Co to jest dyspepsja ?

Co to jest dyspepsja ?

Od 1975r - 24 definicje.

Od 1975r - 24 definicje.

Ten ostatni termin

Ten ostatni termin

robi oszałamiającą karierę !

robi oszałamiającą karierę !

W 1999r ok. 400 artykułów

W 1999r ok. 400 artykułów

miało

miało

w tytule termin „dyspepsja”.

w tytule termin „dyspepsja”.

Morbus ulcerosus sine

Morbus ulcerosus sine

ulcere !

ulcere !

Aktualnie obowiązująca:

Aktualnie obowiązująca:



ból lub dyskomfort

ból lub dyskomfort

w nadbrzuszu

w nadbrzuszu

środkowym

środkowym

związany lub nie z posiłkami,

związany lub nie z posiłkami,

trwający co najmniej miesiąc ?

trwający co najmniej miesiąc ?

trzy

trzy

miesiące ?

miesiące ?

c z y n n o ś c io w a

w r z ó d

r a k

r e fl u x

o r g a n ic z n a

D y s p e p s ja

Organiczne przyczyny

Organiczne przyczyny

dyspepsji

dyspepsji



wrzód trawienny

wrzód trawienny



choroba refluksowa

choroba refluksowa



choroby dróg żółciowych

choroby dróg żółciowych



PZT

PZT



rak (żołądek, trzustka, j.grube)

rak (żołądek, trzustka, j.grube)

Organiczne przyczyny

Organiczne przyczyny

dyspepsji

dyspepsji



leki

leki



NLPZ

NLPZ



antybiotyki doustne

antybiotyki doustne



eufilina

eufilina



naparstnica

naparstnica



preparaty żelaza i potasu

preparaty żelaza i potasu



alkohol

alkohol

Organiczne przyczyny

Organiczne przyczyny

dyspepsji

dyspepsji



zaburzenia metaboliczne

zaburzenia metaboliczne



cukrzyca

cukrzyca



nadczynność przytarczyc

nadczynność przytarczyc



nadczynność i niedoczynność

nadczynność i niedoczynność

tarczycy

tarczycy



inne

inne



niewydolność krążenia

niewydolność krążenia

Szybko okazuje się, że u

Szybko okazuje się, że u

większości chorych z

większości chorych z

w/w objawami nie

w/w objawami nie

można znaleźć tych

można znaleźć tych

organicznych przyczyn.

organicznych przyczyn.

Co jest przyczyną

Co jest przyczyną

dolegliwości w dyspepsji

dolegliwości w dyspepsji

czynnościowej ?

czynnościowej ?



Opóźnienie eliminacji kwasu z XII-cy ?

Opóźnienie eliminacji kwasu z XII-cy ?



Zaburzenia motoryki żołądka, np.

Zaburzenia motoryki żołądka, np.

utrudnione opróżnianie się żołądka ?

utrudnione opróżnianie się żołądka ?



Nadmierna wrażliwość trzew na bodźce

Nadmierna wrażliwość trzew na bodźce

mechaniczne, termiczne, chemiczne

mechaniczne, termiczne, chemiczne

(oś jelito - mózg)

(oś jelito - mózg)

?

?

Zjawisko somatyzacji

Zjawisko somatyzacji

depresji czy nerwicy lękowej

depresji czy nerwicy lękowej

jest niedoceniane.

jest niedoceniane.

Dolegliwości ze strony

Dolegliwości ze strony

przewodu pokarmowego są

przewodu pokarmowego są

najczęstsze w tym zjawisku.

najczęstsze w tym zjawisku.

Somatyzacja depresji czy

Somatyzacja depresji czy

innych nerwic zaczyna się w

innych nerwic zaczyna się w

dzieciństwie.

dzieciństwie.

Dyspepsja

Dyspepsja

niezdiagnozowana

niezdiagnozowana

moim zdaniem - pojęcie

moim zdaniem - pojęcie

bałamutne.

bałamutne.

Dyskusja o dyspepsji

Dyskusja o dyspepsji

jest okazją do debaty nad

jest okazją do debaty nad

filozofią medycyny współczesnej.

filozofią medycyny współczesnej.

