Staw ramienny
trzon kości ramiennej

Anatomia



Jest to staw kulisty wolny.



Główkę stawową tworzy powierzchnia
stawowa głowy kości ramiennej, panewkę
stawową stanowi wydrążenie stawowe
łopatki oraz obrąbek stawowy,
przyczepiony do brzegów wydrążenia
stawowego. Obrąbek zwiększa
powierzchnię stawową panewki.

Torebka stawowa



Błona włóknista na kości ramiennej

przyczepia się do szyjki
anatomicznej.



Przyczep jest przerwany powyżej

bruzdy międzyguzkowej
przechodzącym do wewnątrz stawu
ścięgnem głowy długiej mięśnia
dwugłowego ramienia.

Więzadła



więzadło kruczo-ramienne

(ligamentum coracohumerale) przyczepia się
do podstawy i brzegu bocznego wyrostka
kruczego oraz do guzka większego i
mniejszego kości ramiennej.



więzadła obrąbkowo-ramienne

(ligamenta glenohumeralia), górne,
środkowe i dolne. Przyczepiają się dokładnie
tak jak błona włóknista torebki stawowej. I są
to zgrubienia torebki.



Oprócz więzadeł torebka jest wzmocniona
przez tzw. "więzadła czynne".



Rolę tą pełnią ścięgna mięśni
przebiegające w pobliżu stawu, łączące
się z torebką włóknistą.



Należą do nich ścięgna mięśni:
nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego,
podłopatkowego i obłego mniejszego.

Mięśnie



Odwodzenie –

m. naramienny (cz.

środkowa), m. nadgrzebieniowy, m. 2-gł.
ramienia (gł. długa)



Przywodzenie –

m. naramienny (cz.

przednia i tylna), piersiowy większy,
najszerszy grzbietu, obły większy, 2-gł.
ramienia (gł. krótka), kruczo-ramienny



Zginanie –

naramienny (cz. przednia,),

piersiowy większy (cz. górna), kruczo-
ramienny



Prostowanie –

naramienny (cz. tylna),

najszerszy grzbietu, obły większy, 3-gł.
ramienia (gł. długa)



Rotacja wew –

naramienny (cz.

przednia), podłopatkowy, najszerszy
grzbietu, obły większy, piersiowy większy



Rotacja zew –

naramienny (cz. tylna),

podgrzebieniowy, obły mniejszy

Mechanika stawu



W stawie ramiennym wykonujemy ruchy :
zgięcia (flexio), prostowania (extensio),
odwodzenia (abductio), przywodzenia
(adductio), obrotu na zewnątrz (rotatio
externa), obrotu do wewnątrz (rotatio
interna) i obwodzenia (circumductio).



Ruch odwodzenia odbywa się tylko do kąta
ok. 90 stopni. Odwodzenie kończyny górnej
do pionu odbywa się w stawach mostkowo-
obojczykowym i barkowo-obojczykowym.

Badanie przedmiotowe



Obserwacja ogólna



Obserwacja szczegółowa

◦

Postawa – zespół skrzyżowania górnego

◦

Ustawienie głowy k. ramiennej
(zwichnięcie)



Test podwichnięcia Jobe’a – pacjent leży na

plecach, badana kończyna odwiedziona jest pod

kątem 90° i zrotowana na zewnątrz, również pod

kątem 90°.



Badający jedną rękę układa na tylnej powierzchni

stawu ramiennego, drugą zaś chwyta przedramię.



Następnie pociąga ku przodowi tylną część głowy

kości ramiennej.



Pojawiający się ból świadczy o niestabilności przedniej

.



Test nastawienia Jobe’a – pacjent leży w

pozycji jak do poprzedniego badania, badający

pociąga ku tyłowi przednią część kości

ramiennej. Ból wskazuje na występowanie

pierwotnej niestabilności przedniej.



