Stany nagłe u

dzieci z punktu

widzenia

medycyny

ratunkowej

Zmiany w postępowaniu
resuscytacyjnym u dzieci zgodnie z

zaleceniami

European Resuscitation

Council 2000. BLS.

 rozpoznanie zatrzymania krążenia na podstawie braku

tętna vs braku oznak krążenia – niepolecana nauka

szukania tętna przez osoby niewykwalifikowane

 rozpoczęcie masażu pośredniego serca przy

 braku tętna
 braku oznak krążenia
 zwolnieniu tętna do 60/min

 technika masażu do 12 miesiąca życia – dwa kciuki

 miejsce przyłożenia rąk:

 dzieci – dolna połowa mostka
 niemowlęta – 1 palec poniżej linii sutkowej

Zmiany w postępowaniu
resuscytacyjnym u dzieci zgodnie z
zaleceniami European Resuscitation
Council 2000. BLS.

 rozpoznanie zatrzymania krążenia na podstawie braku

tętna vs braku oznak krążenia – niepolecana nauka

szukania tętna przez osoby niewykwalifikowane

 rozpoczęcie masażu pośredniego serca przy

 braku tętna
 braku oznak krążenia
 zwolnieniu tętna do 60/min

 technika masażu do 12 miesiąca życia – dwa kciuki

 miejsce przyłożenia rąk:

 dzieci – dolna połowa mostka
 niemowlęta – 1 palec poniżej linii sutkowej

 stosunek uciśnięć do oddechów niezależnie od

liczby ratowników:

 powyżej 8 roku życia – 15 : 2
 poniżej 8 roku życia – 5 : 1

 zasada „najpierw dzwoń” u dzieci z chorobami

serca

 kontynuacja czynności aż do:

 pojawienia się oznak życia
 nadejścia pomocy wykwalifikowanej
 wyczerpania ratowników

ERC 2000, ALS

 wentylacja z użyciem maski
 kontrola założenia rurki intubacyjnej – kapnografia
 wkłucie doszpikowe przy braku dostępu

dożylnego do 6 roku życia

 adrenalina 10mcg/kg, następna dawka – rozważ

100mcg/kg

 antyarytmik z wyboru – amiodaron, 5mg/kg
 defibrylacja 2J/kg, 2J/kg, 4J/kg
 defibrylatory automatyczne powyżej 8 roku życia

Stany nagłe u dzieci

 zaburzenia oddechowe
 zatrucia pokarmowe
 urazy
 zaburzenia świadomości
 dziecko molestowane

Zaburzenia oddechowe –

przyczyny

 infekcyjne

 zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (krup)
 zapalenie nagłośni
 bakteryjne zapalenie tchawicy

 poinfekcyjne – ropień okołomigdałkowy

 ciało obce w drogach oddechowych lub przełyku

 obrzęk naczynioruchowy

 uraz

 przyczyny wrodzone – naczyniak

 jatrogenne – powikłania intubacji

Dlaczego takie ważne przyczyny
infekcyjne?

 powszechne i częste (krup)
 zagrażające życiu (zapalenie nagłośni)
 mogą szybko doprowadzić do zamknięcia dróg

oddechowych

 konieczność przyjęcia do szpitala i intubacji

Laryngotracheobronchitis = krup

 ostra infekcja wirusowa górnych i/lub dolnych dróg

oddechowych

 najczęstsza przyczyna obturacji górnych dróg

oddechowych w wieku dziecięcym

 najczęstsza przyczyna świstu krtaniowego u małych dzieci
 sezonowość: jesień, zima
 częściej u chłopców
 wiek 6 miesięcy – 3 lata
 etiologia

 wirus grypy rzekomej typu 1, 3
 RSV, adenowirus, rhinowirus, enterowirus, mycoplasma

Przebieg kliniczny

 poprzedzająca infekcja górnych dróg oddechowych

trwająca kilka dni

 niewielka gorączka
 szczekające kaszel (obrzęk okolicy podgłośniowej)
 świst krtaniowy wdechowy
 pobudzenie, niepokój
 zwiększenie wysiłku oddechowego
 nasilanie się objawów nocą
 szybki przebieg, trwa 3-4 dni
 Rtg – zwężenie podgłośniowe, nadgłośniowo rozdęcie

