Problemy diagnostyczne w chorobie refluksowej przełyku GERD diagnostic problems

Barbara Radomańska

Katedra i Klinika Gastroenterologii Akademii Medycznej w Lublinie

Kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii AM w Lublinie: prof. dr hab. med. Maria Słomka

Streszczenie

Choroba refluksowa przełyku poza typowym przebiegiem może mieć różne

„pozaprzełykowe” manifestacje. W typowym obrazie klinicznym dominuje zgaga i regurgitacje. U 75% pacjentów zgłaszających zgagę w dalszym postępowaniu diagnostycznym zostaje postawione rozpoznanie choroby refluksowej przełyku (GERD-gastro - esophageal reflux disease). U pacjentów z typowymi objawami, mających poniżej 45

lat życia i bez objawów alarmowych (chudnięcie, krwawienie z przewodu pokarmowego, zaburzenia połykania, guz w jamie brzusznej) można podjąć jako potwierdzenie diagnozy próbę leczenia „empirycznego” za pomocą inhibitora pompy protonowej w dawce terapeutycznej lub podwojonej, dwa razy dziennie przez 4 tygodnie. W innych przypadkach konieczne jest zastosowanie metod diagnostycznych, takich jak endoskopia z biopsją śluzówki do badania histo - patologicznego (należy pamiętać że ponad 50% pacjentów z GERD nie ma zmian endoskopowych), skopia przełyku i żołądka, pH - metria i manometria, a także sonda Bilitec w przypadku refluksu mieszanego. W razie trudności diagnostycznych przy pozaprzełykowych objawach: laryngologicznych, rzekomo-astmatycznych i nietypowych bólach w klatce piersiowej mogą być konieczne dodatkowe badania.

Słowa kluczowe; GERD; choroba refluksowa przełyku, endoskopia górnego odcinka, metody diagnostyczne.

Abstract

Gastroesophaegal reflux disease, apart from typical clinical picture, may present various extraesophageal manifestations. Most characteristic symptoms of GERD are: heartburn and regurgitation. GERD is diagnosed in 75% of patients with heartburn. Patients under 45 years of age with typical symptoms and without “alarm signs” (weight loss, GI

bleeding, dysphagia, abdominal tumor) may be empirycally treated with PPT in standard or doubled therapic doses. The remaining cases of GERD should be diagnosed with endoscopy with biopsy.One should keep in mind than 50% of patients with GERD have no endoscopic abnormalities barium meal, pH-monitoring, manometry and Bilitec in the mixed reflux. In diagnostic difficulties existing in patients with extraesophageal symptoms: laryngopharyngeal pseudo-asthmatic and non-cardiac chest pains, additionals tests should be performed.

Key words; GERD; gastroesophageal reflux disease, upper GI endoscopy, diagnostics methods.

Z racji ogromnego rozpowszechnienia choroby refluksowej przełyku (GERD-gastroesophageal reflux disease) i stale odnotowywanego wzrostu nowej liczby przypadków zwłaszcza w społeczeństwach krajów wysoko rozwiniętych zyskała ona sobie nazwę

„choroby społecznej XXI wieku”. W wyniku uporczywych objawów GERD występuje istotne pogorszenie jakości życia dotkniętych nią pacjentów: 5-8 % populacji doświadcza najbardziej typowego objawu jakim jest zgaga codziennie zaś około 20% co najmniej raz w tygodniu.(1).

Znaczna liczba pacjentów szukających porady w gabinecie gastroentrologa zgłasza jednak zupełnie nietypowe objawy spoza przewodu pokarmowego, dotyczące bólów w klatce piersiowej, zaburzeń funkcji oddechowej, nietypowych bólów gardła, napadowego kaszlu i występowania chrypki, dolegliwości ze strony zapalnie zmienionych błon śluzowych jamy ustnej czy zwiększonej podatności na próchnicę.

