Ograniczenia i

Ograniczenia i

odmienności terapii

odmienności terapii

poznawczej u dzieci

poznawczej u dzieci

Anita Bryńska, Artur Kołakowski,

Anita Bryńska, Artur Kołakowski,

Tomasz Wolańczyk

Tomasz Wolańczyk

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM w

Warszawie

Centrum CBT w Warszawie

Terapia poznawczo-

Terapia poznawczo-

behawioralna

behawioralna



łączy strategie behawioralne z poznawczymi



cel: zmiana zachowań, kreowanie

doświadczeń, które powodują powstawanie

bardziej funkcjonalnych struktur

poznawczych, sprzyjających rozwiązywaniu

problemów; zmiana schematów poznawczych,

zachowań i emocji (Kendall, 1991)



terapeuta - konsultuje, stawia diagnozę i uczy

(Kendall, 1991; Kendall i Lochman, 1994)

Terapia poznawczo-

Terapia poznawczo-

behawioralna

behawioralna



umiejętności takie są słabo wyrażone lub

ich brak u dzieci, zwłaszcza przed

okresem dojrzewania



praca winna koncentrować się na

strategiach behawioralnych

Warunek realizacji

wystarczający poziom umiejętności

pacjenta w zakresie uczestniczenia w

„filozoficznej” dyspucie, logicznego

analizowania zdarzeń, myślenia

abstrakcyjnego

Procesy poznawcze

Procesy poznawcze



wszystkie czynności psychiczne, które służą
człowiekowi do uzyskania orientacji w
otoczeniu, dzięki czemu może zdobywać
informacje i budować wiedzę o świecie
zewnętrznym i o sobie samym



podstawowe rodzaje procesów poznawczych
to: odbieranie wrażeń, spostrzeganie,
procesy pamięciowe i myślenie

Percepcja

Percepcja



odbieranie wrażeń: proces służący przyswajaniu

informacji napływających z otoczenia oraz

własnego organizmu



spostrzeganie: proces odzwierciedlania bodźców

złożonych, dokonujący się z wykorzystaniem

wcześniejszego doświadczenia (u niemowląt i

małych dzieci ma charakter globalny)



rozwój w zakresie percepcji polega na zdolności

dokonywania analizy i syntezy spostrzeżeniowej,

czyli wyodrębnianiu poszczególnych elementów

Uwaga

Uwaga



mechanizm służący redukcji nadmiaru

informacji



podstawowe funkcje to:

selektywność

selektywność

- zdolność do wyboru jednego

bodźca (w tym np. ciągu myśli) kosztem

innych

czujność

czujność

- zdolność do długotrwałego

oczekiwania na pojawienie się określonego

bodźca, połączona z ignorowaniem pozostałych

bodźców, czyli tzw. szumu

przeszukiwanie,

przeszukiwanie,

czyli

systematyczne badanie pola percepcji w celu

wykrycia obiektów spełniających założone

kryterium

Pamięć

Pamięć



proces odpowiedzialny za rejestrowanie,

przechowywanie i odtwarzanie doświadczeń



włączona w bieżącą działalność,

gromadzenie doświadczeń, korzystanie z

wiedzy, kształtowanie pojęcia tożsamości i

historii życia



związek z aktywnością poznawczą

rozumianą jako przetwarzanie informacji

Doskonalenie i rozwój

Doskonalenie i rozwój

pamięci

pamięci



postępuje z wiekiem i jest efektem
wzrastania dowolności pamięci oraz
kształtowania się zdolności do
logicznego zapamiętywania



przejście od pamięci mimowolnej
(niezamierzony charakter
zapamiętywania, przechowywania i
przypominania) do pamięci dowolnej
(ok. 10 r.ż.)

Pamięć deklaratywna

Pamięć deklaratywna



inaczej pamięć jawna, pojęciowa



jej treści mogą zostać uświadomione i
zwerbalizowane



może również odnosić się do zdarzeń,
tzw. pamięć epizodyczna



jej rozwój wymaga zaawansowanego
rozwoju hipokampa (do okresu
dojrzewania)

Pamięć niedeklaratywna

Pamięć niedeklaratywna



ma charakter utajony, niejawny,
pojawia się wkrótce po urodzeniu



obejmuje zdolności proceduralne
(percepcyjne, motoryczne), torowanie
(bodźce wcześniejsze ułatwiają lub
przyśpieszają identyfikację
kolejnych), warunkowanie,
nieświadomą pamięć niedeklaratywną
(habituacja i sensytyzacja)

