków

Guzy wydzielające glukagon –

glukagonoma

Guzy wydzielające insulinę-

insulinoma

Guzy wydzielające gastrynę-

gastrinoma

Guzy wydzielające 5-HT - carcinoid

Najczęstszy wyspiak (90%) insulinoma

Objawy

uczucie głodu

Zmęczenie

Splątanie emocjonalne

Kołatania serca

Zimny pot

Śpiączka

Typowa triada Whipple’a

Samoistny napad hipoglikemii

Zmniejszony poziom glukozy w surowicy

krwi

Ustępowanie objawów po podaniu glukozy

Leczenie operacyjne

Odnalezienie i wyłuszczenie guzka

Wycięcie ogona i trzonu trzustki

Document Outline