Zasadniczym mechanizmem patogenetycznym choroby refluksowej jest

niefizjologiczny kontakt błony śluzowej dolnego odcinka przełyku z treścią żołądkową zawierającą kwas solny i pepsynę lub z treścią dwunastniczo-żołądkową w skład której dodatkowo wchodzą kwasy żółciowe i enzymy trzustkowe. Do kontaktu tego dochodzi w wyniku niewydolności tzw. bariery antyrefluksowej której zasadniczym elementem składowym jest dolny zwieracz przełyku ( LES- lower esophageal sphincter).

Zgaga jest najczęstszym objawem choroby refluksowej i podkreślić należy, że przynajmniej trzy czwarte pacjentów zgłaszających zgagę jako objaw dominujący ma następnie rozpoznaną chorobę refluksową przełyku (2).

Kluczem do wstępnego rozpoznania choroby refluksowej przełyku jest wnikliwa i dobrze przeprowadzona analiza objawów, lecz trudności diagnostyczne jakie mogą zaistnieć wynikają z faktu, iż nietypowe, „pozaprzełykowe” objawy mogą imitować wiele innych schorzeń stwarzając „maski” takie jak kardiologiczna – bóle w klatce piersiowej pochodzenia pozasercowego (NCCP – non - cardiac chest pain) imitujące chorobę wieńcową, „maska”

pulmonologiczna – z napadami duszności bronchospastycznej nocnej lub dziennej i

przewlekłym kaszlem, „maska” laryngologiczna gdzie obserwuje się zaburzenia w produkcji śliny, przewlekłą chrypkę, bóle gardła i uczucie dławienia w krtani i w końcu „maska”

stomatologiczna ze zwiększoną ilością ubytków szkliwa, zapaleniem języka i dziąseł, rozpadlinami w kątach ust.

Z samej definicji choroby refluksowej przełyku wynika, że podstawą rozpoznania jest zbiór informacji od chorego uzyskany drogą wywiadów lekarskich oraz badanie endoskopowe, które jednak dostarcza pozytywnych wyników dotyczących zmian makroskopowych i histologicznych u mniej niż połowy pacjentów(1,2,3).Ponad 60%

pacjentów z chorobą refluksową przełyku należy więc do grupy chorych bez endoskopowych cech zapalenia przełyku ani ich powikłań, tzw. NERD – non erosive reflux disease obejmującej głównie osoby poniżej 60 roku życia i znacznie częściej kobiety(1) Tylko u mniej niż 5% pacjentów stwierdza się endoskopowe cechy zapalenia przełyku takiego stopnia, że wiąże się to z istotnym ryzykiem miejscowych powikłań, przez które rozumiemy zmiany o typie przełyku Barretta, obecność owrzodzeń z ewentualnym krwawieniem czy też obecność zwężeń. Dlatego też przedmiotem dyskusji pozostają wskazania do badania endoskopowego - z tendencją do ich ograniczania u chorych w wieku poniżej 45 roku życia, bez objawów tzw. alarmujących (niewyjaśniony spadek masy ciała, dysfagia, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, obecność palpacyjnie stwierdzanego „oporu” w jamie brzusznej, żółtaczka) oraz z objawami typowymi o niewielkim stopniu nasilenia.(2,3).

Wywiady lekarskie

Typowe dane z wywiadów dotyczą zgłaszania przez pacjentów najczęstszej dolegliwości w chorobie refluksowej, jaką jest zgaga, a następnie zarzucanie lub zwracanie kwaśnej lub gorzkiej treści do przełyku czyli tzw. regurgitacje. Niekiedy wątpliwości budzą wartości czasu trwania objawów oraz ich częstość i nasilenie jako dane wystarczające do rozpoznania choroby. Najczęściej przyjmuje się za konieczne występowanie zgagi od przynajmniej 3 miesięcy z częstością w czasie ostatniego miesiąca przynajmniej 2 epizodów w tygodniu. Pomocne w tej ocenie mogą być specjalne, ukierunkowane na objawy GERD

kwestionariusze (4)

Leczenie empiryczne

Wspomagające dla diagnozy opartej na analizie powyższych typowych danych z wywiadów mogą być także wnioski z tzw. próby leczenia „empirycznego” zaakceptowanej przez konsensus z Genval (2) i opartej na zastosowaniu inhibitora pompy protonowej w dawce standardowej (lub podwójnej) dwukrotnie w ciągu dnia przez okres jednego-dwóch tygodni (2,5,6) z ustąpieniem objawów subiektywnych w rezultacie tego postępowania.

