Seminarium
10

Zapalenie mózgu

Zapalenie mózgu

Tematy



Zapalenie mózgu



Wścieklizna



Tężec



Polio



jad kiełbasiany



Zespół Guillain-Barré



choroby prionowe

Wirusowe zapalenia
mózgu

Podstawa rozpoznania wirusowego zapalenia

Podstawa rozpoznania wirusowego zapalenia

mózgu (WZM):

mózgu (WZM):



Uogólniona infekcja wirusowa towarzysząca

Uogólniona infekcja wirusowa towarzysząca

WZM

WZM

lub poprzedzająca zachorowanie - w okresie do

lub poprzedzająca zachorowanie - w okresie do

4 tygodni

4 tygodni



Występowanie co najmniej 1 z 3 objawów:

Występowanie co najmniej 1 z 3 objawów:



Zaburzenia świadomości ilościowe lub/i jakościowe

Zaburzenia świadomości ilościowe lub/i jakościowe



Objawy ogniskowego uszkodzenia CUN

Objawy ogniskowego uszkodzenia CUN



Drgawki

Drgawki

Epidemiologia WZM

Zachorowania epidemiczne:



1916-1917 - epidemia śpiączkowego

zapalenia mózgu (5 mln ofiar)



Lata 30-te XX wieku - w USA epidemia

arbowirusowego zapalenia mózgu:

Japońskiego ZM i ZM St.Louis



1997-1998 - w Azji epidemia ZM wywołana

wirusami: enterowirusem 71 oraz wirusem

Nipah

Zachorowania endemiczne:

Japonia w przebiegu grypy i paragrypy

Epidemiologia WZM



Zachorowania sporadyczne:



Większość zachorowań na WZM na
świecie



W Polsce około 400 przypadków rocznie



Wskaźnik zapadalności około 1/100 tys.
mieszkańców



Zapadalność - najwyższa wśród dzieci
i młodzieży



Częściej chorują mężczyźni

Epidemiologia WZM



Wirusy RNA

Enterowirusy

•

Wirusy polio I, II, III

•

Wirusy ECHO

•

Wirus Coxsackie

Arbowirusy-Togawirusy

•

Wirusy końskiego zapalenia mózgu:
wschodniego, zachodniego,
wenezuelskiego

•

Wirusy zapalenia mózgu:

- Japońskiego - St.Louis
- Australijskiego - West Nile
- Kleszczowego



Wirus różyczki

Myksowirusy



Wirus grypy



Wirus świnki



Wirus odry

Wirus wścieklizny



Wirusy DNA

Wirusy Herpes

A.

Wirus opryszczki zwykłej typ
I i II

B.

Cytomegalowirus

Wirus ospy wietrznej i

półpaśca

Wirus Epsteina i Barr

Wirus ospy

prawdziwej

Adenowirusy

Patogeneza WZM

Droga

wnikania

wirusa do

CUN

Przykłady wirusów

Krwionośna

HSV-zakażenie pierwotne HIV
CMV wirus

świnki
EBV wirusy

ECHO
Wirusy polio arbowirusy
Wirusy Coxsackie

Wzdłuż włókien

nerwowych

HSV

VZV

Wirus wścieklizny

Węchowa

HSV

Enterowirusy - rzadko

Patogeneza infekcji wirusowych
w CUN

Droga krwionośna

Droga krwionośna

wnikanie wirusa do gospodarza

wnikanie wirusa do gospodarza

pierwotna replikacja: drogi oddechowe, przewód pokarmowy, skóra,

pierwotna replikacja: drogi oddechowe, przewód pokarmowy, skóra,

mięśnie

mięśnie

Wtórna replikacja: śródbłonek naczyń, układ siateczkowo-śródbłonkowy

Wtórna replikacja: śródbłonek naczyń, układ siateczkowo-śródbłonkowy

czy mięśnie

czy mięśnie

Przetrwała wiremia

Przetrwała wiremia

Przekroczenie bariery krew- mózg

Przekroczenie bariery krew- mózg

Sploty naczyniówkowe PMR zapalenie śródbłonków

Sploty naczyniówkowe PMR zapalenie śródbłonków

naczyń

naczyń

Droga neuronalna

Droga neuronalna

Penetracja i replikacja wirusa do przestrzeni śluzówkowo-

Penetracja i replikacja wirusa do przestrzeni śluzówkowo-

skórnej

skórnej

Transport aksonalny wirionów

Transport aksonalny wirionów

Replikacja w zwojach grzbietowych korzeni nerwowych

Replikacja w zwojach grzbietowych korzeni nerwowych

Odśrodkowa migracja wirusów

Odśrodkowa migracja wirusów

Przechodzenie do rdzenia kręgowego Skórna

Przechodzenie do rdzenia kręgowego Skórna

manifestacja choroby

manifestacja choroby

Patogeneza infekcji wirusowych
w CUN

Obraz kliniczny WZM



Istotą WZM jest ostra choroba gorączkowa

Istotą WZM jest ostra choroba gorączkowa

z objawami uszkodzenia tkanki mózgowej

z objawami uszkodzenia tkanki mózgowej

oraz z zespołem oponowym w różnym

oraz z zespołem oponowym w różnym

stopniu nasilenia

stopniu nasilenia



Symptomatologia choroby bardzo bogata:

