Chirurgia gruczołów

Chirurgia gruczołów

wydzielania

wydzielania

wewnętrznego

wewnętrznego

Wykład XXII

Wykład XXII

Jest wyodrębnioną dziedziną chirurgii

Jest wyodrębnioną dziedziną chirurgii

Wymaga wiadomości z

Wymaga wiadomości z

endokrynologii

endokrynologii

Wymaga specyficznego

Wymaga specyficznego

przygotowania przedoperacyjnego

przygotowania przedoperacyjnego

Odpowiedniej taktyki śródoperacyjnej

Odpowiedniej taktyki śródoperacyjnej

Wymaga specyficznego prowadzenia

Wymaga specyficznego prowadzenia

pooperacyjnego

pooperacyjnego

Tarczyca

Tarczyca

Przypomnienie budowy anatomicznej

Przypomnienie budowy anatomicznej

Podstawową czynnością tarczycy jest

Podstawową czynnością tarczycy jest

Wychwytywanie jodu

Wychwytywanie jodu

Wytwarzanie hormonów tarczycy

Wytwarzanie hormonów tarczycy

Wydzielanie do krwioobiegu

Wydzielanie do krwioobiegu

hormonów tarczycy

hormonów tarczycy

Stężenie hormonów tarczycy w

Stężenie hormonów tarczycy w

surowicy krwi podlega sprzężeniu

surowicy krwi podlega sprzężeniu

zwrotnemu z hormonem

zwrotnemu z hormonem

tyreotropowym przysadki mózgowej

tyreotropowym przysadki mózgowej

(TSH)

(TSH)

Wychwytywanie jodu przez tarczycy

Wychwytywanie jodu przez tarczycy

wynosi średnio 75

wynosi średnio 75

ц

ц

g/24 h

g/24 h

W tarczycy zawarte jest około 80%

W tarczycy zawarte jest około 80%

całego jodu w ustroju

całego jodu w ustroju

Hormony tarczycy mają wpływu

Hormony tarczycy mają wpływu

na:

na:

Dojrzewanie komórek

Dojrzewanie komórek

Procesy metaboliczne

Procesy metaboliczne

Syntezę białek

Syntezę białek

Ciepłoty ciała

Ciepłoty ciała

Zużycia tlenu przez organizm

Zużycia tlenu przez organizm

Klasyfikacja chorób tarczycy

Klasyfikacja chorób tarczycy

Wczesna opieka pooperacyjna

Wczesna opieka pooperacyjna

Obserwacja wydzieliny z drenów

Obserwacja wydzieliny z drenów

Obserwacja obrzęku lub krwiaka szyi

Obserwacja obrzęku lub krwiaka szyi

Ocena fonacji chorego

Ocena fonacji chorego

Umiejętność oceny objawów hypokalcemii

Umiejętność oceny objawów hypokalcemii

Mrowienie okolicy ust, nosa , policzków

Mrowienie okolicy ust, nosa , policzków

Objaw Trousseau

Objaw Trousseau

objaw Chowstka

objaw Chowstka

Umiejętność rozpoznania stridoru

Umiejętność rozpoznania stridoru

Odległa opieka pooperacyjna

Odległa opieka pooperacyjna

Leczenie substytucyjne (jod,

Leczenie substytucyjne (jod,

hormony tarczycy)

hormony tarczycy)

Rozpoznanie wczesnej wznowy wola

Rozpoznanie wczesnej wznowy wola

Rozpoznanie wczesnej wznowy

Rozpoznanie wczesnej wznowy

nadczynności tarczycy

nadczynności tarczycy

Każde powiększenie tarczycy

Każde powiększenie tarczycy

nazywamy wolem

nazywamy wolem

Wole obojętne

Wole obojętne

Przerost miąższu

Przerost miąższu

tarczycy

tarczycy

Prawidłowa ilość

Prawidłowa ilość

hormonów

hormonów

(eutyreoza)

(eutyreoza)

Postacie wola:

Postacie wola:

Młodzieńcze

Młodzieńcze

Ciążowe

Ciążowe

Sporadyczne (do

Sporadyczne (do

10 % populacji)

10 % populacji)

