Etyka resuscytacji

Etyka resuscytacji

Wstęp

Wstęp

•

Dzięki udanym próbom resuscytacji wiele osób

Dzięki udanym próbom resuscytacji wiele osób

może cieszyć się najcenniejszym darem jakim jest

może cieszyć się najcenniejszym darem jakim jest

życie; jednakże czasami udane resuscytacje

życie; jednakże czasami udane resuscytacje

prowadzą do przedłużenia cierpienia i wydłużenia

prowadzą do przedłużenia cierpienia i wydłużenia

procesu umierania; w niektórych przypadkach

procesu umierania; w niektórych przypadkach

resuscytacja prowadzi do wielkiej tragedii –

resuscytacja prowadzi do wielkiej tragedii –

przetrwałego stanu wegetatywnego (Persistent

przetrwałego stanu wegetatywnego (Persistent

Vegetative State – PVS); próby resuscytacji

Vegetative State – PVS); próby resuscytacji

kończą się niepowodzeniem w 70-95%

kończą się niepowodzeniem w 70-95%

przypadków i ostatecznie śmierć jest

przypadków i ostatecznie śmierć jest

nieuchronna; każdy z nas chciałby umrzeć godnie;

nieuchronna; każdy z nas chciałby umrzeć godnie;

Zasady

Zasady

•

1)zasada działania w imię korzyści pacjenta-

1)zasada działania w imię korzyści pacjenta-

oznacza działanie pracowników ochrony

oznacza działanie pracowników ochrony

zdrowia mające na celu przyniesienie

zdrowia mające na celu przyniesienie

pacjentowi korzyści; najczęściej oznaczać to

pacjentowi korzyści; najczęściej oznaczać to

będzie podjęcie resuscytacji, czasami jednak

będzie podjęcie resuscytacji, czasami jednak

nie podejmowanie RKO;

nie podejmowanie RKO;

•

2)zasada nie czynienia krzywdy – resuscytacja

2)zasada nie czynienia krzywdy – resuscytacja

nie powinna być podejmowana w sytuacjach

nie powinna być podejmowana w sytuacjach

nie rokujących powodzenia lub jeśli nie życzył

nie rokujących powodzenia lub jeśli nie życzył

sobie tego pacjent (wola wyrażona w pełni

sobie tego pacjent (wola wyrażona w pełni

władz umysłowych);

władz umysłowych);

Zasady

Zasady

•

3)zasada sprawiedliwości – oznacza obowiązek

3)zasada sprawiedliwości – oznacza obowiązek

podejmowania działań w imię korzyści z

podejmowania działań w imię korzyści z

równoczesnym uwzględnieniem ryzyka;

równoczesnym uwzględnieniem ryzyka;

resuscytacja powinna być dostępna dla

resuscytacja powinna być dostępna dla

wszystkich, którym może przynieść korzyść – w

wszystkich, którym może przynieść korzyść – w

zakresie dostępnych środków;

zakresie dostępnych środków;

•

4)zasada autonomii pacjenta – odnosi się do

4)zasada autonomii pacjenta – odnosi się do

podejmowania przez pacjenta świadomych w

podejmowania przez pacjenta świadomych w

swoim imieniu – nie poddawaniu się decyzjom

swoim imieniu – nie poddawaniu się decyzjom

podejmowanym za niego przez lekarzy i

podejmowanym za niego przez lekarzy i

pielęgniarki;

pielęgniarki;