Lekarz współczesny jest

Lekarz współczesny jest

przygotowany do

przygotowany do

poszukiwania zawsze

poszukiwania zawsze

organicznej przyczyny

organicznej przyczyny

dolegliwości chorych.

dolegliwości chorych.

Lekarz współczesny poświęca

Lekarz współczesny poświęca

też

też

dużo czasu bezobjawowym

dużo czasu bezobjawowym

(aktualnie) czynnikom ryzyka,

(aktualnie) czynnikom ryzyka,

które staną się problemem za

które staną się problemem za

szereg lat

szereg lat

(nadciśnienie tętnicze,

(nadciśnienie tętnicze,

hyperlipidemia, osteoporoza i

hyperlipidemia, osteoporoza i

in.)

in.)

Mniej czasu poświęca

Mniej czasu poświęca

aktualnym dolegliwościom

aktualnym dolegliwościom

(zmęczenie, bezsenność,

(zmęczenie, bezsenność,

zaparcia, zespoły bólowe:

zaparcia, zespoły bólowe:

pleców, głowy, brzucha, itp.)

pleców, głowy, brzucha, itp.)

a to są główne przyczyny

a to są główne przyczyny

szukania porady lekarskiej

szukania porady lekarskiej

przez chorych.

przez chorych.

Głęboki rozdźwięk między

Głęboki rozdźwięk między

osiągnięciami medycyny naukowej

osiągnięciami medycyny naukowej

(przedłużenie życia, coraz lepsza

(przedłużenie życia, coraz lepsza

technika diagnostyczna,

technika diagnostyczna,

wyrafinowane terapie itp.) a

wyrafinowane terapie itp.) a

oczekiwaniami społeczeństwa.

oczekiwaniami społeczeństwa.

(K.Gibiński)

(K.Gibiński)

Występowanie objawów

Występowanie objawów

dyspepsji w populacjach

dyspepsji w populacjach

różnych krajów.

różnych krajów.

US

US

A

A

26

26

%

%

Australi

Australi

a 34%

a 34%

Japonia

Japonia

13%

13%

Niemcy

Niemcy

29%

29%

Holandia

Holandia

13 - 25%

13 - 25%

Dania

Dania

25%

25%

Szwecja

Szwecja

26%

26%

Norwegia

Norwegia

28%

28%

Wielka

Wielka

Brytania

Brytania

4 – 41%

4 – 41%

6-10% populacji w Europie i USA

6-10% populacji w Europie i USA

zażywa porady lekarskiej przynajmniej

zażywa porady lekarskiej przynajmniej

1 raz w roku z powodu dyspepsji

1 raz w roku z powodu dyspepsji

(James, Talley, Holtman 1990-1996)

(James, Talley, Holtman 1990-1996)

Przyczyny zgonów na świecie w

Przyczyny zgonów na świecie w

1990r

1990r

Samobóstwo

Malaria

Rak płuc

Wypadki drogowe

Gruźlica

POChP

Choroba wieńcowa

Choroby sercowo-

naczyniowe

Choroby z biegunką

Zapalenia płuc

Marskość wątroby

W Wielkiej Brytanii

W Wielkiej Brytanii

ok. 4-5% populacji rocznie

ok. 4-5% populacji rocznie

zasięga porady z powodu

zasięga porady z powodu

dyspepsji –

dyspepsji –

(4x więcej nie zasięga takiej

(4x więcej nie zasięga takiej

porady),

porady),

a kosztuje to ok. 520 mln funtów

a kosztuje to ok. 520 mln funtów

rocznie.

rocznie.

„

„

Pacjent czuje się

Pacjent czuje się

chory, wygląda na

chory, wygląda na

chorego

chorego

i jest chory”.

i jest chory”.

Niestety, najbardziej

Niestety, najbardziej

skrupulatna analiza

skrupulatna analiza

wywiadu nie pozwala na

wywiadu nie pozwala na

rozstrzygnięcie czy mamy

rozstrzygnięcie czy mamy

do czynienia z dyspepsją

do czynienia z dyspepsją

organiczną czy

organiczną czy

czynnościową.

czynnościową.