Myślenie

Myślenie



obejmuje zdolność rozumowania, formułowania sądów,

tworzenia pojęć, abstrahowania i uogólniania, planowania



czasami definiowane jako zdolność rozwiązywania

problemów



uzależnione od poziomu motywacji, wzbudzenia i

ukierunkowania uwagi, zdolności kategoryzacji i

organizowania przetwarzanych treści oraz efektywnego

korzystania z informacji zwrotnych umożliwiających

weryfikację wstępnie przyjętych hipotez i swobodną

zmianę toku rozumowania



materiał myślenia: dane spostrzeżeniowe, wyobrażenia,

pojęcia, sądy

Wynik myślenia

Wynik myślenia



myślenie produktywne: tworzenie
nowych treści, wzbogaca wiedzę
człowieka o nieznane do tej pory
sensy, pojęcia, czy znaczenia



myślenie reproduktywne: polega na
zastosowaniu uprzednio zdobytej
wiedzy w nowych warunkach

Rozwój myślenia (teoria

Rozwój myślenia (teoria

Piageta)

Piageta)



teoria wyjaśniająca jak w toku
rozwoju myślenia następuje
stopniowe przechodzenie od
konkretnego do abstrakcyjnego
funkcjonowania umysłu



trzy podstawowe poziomy zależności
między działaniem a myśleniem,
które stanowią stadia rozwoju
umysłowego



elementy należące do stadiów
wcześniejszych ulegają integracji i są
włączane w stadia późniejsze

Procesy wpływające na

Procesy wpływające na

rozwój

rozwój



Asymilacja

Asymilacja

- polega na włączaniu

nowych charakterystyk, cech do
posiadanego schematu poznawczego



Akomodacja

Akomodacja

- polega na

przepracowaniu schematu
poznawczego pod względem
jakościowym tak, by pasował do nowej
sytuacji (modyfikowanie schematów w
odpowiedzi na nowe doświadczenie)

Okres sensomotoryczny

Okres sensomotoryczny

(od urodzenia do 2 r.ż.)

(od urodzenia do 2 r.ż.)



bezpośrednie działanie w środowisku

za pośrednictwem zmysłów i

aktywności ruchowej, „tu i teraz”



schematy mają charakter

sensomotoryczny i są uzależnione od

czynności dziecka



ok. 18-24 m.ż. dziecko zdolne jest do

tworzenia reprezentacji tzn. do

wykorzystania symboli do

obrazowania i oddziaływania na

świat



początki okresu symbolicznego,

jakim jest język

Okres sensomotoryczny

Okres sensomotoryczny



najważniejsze osiągnięcie to
rozwiniecie pojęcia stałości
przedmiotu

Okres przedoperacyjny

Okres przedoperacyjny

(prelogiczny) (2-7 r.ż.)

(prelogiczny) (2-7 r.ż.)



intensywny rozwój mowy - przekazywanie własnych

myśli otoczeniu, odbieranie informacji od innych



wzrasta rola wyobrażeń, zdolność do naśladownictwa

odroczonego w zabawach symbolicznych (zabawa „na

niby”), słowne przewidywanie skutków działań i ich

planowanie



główne osiągnięcia: rozumienie tożsamości jakościowej

(jakościowa natura rzeczy jest niezmienna, nie jest

zmieniona poprzez zmianę w wyglądzie, np. kot jest

kotem mimo, że nałożymy mu maskę psa); rozróżnienie

miedzy pozorami a rzeczywistością (cytryna jest żółta

mimo, że oglądamy ją przez niebieskie okulary)



ograniczenia: nieodwracalność, brak pojęcia stałości,

centracja, egocentryzm, rozumowanie transdukcyjne

Egocentryzm

Egocentryzm



niemożność odróżnienia własnych działań, spostrzeżeń, myśli,

uczuć od perspektywy innych osób



dziecko jest przekonane, że wszyscy myślą tak jak ono, z jego

punktu widzenia jego myślenie jest zawsze logiczne i poprawne



ok. 6 r.ż. dzieci zauważają, że ich myślenie może być sprzeczne z

myśleniem rówieśników



zaczyna ustępować głównie pod wpływem nacisków społecznych,

pojawiają się wątpliwości i weryfikacja własnego myślenia

Centracja

Centracja



brak pojęcia stałości ilości

(np.. długości, liczby, masy,

ciężaru)



tendencja do skupiania

uwagi na tylko jednym

aspekcie prezentowanego

bodźca wzrokowego,

elemencie wydarzenia



brak zdolności do decentracji

wzrokowej, tendencja do

koncentrowania się tylko na

niektórych aspektach

zdarzenia i aspektach

percepcyjnych (np. w wyższej

i węższej szklance jest więcej

wody niż w szerszej i niższej)