Oświadczenie woli

Oświadczenie woli

•

Oświadczenie woli zostało wprowadzone w wielu

Oświadczenie woli zostało wprowadzone w wielu

krajach i podkreśla autonomię pacjenta; jest ono

krajach i podkreśla autonomię pacjenta; jest ono

sposobem wyrażania woli przez pacjenta w

sposobem wyrażania woli przez pacjenta w

zakresie przyszłej opieki a szczególnie końca

zakresie przyszłej opieki a szczególnie końca

życia i musi być wyrażane wtedy, gdy pacjent jest

życia i musi być wyrażane wtedy, gdy pacjent jest

w pełni władz umysłowych i nie działa pod

w pełni władz umysłowych i nie działa pod

przymusem; oświadczenie woli limituje opiekę

przymusem; oświadczenie woli limituje opiekę

nad pacjentem w stanie terminalnym, z decyzją o

nad pacjentem w stanie terminalnym, z decyzją o

zaprzestaniu RKO włącznie; w niektórych krajach

zaprzestaniu RKO włącznie; w niektórych krajach

oświadczenie woli wyrażone na piśmie ma moc

oświadczenie woli wyrażone na piśmie ma moc

prawa i jego nieprzestrzeganie jest pogwałceniem

prawa i jego nieprzestrzeganie jest pogwałceniem

prawa;

prawa;

Oświadczenie woli

Oświadczenie woli

•

W innych krajach jest ono w rażący

W innych krajach jest ono w rażący

sposób ignorowane, jeśli lekarz nie

sposób ignorowane, jeśli lekarz nie

zgadza się z jego treścią; ostatnie

zgadza się z jego treścią; ostatnie

lata pokazują tendencję wzrostową w

lata pokazują tendencję wzrostową w

zakresie działań zgodnych z

zakresie działań zgodnych z

autonomią pacjenta i redukcję

autonomią pacjenta i redukcję

postaw o zabarwieniu

postaw o zabarwieniu

protekcjonalnym wśród lekarzy;

protekcjonalnym wśród lekarzy;

Kiedy nie podejmować

Kiedy nie podejmować

resuscytacji

resuscytacji

•

Pacjenci mają prawo do odmowy leczenia w

Pacjenci mają prawo do odmowy leczenia w

każdej sytuacji, ale nie mogą automatycznie

każdej sytuacji, ale nie mogą automatycznie

domagać się wdrażania terapii – nie mogą

domagać się wdrażania terapii – nie mogą

nalegać na rozpoczynanie resuscytacji bez

nalegać na rozpoczynanie resuscytacji bez

względu na okoliczności; lekarz jest zobowiązany

względu na okoliczności; lekarz jest zobowiązany

wdrażać leczenie, które może przynieść

wdrażać leczenie, które może przynieść

pacjentowi korzyści, lecz nie ma obowiązku

pacjentowi korzyści, lecz nie ma obowiązku

rozpoczynania leczenia, które okazałoby się

rozpoczynania leczenia, które okazałoby się

daremne; rozsądnie jest zasięgnąć opinii osoby

daremne; rozsądnie jest zasięgnąć opinii osoby

trzeciej w procesie podejmowania takiej decyzji,

trzeciej w procesie podejmowania takiej decyzji,

w obawie, że system wartości lekarza może

w obawie, że system wartości lekarza może

wpłynąć na jej kształt;

wpłynąć na jej kształt;

Kiedy nie podejmować

Kiedy nie podejmować

resuscytacji

resuscytacji

•

Jeśli resuscytacja nie przyniesie korzyści w

Jeśli resuscytacja nie przyniesie korzyści w

znaczeniu przedłużenia życia o akceptowalnej

znaczeniu przedłużenia życia o akceptowalnej

jakości, podjęcie takiej próby jest daremne;

jakości, podjęcie takiej próby jest daremne;

•

Deklaracja o nie podejmowaniu resuscytacji

Deklaracja o nie podejmowaniu resuscytacji

(DNAR) oznacza, iż w przypadku zatrzymania

(DNAR) oznacza, iż w przypadku zatrzymania

krążenia lub oddychania RKO nie powinna być

krążenia lub oddychania RKO nie powinna być

podejmowana; inne formy leczenia, a zwłaszcza

podejmowana; inne formy leczenia, a zwłaszcza

leczenie przeciwbólowe i sedatywne, powinny

leczenie przeciwbólowe i sedatywne, powinny

być kontynuowane zgodnie z wymaganiami;

być kontynuowane zgodnie z wymaganiami;