Test „obawy” – pacjent leży w pozycji jak

wyżej, kończyna znajduje się w pełnej rotacji

zewnętrznej. Badający stara się zwiększyć

rotację ramienia na zewnątrz. Obawa przed

zwichnięciem stawu oraz ból są objawem

niestabilności przedniej.



Objaw rowka – pacjent znajduje się w pozycji

siedzącej, badana kończyna w pozycji pośredniej

zwisa swobodnie.



Badający pociąga za ramię.



Na niestabilność wskazuje znaczne obniżenie

głowy z jednoczesnym wytworzeniem się

zagłębienia pomiędzy głową kości ramiennej a

wyrostkiem barkowym łopatki.

Zwichnięcie stawu łopatkowo-
ramiennego



staw łopatkowo-ramienny, jako staw
kulisty, o największej ruchomości w
organizmie człowieka, najczęściej ulega
zwichnięciu lub podwichnięciu
("wypadanie barku").



podział:

a) przednie - głowa kości ramiennej
przemieszcza się w stosunku do
panewki łopatki do przodu i dołu -
najczęstsze (tendencja do nawrotów).

b) tylne - do tyłu - rzadsze, może być
trudniejsze do leczenia i diagnozy

Objawy



ból,



ograniczenie ruchomości; by uniknąć
dolegliwości bólowych - pacjent
podpiera ramię,



płaski obrys okolicy naramiennej-
zniekształcenie zarysu stawu,



wyczuwalny brak głowy k. ramiennej
w panewce stawu, która może się
uwypuklać w okolicy pachy,



bolesne sprężynowanie przy próbie
ruchu w stawie ramiennym

.

Leczenie



nastawienie



unieruchomienie



po nastawieniu konieczne jest wykonanie
kontrolnego zdjęcia RTG oraz
unieruchomienie w opatrunku Desaulta:

- chorych w młodym wieku na około 3-4
tygodnie (ryzyko ponownego zwichnięcia jest
duże).

- u osób w podeszłym wieku uruchamianie
należy rozpocząć po 1-2 tygodniach ze
względu na możliwość zesztywnienia stawu.

- Leczenie operacyjne.

wskazaniami są zwichnięcia:

- połączone ze złamaniem kości ramiennej,
- niemożliwe do nastawienia zachowawczego
- z powikłaniami neurologicznymi i
naczyniowymi.

Do sportu wróć dopiero po uzyskaniu
pełnej mobilności i siły-około 2-3
miesiące.



Uszkodzenie Bankarta – oderwanie

przednio-dolnego fragmentu obrąbka panewki



Uszkodzenie Hilla-Sachsa – uszkodzenie

tylno-bocznej części głowy k. ram, na skutek

wbicia się głowy w przednią krawędź łopatki

niestabilność

zwichnięcia nawykowe

Zwichnięcie stawu
barkowo-obojczykowego



ma stosunkowo niewielką ruchomość.



jest jednym z niewielu stawów w
organizmie człowieka, którym nie
potrafimy ruszać w sposób izolowany –
nie istnieją mięśnie, które wykonywałyby
ruch tylko i wyłącznie w tym stawie.



staw jest otoczony przez struktury

więzadłowe:

◦

więzadło barkowo-obojczykowe

◦

więzadło kruczo-obojczykowe



Mechanizm urazu - upadek bezpośrednio
na ramie, bądź też na wyprostowaną
rękę.



obojczyk opiera się o żebra klatki
piersiowej a łopatka popchnięta zostaje
ku dołowi, w wyniku czego uszkodzeniu
ulega właśnie staw barkowo-obojczykowy
i więzadła w jego okolicy.



Urazowi temu może towarzyszyć
uszkodzenie przyczepu mięśnia
naramiennego lub czworobocznego do
obojczyka, złamanie wyrostka barkowego,
obojczyka lub wyrostka kruczego.

Stopnie zwichnięcia



I° - delikatne naciągnięcie torebki stawowej, bez
większego uszkodzenia.