Niezdolność do rozumienia

Niezdolność do rozumienia

przekształceń

przekształceń



obserwując pewną
sekwencję zmian skupia
się na elementach lub
stanach tej sekwencji,
nie zauważa zaś
przekształceń, dzięki
którym jeden stan
przekształca się w drugi



brak odwracalności
myślenia, czyli zdolności
do wykonywania działań,
a następnie przywracania
stanu poprzedniego

Myślenie transdukcyjne

Myślenie transdukcyjne



„od szczegółu do szczegółu”, czyli bez

dochodzenia do uogólnień, czy zasady

łączącej poszczególne zdarzenia



np. dziecko widząc pionowo spadający w

dół ołówek i upadający w pozycji

poziomej nie potrafi odtworzyć i

narysować wszystkich następujących po

sobie pozycji, śledzić przekształceń, a

potem ich odtworzyć, rekonstruuje tylko

wyjściową i końcową pozycję ołówka

Animizm

Animizm



tendencja do przypisywania przedmiotom
nieożywionym cech życia (słońce świeci, bo
jest w dobrym humorze, kartkę boli jej
przecinanie)

Okres operacji konkretnych (7-11

Okres operacji konkretnych (7-11

r.ż.)

r.ż.)



socjalizacja myślenia - dziecko

rozumie, że inni mogą dochodzić do

odmiennych wniosków, zaczyna

dostrzegać potrzebę weryfikacji

trafności swojego myślenia



decentracja myślenia -

wykorzystywane są wszystkie

widoczne cechy bodźca,



funkcjonalne rozumienie transformacji

- jest w stanie odróżnić kolejne etapy

przemian i przekształceń



rozwija się pojecie przyczynowości



początki myślenia operacyjnego-

rozwinięcie operacji logicznych,

potrzebnych do rozwiązywania

problemów, niezależność od percepcji,

w razie sprzeczności rozstrzyganie na

zasadzie rozumowania

Operacja logiczna

Operacja logiczna



czynność, która może zostać zinternalizowana lub

wykonana, odwracalna, zawsze zakłada jakiś

niezmiennik, nigdy nie występuje pojedynczo lecz

jest powiązana z systemem operacji



odwracalność pozwala na korygowanie, odwracanie

potencjalnych zakłóceń i dochodzenie do

prawidłowego rozwiązywania problemów



rodzaje odwracalności: inwersja (piłeczki włożone do

pojemnika po odwróceniu będą wyjmowane w

odwrotnej kolejności) i wzajemność (ilość płynu

przelana z węższego i wyższego naczynia do

szerszego i niższego nie zmienia się)

Okres operacji formalnych (11-12

Okres operacji formalnych (11-12

r.ż.)

r.ż.)



oznacza umiejętność

koordynowania kilku operacji

intelektualnych jednocześnie



operowanie treścią

pojęciową (Kombinatoryczną)

oraz formalnymi schematami

operacyjnymi



rozwija się rozumowanie

hipotetyczne



niewiele ponad 50%

populacji rozwija wszelkie

możliwe operacje formalne

Okres operacji formalnych

Okres operacji formalnych



rozumowanie dedukcyjne, prowadzące od ogółu do

szczegółu, może się opierać na fałszywych

przesłankach, lecz prowadzić do prawdziwych

wniosków



rozumowanie hipotetyczno-dedukcyjne, dzięki

któremu możliwe jest wyprowadzanie konkluzji, czyli

hipotez dotyczących rozwiązania problemu



rozumowanie naukowo-indukcyjne

(kombinatoryczne) - wyprowadzanie ogólnych

konkluzji ze szczegółowych faktów, umiejętność

równoczesnego uwzględniania wielu zmiennych

(generowanie hipotez, planowanie, przeprowadzanie

doświadczeń i obserwowanie ich rezultatów,

wyciąganie wniosków)

Myślenie abstrakcyjne

Myślenie abstrakcyjne



obejmuje poznawcze konstruowanie,

które pozwala na nabywanie wiedzy

logiczno-matematycznej



abstrahowanie wykracza poza

obserwację, powoduje reorganizację

umysłową



pozwala na dochodzenie do analogii,

czyli niezależnego od treści porównania

relacji miedzy parami obiektów

Dlaczego warto?