Endemiczne ponad

Endemiczne ponad

10 % u dorosłych i

10 % u dorosłych i

ponad 20% u dzieci

ponad 20% u dzieci

Przyczyny występowania wola

Przyczyny występowania wola

Substancje blokujące wydzielanie

Substancje blokujące wydzielanie

hormonów

hormonów

Metizol, metylotiouracyl

Metizol, metylotiouracyl

Sulfadiazyna, PAS

Sulfadiazyna, PAS

Pokarmy zawierające związki wolotwórcze

Pokarmy zawierające związki wolotwórcze

Kapusta, brukiew, brukselka, groch,

Kapusta, brukiew, brukselka, groch,

orzeszki ziemne

orzeszki ziemne

Przewlekły niedobór jodu

Przewlekły niedobór jodu

Postacie wola obojętnego

Postacie wola obojętnego

Miąższowe

Miąższowe

Wieloguzkowe

Wieloguzkowe

Pojedynczy guzek tarczycy

Pojedynczy guzek tarczycy

Zamostkowe

Zamostkowe

Śródpiersiowe

Śródpiersiowe

Duże, objawy uciskowe

Duże, objawy uciskowe

Leczenie zachowacze jedynie

Leczenie zachowacze jedynie

Wole młodzieńcze, ciążowe, niewielkie

Wole młodzieńcze, ciążowe, niewielkie

przerosty płatów po wykonaniu BAC)

przerosty płatów po wykonaniu BAC)

Wskazaniem do leczenia

Wskazaniem do leczenia

chirurgicznego wola obojętnego są:

chirurgicznego wola obojętnego są:

Objawy uciskowe

Objawy uciskowe

Podejrzenie występowania raka

Podejrzenie występowania raka

Podejrzenie możliwości powstania raka

Podejrzenie możliwości powstania raka

Przygotowanie do operacji

Przygotowanie do operacji

Stwierdzenie stanu eutyreozy

Stwierdzenie stanu eutyreozy

Badanie kliniczne

Badanie kliniczne

Badanie TSH i FT3

Badanie TSH i FT3

Leki sedatywne

Leki sedatywne

Pouczenie o przebiegu operacji i

Pouczenie o przebiegu operacji i

rozlicznych powikłaniach

rozlicznych powikłaniach

Ogólne zasady operacji

Ogólne zasady operacji

Cięcie kołnierzowe u podstawy szyi

Cięcie kołnierzowe u podstawy szyi

Odsłonięcie obu płatów

Odsłonięcie obu płatów

Podwiązanie tt. tarczowych górnych

Podwiązanie tt. tarczowych górnych

Resekcja subtotalna obu płatów

Resekcja subtotalna obu płatów

Resekcja całkowita płata piramidowego

Resekcja całkowita płata piramidowego

Założenie do lóż płatów drenika

Założenie do lóż płatów drenika

Szwy warstwowe mięśni

Szwy warstwowe mięśni

Szew kosmetyczny skóry

Szew kosmetyczny skóry

Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy

Postacie

Postacie

Choroba Graves-Basedowa

Choroba Graves-Basedowa

Wole wieloguzkowe nadczynne

Wole wieloguzkowe nadczynne

Guzek toksyczny

Guzek toksyczny

Nadczynność typu „jod-Basedow”

Nadczynność typu „jod-Basedow”

Guz przysadki mózgowej (nadmiar

Guz przysadki mózgowej (nadmiar

TSH)

TSH)