II° - niewielka niestabilność przednio-tylna
świadcząca o uszkodzeniu więzadeł barkowo-
obojczykowych



III° - niestabilność góra-dół uzyskana po obciążeniu
rąk ciężarkami 4,5 - 6,8 kg



IV° - przemieszczenie obojczyka wraz z
uszkodzeniem mięśnia czworobocznego



V° i VI° - duże przemieszczenie obojczyka z
uszkodzeniem torebki stawowej, zerwaniem więzadeł
barkowo-obojczykowych oraz kruczo-obojczykowych

Objawy



ból i tkliwość nad stawem,



obrzęk tej okolicy,



ból w trakcie ruchu w stawie ramiennym,



wyraźne odstawanie obojczyka do góry
(V° uszkodzenia)



objaw klawisza – wystający koniec
obojczyka można wcisnąć na miejsce
palcem, jednak po zwolnieniu ucisku
obojczyk ponownie odskakuje.



Potwierdzenie zwichnięcia - zdjęcie RTG.



Nie wykaże uszkodzonych więzadeł, ale
pokaże stopień i kierunek
przemieszczenia obojczyka oraz
uwidoczni ewentualne złamania kostne.

Leczenie



I° -

l. zachowawcze: odpoczynek, przykładanie

lodu, używanie łagodnych środków

przeciwbólowych oraz unieruchomienie w

temblaku, najwcześniejsze wykonywanie ćwiczeń

w pełnym zakresie ruchu oraz powrót do

aktywności sportowej



II° - leczony w podobny sposób, jednak

przesunięcie obojczyka o ½ jego szerokości

wymaga tapingu oraz unieruchomienia na 2 –

3 tyg, dźwiganie, sporty kontaktowe – po 6

tygodniach.



III° - VI° - l. operacyjne

USZKODZENIA STOŻKA
ROTATORÓW



w skład stożka (pierścienia) rotatorów
wchodzą ścięgna mięśni otaczających
głowę kości ramiennej: podłopatkowego,
nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego
oraz obłego mniejszego.



„opłaszczają" one głowę kości ramiennej,
stanowiąc swoisty "silnik" dla barku. Ich
funkcją jest utrzymanie ruchomości
kończyny.

Funkcje



rotacja głowy k. ramiennej



stabilizacja g. k. ramiennej w zagłębieniu
panewki przez jej docisk



zapewnienie „równowagi mięśniowej” i
stabilizacji stawu podczas skurczu innych
dużych mm barku

Podział



ze względu na czas

◦

ostre

◦

przewlekłe



ze względu na stopień uszkodzenia

◦

częściowe

◦

pełne:



małe (0-1cm

2

)



średnie (1-3cm

2

)



duże (3-5cm

2

)



masywne (>5cm

2

)



długotrwały mechaniczny ucisk, urazy
oraz proces starzenia powodują
"przetarcie się" ścięgna, czyli zerwanie
stożka rotatorów.



czasami przyczyną dolegliwości
bólowych są zwapnienia ścięgien stożka
rotatorów, których przyczyna nie jest
dokładnie poznana.

Objawy



bóle barku mogą pojawić się nagle (np. po dźwignięciu
ciężaru lub skręceniu ramienia) lub nasilać się stopniowo;



bóle mogą występować przy wykonywaniu niektórych
czynności, zwłaszcza przy uniesieniu ramienia do góry,
np. sięganie na wysoką półkę, praca z rękami
uniesionymi; dolegliwości mogą również występować
nocą i zakłócać sen;



bólom często towarzyszy osłabienie siły ramienia lub
ograniczenie ruchu;



czasami występują trzeszczenia i przeskakiwanie w barku.



