1

Profilaktyka

Stomatologiczna

2006/2007

WYKŁAD 7

cracked by bonns
created by sobxxx

Dziękuję wszystkim

doceniającym pracę

i zaopatrującym się u

źródła ;)

Aspekt

Aspekt

stomatologiczny

stomatologiczny

choroby refluksowej

choroby refluksowej

przełyku

przełyku

2

Choroba refluksowa przełyku

, albo inaczej refluks

żołądkowo- przełykowy (gastroesophageal reflux
disease -

GERD

) polega na

wstecznym zarzucaniu

treści żołądkowej do przełyku

Niewielkiego stopnia refluks jest

zjawiskiem fizjologicznym,

występującym sporadycznie u

każdego człowieka, głownie po

posiłkach obfitujących w tłuszcze

3

Dane epidemiologiczne wskazują, że około 4 do 7 %
dorosłych osób cierpi regularnie z powodu objawów,
to znaczy codziennie lub prawie codziennie. Jeżeli
uwzględni się także chorych, u których objawy
występują co najmniej raz w tygodniu, to częstość
wzrasta do około 1/5 lub nawet ¼ populacji
dorosłych.
W Polsce częstość choroby zbliża się do 40%, a

na

świecie w krajach rozwiniętych prawie połowa
dorosłej populacji cierpi na chorobę refluksową.

4

Refluks żołądkowo-przełykowy jest częstym
stanem patologicznym spotykanym u
niemowląt i u dzieci. Brak jest natomiast
danych epidemiologicznych (Barlett i wsp.
2000r.)

Refluks,

nie powoduje następstw

patologicznych przy sprawnym

opróżnianiu się przełyku z zarzuconej

treści. Problemem staje się wtedy, gdy

dolegliwości są silne lub często

nawracają.
Za

refluks patologiczny

uznaje się stan,

w którym

liczba epizodów refluksowych

wzrasta, a kontakt przełyku z kwaśną

treścią żołądkową w ciągu doby trwa

dłużej niż 5.8% czasu.

5

Patogeneza reflusku

ma wiele przyczyn. Niektóre z

nich odgrywają zasadniczą rolę, ale najbardziej
istotne spowodowane są zaburzeniami kurczliwości
przełyku lub żołądka

6

Mechanizmy prowadzące do refluksu

Zaburzenia pracy dolnego zwieracza przełyku

(lower esophageal sphinter - LES)

Dolny zwieracz przełyku stanowi strefę o długości
ok. 4 cm, w której ciśnienie spoczynkowe jest
wyższe o 10-30 mmHg niż ciśnienie w żołądku.
W chorobie refluksowej następuje spontaniczne,
głębokie

obniżenie ciśnienia w dolnym zwieraczu

przełyku

, niezależnie od aktu połykania i

przechodzenia fali perystaltycznej przez strefę
zwieracza.

7

U większości chorych dochodzi do

przemijających relaksacji

związanych z:

Wazowagalnym łukiem odruchowym

, za

który odpowiedzialne są nerwy błędne.
Najnowsze badania wskazują, że

mediatorami

rozluźnienia strefy zwieracza są

neuroprzekaźniki o wpływie hamującym-

naczynioruchowy peptyd jelitowy- VIP, tlenek

azotu (NO) i kwas gamma-aminomasłowy

(GABA)

8

 Przepukliną wślizgową rozworu przełykowego-

w

której częstość relaksacji wzrasta
proporcjonalnie do wielkości przepukliny

 zaburzoną czynnością oczyszczania przełyku-

z

kwasu i enzymów żołądkowych, które przez to
działają silniej i dłużej

 zaburzonym opróżnianiem żołądkowym

 refluksem zasadowym

z niekorzystnym

działaniem soli kwasów żółciowych, co może
prowadzić do zaawansowanych zapaleń,
szczególnie do metaplazji przełyku