Przerzuty hormonalne czynnego raka

Przerzuty hormonalne czynnego raka

tarczycy

tarczycy

Objawy kliniczne nadczynności

Objawy kliniczne nadczynności

tarczycy

tarczycy

Niepokój, pobudzenie ruchowe i

Niepokój, pobudzenie ruchowe i

psychiczne

psychiczne

Drżenie rąk

Drżenie rąk

Tachykardia

Tachykardia

Uczucie gorąca

Uczucie gorąca

Nadmierne pocenie się

Nadmierne pocenie się

Wilgotna aksamitna skóra

Wilgotna aksamitna skóra

Utrata masy ciała

Utrata masy ciała

Ponadto w chorobie Graves-Basedowa

Ponadto w chorobie Graves-Basedowa

patologiczne objawy oczne

patologiczne objawy oczne

Wytrzeszcz gałek ocznych

Wytrzeszcz gałek ocznych

Rozszerzenie szpary powiekowej

Rozszerzenie szpary powiekowej

Rzadkie mruganie

Rzadkie mruganie

Leczenie

Leczenie

Zachowawcze

Zachowawcze

Chirurgiczne

Chirurgiczne

Jodem radioaktywnym I131

Jodem radioaktywnym I131

Leczenie chirurgiczne tylko po

Leczenie chirurgiczne tylko po

uzyskaniu stanu

uzyskaniu stanu

eutyreozy

eutyreozy

Nadczynność grozi wystąpieniem

Nadczynność grozi wystąpieniem

przełomu tarczycowego

przełomu tarczycowego

Przygotowanie

Przygotowanie

Leki p.tarczycowe

Leki p.tarczycowe

β

β

- blokery

- blokery

Enkorton

Enkorton

Sedativa

Sedativa

Roztwór Lugola

Roztwór Lugola

Przełom tarczycowy jest to nagły

Przełom tarczycowy jest to nagły

wzrost tyreotoksykozy zagrażający

wzrost tyreotoksykozy zagrażający

życiu

życiu

Przełom internistyczny

Przełom internistyczny

Nie leczona nadczynność

Nie leczona nadczynność

Źle leczona nadczynność

Źle leczona nadczynność

Uraz fizyczny

Uraz fizyczny

Uraz psychiczny

Uraz psychiczny

Operacja chirurgiczna w stanach nagłych

Operacja chirurgiczna w stanach nagłych

Przełom chirurgiczny

Przełom chirurgiczny

Po operacji wola w stanie niewyrównanej

Po operacji wola w stanie niewyrównanej

tyreotoksykozy

tyreotoksykozy

Objawy

Objawy

Wysoka temperatura ciała

Wysoka temperatura ciała

Tachykardia

Tachykardia

Wzrost RR

Wzrost RR

Pobudzenie psychoruchowe

Pobudzenie psychoruchowe

Biegunka i odwodnienie

Biegunka i odwodnienie

leczenie

leczenie

Leki przeciwtarczycowe

Leki przeciwtarczycowe

Roztwór Lugola

Roztwór Lugola

Wyrównanie wodno-elektrolitowe

Wyrównanie wodno-elektrolitowe

Hydrokortyzon

Hydrokortyzon

Β

Β

- bloker

- bloker

Ewent. transfuzcja wymienna

Ewent. transfuzcja wymienna

OIOM

OIOM

Nadczynność tarczycy u ciężarnych

Nadczynność tarczycy u ciężarnych

Problemy

Problemy

Nieleczona zagraża poronieniem i

Nieleczona zagraża poronieniem i

wystąpieniem przełomu w trakcie porodu

wystąpieniem przełomu w trakcie porodu

Leczenie tyreostatykami może uszkodzić płód

Leczenie tyreostatykami może uszkodzić płód

Leczenie chirurgiczne wymaga

Leczenie chirurgiczne wymaga

przygotowania i grozi poronieniem

przygotowania i grozi poronieniem

Leczenie radiojodem może uszkodzić płód

Leczenie radiojodem może uszkodzić płód

Nie wolno zachodzić w ciążę jeżeli występuje

Nie wolno zachodzić w ciążę jeżeli występuje

niezdiagnozowana choroba tarczycy

niezdiagnozowana choroba tarczycy

(nadczynność, Rak)

(nadczynność, Rak)

Nowotwory złośliwe tarczycy

Nowotwory złośliwe tarczycy

Występują w postaciach

Występują w postaciach

Pojedynczego guzka tarczycy

Pojedynczego guzka tarczycy

W wolu wieloguzkowym

W wolu wieloguzkowym

W całej tarczycy

W całej tarczycy

Najczęściej występuje rak tarczycy

Najczęściej występuje rak tarczycy

mięsak

mięsak

Chłoniak

Chłoniak

Potworniak

Potworniak

Przerzuty z innych narządów

Przerzuty z innych narządów

Rozróżniamy raki

Rozróżniamy raki

Brodawczakowaty

Brodawczakowaty

Pęcherzykowy

Pęcherzykowy

Rdzeniasty

Rdzeniasty

Anaplastyczny

Anaplastyczny

Cechy kliniczne

Cechy kliniczne

Twardy guzek

Twardy guzek

Szybko rosnący

Szybko rosnący

Powiększone węzły chłonne szyi

Powiększone węzły chłonne szyi

chrypka

chrypka

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe

Stężenie tyreoglobuliny

Stężenie tyreoglobuliny

Stężenie kalcytoniny

Stężenie kalcytoniny

BAC

BAC

TK

TK

Badanie scyntygraficzne

Badanie scyntygraficzne

Badanie laryngologiczne

Badanie laryngologiczne

Śródoperacyjne badanie HP

Śródoperacyjne badanie HP

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Całkowite wycięcie obu płatów tarczycy i płata