Podczas badania fizjoterapeutycznego
osłabienie poszczególnych mięśni można
ocenić w następujący sposób:



mięsień nadgrzebieniowy – pacjent
stara się utrzymać ramię w lekkim
odwiedzeniu, zgięciu i rotacji
wewnętrznej, podczas gdy badający
spycha ramię w kierunku doogonowym;



mięsień podgrzebieniowy – sprawdza
się na podstawie próby oporowej rotacji
zewnętrznej, z ramieniem ustawionym w
pozycji przywiedzenia w celu wyłączenia
aktywności mięśnia naramiennego;



mięsień podłopatkowy – pacjent
wykonuje rotację wewnętrzną z oporem;
ramię – tak jak w przypadku badania
części podgrzebieniowej stożka rotatorów
– ustawione jest w pozycji przywiedzenia;
jeżeli pacjent jest w stanie umieścić swoją
rękę na plecach, można wykonać próbę
„unoszenia”, czyli odciąganie jej przez
terapeutę od ciała;



próba „opadania ramienia” – pacjent
opuszcza ramię z pozycji pełnego
uniesienia do 90° odwiedzenia. Jeżeli
chory nie jest w stanie wykonać tego
zadania i ramię opada, prawdopodobnie
uszkodzenie stożka rotatorów dotyczy
całej jego długości.

Rozpoznanie



na podstawie badania lekarskiego,

badania RTG oraz badania USG lub MR



badanie RTG w większości przypadków nie

wykazuje zmian, ale może być konieczne

dla wykluczenia innych uszkodzeń



badanie USG lub MR może uwidocznić

uszkodzenie ścięgna, ocenić czy jest to

uszkodzenie częściowe czy całkowite oraz

podać lokalizację leczenia

Leczenie



u części chorych l. nieoperacyjne może
przynieść ulgę;



obejmuje odciążenie ramienia, modyfikację
czynności życiowych i pracy, program
rehabilitacji, leki p/bólowe i p/zapalne,



zalecane przy umiarkowanych
dolegliwościach i niewielkich
uszkodzeniach;



l. operacyjne – wskazane w uszkodzeniach

ostrych z silnymi dolegliwościami bólowymi

oraz gdy l. nieoperacyjne nie przynosi

poprawy



możliwości: artroskopia, technika otwarta

oraz tzw. "mini-open„



wybór opcji zależy m.in. od stopnia i rodzaju

uszkodzenia;



celem operacji jest naprawa uszkodzonych

ścięgnie lub zmniejszenie ich ubytku;



operacja polega na przyszyciu
uszkodzonego ścięgna do swojego
przyczepu kostnego i wykonywana jest
artroskopowo.

USZKODZENIA ŚCIĘGNA GŁOWY DŁUGIEJ
MIĘŚNIA DWUGŁOWEGO RAMIENIA



rozpoczyna się przyczepem na guzku
nadpanewkowym łopatki (część jego
włókien pochodzi od obrąbka panewki), a
następnie po krótkim odcinku
śródstawowym "wychodzi" ze stawu
ramienno-łopatkowego w okolicy bruzdy
międzyguzkowej kości ramiennej.



do uszkodzenia ścięgna dochodzi
najczęściej w okolicy przyczepu do kości,
wspólnie z obrąbkiem panewki (jest to
tzw. uszkodzenie typu SLAP - superor
labrum anterior-posterior) lub w okolicy
bruzdy międzyguzkowej w sąsiedztwie
ścięgien stożka rotatorów.

Objawy



niewielki obrzęk



wybroczyny



uwypuklenie w środkowej części mm
(zwiększa się przy napięciu mm)



uszkodzenia są bardzo częstą przyczyną
bólu barku.

Leczenie



l. zachowawcze – osoby mało aktywne,
rehabilitacja



l. operacyjne – pacjenci pracujący
fizycznie, sportowcy



w niewielkich uszkodzeniach próbuje się
rekonstrukcji (szycia).



w przypadku większych zmian przecięcie
ścięgna lub przecięcie i umocowanie do
kości w innym miejscu.