Leczenie

 nawilżanie powietrza, inhalacje chłodną parą
 racemiczna adrenalina (rozpylany 2,25% roztwór

rozcieńczony 1:8 wodą, 4ml przez 15min)

 deksametazon 0,6mg/kg - działa podany

wcześnie !

 hospitalizacja - 10% przypadków
 ciężki stan - intubacja, rurka o 1 numer mniejsza

(2-5% przypadków)

 u 15% powikłania

Bakteryjne zapalenie tchawicy

 ostra infekcja – niedrożność dróg oddechowych
 2% jako powikłanie krupu lub infekcji górnych

dróg oddechowych

 65% Staphylococcus aureus, paciorekowce B-

hemolizujące, HIB, Moraxella

 obrzęk podgłośniowy
 ropna wydzielina - odlewy
 zawsze hospitalizacja; intubacja

Charakterystyka

 objawy krupu, zapalenia nagłośni
 szybko zamknięcie światła dróg oddechowych
 wysoka gorączka >40 stopni
 świst krtaniowy
 rzężenia
 niewydolność oddechowa
 dziecko ze szczekającym kaszlem wyglądające toksycznie
 brak odpowiedzi na zwykłe leczenie krupu
 wysoka leukocytoza
 śmiertelność przewyższa zapalenie nagłośni

Leczenie

 intubacja
 częste odsysanie ropnej wydzieliny
 antybiotyki

Zapalenie nagłośni

 schorzenie zagrażające życiu !
 wywołuje zamknięcie dróg oddechowych
 występuje u dzieci (2-7 rok życia) i u dorosłych

(20-40)

 70% - Haemophilus influenzae, paciorkowce B-

hemolizujące, S. pneumoniae, S.aureus

 50% początkowych pomyłek diagnostycznych

Charakterystyka

 bakteryjna inwazja nagłośni, fałdów nagłośni, tkanek

otaczających

 forma miejscowa lub uogólniona infekcja bakteryjna(dzieci)

 nagły początek, bez poprzedzającej infekcji

 wysoka gorączka

 trudności w oddychaniu – pozycja ciała

 ból gardła nieproporcjonalny do objawów przedmiotowych

 utrudnienie połykania

 świst krtaniowy, afonia

 marmurkowata sina skóra

 bolesność okolicy gnykowej

 Rtg – nadmierne rozdęcie dolnego gardła, objaw kciuka

(powiększony wymiar tylno-przedni nagłośni)

Leczenie

 maksymalny spokój i minimum czynności

manualnych

 postać ciężka - intubacja w warunkach sali

operacyjnej: doświadczony anestezjolog,

laryngolog

 bądź gotowy do konikotomii !
 laryngoskopia i badanie z użyciem narzędzi w

innych przypadkach przeciwwskazane

 antybiotyki (cefuroxim, ceftriakson)

Nabyte stany niedrożności dróg
oddechowych

 krup – 89%
 zapalenie nagłośni – 8%
 bakteryjne zapalenie tchawicy – 2%
 inne (infekcje, ciała obce, guzy, urazy etc.) – 1%

Ciała obce

 stan zagrożenia życia
 drogi oddechowe lub przełyk
 1500 zgonów/rok USA
 90% - poniżej 4 roku życia
 objawy oddechowe – żadne, kaszel, świsty,

niedrożność dróg oddechowych, zatrzymanie

krążenia

 objawy pokarmowe – ból przy połykaniu,

wymioty, utrata wagi, niewydolność oddechowa

Leczenie

 diagnostyka – objawy kliniczne, Rtg
 laryngoskopia, fiberoskopia
 gastroskopia
 ewentualny interwencja chirurgiczna

Urazy u dzieci

 połowa wszystkich zgonów u dzieci
 standardowe postępowanie

 pierwsze oględziny
 ABC
 drugie oględziny

 płacz objawem strachu lub/i bólu
 mniejsza zdolność lokalizacji bólu

Różnice w porównaniu z dorosłymi

 większa głowa, mózg głównie z włókien bezmielinowych –

podatność na urazy ostre

 krótsza szyja

 inne położenie krtani, najwęższa okolica podgłośniowa

 klatka piersiowa – większa podatność, więcej elementów

chrzęstnych, oddech przeponowy

 śródpiersie bardziej ruchome

 jama brzuszna – cieńsza ściana, większa podatność na

urazy narządów wewnętrznych

 trudny dostęp naczyniowy

 wyższy stosunek powierzchni ciała do masy – większa

podatność na utratę ciepła

 ośrodki wzrostu w kościach w nasadach – omyłkowe

traktowanie jak złamania

Wstrząs u dzieci

 gwałtownie przybiera zły obrót
 duże rezerwy kompensacyjne
 spadek MAP po utracie 30% OKK
 oznaki hipowolemii