Kiedy nie podejmować

Kiedy nie podejmować

resuscytacji

resuscytacji

•

Deklaracje DNAR przez wiele lat i w wielu

Deklaracje DNAR przez wiele lat i w wielu

krajach były przygotowywane przez

krajach były przygotowywane przez

pojedynczych lekarzy, często bez konsultacji

pojedynczych lekarzy, często bez konsultacji

z pacjentem, jego krewnymi lub personelem

z pacjentem, jego krewnymi lub personelem

medycznym; obecnie takie konsultacje

medycznym; obecnie takie konsultacje

stanowią wymóg prawny w wielu krajach;

stanowią wymóg prawny w wielu krajach;

•

Ta bardzo ważna decyzja zazwyczaj jest

Ta bardzo ważna decyzja zazwyczaj jest

podejmowana, po odpowiednich

podejmowana, po odpowiednich

konsultacjach, przez doświadczonego

konsultacjach, przez doświadczonego

lekarza, który prowadzi leczenie;

lekarza, który prowadzi leczenie;

Kiedy nie podejmować

Kiedy nie podejmować

resuscytacji

resuscytacji

•

Z kim konsultować decyzję

Z kim konsultować decyzję

- zgodnie z zasadą

- zgodnie z zasadą

autonomii pacjenta rozważne jest upewnienie się,

autonomii pacjenta rozważne jest upewnienie się,

jeśli to możliwe, co do woli pacjenta w sprawie

jeśli to możliwe, co do woli pacjenta w sprawie

podejmowania prób resuscytacji; powinno się

podejmowania prób resuscytacji; powinno się

tego dokonać wcześniej, kiedy pacjent jest w

tego dokonać wcześniej, kiedy pacjent jest w

stanie dokonać świadomego wyboru; uważa się za

stanie dokonać świadomego wyboru; uważa się za

niezwykle istotne przedyskutowanie sytuacji

niezwykle istotne przedyskutowanie sytuacji

przez lekarza z bliskimi pacjenta, jeśli taka

przez lekarza z bliskimi pacjenta, jeśli taka

możliwość istnieje; mogą oni mieć wpływ na

możliwość istnieje; mogą oni mieć wpływ na

kształt ostatecznej decyzji, ale powinno się im

kształt ostatecznej decyzji, ale powinno się im

wyjaśnić, że końcowa decyzja będzie należała do

wyjaśnić, że końcowa decyzja będzie należała do

lekarza;

lekarza;

Kiedy nie podejmować

Kiedy nie podejmować

resuscytacji

resuscytacji

•

Konsultacje mogą być przeprowadzone z

Konsultacje mogą być przeprowadzone z

personelem pielęgniarskim oraz lekarzem

personelem pielęgniarskim oraz lekarzem

rodzinnym, który może mieć dokładne i

rodzinnym, który może mieć dokładne i

długoterminowe obserwacje dotyczące woli

długoterminowe obserwacje dotyczące woli

pacjenta;

pacjenta;

•

Kto powinien być poinformowany

Kto powinien być poinformowany

– po podjęciu

– po podjęciu

decyzji powinna być ona przekazana osobom,

decyzji powinna być ona przekazana osobom,

których dotyczy, włącznie z pacjentem i jego

których dotyczy, włącznie z pacjentem i jego

bliskimi; informacje na temat decyzji i jej podjęcia

bliskimi; informacje na temat decyzji i jej podjęcia

powinny być zanotowane, najlepiej na formularzu

powinny być zanotowane, najlepiej na formularzu

DNAR, który powinien się znaleźć w dokumentacji

DNAR, który powinien się znaleźć w dokumentacji

pacjenta, w widocznym miejscu;

pacjenta, w widocznym miejscu;

Kiedy przerwać

Kiedy przerwać

resuscytację?

resuscytację?