Całkowite wycięcie obu płatów tarczycy i płata

piramidowego

piramidowego

Wycięcie układu chłonnego szyi zmiany

Wycięcie układu chłonnego szyi zmiany

makroskopowe

makroskopowe

Leczenie pooperacyjne

Leczenie pooperacyjne

Leczenie supresyjne

Leczenie supresyjne

Leczenie uzupełniające jodem 131

Leczenie uzupełniające jodem 131

Nadnercza

Nadnercza

Choroby kory

Choroby kory

Warstwa kłębkowa- aldosteron-choroba

Warstwa kłębkowa- aldosteron-choroba

Conna

Conna

Warstwa pasmowata – kortyzon- zespół

Warstwa pasmowata – kortyzon- zespół

Cushinga

Cushinga

Warstwa siatkowata - hormony płciowe –

Warstwa siatkowata - hormony płciowe –

wirylizacja, feminizacja

wirylizacja, feminizacja

Choroby rdzenia

Choroby rdzenia

Guz rdzenia nadnercza- adrenalina,

Guz rdzenia nadnercza- adrenalina,

noradrenalina- guz chromochłonny

noradrenalina- guz chromochłonny

Zwiększone wydzielanie kortyzolu, a

Zwiększone wydzielanie kortyzolu, a

więc hiperkortyzolemia prowadzi do

więc hiperkortyzolemia prowadzi do

choroby lub zespołu Cushinga

choroby lub zespołu Cushinga

Przyczyną choroby jest:

Przyczyną choroby jest:

Zwiększone wydzielanie przez przedni

Zwiększone wydzielanie przez przedni

płat przysadki mózgowej ACTH

płat przysadki mózgowej ACTH

Zwiększone wydzielanie przez

Zwiększone wydzielanie przez

podwzgórze CRF

podwzgórze CRF

Obustronny rozrost kory nadnerczy

Obustronny rozrost kory nadnerczy

Czyli zaburzona funkcja osi przysadkowo-

Czyli zaburzona funkcja osi przysadkowo-

podwzgórzowo-nadnerczowej

podwzgórzowo-nadnerczowej

Przyczyną zespołu jest (25%)

Przyczyną zespołu jest (25%)

Gruczolak

Gruczolak

Rak

Rak

Rzadko np. Rak płuca (5%)

Rzadko np. Rak płuca (5%)

Objawy

Objawy

1.

1.

otyłość

otyłość

2.

2.

Twarz księżycowata

Twarz księżycowata

3.

3.

Zaniki mięśniowe

Zaniki mięśniowe

4.

4.

Rozstępy skórne

Rozstępy skórne

5.

5.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

6.

6.

Cukrzyca

Cukrzyca

7.

7.