Występowanie najczęstszych

Występowanie najczęstszych

objawów w okresie 3 lat.

objawów w okresie 3 lat.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

P

rz

yc

zy

n

a

o

rg

a

n

ic

zn

a

ból

w

kl.p

ier

sio

we

j

ból

w

kl.p

ier

sio

we

j

zm

ęcz

eni

e

zm

ęcz

eni

e

zaw

rot

y g

łow

y

zaw

rot

y g

łow

y

ból

gło

wy

ból

gło

wy

obr

zęk

i

obr

zęk

i

ból

ple

ców

ból

ple

ców

dus

zno

ść

dus

zno

ść

bez

sen

noś

ć

bez

sen

noś

ć

ból

br

zuc

ha

ból

br

zuc

ha

drę

twi

eni

e

drę

twi

eni

e

Zaburzenia czynnościowe

Zaburzenia czynnościowe

0

5

10

15

20

25

30

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

czynnościowe

0

5

10

15

20

25

30

35

0-19

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

cholecystitis

0

5

10

15

20

25

30

35

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

wrzód XII-cy

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

wrzód żołądka

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

rak żołądka

Objawy alarmowe

Objawy alarmowe



chudnięcie

chudnięcie



bóle budzące w nocy

bóle budzące w nocy



dysfagia

dysfagia



niedokrwistość

niedokrwistość

Waga objawów

Waga objawów

alarmowych może być

alarmowych może być

podważana, np.

podważana, np.



Bóle budzące chorego ze snu w nocy

Bóle budzące chorego ze snu w nocy



32%chorych z dyspepsją czynnościową

32%chorych z dyspepsją czynnościową



16% chorych z rakiem żołądka

16% chorych z rakiem żołądka

Gut 1978:19;19-26

Gut 1978:19;19-26

Chudnięcie

Chudnięcie

może być

może być

wywołane lękiem chorego

wywołane lękiem chorego

przed jedzeniem.

przed jedzeniem.

Mężczyźni po 40rż –

Mężczyźni po 40rż –

raczej przyczyny

raczej przyczyny

organiczne.

organiczne.

Dyspepsja

Dyspepsja

Dysmotility

Dysmotility

like

like

Ulcer

Ulcer

like

like

Reflux like

Reflux like

IBS

IBS

Aero-

Aero-

fagia

fagia

Tzw. ustalenia rzymskie

Tzw. ustalenia rzymskie

(1999r)

(1999r)

pozostawiły tylko

pozostawiły tylko



dyspepsję

dyspepsję

wrzodopodobną

wrzodopodobną



dyspepsję motoryczną

dyspepsję motoryczną

Alergia na pokarm czy

Alergia na pokarm czy

nietolerancja określonych

nietolerancja określonych

pokarmów –

pokarmów –

rzadko przyczyną dyspepsji.

rzadko przyczyną dyspepsji.

(brak reprodukcyjności i innych

(brak reprodukcyjności i innych

znamion alergii)

znamion alergii)

Wyniki endoskopii u 3667

Wyniki endoskopii u 3667

chorych z dyspepsją

chorych z dyspepsją

(W.Brytania

(W.Brytania

1990r).

1990r).



norma

norma

33,6%

33,6%



choroba refluksowa

choroba refluksowa

23,9%

23,9%



wrzód

wrzód

19,9%

19,9%



rak

rak

2%

2%



gastritis i duodenitis („itis”)

gastritis i duodenitis („itis”)

20,9%

20,9%

U osób < 25rż

U osób < 25rż



norma

norma

41%

41%



GERD

GERD

15%

15%



wrzód

wrzód

31%

31%



rak

rak

0%

0%



„

„

itis”

itis”

13%

13%

U osób > 70 rż

U osób > 70 rż



norma

norma

20%

20%



GERD

GERD

10%

10%



wrzód

wrzód

48%

48%



rak

rak

12%

12%



„

„

itis”

itis”

10%

10%

Generalnie uważa się, że

Generalnie uważa się, że

ok. 50% badań

ok. 50% badań

endoskopowych g.o.p.p.

endoskopowych g.o.p.p.

wykonywanych w

wykonywanych w

dyspepsji wypada

dyspepsji wypada

prawidłowo !

prawidłowo !