9

Lekami

- obniżającymi ciśnienie w dolnym

zwieraczu przełyku- preparaty antycholinergiczne,
leki działające antagonistycznie w stosunku do
wapnia, azotany, mięta pieprzowa i inne
niektórymi zespołami pooperacyjnymi,
nieodpowiednią dietą lub/i używkami

10

 Lekami

- obniżającymi

ciśnienie w dolnym zwieraczu
przełyku - preparaty
antycholinergiczne, leki
działające antagonistycznie w
stosunku do wapnia, azotany,
mięta pieprzowa i inne

 niektórymi zespołami

pooperacyjnymi,
nieodpowiednią dietą lub/i
używkami

11

Zachorowalność i powikłania refluksu należy

uznać za poważny problem współczesnej

medycyny, dlatego należy rozpoznać

chorobę jak najwcześniej, w czym może być

również pomocna wiedza lekarza dentysty o

aspekcie stomatologicznym w tej chorobie.

12

Najczęściej występującą

postacią GERD jest

refluks

objawowy

, w którym

objawom klinicznym

nie

towarzyszą zmiany w

przełyku

, wykrywane

podczas badania

endoskopowego

13

Najbardziej charakterystycznymi

objawami

refluksu

są:

• Zgaga, czyli pieczenie za mostkiem, występujące

u 75% chorych

• Rzadziej odbijanie, nudności, utrudnione

przełykanie lub odynofagia

14

Pozaprzełykowe

, nietypowe objawy refluksu

mogą imitować zmiany chorobowe z:

• Układu oddechowego-

pod

postacią dychawicy

oskrzelowej, nawracającego

zapalenia oskrzeli, rozstrzeni

oskrzeli, a nawet

zachłystowego zapalenia płuc

• Układu sercowo-

naczyniowego-

przejawiającego się

zamostkowym bólem w klatce

piersiowej, omdleniami,

biciem i kołataniem serca

• A nawet

narządu słuchu-

szczególnie u niemowląt i

małych dzieci

15

• A także z dolegliwościami

laryngologicznymi

w

postaci zmiany barwy głosu, dławienia w gardle,
chrypki, bólu gardła, uporczywym kaszlem,
przewlekłym zapaleniem zatok, nadmiernym
ślinieniem się czy tzw. Gałką histeryczną

16

Medyczne postępowanie lecznicze w GERD

oparte jest na:

• Wytycznych postępowania

nieinwazyjnego

mającego na celu spowodowanie ustąpienia lub
przynajmniej zmniejszenia objawów choroby

• Wytycznych postępowania inwazyjnego, ze

zmianą obecnie podejścia do leczenia
chirurgicznego GERD

17

Postępowanie nieinwazyjne

zmierza do

wyleczenia zapalenia przełyku oraz do
zapobiegania wystąpieniu powikłań choroby
refluksowej takich jak:

• Owrzodzenia
• Aspiracji treści żołądkowej w czasie snu
• Metaplazji nabłonka błony śluzowej przełyku
• Zwężenia przełyku prowadzącego do dysfagii i

odynofagii

18

Metody niefarmakologiczne

• Bardzo ważne jest racjonalne żywienie( posiłki

jeść częściej, za to w małej objętości)

• Unikać pokarmów szczególnie szkodliwych, takich

jak dania tłuste, gazowane napoje, duże ilości

przypraw i słodyczy, soków cytrusowych,

owocowych, czekolady, kawy i alkoholu

• Ostatni posiłek należy spożyć nie później niż 3

godz. przed położeniem się do łóżka

• Należy dążyć do normalizacji masy ciała

• Spać z uniesioną o kilkanaście centymetrów

głową i tułowiem, co może zmniejszyć

dolegliwości refluksowe

19

Farmakologiczne metody leczenia

• Leki prokinetyczne -

antagoniści dopaminy

(metoklopramid, domperydon) oraz agoniści rec.
5-HT4 (cyzapryd) mają na celu poprawę
czynności motorycznej, poprawią jakość
perystaltyki i samooczyszczania przełyku

• Leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego -

H2 blokery lub inhibitory pompy proteinowej, w
celu uzyskania zmniejszenia objętości i kwaśności
zarzuconej do przełyku treści z żołądka

20

Inhibitory pompy protonowej

(IPP) na początku

leczenia podawane są w dawce 40 mg/ dobę,

następnie stopniowo dawka jest obniżana w

miarę uzyskiwania poprawy.