Nadmierne owłosienie typu męskiego

Nadmierne owłosienie typu męskiego

Rozpoznanie

Rozpoznanie

1. zwiększone wydzielanie

1. zwiększone wydzielanie

kortyzolu do krwi

kortyzolu do krwi

2.Zwiększone stężenie

2.Zwiększone stężenie

metabolitów

metabolitów

glikokortykosteroidów w

glikokortykosteroidów w

dobowej zbiórce moczu

dobowej zbiórce moczu

Leczenie

Leczenie

1. RTG-terapia przysadki

1. RTG-terapia przysadki

2. Operacja guza przysadki

2. Operacja guza przysadki

3.Usunięcie obu nadnerczy

3.Usunięcie obu nadnerczy

4.Usunięcie jednego nadnercza

4.Usunięcie jednego nadnercza

Operacja

Operacja

laparoskopowa

laparoskopowa

droga brzuszna

droga brzuszna

lędźwiowa

lędźwiowa

Zespół Conna – pierwotny

Zespół Conna – pierwotny

hiperaldosteronizm

hiperaldosteronizm

Przyczyna

Przyczyna

Nadmierne wydzielanie aldosteronu

Nadmierne wydzielanie aldosteronu

Pojedynczy guzek

Pojedynczy guzek

Mnogie guzki

Mnogie guzki

Rozrost warstwy kłębkowej

Rozrost warstwy kłębkowej

Rak warstwy kłębkowej

Rak warstwy kłębkowej

Objawy

Objawy

nadciśnienie tętnicze miernego stopnia

nadciśnienie tętnicze miernego stopnia

Hipokaliemia

Hipokaliemia

Kurcze mięśniowe

Kurcze mięśniowe

Tężyczka

Tężyczka

Wielomocz

Wielomocz

Pseudoporażenie mięśniowe

Pseudoporażenie mięśniowe

Rozpoznanie

Rozpoznanie

TK

TK

Leczenie - wycięcie nadnercza

Leczenie - wycięcie nadnercza

Nowotwory rdzenia nadnerczy

Nowotwory rdzenia nadnerczy

Pheochromocytoma- guzy

Pheochromocytoma- guzy

zbudowane z tkanki okołonerkowej,

zbudowane z tkanki okołonerkowej,

która wydziela adrenalinę i

która wydziela adrenalinę i

noradrenalinę

noradrenalinę

Najczęściej łagodny

Najczęściej łagodny

Może być złośliwy (10-20%)

Może być złośliwy (10-20%)

Najczęściej jednostronnie

Najczęściej jednostronnie

Może być obustronny(10%)

Może być obustronny(10%)

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

Napadowe bóle głowy

Napadowe bóle głowy

Napadowe kołatanie serca

Napadowe kołatanie serca

Bladość powłok

Bladość powłok

Zwiększone RR(300 mm Hg)

Zwiększone RR(300 mm Hg)

Badanie diagnostyczne

Badanie diagnostyczne

dobowe wydzielanie adrenaliny i noradrenaliny

dobowe wydzielanie adrenaliny i noradrenaliny

oraz kwasu wanilinomigdałowego w dobowej

oraz kwasu wanilinomigdałowego w dobowej

zbiórce moczu

zbiórce moczu

TK

TK

Leczenie jak wyżej (problem anestezjologiczny

Leczenie jak wyżej (problem anestezjologiczny

gwałtowny wzrost RR w trakcie operacji)

gwałtowny wzrost RR w trakcie operacji)

Trzustka

Trzustka

Hormonalnie czynne guzy trzustki

Hormonalnie czynne guzy trzustki

Wywodzą się z wysp Langerhansa,

Wywodzą się z wysp Langerhansa,

które są zbudowane z komórek

które są zbudowane z komórek

-

-

α

α

wydzielają glukagon

wydzielają glukagon

-

-

β

β

wydzielają insulinę

wydzielają insulinę

-

-

δ

δ

gastrynę

gastrynę

-

-

γ

γ

5 hydroksytryptaminę (5HT)

5 hydroksytryptaminę (5HT)

Guzy aparatu wysepkowego noszą

Guzy aparatu wysepkowego noszą

nazwę wyspiaków

nazwę wyspiaków

Guzy wydzielające glukagon –

Guzy wydzielające glukagon –

glukagonoma

glukagonoma

Guzy wydzielające insulinę-

Guzy wydzielające insulinę-

insulinoma

insulinoma

Guzy wydzielające gastrynę-

Guzy wydzielające gastrynę-

gastrinoma

gastrinoma

Guzy wydzielające 5-HT - carcinoid

Guzy wydzielające 5-HT - carcinoid

Najczęstszy wyspiak (90%) insulinoma

Najczęstszy wyspiak (90%) insulinoma

Objawy

Objawy

uczucie głodu

uczucie głodu

Zmęczenie

Zmęczenie

Splątanie emocjonalne

Splątanie emocjonalne

Kołatania serca

Kołatania serca

Zimny pot

Zimny pot

Śpiączka

Śpiączka

Typowa triada Whipple’a

Typowa triada Whipple’a

Samoistny napad hipoglikemii

Samoistny napad hipoglikemii

Zmniejszony poziom glukozy w surowicy

Zmniejszony poziom glukozy w surowicy

krwi

krwi

Ustępowanie objawów po podaniu glukozy

Ustępowanie objawów po podaniu glukozy

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Odnalezienie i wyłuszczenie guzka

Odnalezienie i wyłuszczenie guzka

Wycięcie ogona i trzonu trzustki

Wycięcie ogona i trzonu trzustki

koniec

koniec