Symptomatologia choroby bardzo bogata:



Pierwsze objawy: ból głowy i gorączka

Pierwsze objawy: ból głowy i gorączka



Następnie dołączają się objawy

Następnie dołączają się objawy

uszkodzenia tkanki mózgowej

uszkodzenia tkanki mózgowej

Obraz kliniczny WZM

Objawy uszkodzenia tkanki mózgowej:

Objawy uszkodzenia tkanki mózgowej:



Zaburzenia świadomości ilościowe i

jakościowe



Drgawki



Afazja



Niedowłady lub porażenia kończyn



Niedowłady lub porażenia nn. czaszkowych



Objawy pozapiramidowe



Objawy móżdżkowe



Niewydolność krążenia i oddechu

Różnicowanie



Guz mózgu: pierwotny, przerzutowy



Udar mózgu



Ropień/krwiak
śródmózgowy/podtwardówkowy



Psychozy



Toczeń układowy



Zatrucia lekami



Zapalenia mózgu i opon o innej etiologii



Zespół paraneoplazmatyczny

Rozpoznanie WZM



Opiera się na obrazie klinicznym

Opiera się na obrazie klinicznym



Wykluczenie innych jednostek chorobowych

Wykluczenie innych jednostek chorobowych

:

:

zatrucia, udary, krwawienia!!!



Pomocnicze badania dodatkowe:

Pomocnicze badania dodatkowe:



Krew -

Krew - nie stwierdza się charakterystycznych

zmian: czasem leukopenia ze względną

limfocytozą (wyjątek mononukleoza)



Płyn mózgowo- rdzeniowy:

Płyn mózgowo- rdzeniowy: bez istotnych zmian

lub wzrost limfocytarnej pleocytozy i białka



EEG -

EEG - w ostrym stadium: uogólnione zwolnienie

czynności podstawowej (fale theta i delta)

Rozpoznanie WZM



Badania neuroobrazujące:

Badania neuroobrazujące:



TK -

TK - głównie do różnicowania z innymi

jednostkami chorobowymi



MRI -

MRI - dobrze ukazuje zmiany zapalne

w CUN (zwykle po pewnym czasie)



Ustalanie etiologii:

Ustalanie etiologii:



badania serologiczne



badania wirusologiczne



PCR



charakterystyczny obraz kliniczny

Leczenie WZM



Objawowe:

Objawowe:



Przeciwobrzękowe:

Przeciwobrzękowe:



Dexaven



20% Mannitol



Leki moczopędne



Inne:

Inne:



Przeciwbólowe i

p/gorączkowe



Przeciwwymiotne



Przeciwpadaczkowe



Uspokajające



respiratoroterapia



Przyczynowe

Przyczynowe

Acyklovir!!!

Rokowanie



Ogólnie w WZM (materiał własny Kliniki)

Ogólnie w WZM (materiał własny Kliniki)



60% - wyleczenie bez powikłań



8% - zgon



4% - ciężkie powikłania



18% - średnio- ciężkie powikłania



10% - lekkie powikłania



Zależy od etiologii: najpoważniejsze

Zależy od etiologii: najpoważniejsze

rokowanie - herpetyczne zapalenie mózgu

rokowanie - herpetyczne zapalenie mózgu

Wścieklizna

Określenie: Jest to ostra odzwierzęca choroba zakaźna
ośrodkowego układu nerwowego, objawiająca się
zapaleniem mózgu i rdzenia, prowadząca nieuchronnie do
śmierci

Czynnik etiologiczny: Wirus RNA z rodziny
Rhabdoviridae

• Istnieje 7 genotypów wirusa o różnej lokalizacji w

świecie; cechuje je najprawdopodobniej różny stopień
chorobotwórczości.

• Wirus wścieklizny jest wrażliwy na ogrzewanie,

preparaty fenolowe, formalinowe, alkohol, roztwór
mydła, roztwory jodowe.

• Wirus oporny jest na zamrożenie oraz w warunkach

materiału gnilnego może przeżyć kilka tygodni

Epidemiologia:

Wścieklizna występuje wśród ssaków.

Rezerwuarem są zwierzęta dzikie (lisy, jenoty, nietoperze,

borsuki.
Brak jednoznacznej odpowiedzi na pytanie czy drobne gryzonie
(wiewiórka, myszy, szczury) mogą być rezerwuarem zakażenia

Źródłem zakażenia są chore psy koty, nietoperze.

Incydentalnie inne zwierzęta nie odgrywające istotnego
znaczenia w łańcuchu epizootycznym (krowy, sarny, gryzonie)

Występowanie
• praktycznie na całym świecie

(włącznie z Australią, gdzie stwierdzono wściekliznę u
nietoperzy)

• obszary o szczególnie wysokim odsetku zachorowań to kraje

azjatyckie: Indie, Filipiny, Tajlandia (chore psy)

• szczególny problem epizootyczny Ameryki Południowej –

nietoperze (niebezpieczeństwo dla grotołazów!!)