Pozytywny efekt tej próby możliwej do zastosowania gdy występują objawy typowe,

jednocześnie brak jest objawów alarmujących i brak progresji objawów istniejących oraz ulgę przynoszą środki doraźne jak alkalia, alginiany i proste zalecenia dietetyczne, jest wystarczającym i najtańszym potwierdzeniem rozpoznania GERD.(2,5,6).

Badanie endoskopowe

Jedyną metodą, która pozwala na naoczną ocenę następstw wywołanych przez refluks jest badanie endoskopowe. Endoskopia pozwala na ocenę nasilenia zmian chorobowych jeśli takie występują i ewentualne stwierdzenie powikłań trudno rozpoznawalnych innymi metodami (przełyk i wrzód Barretta, zwężenie przełyku).

Endoskopia pozwala również na rozpoznanie innych niż refluks przyczyn dolegliwości ze strony przełyku jak nowotwór (dysfagia!) czy inne etiologicznie zapalenia przełyku (grzybicze, wirusowe czy polekowe).

Wśród objawów endoskopowych zapalenia przełyku wymienia się tak zwane „zmiany minimalne” o znaczeniu kwestionowanym, bez ubytków błony śluzowej, , do których to zmian zalicza się : zaczerwienienie i utratę połysku błony śluzowej przełyku, zatarcie linii „Z” i zwiększoną kruchość błony śluzowej z jej obrzękiem. Znaczenie tych tzw. zmian minimalnych (czyli bez ubytków błony śluzowej) jest kwestionowane lecz można sądzić, iż zastosowanie endoskopii powiększającej z równoczesnym stosowaniem reakcji barwnych z pomocą płynu Lugola może znacznie zwiększyć czułość endoskopii.(7).

W wypadku uzyskania negatywnego lub wątpliwego wyniku badania endoskopowego celowe wydaje się wykonanie badania histopatologicznego biopunktatów uzyskanych przynajmniej 5 cm powyżej linii „Z” w celu uniknięcia wyniku fałszywie dodatniego. W

badaniu morfologicznym można tu uwidocznić przekrwienie włośniczkowe, hiperplazję komórek w warstwie podstawnej i wydłużenie brodawek a także naciek z granulocytów wielojądrzastych.(8,9).

Obraz endoskopowy u pacjentów z chorobą refluksową przełyku może być wielorako interpretowany. Szerokie spektrum zmian makroskopowych w badaniu endoskopowym stwarza konieczność stosowania systemów stopniujących nasilenie choroby, co umożliwia stosowanie różnych schematów leczenia oraz obiektywną ocenę postępów tejże terapii.

Systemem zdobywającym ostatnio największą popularność, po szeroko przytaczanej klasyfikacji Savary-Millera, jest system Los Angeles uwzględniający jedynie stopień nasilenia ubytków błony śluzowej czyli tzw. nadżerek bez oceny zmian minimalnych oraz powikłań GERD. Przedstawia on natomiast niewątpliwe zalety jakimi są : prostota opisu, powtarzalność oceny oraz zgodność opisu między różnymi endoskopistami.(10,11).

Zmodyfikowany system klasyfikacji Los Angeles refluksowego zapalenia przełyku opisuje

cztery stadia:

– co najmniej jeden

Stopień A - ubytek błony śluzowej o długości nie przekraczającej 5 mm.

Stopień B – co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości przekraczającej 5 mm, nie zajmujący całej odległości pomiędzy dwoma sąsiadującymi fałdami przełykowymi Stopień C – co najmniej jeden ubytek błony śluzowej zajmujący całą odległość pomiędzy dwoma (lub więcej) fałdami przełykowymi lecz nie obejmujący więcej niż 75% obwodu przełyku

Stopień D – ubytek błony śluzowej obejmujący przynajmniej 75% obwodu przełyku.