21

Inhibitory pompy protonowej są lekami z wyboru u

chorych z GERD, ze zmianami przełykowymi lub

bez, a także u pacjentów z objawami

pozaprzełykowymi refluksu, jak niewyjaśniony ból w

klatce piersiowej, astma, zapalenie krtani,

przewlekły kaszel.

IPP dają remisję u ok. 90% chorych, natomiast

podczas leczenia H2 - blokerami i lekami

prokinetycznymi u niespełna 60% chorych

22

Innym, analizowanym od wielu lat problemem
towarzyszącym chorobie refluksowej jest zakaże
nie

Helicobacter pylori

Chociaż badania kliniczne niektórych

autorów wskazują, że erydykacja

bakterii HP nie wywołuje objawów

choroby refluksowej lub zapalenia

przełyku, ani też nie pogarsza

przebiegu choroby, to jednak za

erydykacją przemawia coraz więcej

dowodów na

związek tego zakażenia

z występowaniem raka żołądka!!!!

23

Aspekt stomatologiczny

Literatura dotycząca powiązania

choroby refluksowej przełyku

ze stanem

błony śluzowej jamy ustnej i uzębienia

na dziś jest stosunkowo skąpa, dlatego

wiedza na temat GERD warta jest

poszerzenia, zarówno w środowisku

lekarzy medycyny, jak i lekarzy

stomatologów

24

Jarvinem i wsp. (1988) oraz Meurman i wsp. (1996)

wykazali, że u

pacjentów z refluksem

którzy

uskarżali się na pieczenie jamy ustnej,

nadwrażliwość języka, niespecyficzne uczucie

palenia lub swędzenia w jamie ustnej lub gardle,

dolegliwości te bezpośrednio nie korelowały z

obecnością i nasileniem refluksu

25

Opublikowane w 2001 roku przez Silva i wsp. wyniki

badań morfometrycznych obrazu

histopatologicznego nabłonka pobranego z

podniebienia

, wykazały zmniejszenie grubości

nabłonka, poszerzenie połączeń mdz-nabłonkowych

oraz większą liczbę fibroblastów / mm2, niż u osób

zdrowych z grupy kontrolnej. U pacjentów z bardzo

nasiloną postacią reflusku wystąpiła znaczna

atrofia

nabłonka.

26

W przeciwieństwie do tk. miękkich jamy ustnej,

uszkodzenie zębów

, przebiegające pod postacią

nadżerek szkliwa

, uważane są za dominujący objaw

ch. refluksowej w jamie ustnej.

Kliniczna ocena nadżerek oparta jest na trzy

stopniowej skali Aine - nasilenie

łagodne, średnie i

znaczne

27

W odwapnionym, osłabionym

szkliwie

, powstałe

pęknięcia mogą powodować w miejscach
odsłoniętej zębiny

występowanie nadwrażliwości

na

bodźce termiczne lub

dolegliwości bólowych

podczas żucia.
Nadwrażliwość i dolegliwości bólowe prowadzą do

zmniejszenia wydolności żucia

oraz dolegliwości ze

strony stawów s-ż w skutek obniżenia wysokości
zwarciowej, przemieszczeń zębów, powstania
diastemy i związanych z nią zaburzeń
fonetycznych, a także zmiany wyrazu twarzy i
niekorzystnych zmian estetycznych
spowodowanych zmianą koloru zębów.