•

Większość podejmowanych prób resuscytacji

Większość podejmowanych prób resuscytacji

kończy się niepowodzeniem i musi zostać

kończy się niepowodzeniem i musi zostać

przerwana; na decyzję o zaprzestaniu

przerwana; na decyzję o zaprzestaniu

resuscytacji wpływają następujące czynniki:

resuscytacji wpływają następujące czynniki:

1)historia choroby i przewidywane rokowanie,

1)historia choroby i przewidywane rokowanie,

2)czas pomiędzy zatrzymaniem krążenia i

2)czas pomiędzy zatrzymaniem krążenia i

rozpoczęciem RKO, 3)czas do defibrylacji, 4)

rozpoczęciem RKO, 3)czas do defibrylacji, 4)

czas trwania ALS z ciągłą asystolią, 5)brak

czas trwania ALS z ciągłą asystolią, 5)brak

odwracalnej przyczyny NZK;

odwracalnej przyczyny NZK;

Kiedy przerwać

Kiedy przerwać

resuscytację?

resuscytację?

•

Jeśli przyczyna NZK jest nieznana lub mało

Jeśli przyczyna NZK jest nieznana lub mało

prawdopodobna należy prowadzić resuscytację

prawdopodobna należy prowadzić resuscytację

do chwili otrzymania informacji, która wskazuje,

do chwili otrzymania informacji, która wskazuje,

że jest ona daremna a poszkodowany pozostaje

że jest ona daremna a poszkodowany pozostaje

w stanie asystolii mimo stosowania ALS;

w stanie asystolii mimo stosowania ALS;

•

Dodatkowe informacje (np.. oświadczenie woli)

Dodatkowe informacje (np.. oświadczenie woli)

powinny wpływać na etycznie poprawną

powinny wpływać na etycznie poprawną

decyzję o zakończeniu resuscytacji;

decyzję o zakończeniu resuscytacji;

•

Resuscytacja powinna być kontynuowana tak

Resuscytacja powinna być kontynuowana tak

długo, jak długo trwa migotanie komór (VF);

długo, jak długo trwa migotanie komór (VF);

Kiedy przerwać

Kiedy przerwać

resuscytację?

resuscytację?

•

Ogólnie akceptowany jest fakt przerwania

Ogólnie akceptowany jest fakt przerwania

resuscytacji po 20 minutach trwania asystolii,

resuscytacji po 20 minutach trwania asystolii,

przy braku odwracalnej przyczyny NZK i

przy braku odwracalnej przyczyny NZK i

podczas gdy stosowane jest ALS;

podczas gdy stosowane jest ALS;

•

Często próby resuscytacji będą przedłużane,

Często próby resuscytacji będą przedłużane,

jeśli pacjentem jest dziecko; decyzja zazwyczaj

jeśli pacjentem jest dziecko; decyzja zazwyczaj

nie jest oparta na przesłankach naukowych a

nie jest oparta na przesłankach naukowych a

rokowanie w zatrzymaniu krążenia u dzieci z

rokowanie w zatrzymaniu krążenia u dzieci z

pewnością nie jest lepsze, a prawdopodobnie

pewnością nie jest lepsze, a prawdopodobnie

gorsze niż rokowanie u dorosłych;

gorsze niż rokowanie u dorosłych;

Kiedy przerwać

Kiedy przerwać

resuscytację?

resuscytację?

•

Decyzję o zaprzestaniu resuscytacji podejmuje

Decyzję o zaprzestaniu resuscytacji podejmuje

kierownik zespołu, po konsultacji z innymi

kierownik zespołu, po konsultacji z innymi

członkami, których argumentacja może pomóc w

członkami, których argumentacja może pomóc w

podjęciu decyzji; finalnie decyzja oparta jest na

podjęciu decyzji; finalnie decyzja oparta jest na

wniosku klinicznym o braku odpowiedzi na ALS;

wniosku klinicznym o braku odpowiedzi na ALS;

•

Kiedy rozważa się zaprzestanie resuscytacji

Kiedy rozważa się zaprzestanie resuscytacji

powinno się wziąć pod uwagę możliwość

powinno się wziąć pod uwagę możliwość

przedłużenia RKO oraz innych sposobów terapii

przedłużenia RKO oraz innych sposobów terapii

aby umożliwić pobranie organów do

aby umożliwić pobranie organów do

przeszczepu;

przeszczepu;

Kiedy przerwać

Kiedy przerwać

resuscytację?

resuscytację?