Złamania bliższej nasady
kości ramiennej



częste złamania u osób starszych



dobre wyniki l. zachowawczego



trudne złamania do l. operacyjnego – siły
odkształcające (mm), zła jakość kości

Klasyfikacja Neera



2-odłamowe – zł. guzka większego lub
mniejszego lub zł. głowy



3-odłamowe – szyjka anatomiczna +
guzek większy lub mniejszy



4-odłamowe – szyjka anatomiczna +
guzek większy + mniejszy

Objawy



podtrzymywanie ramienia



bolesność okolicy urazu



deformacja barku – przy

przemieszczeniach



późne wybroczyny (opadanie

krwiaka)

Leczenie



złamania bez przemieszczenia – l.
zachowawcze



złamania dwuodłamowe –
wewnętrzne zespolenie – gwóźdź
ramienny, płytka Philos



złamania trój/czteroodłamowe –
płytka Philos

Powikłania



brak zrostu



martwica niedokrwienna

Złamania trzonu kości
ramiennej



uraz pośredni – upadek na odwiedzioną
kończynę



uraz bezpośredni – upadek na bok,
uderzenie

Objawy



podtrzymywanie ramienia



ramię cepowate



patologiczna ruchomość w okolicy
złamania



ocena n. promieniowego

Klasyfikacja



Typ A - złamanie proste



Typ B – złamania z klinowatym
odłamem pośrednim



Typ C – złamania złożone

Leczenie

Wybór sposobu leczenia

zachowawcze

operacyjne

Leczenie zachowawcze



złamania proste



opatrunek gipsowy wiszący, odwodzący,
miękki lub gipsowy opatrunek Desaulte’a,
opatrunek Sarmiento

Przeciwwskazania do l.
zachowawczego



masywne uszkodzenia tkanek miękkich



brak zgody na ten sposób leczenia



kilkukrotne, nawracające przemieszczenia
odłamów

Wskazania do zabiegu



wskazania bezwzględne

◦

urazy wielonarządowe

◦

złamania otwarte

◦

obustronne złamania kości ramiennej

◦

złamania patologiczne

◦

„floating elbow” – jednoczesne złamanie ramienia i
przedramienia

◦

złamania powikłane uszkodzeniem naczyń

◦

porannie n. promieniowego

◦

stawy rzekome



wskazania względne

◦

złamania spiralne

◦

złamania poprzeczne

◦

złamania z uszkodzeniem splotu
ramiennego

◦

choroby neurologiczne/Parkinson

◦

otyłość

zabieg

płytka

gwóźdź

Płytki



Wskazania do zespoleń płytkowych

◦

złamania dystalnej części k. ramiennej

◦

operacje rewizyjne w przypadku braku
stabilności lub braku zrostu po wcześniejszej
operacji z użyciem innych metod

Zespolenia płytkowe



Zalety

◦

duża skuteczność leczenia ~ 96%

◦

możliwość inspekcji nerwu promieniowego

◦

dobre wyniki czynnościowe

◦

brak wpływu na funkcje łokcia i ramienia



Wady

◦

uszkodzenia okostnej – unaczynienie!

◦

ryzyko uszkodzenia nerwu promieniowego

◦

szeroki dostęp chirurgiczny

Gwoździe śródszpikowe



Wskazania do gwoździ

blokowanych

◦

złamania trzonu otwarte i zamknięte

◦

złamania patologiczne trzonu

◦

brak zrostu i stawy rzekome

◦

także po niepowodzeniach innych metod
zespolenia

Gwoździe śródszpikowe
blokowane

Stabilizatory
zewnętrzne



otwarte złamania z ubytkami tkanek
miękkich

Stabilizatory
zewnętrzne



stawy rzekome

Powikłania



porażenie nerwu promieniowego

◦

występuje w ~ 18% wszystkich zł. k. ramiennej

◦

zwykle złamanie w 1/3 dalszej

◦

w 90% samoistna remisja

◦

rewizja chirurgiczna po 3 m-cach od
uszkodzenia jeśli brak samoistnej remisji w
badaniu elektromiograficznym