28

Według Pindborga

nadżerki szkliwa

definiuje się jako

nieodwracalne uszkodzenia zmineralizowanych
tkanek zęba powstałe w następstwie procesu
chemicznego

bez udziału bakterii

, podczas którego

tworzą się wklęsłe ubytki o gładkiej i błyszczącej
powierzchni.

Charakterystyczną cechą tych ubytków jest

wąska

strefa nieuszkodzonego szkliwa

, wzdłuż brzegu

dziąsła, dzięki buforowej zdolności płynu z rowka
dziąsłowego, penetrującego do tej okolicy

29

Nadżerki szkliwa powstają w procesie przewlekłym

.

Początkowo uszkodzenie dotyczy tylko szkliwa, z
przebiegiem bezobjawowym. Objęcie zębiny
procesem demineralizacyjnym prowadzi do
występowania dolegliwości bólowych podczas
działania bodźców termicznych, mechanicznych lub
chemicznych.
Nieleczone nadżerki pogłębiają się. prowadząc do
powikłań ze str. miazgi zęba o charakterze
martwicy.

30

Na powstanie nadżerek mogą mieć wpływ:

• czynniki pochodzenia wewnętrznego

• czynniki pochodzenia zewnętrznego

31

Wg. badań autorów Lazarchik i Filler

opublikowanych w 2000 r. spowodowane

czynnikami zewnętrznymi

uszkodzenia

szkliwa i zębiny głownie występują

na

wargowych i żujących powierzchniach zębów

32

Natomiast

nadżerki pochodzenia

wewnętrznego

zwykle zlokalizowane są

na powierzchniach

podniebiennych

oraz powierzchniach

żujących głownie

zębów przednich w szczęce

oraz na

powierzchniach

policzkowych

i

powierzchniach

żujących zębów

żuchwy.

33

Czynniki zewnętrzne

mające wpływ na

powstawanie nadżerek

• środowiskowe

- związane z działaniem kwasów

zawartych w powietrzu w miejscu pracy, określone

jako zawodowe

• dietetyczne

- związane z bardzo częstą konsumpcją

kwaśnych pokarmów i napojów

• związane ze

stylem życia-

picie napojów

dietetycznych oraz przesadne szczotkowanie zębów

• związane z

zażywaniem leków

np. preparatów

zawierających w swoim składzie żelazo, beta-

blokery, trankwilizery, leki o kwaśnym odczynie np.

witaminę C, kwas acetylosalicylowy- ASA

• status socjoekonomiczny

34

Czynniki wewnątrzpochodne

w powstawaniu

nadżerek

• anoreksja

oraz

bulimia

- uszkodzenia w następstwie

wymiotów

• przewlekły

alkoholizm

i zapalenie żołądka wywołane

nadużywaniem alkoholu, prowadzące do

występowania wymiotów oraz subklinicznego

zarzucania treści żołądka do jamy ustnej

• zespół złego wchłaniania

• refluks

u kobiet ciężarnych, związany z wymiotami i

obniżonymi wartościami pH śliny

• zaburzenia ilościowe oraz jakościowe wydzielania

śliny

i związany z tym spadek zdolności buforujących

• refluks

żołądkowo- przełykowy

35

Pierwsze doniesienie

na temat związku mdz.

nadżerkami zębów a zaburzeniami żołądkowo-
jelitowymi

opublikowane zostały w 1937 r. przez

Bergena i Austina, w oparciu o przypadek pacjentki

z przewlekłymi wymiotami i zmianami na
podniebiennych powierzchniach górnych siekaczy.

U pacjentki liczne wypełnienia były uniesione ponad
powierzchnie zębów, ze zniszczeniem
zmineralizowanych tkanek zęba. ale bez naruszenia
kształtu wypełnienia

36

W przewlekłych wymiotach, szczególnie w

przebiegu

anoreksji

lub

bulimii

, kwas żołądkowy w

ciągu doby bardzo często osiąga jamę ustną,

prowadząc do demineralizacji tkanek zęba.