• Europa: praktycznie eradykacja wirusa w Wielkiej Brytanii,

Irlandii, krajach skandynawskich

Najczęstszy sposób
zakażenia –
przeniesienie wirusa ze
śliną do rany podczas
pokąsania przez chore
zwierzę

Rzadziej spotykana
ekspozycja – kontakt
błon śluzowych,
spojówek albo
uszkodzonej skóry z
materiałem zakażonym,
szczególnie śliną lub
mózgiem (np. praca
weterynarza lub
laboranta bez
odpowiedniego
zabezpieczenia).

Patogeneza.

Po wprowadzeniu wirusa do
organizmu następuje jego
namnażanie w miejscu
wniknięcia. Przez
aksoplazmozę włókien
nerwowych pierwotnie
namnożony wirus dostaje się
do c.u.n., gdzie gwałtownie
replikuje przede wszystkim w
istocie szarej.

Z c.u.n. wirus przenosi się
nerwami odprowadzającymi do
licznych tkanek m.in.
gruczołów ślinowych, płuc,
nerek, nadnerczy, skóry

Wirus pojawia się w skórze na
kilka dni przed wystąpieniem
objawów chorobowych

Obraz kliniczny
wścieklizny



Okres wylęgania waha się w

szerokich granicach: od 10 dni do

przeciętnie 4 – 12 tygodni. Być może

zdarzają się przypadki o zdecydowanie

dłuższym okresie np.ok. roku



Najgorsza sytuacja

:

: duża ekspozycja

(rozległe rany) blisko c.u.n. np. twarz,

bądź też dobrze ukrwione

(okolica szyi, narządy płciowe).

cd. Obraz kliniczny
wścieklizny



Okres zwiastunów:

Okres zwiastunów:

w miejscu pokąsania

parestezje, pieczenie, mrowienie, ból. Niekiedy

objawy ogólne

:

: złe samopoczucie, bóle głowy

(okolica potylicy), stany podgorączkowe,

nudności, wymioty.



Pełen obraz kliniczny

Pełen obraz kliniczny

:

:

A.

A.

postać z dominującymi objawami

postać z dominującymi objawami

pobudzenia psychoruchowego

pobudzenia psychoruchowego (omamy

wzrokowe i słuchowe),

opistotonus,

opistotonus,

wodowstręt

wodowstręt

(skurcz mm. połykowych,

krtani)

na widok lub odgłos lejącej się wody.

na widok lub odgłos lejącej się wody.

B.

B.

”

”

cicha” wścieklizna – postać porażenna

cicha” wścieklizna – postać porażenna

Rozpoznanie
wścieklizny



Wywiad epidemiologiczny

Wywiad epidemiologiczny

(okoliczności pogryzienia lub ekspozycji)



Charakterystyczny obraz kliniczny

Charakterystyczny obraz kliniczny

choroby

choroby

(dla chorego na skuteczną pomoc

jest już za późno… wścieklizna jest chorobą

praktycznie

w 100% śmiertelną).



Przyżyciowo

Przyżyciowo

–

– szukanie antygenu wirusa

metodą bezpośredniej immunofluorescencji w

odciskach z rogówki, w materiale biopsyjnym

skóry, w osadzie PMR, w osadzie moczu.

Metoda PCR jest użyteczna w poszukiwaniu

materiału genetycznego wirusa w ślinie.

Potwierdzenie wścieklizny

1.

Ciałka Negriego

2.

Izolacja wirusa metodą próby
biologicznej z hodowli tkankowej

3.

Izolacja wirusa metodą próby
biologicznej na białych myszach

1. Ciałka Negriego (ang. Negri bodies)

• okrągławe, podobne do erytrocytów ciałka wtrętowe
• spotykane w cytoplazmie neuronów okolicy hipokampa i komórek

Purkiniego móżdżku, patognomoniczne dla wścieklizny

• Immunohistochemicznie i ultrastrukturalnie można w nich wykazać

obecność wirusa wścieklizny

• Nazwa ciałek pochodzi od ich odkrywcy, włoskiego lekarza, patologa

i mikrobiologa Adelchi Negriego

Rozpoznanie
wścieklizny cd.
(pośmiertne)

Głównym elementem w zwalczaniu wścieklizny i
ochronie człowieka przed zakażeniem są
masowe profilaktyczne szczepienia psów,
kotów i zwierząt dzikich (np. w lasach
szczepionka doustna z przeznaczeniem dla
lisów; nie ma szczepień dla nietoperzy…)

Zapobieganie i
zwalczanie

Zapobieganie i
zwalczanie

Szczepienie zapobiegawcze (przedekspozycyjne)

u osób, które z racji zawodu podlegają większemu
narażeniu,
np. weterynarzom, biologom, leśnikom

Szczepienie po narażeniu (poekspozycyjne)
• pokąsanie przez zwierzę dzikie (również nietoperza)
• pokąsanie przez wściekłe zwierzę domowe
• zanieczyszczenie błon śluzowych lub uszkodzonej skóry

śliną lub tkanką mózgową zwierzęcia wściekłego

• pokąsanie przez zwierze domowe podejrzane o

wściekliznę, czego nie można zweryfikować
przyżyciowo bądź pośmiertnie (bo np. zwierzę uciekło)



W przypadku ekspozycji ze strony zwierząt domowych należy
rozpocząć szczepienie, które można przerwać po uzyskaniu wyniku
oceny weterynaryjnej UWAGA!: ŚWIADECTWO SZCZEPIENIA
P/WŚCIEKLIŹNIE NIE WYSTARCZA!!! – NIEZBĘDNE JEST
PODDANIE ZWIERZĘCIA OBSERWACJI WETERYNARYJNEJ



Uodpornienie bierno – czynne (oprócz szczepionki również
surowica) stosujemy w przypadku pogryzienia przez zwierzę
dzikie i/albo w przypadkach pogryzień szczególnie
niebezpiecznych (twarz, ręce, okolica narządów płciowych).
Surowica powinna być podana jak najwcześniej, natomiast
nie ma ograniczeń czasowych co do rozpoczęcia
uodpornienia czynnego.