Koszty endoskopii są wysokie i w krajach wysoko rozwiniętych stanowią przyczynę ograniczenia wskazań do tego badania w GERD z typowymi objawami o niewielkim nasileniu u pacjentów poniżej 45 roku życia. (2).

Prawdą jest, że nasilenie i częstość objawów refluksu nie świadczą ani o obecności ani tym bardziej o nasileniu stopnia uszkodzenia błony śluzowej przełyku u chorych z chorobą refluksową, a wyraźne zmiany endoskopowe stwierdza się rzadziej niż u połowy pacjentów z klinicznymi objawami choroby refluksowej przełyku.(2).

Przyjmuje się jednak powszechnie, że endoskopia przed pojęciem leczenia powinna być wykonana u pacjentów z objawami alarmującymi, z dużym nasileniem objawów (zgaga przez co najmniej 2 dni w tygodniu przez przynajmniej 6 miesięcy), z czynnikami ryzyka ciężkiego zapalenia przełyku (stopień C i D wg Los Angeles, wiek powyżej 65 roku życia, płeć męska, duże nasilenie zgagi i jej występowanie w nocy, BMI powyżej 27) i brakiem poprawy po leczeniu.(2,9,12).

Wybór pomiędzy endoskopią przed podjęciem leczenia a leczeniem empirycznym wspomnianym powyżej powinien więc zależeć od indywidualnych czynników związanych z chorym oraz dostępności i kosztów endoskopii.(2).

Badanie pH-metryczne

Do badań diagnostycznych wykonywanych w celu tzw. ilościowej oceny skutków refluksu zaliczamy 24-godzinną pH-metrię przełyku, uważaną przez długi czas za tzw. „złoty standard” w chorobie refluksowej przełyku. W obecnej chwili rola tego badania nie jest tak wysoko oceniana zwłaszcza z powodu niedostatecznej czułości. Wiadomym jest bowiem, iż prawidłową ekspozycję błony śluzowej przełyku na kwas solny stwierdza się u jednej czwartej pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku, zaś wśród tych którzy nie mają

ubytków błony śluzowej w badaniu endoskopowym (NERD – non-erosive reflux disease) aż jedna trzecia nie wykazuje zmian w badaniu pH-metrycznym.(2,13).

Pomimo tego jednak nadal 24-godzinna pH-metria pozostaje jedynym badaniem umożliwiającym ilościową ocenę ekspozycji błony śluzowej przełyku na kwas solny i obserwację zależności pomiędzy zmianą pH przełyku a objawami klinicznymi.

Elektroda pomiarowa zostaje umiejscowiona 5 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku (

LES ) i przekazuje dane do mikroprocesora umiejscowionego na zewnątrz. Komputerowa analiza danych uwzględnia dwa zasadnicze elementy: liczbę epizodów refluksu oraz czas ich trwania. Parametrami najlepiej odróżniającymi chorych z GERD od osób zdrowych są: liczba epizodów refluksu, liczba epizodów trwających dłużej niż 5 minut, czas trwania najdłuższego epizodu oraz odsetki czasu trwania pH przełykowego poniżej 4,0 – całkowity, w pozycji stojącej oraz w pozycji poziomej. W oparciu o powyższe parametry system wylicza końcowy score (14).Równoczesna ocena wskaźnika objawów- tzw. symptom index wydaje się zwiększać czułość badania.(2,13).Pewne wątpliwości budzi nadal ustawienie granic wartości prawidłowych tak dla klasycznej oceny pH jak i dla wskaźnika objawów.

Badanie jakim jest 24-godzinna pH - metria wydaje się być szczególnie użyteczne u pacjentów z uporczywymi, znacznie nasilonymi dolegliwościami bez stwierdzalnych zmian endoskopowych oraz u chorych z nietypowym obrazem klinicznym i źle reagujących na leczenie.

Wykonanie pH - metrii jest także celowe przed planowanym leczeniem operacyjnym , gdyż pozwala to na późniejszą pooperacyjną obiektywną ocenę skuteczności zabiegu. Uważa się jednak, że pH - metria powinna być poprzedzona próbą leczenia empirycznego oraz endoskopią górnego odcinka przewodu pokarmowego(2).