37

Czy w przypadku refluksu kwas

w jamie ustnej może mieć

stężenie wystarczające do

powstania uszkodzeń szkliwa?

Kwas żołądkowy może osiągnąć wartości pH

1-2, a

erozje szkliwa powstają już przy

spadku pH poniżej poziomu 5,5 zwanego pkt.

krytycznym

, przy którym rozpoczyna się

proces rozpuszczania szkliwa. Jednocześnie

proces demineralizacji szkliwa zębów

uwarunkowany jest m.in. zawartością w ślinie

jonów wapniowych i fosforanowych.

38

Prowadzone w 2001 r. przez Bartletta i wsp.

badania

in vitro

, wykazały, że kwas żołądkowy z pH 2.92, w

porównaniu np. z napojami gazowanymi o ph=

2,45, ma silniejsze działanie erozyjne, ponieważ

uwalnianie wapnia zarówno ze szkliwa jak i zębiny,

było znacznie bardziej nasilone, przy czym zębina

szybciej niż szkliwo ulegała demineralizacji.

Klinicznie także po odsłonięciu zębiny znacznie

gwałtowniej przebiega proces powstawania

nadżerek.

39

Częstość powstawania nadżerek szkliwa

nie jest

jednakowa w różnych badaniach:

• Schroeder i wsp. u pacjentów z GERD występowanie

nadżerek stwierdzili w 55% przypadków

• Bartlett i wsp. – 64%

• Meurman i wsp. – 24%

• Jarvinen i wsp. – 7%

40

Wszyscy autorzy uważają, że pacjenci z

nietypowymi erozjami w uzębieniu, zarówno

mlecznym i stałym

powinni być diagnozowani w

kierunku choroby refluksowej przełyku

, nawet przy

braku typowych objawów refluksu.

41

Osobnym problemem jest GERD u dzieci.

O’Sullivan i wsp. badali nadżerki
tylko na zębach mlecznych,
tłumacząc powstawanie zmian
niecałkowicie niecałkowicie
zmineralizowanym i cieńszym
szkliwem niż na zębach stałych, a
tym samym szkliwem bardziej
podatnym na działanie kwasu, a
także tym, że

refluks często

pojawia się u niemowląt i małych
dzieci, u których mechanizmy
antyrefluksowe nie są w pełni
wykształcone i dojrzałe.

42

Dahshan i wsp. (2002) w badaniach

dzieci i

młodzieży z GERD

w przedziale wieku 2-18 lat,

stwierdzili występowanie nadżerek w przeszło

83%

przypadków, z

większą częstością w zębach

tylnych

.

Wytłumaczyć można tym, że

refluks u niemowląt i

małych dzieci często pojawia się w czasie snu

i

właśnie te zęby mają największy kontakt z nie

rozcieńczonym kwasem żołądkowym, w porównaniu

do zębów przednich, które chronione są przez

mechanizmy buforujące śliny.

43

Ślina modyfikuje działanie kwasów

, pełniąc rolę

ochronną poprzez ich neutralizacje i

buforowanie, remineralizację oraz formowanie na

zębach błonki nabytej.

Osoby z nadżerkami zębowymi mają

znacząco mniejsze zdolności buforujące

śliny, niż osoby zdrowe.

W innych badaniach wykazano, że

osoby ze

zmniejszoną ilością wydzielanej śliny są 5-

krotnie częściej narażone na erozje

44

Anorexia nervosa - jadłowstręt psychiczny

jest stanem niedożywienia
ilościowego (niedobór kalorii),
czasami również niedożywienia
jakościowego, spowodowanym
odmawianiem pobierania
pokarmów lub wstrętem do
przyjmowania określonych
pokarmów.
Ostatnie 20 lat, to w medycynie i
mediach zalew informacji na
temat anoreksji, chociaż sam
termin medyczny na już prawie
100 lat, a pierwsze wzmianki wg.
historyków (Jakubów 1992)
sięgają 895 r.