Dlaczego warto?

ale

wdrażanie elementów terapii poznawczej jest

uzasadnione występowaniem w wielu zaburzeniach

psychicznych wieku dziecięcego deficytów poznawczych,

takich jak:



niska zdolność do tworzenia alternatywnych rozwiązań w

procesie rozwiązywania problemów



koncentrowanie się na celach i efektach działań, a nie na

poszczególnych etapach wiodących do celu



niska zdolność do widzenia konsekwencji swoich

zachowań



niska umiejętność rozpoznawania przyczyn zachowań

innych ludzi

…u dzieci kwestie związane z zaburzonymi schematami

poznawczymi są mnie istotne, niż brak odpowiednich

strategii dotyczących kontrolowania zachowań…

Terapia poznawczo-behawioralna

Terapia poznawczo-behawioralna

u dzieci i młodzieży

u dzieci i młodzieży

dobór metody uzależniony od:



wieku



poziomu rozwoju dziecka



płci



poziomu funkcjonowania

poznawczego

Terapia poznawczo-behawioralna

Terapia poznawczo-behawioralna

dzieci i młodzieży

dzieci i młodzieży



poniżej 3 r.ż. - interwencje głównie w postaci konsultacji z

rodzicami; techniki poznawcze kierowane głównie na

rozwiązywanie problematyki separacyjnej



wiek przedszkolny i szkolny - interwencje dotyczą bezpośrednio

dziecka z włączeniem rodziny i środowiska szkolnego; mała

skuteczność technik poznawczych; interwencje behawioralne lub

poznawcze oparte na prostych instrukcjach (dialog wewnętrzny,

trening umiejętności społecznych i samokontroli)



okres adolescencji - terapia związana bezpośrednio z osobą

pacjenta (rozwiązywanie bieżących problemów, zapobieganie

pojawianiu się ich w przyszłości); większa efektywność technik

poznawczych (próba zmiany myśli automatycznych, poznawcze

przeformułowanie, trening samokontroli i rozwiązywania problemów

interpersonalnych)

Wie

k

Terapia poznawczo-

Terapia poznawczo-

behawioralna u dzieci i

behawioralna u dzieci i

młodzieży

młodzieży



czynniki determinujące: różne normy i wzory

funkcjonowania społecznego, różny poziom

rozwoju poznawczego w tym samym wieku u obu

płci



dziewczęta łatwiej akceptują pomoc ze strony

psychoterapeuty (Nadler, 1986); chłopcy lepiej

pracują w metodach związanych z ekspozycją,

technikami paradoksalnymi (Rosenbaum, 1993)



wpływa na sposób zbierania wywiadu, oceny

aktywności, wybór metod leczenia (Knell, 1993;

Bierman i Furman, 1984)

Płe
ć

Poziom rozwoju

poznawczego

Terapia poznawczo-behawioralna u

Terapia poznawczo-behawioralna u

dzieci

dzieci

niepożądane zachowania w są wynikiem

braku lub niemożności wykorzystania

pewnych umiejętności poznawczych



w terapii dziecko uczy się:

selekcjonowania niepożądanych

zachowań, koncentrowania się na

procesie zmiany, a nie na jego wyniku,

opracowania metody służącej

rozwiązaniu problemu (Kazdin, 1988)

Założeni
e

Powstawanie i trwałość

Powstawanie i trwałość

schematów zależy od:

schematów zależy od:



czasu ich powstania (wcześniejsze
trudniej podlegają modyfikacji)



osób i sytuacji, w których schemat był
wzmacniany



znaczenia schematu dla poczucia
wartości, bezpieczeństwa jednostki



zniekształceń poznawczych, które są
wykorzystywane dla wzmacniania
schematu

„…

„…

sposób widzenia siebie, innych osób,

sposób widzenia siebie, innych osób,

świata…”

świata…”



związki z innymi (rodzicami, rodzeństwem,
rówieśnikami, innymi osobami znaczącymi,
autorytetami)



znaczące wydarzenia i przeżycia
traumatyczne



sposób postrzegania, nadawania znaczeń
światu w dzieciństwie, interpretacji istotnych
wydarzeń i sytuacji

Wczesnodziecięce dezadaptacyjne

Wczesnodziecięce dezadaptacyjne

schematy poznawcze

schematy poznawcze

Jefferey Young

Jefferey Young



utrwalony wzorzec, pogląd na temat
samego siebie, osobistych relacji z innymi
ludźmi, rozwijający się w czasie dzieciństwa,
podtrzymywany przez całe życie, w
znacznym stopniu dysfunkcjonalny



kształtowany głównie w oparciu o
wczesnodziecięce doświadczenia, wrodzony
temperament dziecka, wpływy kulturowe