Jak interpretować i jak odnosić do

Jak interpretować i jak odnosić do

zgłaszanych dolegliwości

zgłaszanych dolegliwości

dyspeptycznych takie „znaleziska”

dyspeptycznych takie „znaleziska”

podczas endoskopii?

podczas endoskopii?



Przepuklina rozworu przełykowego

Przepuklina rozworu przełykowego

przepony

przepony



Refluks dwunastniczo-żołądkowy (duża

Refluks dwunastniczo-żołądkowy (duża

ilość żółci w żołądku)

ilość żółci w żołądku)



Endoskopowy obraz gastritis

Endoskopowy obraz gastritis

Endoskopowy obraz „duodenitis”

Endoskopowy obraz „duodenitis”

mieści się w sekwencji choroby

mieści się w sekwencji choroby

wrzodowej.

wrzodowej.

Lansowane podejścia

Lansowane podejścia



< 45 rż - nie endoskopować

< 45 rż - nie endoskopować



próba leczenia empirycznego alb

próba leczenia empirycznego alb



test na Hp i ew. eradykacja

test na Hp i ew. eradykacja



> 45 rż - zacząć od endoskopii

> 45 rż - zacząć od endoskopii

Rekomendowane podejście

Rekomendowane podejście



zaczynać od endoskopii

zaczynać od endoskopii



wykonywać też badanie usg

wykonywać też badanie usg

jamy

jamy

brzusznej

brzusznej



nie eradykować samej

nie eradykować samej

infekcji Hp

infekcji Hp

Częstość infekcji Hp

Częstość infekcji Hp

jest taka sama u osób z

jest taka sama u osób z

dyspepsją czynnościową

dyspepsją czynnościową

jak i u osób zdrowych.

jak i u osób zdrowych.

Rola infekcji Hp

Rola infekcji Hp

w dyspepsji czynnościowej

w dyspepsji czynnościowej



wyniki rozbieżne !

wyniki rozbieżne !

New Engl.J.Med. 1998, 339

New Engl.J.Med. 1998, 339



Mc Coll i wsp. - eradykacja

Mc Coll i wsp. - eradykacja

pomaga

pomaga



Blum i wsp. -

Blum i wsp. -

eradykacja nie

eradykacja nie

pomaga

pomaga

Jak leczyć dyspepsję

Jak leczyć dyspepsję

czynnościową ?

czynnościową ?



Przepisanie leku nie powinno

Przepisanie leku nie powinno

być imperatywem !

być imperatywem !



Często wystarcza modyfikacja

Często wystarcza modyfikacja

diety, uspokojenie pacjenta,

diety, uspokojenie pacjenta,

ograniczenie używek.

ograniczenie używek.

Alkohol, papierosy,

Alkohol, papierosy,

mocne przyprawy, kawa

mocne przyprawy, kawa

itp.

itp.

raczej nie odgrywają

raczej nie odgrywają

roli

roli

w dyspepsji

w dyspepsji

czynnościowej.

czynnościowej.

Lancet, 1998

Lancet, 1998

Rola diety w

Rola diety w

gastroenterologii, moim

gastroenterologii, moim

zdaniem, jest

zdaniem, jest

przeceniana. Drukowane

przeceniana. Drukowane

rekomendacje

rekomendacje

- mało przydatne.

- mało przydatne.

Przykazania dla chorych z

Przykazania dla chorych z

niestrawnością:

niestrawnością:



Unikaj dużych posiłków

Unikaj dużych posiłków

(wielodaniowych). Jedz często i mało.

(wielodaniowych). Jedz często i mało.



Nie jedz, gdy jesteś zmęczony,

Nie jedz, gdy jesteś zmęczony,

zmarznięty.

zmarznięty.

Przed posiłkiem odpocznij i ogrzej się

Przed posiłkiem odpocznij i ogrzej się



Nie jedz szybko (nie połykaj kęsów)

Nie jedz szybko (nie połykaj kęsów)



Nie jedz potraw smażonych

Nie jedz potraw smażonych

Zalecane preparaty

Zalecane preparaty

roślinne:

roślinne:



Siemie lniane

Siemie lniane



Dziurawiec

Dziurawiec



Mięta (nie przy zgadze)

Mięta (nie przy zgadze)



Liście z karczochów

Liście z karczochów

Czym dysponujemy w

Czym dysponujemy w

farmakoterapii ?

farmakoterapii ?