UWAGA! Szczepienie p/wściekliźnie jest szczepieniem ze
wskazań życiowych – nie ma tu bezwzględnych
przeciwwskazań.

Zapobieganie i
zwalczanie

Zespół Guillain- Barre
(ZGB)



Nazwą ZGB określa się nabyty, nagle

Nazwą ZGB określa się nabyty, nagle

występujący zespół wielokorzeniowo-

występujący zespół wielokorzeniowo-

nerwowy, charakteryzujący się przede

nerwowy, charakteryzujący się przede

wszystkim:

wszystkim:



postępującymi, symetrycznymi

postępującymi, symetrycznymi

wiotkimi porażeniami/niedowładami

wiotkimi porażeniami/niedowładami

kończyn

kończyn



z towarzyszącym brakiem

z towarzyszącym brakiem

odruchów ścięgnistych.

odruchów ścięgnistych.



Zapadalność 1-5 przypadków na 100 tys./rok



Obok

polineuropatii cukrzycowej

polineuropatii cukrzycowej ZGB jest

najczęściej występującą

polineuropatią nabytą

polineuropatią nabytą



Po eradykacji

polio-

polio- obecnie ZGB jest

najczęstszą przyczyną

ostrych wiotkich porażeń

ostrych wiotkich porażeń



Jednakowa częstość zachorowań we wszystkich

Jednakowa częstość zachorowań we wszystkich

porach roku

porach roku



Niewielka przewaga

płci męskiej

płci męskiej (M:K- 1.2: 1)



Zachorowania możliwe w każdym wieku - ale

najczęściej młodzi dorośli

najczęściej młodzi dorośli

ZGB - epidemiologia



Podłoże autoimmunologiczne choroby

Podłoże autoimmunologiczne choroby



Czynniki wywołujące:

Czynniki wywołujące:

1.

Czynniki infekcyjne



Infekcje bakteryjne: błonica, dur brzuszny,

zakażenia paciorkowcowe, brucelloza, Campylobacter



Infekcje wirusowe: CMV, EBV, enterowirusy, WZW,

odra, różyczka, wirusy Herpes



Inne czynniki zakaźne: Borrelia burgdorferi,

mykoplazmy

2.

Szczepienia ochronne: p/wściekliźnie, ospie, błonicy,

tężcowi, krztuścowi., różyczce

3.

Inne:

•

Czynniki genetyczne

•

Czasem zabiegi operacyjne

•

Współwystępowanie w chłoniaku, toczniu układowym

ZGB - etiopatogeneza

ZGB - etiopatogeneza



Antygeny np. bakteryjne - mogą powodować

powstawanie przeciwciał reagujących również,

wskutek podobieństwa antygenowego z białkami

mieliny.



90% ZGB to ostra zapalna demielinizacyjna

90% ZGB to ostra zapalna demielinizacyjna

polineuropatia

polineuropatia



W < 5% przypadków ZGB - pierwotne niszczenie

aksonów, bez poprzedzającej demielinizaqcji



Głównym celem dla autoprzeciwciał w ZGB mogą

być

gangliozydy

gangliozydy wchodzące w skład ośrodkowego

i obwodowego układu nerwowego: GM1, GD1a,

GD1b, GT1b, GM1b.

ZGB - odmiany

A.

Ostra zapalna demielinizacyjna

polineuropatia – tzw.postać klasyczna

B.

Ostra ruchowa aksonalna neuropatia

C.

Ostra ruchowo-czuciowa aksonalna

neuropatia

D.

Zespół Fishera

(oftalmoplegia, ataksja, arefleksja)

E.

Polineuritis cranialis



Okresy:

Okresy:

•

Narastania porażeń - do 2 tyg

•

Stabilizacji porażeń - 1-4 tyg

•

Zdrowienia - od kilku miesięcy do kilku lat



W okresie kilku dni poprzedzających wystąpienie

W okresie kilku dni poprzedzających wystąpienie

porażeń mogą wystąpić:

porażeń mogą wystąpić: rozdrażnienie, bóle głowy,

bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej, opasujące bóle

klatki piersiowej, parestezje i mrowienia



Im krótszy czas pomiędzy infekcją (czy innym

Im krótszy czas pomiędzy infekcją (czy innym

czynnikiem wyzwalającym ZGB) do wystąpienia

czynnikiem wyzwalającym ZGB) do wystąpienia

niedowładów - tym gwałtowniejszy przebieg choroby

niedowładów - tym gwałtowniejszy przebieg choroby



W szybko postępujących przypadkach - w ciągu 24-

W szybko postępujących przypadkach - w ciągu 24-

48godzin porażenie wiotkie może objąć wszystkie

48godzin porażenie wiotkie może objąć wszystkie

kończyny i mięśnie oddechowe

kończyny i mięśnie oddechowe

ZGB – przebieg
kliniczny



Osłabienie mięśni

Osłabienie mięśni



Początkowo - kończyny dolne



Następnie mięśnie tułowia i kończyn górnych



Czasem mięśnie opuszkowe

(zajęcie opuszki i nn.czaszkowych: III, IV, VI, VII - zaburzenia

połykania osłabienie mięśni twarzy) - tzw. porażenie wstępujące

Landry’ego



Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

(porażenie nn.przepony i m/żebrowych) u 30-40% chorych



90% - symetryczne zajęcie mięśni

90% - symetryczne zajęcie mięśni



Przejściowe zajęcie zwieraczy

Przejściowe zajęcie zwieraczy



Zaburzenia ruchowe zdecydowanie przeważają nad czuciowymi

Zaburzenia ruchowe zdecydowanie przeważają nad czuciowymi



Zaburzenia autonomiczne:

Zaburzenia autonomiczne: nadmierna potliwość, tachykardia,

wahania ciśnienia tętniczego (spadki ortostatyczne RR),

zaburzenia naczyniowo-ruchowe (naprzemienne przekrwienie i

blednięcie), zaburzenia termoregulacji, możliwe nagłe zatrzymanie

krążenia

ZGB – przebieg
kliniczny

ZGB - kryteria
diagnostyczne



Obligatoryjne:

Obligatoryjne:



Postępujące osłabienie siły mięśniowej co najmniej 2

kończyn



Zanik odruchów ścięgnistych



Przemawiające za rozpoznaniem ZGB:

Przemawiające za rozpoznaniem ZGB:



Symetria porażeń



Progresja objawów - nagła lub 2-3 tygodnie



Niewielkie zaburzenia czucia



Zajęcie nerwów czaszkowych, zaburzenia autonomiczne,

nieobecność gorączki przy pierwszych objawach

neurologicznych



Zdrowienie - 2-4 tygodni po ustaniu narastania objawów



Rozszczepienie białkowo-komórkowe w płynie mózgowo-

rdzeniowym



Znaczne zwolnienie szybkości przewodzenia w nerwach

obwodowych w EMG

ZGB - różnicowanie



Infekcje:

Infekcje:



Poliomyelitis



Błonica, borelioza, HIV, Clostridium

botulinum



Guzy i ostre urazy rdzenia

Guzy i ostre urazy rdzenia



Zatrucia lekami, metalami ciężkimi,

Zatrucia lekami, metalami ciężkimi,

środkami ochrony roślin

środkami ochrony roślin



Inne:

Inne: zaburzenia metaboliczne, poprzeczne

zapalenie rdzenia, miastenia, ostre wirusowe

zapalenie mięśni, odczyn „graft versus host”

po przeszczepie szpiku kostnego

ZGB - leczenie



Przyczynowe

Przyczynowe



Immunoglobuliny i.v - 0.4 g/kg m.c przez 5 kolejnych

dni



Plazmafereza



Sterydy



Objawowe:

Objawowe:



Dostęp do monitorowania wydolności krążeniowo-

oddechowej



Respiratoroterapia



Rehabilitacja



Pielęgnacja p/odleżynowa, p/zakrzepowa, p/zapaleniu

płuc



Odżywianie chorych



Leki p/bólowe

ZGB - rokowanie



Rokowanie odległe w klasycznej
odmianie ZGB: dobre - całkowity
powrót do zdrowia



Rokowanie jest poważne w ostrym
okresie, głównie przy obecności
zaburzeń oddechowych, opuszkowych,
autonomicznych



Śmiertelność 5-8%

Jad
kiełbasia
ny

Określenie: Zatrucie jadem
kiełbasianym jest chorobą wywołaną
porażeniem mięśni w wyniku blokady
połączeń nerwowo - mięśniowych.

Postacie zatrucia jadem
kiełbasianym:

- postać pokarmowa (klasyczna)
- botulizm niemowląt
- botulizm przyranny

Zatrucie jadem
kiełbasianym powodują
toksyny wyprodukowane
przez Clostridium
botulinum, bakterię
bezwzględnie
beztlenową (laseczkę)
wytwarzającą
przetrwalniki.

Rozróżnia się 7 typów
C. botulinum (A – G)

Większość zachorowań
powodują typy: A, B, E,
rzadziej typ F

Czynnik
etiologicz
ny:

Rezerwuar zarazka: zwierzęta, w tym również ryby

Źródło zakażenia:

A. Pokarm, w którym znajdują się laseczki jadu kiełbasianego.

W Polsce w większości zachorowań wykrywa się toksynę typu
B po spożyciu potraw mięsnych (najczęściej wynik
spożywania potraw konserwowanych domowym sposobem
tzw. weków)
Spożycie ryb, owoców morza, związane jest z
występowaniem toksyny typu E

B. Botulizm przyranny – źródłem zakażenia jest ziemia

zawierająca
C. botulinum, stanowiąca zanieczyszczenie rany

C. Botulizm niemowląt – spożycie przetrwalników C. botulinum,

dalszy ich rozwój w przewodzie pokarmowym (epidemie
wśród niemowląt w USA spowodowane spożyciem miodu,
syropu klinowego