Doświadczenia wczesnodziecięce

Doświadczenia wczesnodziecięce



brak zaspokojenia podstawowych potrzeb
emocjonalnych w okresie wczesnego
dzieciństwa: potrzeby bezpieczeństwa, miłości
i akceptacji, czyli deprywacja uczuciowa



dominujący, skrajnie krytykujący, maltretujący
rodzic



dziecko nadmiernie chronione lub
wychowujące się w rodzinie nie stawiającej
granic, funkcjonującej bez zasad

Wczesnodziecięce dezadaptacyjne

Wczesnodziecięce dezadaptacyjne

schematy poznawcze

schematy poznawcze



część schematów zaczyna się kształtować
jeszcze w okresie przed rozwojem mowy



są bardzo zakorzenione i utrwalone (później
powstające schematy mogą być
warunkowane)



niezwykle trudne do zmiany gdyż związane z
nimi ślady magazynowane są w
„emocjonalnej część mózgu jaką są ciała
migdałowate

Diagnoza psychiatryczna

Diagnoza psychiatryczna

a terapia poznawcza

a terapia poznawcza

Wpływ diagnozy na prowadzenie terapii

poznawczej u dzieci i młodzieży:



diagnozy modelujące przebieg terapii



diagnozy, w których terapia
poznawcza ma udowodnioną
skuteczność i związane z określonymi
modelami poznawczymi

Diagnoza psychiatryczna

Diagnoza psychiatryczna

a terapia poznawcza

a terapia poznawcza

psychopatologia modeluje

przebieg terapii poznawczej

poprzez:



doświadczenie wpływające na tworzenie się

schematów poznawczych



zmianę możliwości testowania rzeczywistości



wpływ na wyniki eksperymentu behawioralnego



zdolność rozumienia strategii poznawczych



zdolność do tworzenia więzi terapeutycznej



problemy w rozpoznawaniu emocji

Diagnoza psychiatryczna

Diagnoza psychiatryczna

a terapia poznawcza

a terapia poznawcza

strategie wychowawcze,

behawioralne i farmakoterapia mogą

być widziane jako forma zapobiegania

powstawaniu negatywnych

schematów poznawczych poprzez

zmianę środowiska będącego źródłem

doświadczenia

Diagnoza psychiatryczna

Diagnoza psychiatryczna

a terapia poznawcza

a terapia poznawcza

perspektywa rozwojowa w

terapii poznawczej depresji u

dzieci i młodzieży (Leahy,

1988):



depresja z bezradnością



depresja z nadmiernym

samokrytycyzmem

Trening samo-radzenia (Self

Trening samo-radzenia (Self

Manegment Skills)

Manegment Skills)

połączenie rozmaitych interwencji

poznawczo-behawioralnych, takich

jak trening samokontroli, zwracania

się i samoinstruowania, użyteczny

także u dzieci z upośledzeniem

umysłowym, całościowymi

zaburzeniami rozwoju, specyficznymi

trudnościami szkolnymi

Trening samo-radzenia

Trening samo-radzenia

(Self Manegment Skills)

(Self Manegment Skills)

trening samokontroli:



uczenie monitorowania swojej

aktywności



ustalanie akceptowalnych celów



ocena efektów



nagradzanie się po realizacji celu

Trening samo-radzenia

Trening samo-radzenia

(Self Manegment Skills)

(Self Manegment Skills)

trening zwracania się:



nagradzanie za mówienie co chce

zrobić



dokładne opisywanie co zrobiło



opisywanie co ma zamiar zrobić

w określonej sytuacji

Specyficzne trudności

Specyficzne trudności

szkolne

szkolne



trudności szkolne są czynnikiem ryzyka

wystąpienia zaburzeń zachowania, zespołów

depresyjnych i lękowych (Scott, 1994)



zaburzenia poznawcze wiążące się z

atrybucją częste u dzieci agresywnych



negatywna intepretacja wydarzeń

neutralnych częstsza u dzieci, które doznały

w szkole wyśmiania lub odrzucenia

Specyficzne trudności

Specyficzne trudności

szkolne

szkolne

Dziecko z trudnościami w uczeniu

może wymagać psychoterapii:



aby obniżyć lęk związany z sytuacją

szkolną



wzmocnić poczucie własnej wartości

(często u tych dzieci obniżone na

skutek długotrwałych niepowodzeń)



nauczyć się lepiej radzić sobie z

sytuacjami trudnymi.