Badanie radiologiczne

Badanie radiologiczne przełyku wbrew niektórym opiniom jest wciąż użyteczną metodą diagnostyczna. Pozwala ono wykryć obecność przepukliny rozworu przełykowego przepony jako czynnik usposabiający do zarzucania żołądkowo-przełykowego oraz ewentualnie uwidocznić inne organiczne przyczyny zaburzeń połykania. Na pewno jest ono również przydatne dla oceny morfologii zwężenia przełyku, zwłaszcza przy niemożności oceny endoskopowej oraz w przypadku dużych przepuklin rozworu przełykowego przepony.

Istotnym elementem diagnostycznym w ocenie radiologicznej jest również możliwość prześledzenia perystaltyki przełyku oraz motoryki i opróżniania żołądka.

Badanie scyntygraficzne

Badanie scyntygraficzne odgrywa istotną rolę w diagnostyce choroby refluksowej przełyku. W sposób bardziej fizjologiczny niż obciążenie papką barytową pozwala ocenić

zarówno epizody zarzucania treści żołądkowej znakowanej radioaktywnym technetem do przełyku, jak i prześledzić ewentualną aspirację do dróg oddechowych oraz stwierdzić prawidłowe lub zaburzone opróżnianie żołądkowe.

Badanie manometryczne

Manometria przełyku pozwala na ocenę podstawowego napięcia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku, jego relaksacji po akcie połykania oraz ewentualnych spontanicznych przemijających epizodów relaksacji a także czynności perystaltycznej mięśniówki przełyku. Podczas badania manometrycznego można dokładnie określić ciśnienie LES, długość jego odcinka brzusznego oraz długość całkowitą. Stosując nowoczesny sprzęt manometryczny możemy uzyskać obraz LES w trzech wymiarach.

Podczas badania manometrycznego określamy także ruchomość przełyku, rozkład ciśnień i propagacje fali perystaltycznej.

Wykonywanie manometrii wydaje się celowe u pacjentów z objawami dysfagii bez zmian endoskopowych, przy podejrzeniu pierwotnych zaburzeń motoryki przełyku, w diagnostyce niespecyficznych bólów w klatce piersiowej oraz u chorych przed planowanym leczeniem operacyjnym. Na to ostatnie wskazanie trzeba zwrócić szczególną uwagę. Wynik przedoperacyjnej manometrii jest bardzo istotnym elementem diagnostycznym dla wyboru techniki zabiegu. Manometria pozwala także na lokalizację dolnego zwieracza przełyku dla umiejscowienia czujnika do badania pH - metrycznego. (14,15).

Sonda Bilitec

Wiele publikacji donosi o zwiększającej się roli refluksu dwunastniczo -żołądkowo -

przełykowego w patogenezie choroby refluksowej przełyku. To patologiczne zjawisko jest źródłem inspiracji do zastosowania, coraz szerszego, równoczesnego monitorowania pH

śródprzełykowego i refluksu żółciowego techniką „Bilitec 2000”.(16). Podkreślić należy, że tenże tzw. refluks mieszany może być przyczyną fałszywie ujemnego wyniku badania pH -

metrycznego przełyku. Istnieją przypuszczenia, iż kwasy żółciowe mogą w tych warunkach wywoływać działanie cytotoksyczne i mutagenne, co uzasadnia potrzebę monitorowania refluksu dwunastniczo- żołądkowo- przełykowego za pomocą techniki Bilitec 2000.(17).

Pomimo szerokiej skali możliwości diagnostycznych nadal wiele problemów nastręcza różnicowanie choroby refluksowej przełyku ale cechującej się objawami pozaprzełykowymi z patologią w zakresie układu oddechowego, schorzeniami laryngologicznymi czy nietypowymi objawami bólowymi w klatce piersiowej. W tych przypadkach diagnostyka różnicowa jest bardzo utrudniona, tym bardziej, że większość chorych z pozaprzełykowymi objawami GERD

nie zgłasza jej typowych objawów jakimi są zgaga i regurgitacje. Nie stwierdzono obecności

klasycznych objawów tej choroby u 40 – 60% pacjentów z objawami astmy oskrzelowej, u 57

– 94% chorych z objawami otolaryngologicznymi i u 43 – 75% osób z przewlekłym kaszlem mimo udokumentowanego związku tych objawów pozaprzełykowych z chorobą refluksową.