Jad kiełbasiany

Okres wylęgania

:

od 2 do 4 dni (im krótszy, tym poważniejszy przebieg choroby)

Objawy kliniczne:

• ogólne: osłabienie, znużenie
• ze strony p. pokarmowego: suchość w jamie ustnej, zaparcia

Objawy neurologiczne:

(UWAGA! TE OBJAWY SĄ BARDZO CHARAKTERYSTYCZNE!!),

• zamglone i podwójne widzenie - porażenie akomodacji
• szerokie źrenice, brak reakcji na światło, nierówność źrenic,
• jedno – lub obustronne opadnięcie powiek,
• niedowład mm. mimicznych twarzy
• trudności połykania, dysfonia (chrypka), upośledzenie

wymowy,

• osłabienie mm. obwodowych i mm. oddechowych – niekiedy

konieczność zastosowania respiratora!!

• zatrzymanie moczu

Jad kiełbasiany



Kliniczne:

Kliniczne:

na podstawie następujących objawów:

podwójne i zamglone widzenie, suchość jamy
ustnej, zaburzenia akomodacji źrenic, opadnięcie
powiek, pieczenie przełyku i trudności w
mówieniu.



W rozpoznaniu różnicowym

W rozpoznaniu różnicowym

:

: wirusowe

zapalenie mózgu, poliomielitis (szczególnie postać
opuszkowa), zatrucia chemiczne, zatrucia
atropiną, niektórymi grzybami oraz porażenia
błonicze

Jad kiełbasiany -

rozpoznanie



Laboratoryjne:

Laboratoryjne: podstawą jest stwierdzenie

obecności toksyny botulinowej w próbkach

surowicy krwi metodą biologiczną na

myszach (uwaga! Krew do badania należy

pobrać od pacjenta przed podaniem mu

antytoksyny)



Badanie kału na obecność

Badanie kału na obecność

C. botulinum

C. botulinum

–

–

w przypadku choroby u niemowląt



Badanie podejrzanej żywności w kierunku

Badanie podejrzanej żywności w kierunku

laseczek jadu kiełbasianego

laseczek jadu kiełbasianego

lub wykrycia toksyny botulinowej

lub wykrycia toksyny botulinowej

Jad kiełbasiany -

rozpoznanie



Podanie antytoksyny poliwalentnej (A+B+E)

w możliwie jak najszybszym czasie od

postawienia podejrzenia lub rozpoznania

choroby.



Surowica monowalentna jest stosowana

wówczas, gdy znamy rodzaj toksyny



Optymalne jest podawanie antytoksyny

ludzkiej (możliwość podania i.v.,

zminimalizowane niebezpieczeństwo objawów

uczuleniowych)



W przypadku podawania preparatów

zwierzęcych (końska surowica botulinowa

podawana i.m.) niezbędne jest metoda Besredki

Jad kiełbasiany - leczenie

Tężec

Określenie: Tężec jest ostrą chorobą zakaźną, powstającą
drogą przyranną, charakteryzującą się wzmożoną
pobudliwością i skłonnością do skurczu mięśni.

Czynnik etiologiczny: objawy wywołuje tetanospazmina
(neurotoksyna) produkowana przez laseczki tężca
Clostridium tetani. Toksyna hamuje uwalnianie przekaźników
blokujących i wywołuje porażenie spastyczne

Rezerwuar: gleba, zwierzęta, zwłaszcza konie a
także człowiek: w ich przewodzie pokarmowym
bytuje laseczka tężca

Źródło zakażenia: gleba zakażona laseczką tężca

Drogi szerzenia: do zakażenia dochodzi poprzez
zanieczyszczenie rany ziemią, nawozem itd..

Wrota zakażenia: rany miażdżone, szarpane ale
niekiedy również drobne otarcia naskórka

Okres wylęgania: od 3 do 21 dni, średnio10 dni.
Im krótszy – tym gorsze rokowanie

Tężec

Charakterystyka kliniczna: choroba przebiega najczęściej w postaci
uogólnionej. W obrazie tężca dominuje skurcz silnych mięśni nad
słabymi, prowadzący do rozwoju charakterystycznych objawów: kurczu
tonicznego żwaczy (szczękościsk), obejmujący stopniowo mięśnie
karku, grzbietu, brzucha i kończyn. Okresowo występują napadowe
prężenia.

Typowy obraz napadu: zęby zaciśnięte, szyja i plecy wygięte ku tyłowi w
postaci łuku (opistotonus) brzuch napięty, kończyny dolne
wyprostowane

Tężec

• Choroba może mieć przebieg lekki, średni, ciężki

i piorunujący: bardzo ciężkie prężenia,
piorunujące poty, bezdech, sinica, zamroczenie.

• Im krótszy okres między prężeniami, tym

cięższy przebieg choroby

• Tężec obejmujący mięśnie głowy jest związany z

zaburzeniami funkcji nn. czaszkowych
(najczęściej zajęty jest nerw VII)

• Śmiertelność w tężcu waha się między 10 a

90%, największa jest u małych dzieci i osób
starszych

Tężec

Profilaktyka czynna (przedekspozycyjna)

Skuteczne uodpornienie związane jest ze szczepionką
poliwalentną DiPerTe, DiTe oraz monowalentną Te od 19 – go roku
życia.