•

Zagadnienie rozpoczynania terapii przedłużającej

Zagadnienie rozpoczynania terapii przedłużającej

życie jedynie w celu pobrania organów do

życie jedynie w celu pobrania organów do

przeszczepu jest dyskutowane przez etyków a ich

przeszczepu jest dyskutowane przez etyków a ich

opinie na ten temat w wielu krajach są podzielone;

opinie na ten temat w wielu krajach są podzielone;

w chwili obecnej nie ma w tej sprawie konsensusu;

w chwili obecnej nie ma w tej sprawie konsensusu;

•

Szczególne okoliczności, na przykład hypotermia w

Szczególne okoliczności, na przykład hypotermia w

chwili zatrzymania krążenia, zwiększają szanse na

chwili zatrzymania krążenia, zwiększają szanse na

powrót do zdrowia bez ubytków neurologicznych a

powrót do zdrowia bez ubytków neurologicznych a

standardowe kryteria rokownicze (asystolia

standardowe kryteria rokownicze (asystolia

trwająca ponad 20 min.) nie mają zastosowania;

trwająca ponad 20 min.) nie mają zastosowania;

Zaprzestanie leczenia osób

Zaprzestanie leczenia osób

znajdujących się w PVS po

znajdujących się w PVS po

próbie resuscytacji

próbie resuscytacji

•

Przewidywanie ostatecznego stanu

Przewidywanie ostatecznego stanu

neurologicznego u pacjentów pozostających w

neurologicznego u pacjentów pozostających w

śpiączce po przywróceniu spontanicznego

śpiączce po przywróceniu spontanicznego

krążenia jest trudne w czasie 3 pierwszych

krążenia jest trudne w czasie 3 pierwszych

dni; brak jest określonych objawów

dni; brak jest określonych objawów

klinicznych, które mogą wskazywać na

klinicznych, które mogą wskazywać na

rokowanie już w pierwszych godzinach po

rokowanie już w pierwszych godzinach po

przywróceniu spontanicznego krążenia;

przywróceniu spontanicznego krążenia;

zastosowanie terapeutycznej hipotermii po

zastosowanie terapeutycznej hipotermii po

zatrzymaniu krążenia utrudnia przewidywanie

zatrzymaniu krążenia utrudnia przewidywanie

powikłań neurologicznych;

powikłań neurologicznych;

Zaprzestanie leczenia osób

Zaprzestanie leczenia osób

znajdujących się w PVS po

znajdujących się w PVS po

próbie resuscytacji

próbie resuscytacji

•

Może się zdarzyć, że pacjent

Może się zdarzyć, że pacjent

odzyskuje spontaniczne krążenie,

odzyskuje spontaniczne krążenie,

lecz pozostaje w PVS; życie w tym

lecz pozostaje w PVS; życie w tym

stanie może być dla pacjenta gorsze

stanie może być dla pacjenta gorsze

niż śmierć; jeśli pacjent pozostaje

niż śmierć; jeśli pacjent pozostaje

przy życiu ale jest w PVS, należy

przy życiu ale jest w PVS, należy

zastosować opiekę terminalną;

zastosować opiekę terminalną;

Obecność rodziny w czasie

Obecność rodziny w czasie

resuscytacji

resuscytacji

•

Koncepcję obecności członków rodziny i

Koncepcję obecności członków rodziny i

najbliższych w czasie resuscytacji

najbliższych w czasie resuscytacji

przedstawiono po raz pierwszy w roku 1980 i

przedstawiono po raz pierwszy w roku 1980 i

została ona zaakceptowana w wielu krajach

została ona zaakceptowana w wielu krajach

Europy; wielu krewnych chciałoby być

Europy; wielu krewnych chciałoby być

obecnych w czasie prób resuscytacji i ponad

obecnych w czasie prób resuscytacji i ponad

90% z tych, którzy doświadczyli takiej sytuacji

90% z tych, którzy doświadczyli takiej sytuacji

zgodziłoby się na to raz jeszcze; większość

zgodziłoby się na to raz jeszcze; większość

rodziców chciałoby towarzyszyć w takiej

rodziców chciałoby towarzyszyć w takiej

sytuacji swojemu dziecku;

sytuacji swojemu dziecku;