Leki prokinetyczne

Leki prokinetyczne



coordinax

coordinax



gasprid

gasprid



metoclopramid

metoclopramid



leki antysekrecyjne

leki antysekrecyjne



H2-blokery

H2-blokery



blokery pompy protonowej

blokery pompy protonowej



eradykacja Hp

eradykacja Hp



trójcykliczne antydepresanty (amitryptylina)

trójcykliczne antydepresanty (amitryptylina)



środki antycholinergiczne

środki antycholinergiczne



nowe syntezy ?

nowe syntezy ?

W wyborze leku winno się

W wyborze leku winno się

brać pod uwagę

brać pod uwagę

osobowość pacjenta (skala

osobowość pacjenta (skala

neurotyczności, depresji,

neurotyczności, depresji,

agresji, negatywizmu).

agresji, negatywizmu).

Pomoc psychiatry wątpliwa

Pomoc psychiatry wątpliwa

Dyspepsja czynnościowa

Dyspepsja czynnościowa

cechuje się bardzo dużą i

cechuje się bardzo dużą i

dobrą odpowiedzią

dobrą odpowiedzią

na placebo – od 30 do nawet

na placebo – od 30 do nawet

60%.

60%.

Jak długo farmakoterapia ma

Jak długo farmakoterapia ma

trwać ?

trwać ?

Historia naturalna

Historia naturalna

dyspepsji czynnościowej

dyspepsji czynnościowej



krystalizują się bardziej

krystalizują się bardziej

zdefiniowane zespoły

zdefiniowane zespoły



choroba refluksowa

choroba refluksowa



zespół jelita drażliwego

zespół jelita drażliwego



objawy wyciszają się niezależnie

objawy wyciszają się niezależnie

od stosowanego (czy

od stosowanego (czy

niestosowanego) leczenia

niestosowanego) leczenia

Ryzyko rozwoju poważnej

Ryzyko rozwoju poważnej

choroby organicznej u

choroby organicznej u

chorych z dyspepsją

chorych z dyspepsją

czynnościową wydaje się

czynnościową wydaje się

być małe.

być małe.

Na 1417 chorych

Na 1417 chorych

obserwowanych przez 2

obserwowanych przez 2

lata

lata



u 14 pojawił się wrzód

u 14 pojawił się wrzód

trawienny,

trawienny,



u 1 rak żołądka

u 1 rak żołądka

(Jones, Lydgard, 1992)

(Jones, Lydgard, 1992)

Czy lekarz rodzinny

Czy lekarz rodzinny

powinien kierować

powinien kierować

chorego z dyspepsją

chorego z dyspepsją

czynnościową do

czynnościową do

specjalisty ?

specjalisty ?

Najczęściej obserwowane

Najczęściej obserwowane

błędy w postępowaniu

błędy w postępowaniu

lekarza:

lekarza:



Przeprowadzanie kuracji

Przeprowadzanie kuracji

eradykacyjnych przy braku

eradykacyjnych przy braku

jakichkolwiek zmian podczas endoskopii

jakichkolwiek zmian podczas endoskopii



Pochopne odnoszenie zgłaszanych

Pochopne odnoszenie zgłaszanych

dolegliwości do stwierdzanych odchyleń

dolegliwości do stwierdzanych odchyleń

(zmian)

(zmian)



Polipragmacja (złe konstelacje leków,

Polipragmacja (złe konstelacje leków,

zbyt duża ich ilość itp.)

zbyt duża ich ilość itp.)



Zbyt częste powtarzanie badań

Zbyt częste powtarzanie badań

Są osoby, którym

Są osoby, którym

dyspepsja towarzyszy

dyspepsja towarzyszy

przez całe życie

przez całe życie

(czasem b.długie) -

(czasem b.długie) -

stanowi jakby jego część.

stanowi jakby jego część.

(Drossman 1993)

(Drossman 1993)