Profilaktyka czynno – bierna
(poekspozycyjna)
- w przypadku ran o wysokim ryzyku tężca –
anatoksyna (Te)+antytoksyna (ludzka
immunoglobulina p/tężcowa lub końska
antytoksyna tężcowa)

.

Tężec

Choroby prionowe



Prion - akronim od proteinacenous infectious particle
(z przestawionymi samogłoskami)



Czynnik infekcyjny - białko PrP - prion protein?
To jest nadal tylko hipoteza, nigdy nie potwierdzona
Nagroda Nobla w 1997 (Prusiner)



Gen białka PrP obecny także w organizmach
niezainfekowanych - jego produktem jest komórkowa izoforma
PrP

c

(cellular),

która konwertując w izoformę „scrapie” PrP

Sc

–

staje się czynnikiem infekcyjnym



PrP

c

zawiera identyczną sekwencję aminokwasów jak PrP

Sc

,

różnią się konformacją przestrzenną: PrP

c

zawiera trzy alfa-

helisy i dwie beta-nici, a PrP

Sc

ma konformację beta-kartki.



U człowieka gen PrP- PRNP

Choroby prionowe



Priony - zakaźne proteiny



Nie zawierają kwasów nukleinowych



Nie mają zdefiniowanej struktury



Nie wywołują odpowiedzi immunologicznej,

odczynu zapalnego, nie prowadzą do wytworzenia

interferonu



Są odporne na zwykłe techniki sterylizacji



Białko prionów należy do białek fizjologicznych -

rozmieszczonych przeważnie na powierzchni

neuronów

Choroby prionowe



Patologiczne białko prionów tzw. infekcyjne

integruje

i replikuje w prawidłowych komórkach



Do komórek dostaje się na drodze egzogennej

lub powstaje w organizmie na skutek mutacji

i podlega dziedziczeniu



Choroba dziedziczna a zarazem infekcyjna! –

nowość w patologii człowieka

•

10-15% CJD

•

GSS

•

FFI



Dziedziczenie autosomalnie dominująco

Choroby prionowe



Okres utajenia -

Okres utajenia - kilka do kilkudziesięciu lat



Okres objawów klinicznych -

Okres objawów klinicznych - stale
postępujący charakter choroby - zgon
przeważnie w ciągu roku



Mózg -

Mózg - rozpad neuronów, tworzenie
wodniczek oraz tzw. plak zawierających
amyloid- neurodegeneracyjny obraz choroby



Obraz anatomopatologiczny:

Obraz anatomopatologiczny: gąbczaste
zwyrodnienie z okrągłymi wodniczkami w
podścielisku i patologiczny rozplem gleju

Pasażowalne encefalopatie gąbczaste = choroby prionowe stanowią

grupę chorób zwyrodnieniowych ośrodkowego układu

nerwowego:

U zwierząt:

•

Choroba szalonych krów

•

Scrapie

U ludzi:



Choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD)



Samoistna (90%)



Jatrogenna (przepasażowana) (zabiegi operacyjne,

przeszczepy narządów, wyciągi z przysadki mózgowej)



Rodzinna (10%)



Choroba Gerstmanna-Sträusslera-Scheinkera (GSS)



Śmiertelna rodzinna bezsenność (FFI)



Kuru



Rodzinna postępująca glejoza



Zespół Alpera

Choroby prionowe

Choroby prionowe



Choroba Creutzfeldta- Jakoba CJD



Częstość 0.5-2 przypadków na 1 mln
ludności



Dotyczy osób w wieku średnim lub
starszym - średni wiek 65lat

Choroby prionowe



Obraz kliniczny

Obraz kliniczny



Początkowo objawy psychiczne:

Początkowo objawy psychiczne: wahania nastroju,

depresja, męczliwość, zaburzenia snu, osłabienie

pamięci



Objawy neurologiczne:

Objawy neurologiczne: zaburzenia napięcia mięśni,

objawy piramidowe, pozapiramidowe, zaburzenia

móżdżkowe, drżenia pęczkowe mięśni, mioklonie



Równolegle rozwija się otępienie

Równolegle rozwija się otępienie



Obniżenie aktywności psychicznej-

Obniżenie aktywności psychicznej- stan

wegetatywny z odkorowaniem

Choroby prionowe



W postaci jatrogennej

W postaci jatrogennej dominują w
początkowym okresie zaburzenia wzrokowe i
móżdżkowe



Postać rodzinna -

Postać rodzinna - wczesny początek,
przedłużony przebieg

Choroby prionowe



Diagnostyka



EEG - w stadium objawów klinicznych charakterystyczny
zapis - synchroniczne, pseudocykliczne 3-4 fazowe fale delta i
theta.



Płyn mózgowo-rdzeniowy: nieznaczne podwyższenie komórek
i poziomu białka



MRI mózgowia - w czasie T1- hiperintensywny sygnał zwojów
podstawy



Molekularno-genetyczne stwierdzenie obecności białek
prionów (PrPsc) w homogenatach tk.mózgowej



Wykazanie mutacji genu PRNP



Immunohistologiczna charakterystyka amyloidowych plak

Choroby prionowe



Leczenie- brak!