45

Anorexia nervosa

jest złożoną jednostką

chorobową, w której

czynniki biologiczne

splatają się z

czynnikami psychologicznymi

.

Kobiety chorują 9-krotnie częściej niż
mężczyźni.

46

Wg. Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
anorexia nervosa ma zdefiniowane

4 kryteria

diagnostyczne:

• utrata lub brak przybierania na wadze w okresie

wzrostu, przy braku zgody chorego na utrzymanie

minimalnej wagi dla swojego wzrostu i wieku oraz

spadku ciężaru ciała o 15% poniżej średniej

• lęk przed przybieraniem na wadze

• zakłócenie subiektywnego obrazu własnego ciała

np. odbicie w lustrze

• brak trzech kolejnych miesiączek (amenorrhoea)

47

Etiopatogeneza anorexia

nervosa

Jako przyczynę jadłowstrętu

psychicznego podaje się

psychonerwicę

charakteryzującą się lękami

przed wszelką

odpowiedzialnością oraz

lękiem przed skutkami

dojrzałości płciowej lub

lękiem przed wiekiem

dojrzałym.

48

W

anorexia nervosa

przyczynami nerwicy

często są konflikty w szczególności z matką

lub konflikty na tle problemów seksualnych

Stosunek dziecka lub nastolatka do

matki może mieć cechy wzajemnej

wrogości. Niektórzy autorzy

jadłowstręt psychiczny uważają za

nerwicę natręctw

lub nawet

psychozę

49

U chorych z

anorexia nervosa

stwierdzane jest:

• upośledzenie wydzielana przysadkowych gonadotropin,

niskie stężenie

estrogenów i trójjodotyroniny

• subnormalną sekrecję hormonu tyreotropowego

oraz

zwiększone stężenie hormonu wzrostu i

testosteronu

w

surowicy krwi

Niestety dotychczas nie wyjaśniono, czy opisane zmiany

hormonalne są

przyczyną

, czy też

następstwem choroby.

50

Obraz kliniczny choroby

charakteryzuje się skrajnym

stanem niedożywienia

organizmu, graniczącym

często z wycieńczeniem, ale

pomimo tego chorzy

wykazują zaskakującą

sprawność psychiczną i

fizyczną.

51

Powikłania towarzyszące anoreksji

• znaczna utrata wagi i zaburzenia fizyczne
• niskie nieregularne tętno krwi i ciśnienie krwi
• hipoglikemia, hipotermia
• zrzeszotnienie kości- zwiększone ryzyko złamań

spowodowane niedoborem estrogenu, z towarzyszącym
zatrzymaniem miesiączki

• zaburzenia pracy nerek
• z układu pokarmowego- bóle brzucha, uporczywe zaparcia

na przemian z biegunką, odwodnienie i nierównowaga
elektrolityczna

• skórę całego ciała pokrywa meszek jak u niemowlęcia
• charakterystyczna jest „twarz wiewiórki”- objaw wywołany

obrzękiem gruczołów ślinowych, przez to uszy są bardziej
odstające od głowy, a sama twarz wygląda pucołowato,
przy wręcz szkieletowym wyglądzie

52

Bulimia

- można stwierdzić na podstawie 5

kryteriów diagnostycznych

• powtarzające się przypadki objadania się większą ilością

pożywienia w krótkim czasie

• poczucie braku samokontroli podczas objadania się

• nadużywanie środków przeczyszczających

• co najmniej 2 razy tygodniowo objadanie się, z

równoczesnym stosowaniem środków przeczyszczających

przez okres 3 miesięcy

• trwała i przesadna troska o wagę i wygląd ciałą

53

Zapobieganie oraz postępowanie

w przypadku

stwierdzenia uszkodzeń zębów przede wszystkim

oparte są na jak najwcześniejszym zdiagnozowaniu i

leczeniu refluksu żołądkowo-jelitowego, tak aby nie

doszło do progresji uszkodzeń w obrębie jamy

ustnej

Należy pamiętać, że leczenie stomatologiczne nie

będzie skuteczne w razie postępującego

nieleczonego refluksu

54

Postępowanie stomatologiczne

powinno być

ukierunkowane na leczenie przyczynowe tj.

leczenie GERD oraz na działanie

profilaktyczne i terapeutyczne powstałych

nadżerek zębowych.