Również, jak wiadomo , 80 – 90% chorych z nietypowymi pozasercowymi objawami bólowymi w klatce piersiowej ma klasyczne objawy choroby refluksowej(18, 19).Należy więc rozważać różnicowanie GERD z omawianymi chorobami w ich wczesnej fazie, już to gdy występują klasyczne objawy refluksu, już to po wykluczeniu innych rozpoznań(20).

Piśmiennictwo:

Muszyński J.Postępowanie w chorobie refluksowej przełyku.Terapia 2003;11,6:25-30.

Dent J, Brun J,Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens PJ, Kahrilas K, Lauritsen K, Reynolds CJ, Shaw M, Talley NJ.An evidnce –based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report .Gut 1999;44(suppl.2):1-16.

Nowak A,Marek T.Choroba refluksowa przełyku.Med Sci Rev 2002;1: 24-32.

Dent J. Role and development of reflux disease symptom questionnaires.Eur J Gastroenterol Hepatol.2001;13(suppl.3):23-25

Fass R, Fennerty MB, Vakil N.Nonerosive reflux disease – current concepts and dillemas.Am J Gastronterol.2001;96: 303-314.

Schindlbeck NE, Klauser AG, Voderholzer WA, Muller-Lissner SA.Empiric therapy for gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med.1995;155:1808-1812.

Tytgat GHJ. New opportunities for recognition of minimal changes in reflux esophagitis.Eur J

gastroenterol Hepatol 2001;13(suppl.3):28-29.

Orlando RC.Reflux esophagitis.In:Yamada T,Alpers DH, Laine L, Owyang C, Powell DW

eds:Textbook of Gastroenterology.Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 1999;1235-1263.

Lambert R. Pathophysilogy and diagnosis of GERD.In ;Misiewicz JJ eds: Management issues in gastro-esophageal reflux disease.Life Science Communications, London,1999; 1-12.

Armstrong D, Bennett JR, Blum Al.The endoscopic assessment of esophagitis:a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996;111:85-92.

Lundell LR, Dent J, Bennett JR. Edoscopic assessment of esophagitis :clinical and funtional correlates and further validation of the Los Angeles classification.Gut 1999;45:172-180.

Malfertheiner P. Are there factors that indicate an increased risk for severe esophagitis? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001:13(suppl.3):34-35.

Kahrilas PJ. The changed role for esophageal pH monitoring.Eur J Gastroenterol Hepatol.2001;13(suppl.3):29-30.

Stendal C. Clinical procedures. Practical guide to gastrointestinal function testing. Blackwell Science, Oxford, 1997; 135- 245.

Tarnowski W,Bielecki K. Choroba refluksowa przełyku – patofizjologia, rozpoznanie, leczenie.Problemy Lekarskie 2001;6(40):352 –358.

Vaezi MF, La Camera RG, Richter JE. Bilitec 2000 ambulatory duodenogastric reflux monitoring system. Study on its validation and limitations. Am J Physiol. 1994; 30: 1050-1056.

DeMeester TR, Peters JH, Bremner CG, Chandrasoma P.Biology of gastroesophageal reflux disease :Pathophysiology relatDing to medical and surgical treatment.Annu Rev Med.

1999;50:469-506.

Richter JE. Extraesophageal presentations of gastroesophageal reflux disease. Semin Gastroenterol Dis;1997;8: 75 –89.

Hewson EG, Sinclair JW, Dalton CDI, Richter JE. Twenty –four hour esophageal pH

monitoring.The most useful test for evaluating non-cardiac chest pain. Am J Med.1991;90: 576-583.

Małecka-Panas E. Pozaprzełykowe objawy choroby refluksowej. Problemy Lekarskie 2001;6,40:329-339.