Profilaktyka - ogólna - kontakt z
wydzielinami i płynami ustrojowymi
jak w przypadku WZW

Choroby prionowe



Wariant CJD



Wynik przepasażowania BSE na ludzi



Średni wiek - 26 lat (19-41)



Przebieg choroby długi – średnio 12 miesięcy



Obraz kliniczny – odmienny od CJD



Objawy prodromalne - zaburzenia zachowania:lęk, agresja



Ciągłe dyzestezje, ból w stopach przez cały okres choroby



Ataksja - wczesny objaw



Otępienie - w późniejszym okresie choroby



Brak typowego zapisu w EEG



Charakterystyczny obraz neuropatologiczny: patognomoniczną cechą

jest obecność blaszek amyloidowych otoczonych wianuszkiem wakuoli



W MRI mózgu - charakterystyczny hiperintensywny sygnał w tylnym

wzgórzu

Poliomyelitis



Wirus z rodzaju

Wirus z rodzaju

Enterivirus

Enterivirus



Najmniejszy ze znanych wirusów - 30nm



3 serotypy wirusa: 1, 2, 3.



Naturalny gospodarz - człowiek

Naturalny gospodarz - człowiek



Zakażenie głównie drogą pokarmową, gdzie

Zakażenie głównie drogą pokarmową, gdzie

dochodzi do pierwotnej replikacji

dochodzi do pierwotnej replikacji



Stadium wiremii

Stadium wiremii

→

→

zajęcie CUN z uszkodzeniem

zajęcie CUN z uszkodzeniem

neuronów ruchowych rdzenia kręgowego

neuronów ruchowych rdzenia kręgowego



Poliomyelitis

Poliomyelitis

= zapalenie rogów przednich

= zapalenie rogów przednich

rdzenia = Choroba Heinego-Medina

rdzenia = Choroba Heinego-Medina

Poliomyelitis -
epidemiologia



Intensywna immunizacja szczepionkami Sabina i Salka -
zapanowała nad epidemiami



Eradykacja wirusa polio w krajach zachodnich – 1991



Lata 60 i 70-te w Krajach Trzeciego Świata częstość
poliomyelitis wynosiła 2-11/1000.



Obecnie występowanie wirusa endemiczne: dziki typ wirusa -
subkontynent indyjski, kraje południowej Azji i Afryki -
ekspozycja na wirus występuje w okresie noworodkowym
(przeciwciała ochronne matki!) - większość przypadków
przebiega podklinicznie



Obecnie na świecie 200 tys.przypadków poliomyelitis z
porażeniami

Poliomyelitis – obraz
kliniczny



Kilkudniowy okres inkubacji

Kilkudniowy okres inkubacji



Typowy dwufazowy okres choroby

Typowy dwufazowy okres choroby



Objawy typowe choroby wirusowej: gorączka, bóle

Objawy typowe choroby wirusowej: gorączka, bóle

głowy, zapalenie gardła, złe samopoczucie - które

głowy, zapalenie gardła, złe samopoczucie - które

ustępują

ustępują



Po 9-12 dniach ponowny wzrost temperatury z

Po 9-12 dniach ponowny wzrost temperatury z

objawami zapalenia opon, bólami głowy, sennością

objawami zapalenia opon, bólami głowy, sennością

lub pobudzeniem, wymiotami, w ciągu kilku dni

lub pobudzeniem, wymiotami, w ciągu kilku dni

dołączają się niedowłady wiotkie, gł.mięśni kończyn

dołączają się niedowłady wiotkie, gł.mięśni kończyn

dolnych, ale też inne w tym oddechowe; niedowłady

dolnych, ale też inne w tym oddechowe; niedowłady

poprzedzają bóle mięśni

poprzedzają bóle mięśni

Poliomyelitis – obraz
kliniczny



Czynniki ryzyka wystąpienia niedowładów

Czynniki ryzyka wystąpienia niedowładów



wysiłek fizyczny - w 2 fazie choroby



iniekcje domięśniowe



uraz mięśni, ciąża



5-30% -

5-30% -

poliomyelitis

poliomyelitis

„opuszkowy” -

„opuszkowy” - z

porażeniami nn.czaszkowych, zaburzeniami
połykania, oddychania



Śmiertelność przy zajęciu rdzenia - kilka %

Śmiertelność przy zajęciu rdzenia - kilka %

w zespole „opuszkowym”- 20-60%

w zespole „opuszkowym”- 20-60%

Poliomyelitis



Rozpoznanie:

Rozpoznanie:



izolacja wirusa z gardła i jelita,



PCR, immuno-histochemiczne wykrycie antygenów wirusa
w neuronach



Leczenie:

Leczenie: objawowe



Zespół post-polio:

Zespół post-polio:



25-60% przypadków w 30-40 lat po ustąpieniu objawów choroby -
powoli narastający niedowład wiotki z zanikiem mięśni, fascykulacjami,
z bólami mięśni - w mięśniach zajętych w ostrej fazie choroby



Częściej u kobiet oraz u osób z bardzo ciężkimi porażeniami



Nie jest to reaktywacja wirusa, lecz powolne zwyrodnienie zakończeń
neuronów, które poprzednio brały udział w reinerwacji dotkniętych
mięśni