55

Postępowanie stomatologiczne polega na:

• Usunięciu lub zmniejszeniu ekspozycji jamy ustnej na

kwas żołądkowy, tzn.

zmniejszenie lub eliminacja

kwasów w diecie, zwłaszcza między posiłkami, a
szczególnie przed udaniem się na spoczynek nocny

(podczas snu jest mniejsze fizjologiczne wydzielanie
śliny, a także słabsze działanie jej układów
buforujących), zalecenie nie przetrzymywania w ustach
spożywanych kwaśnych napojów

• neutralizacji kwasów poprzez kończenie spożytych

posiłków pokarmami o pH zasadowym, przepłukiwaniu

jamy ustnej preparatami zobojętniającymi, takimi jak
wodny roztwór dwuwęglanu sodu, płyny do płukania
zawierające związki fluoru, mleko

56

• zapobieganiu rozpuszczenia szkliwa tzn. unikania

szczotkowania zębów bezpośrednio po epizodach refluksu

(możliwość uszkodzenia osłabionego przez kwas szkliwa),
używanie past do zębów

o niskim stopniu ścieralności i

wysokim stężeniu jonów fluorkowych, stosowania żeli
fluorkowych

, żuciu bezcukrowych gum w celu stymulacji

śliny działającej buforująco na kwas, w szczególnych
przypadkach stosowanie substytutów śliny

• ochronie mechanicznej

, czyli zabezpieczeniu powierzchni

zębów narażonych na działanie kwasów poprzez
stosowanie

miękkich akrylowych szyn ochronnych na

zęby

. Niektórzy autorzy zalecają umieszczenie niewielkiej

ilości

dwuwęglanu sodu

na powierzchni szyny, która

powinna być noszona w czasie snu oraz podczas epizodów
reflusku. W sytuacji, gdy

u pacjenta dodatkowo występuje

bruksizm

, konieczne jest wykonanie

twardej akrylowej

szyny

, w celu ochrony uszkodzonego kwasem szkliwa

57

Powierzchnie zębów uszkodzone w niewielkim

stopniu można

odbudować przy użyciu materiałów

szklano-jonomerowych lub kompozytowych

.

Większe uszkodzenia zębów mogą wymagać

odbudowy

koronami porcelanowymi lub złotymi.

W przypadku wystąpienia przemieszczeń zębów

może być wskazane

leczenie ortodontyczne.

Zęby ze znacznym uszkodzeniem szkliwa i zębiny,

powikłanym obnażeniem miazgi powinny być

leczone endodontycznie.

58

Postępowanie

z pacjentami z chorobą refluksową

przełyku wymaga wielospecjalistycznej diagnostyki,

profilaktyki i leczenia.

Niektórzy autorzy uważają, że każdą osobę, u której

występują nadżerki zębów o niejasnej etiologii,

należy diagnozować w kierunku choroby refluksowej

przełyku

59

Lekarze pierwszego kontaktu powinni do lekarza

dentysty kierować pacjentów, u których

stwierdzono lub podejrzewa się GERD, a

szczególnie dzieci i osoby starsze.

Bezpośredni związek między GERD a

powstawaniem uszkodzeń w zębach lub na błonie

śluzowej jamy ustnej, wymaga dalszych badań

stomatologicznych w celu dostarczenia

niepodważalnych dowodów naukowych