 tachykardia – pierwszy sygnał hipowolemii
 przyspieszenie oddechu – kompensacja kwasicy metabolicznej w

wyniku obniżenia perfuzji tkankowej

 opóźnienie wypełnianie kapilar

Postępowanie w urazach

 Stabilizacja wstępna

 Płyny

 początkowo 20 ml/kg przez 5-10 min
 po pozytywnej reakcji 5ml/kg/dobę
 bez reakcji – powtórnie 20ml/kg
 dalszy brak reakcji – masa erytrocytarna 10ml/kg
 rozważ interwencją chirurgiczną

 Dostęp do dróg oddechowych

 Szybkie wprowadzenie (rapid sequence induction, RSI)

– Atropina 0,02mg/kg do 1mg
– blokada nerwowo-mięśniowa – sukcynylocholina 2mg/kg

 Intubacja dotchawicza

– rozmiar rurki – 16+wiek w latach dzielone przez 4
– niepolecana intubacja przez nos i konikotomia

 Stabilizacja przyczynowa

 Odbarczanie odmy i ewakuacja krwiaka opłucnej
 Urazy głowy

 wzrost ICP – hiperwenrylacja, mannitol, furosemid
 drgawki – benzodwuazepiny, fenytoina

 Urazy brzucha – leczenie zachowawcze; obserwacja, zgłębnik do

żołądka; pogorszenie stanu ogólnego – interwencja chirurgiczna

Ostre stany zapalne przewodu
pokarmowego

 stany nagłe bo szybko dochodzi do

odwodnienia !!!

 najczęstsza etiologia

 bakterie : Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ent.
 wirusy :Rota, Adenowirusy u młodszych, Norwalk, Calicivirus,

Astrovirus u starszych

 pasożyty – Giardia lamblia

 objawu miejscowe, pozajelitowe i ogólne –

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wsierdzia,

kości i szpiku; drgawki

 leczenie

 nawodnienie

 zapotrzebowanie płynowe = 100ml/kg na pierwsze 10 kg, 50ml/kg na

następne 10 kg, 20ml/kg powyżej 20 kg

 ocena procentowa odwodnienia
 faza ostra – przywrócenie wydolności krążenia; 20ml/kg płynu Ringera do

60ml/kg

 uzupełnienie deficytu
 przetaczanie objętości podtrzymującej
 monitorowanie

 uzupełnienie zaburzeń elektrolitowych
 leczenie przyczynowe

Dziecko nieprzytomne

 przyczyny najczęstsze

 zatrucie
 zakażenie (w tym opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica
 uraz głowy
 drgawki
 ostre stany cukrzycowe – hipoglikemia, kwasica ketonowa

 inne przyczyny

 wgłobienie
 przyczyny metaboliczne, zespół Reye’a
 przyczyny wewnątrzczaszkowe (guz, zmiany naczyniowe)

 postępowanie ABC

 drożność dróg oddechowych – intubacja po ustabilizowaniu

kręgosłupa szyjnego

 utrzymanie prawidłowej funkcji układów oddechowego i krążenia
 oznaczenie poziomu glikemii (test paskowy)
 rozważenie nalokson 0,01mg/kg
 ocena kliniczna (skala Glasgow)
 etiologia i postępowanie przyczynowe

Drgawki u dzieci

 drgawki ostre nienawracające

 gorączkowe – najczęstsze do 3 roku życia
 toksykologiczne – zatrucie substancjami toksycznymi
 metaboliczne – hipoglikemia, hipokalcemia
 zaburzenia OUN - guzy, zapalenie opon

 Drgawki przewlekłe nawracające

 częściowo proste (ogniskowe) – motoryczne bez utraty

świadomości, pochody Jacksonowskie

 częściowo złożone (psychomotoryczne, skroniowe) - utrata

świadomości bez utraty kontroli motorycznej

 uogólnione

 uogólnione toniczno-kloniczne ( aura, senność podrgawkowa)
 uogólnione miokloniczne – objaw chorób metabolicznych lub

neurodegeneracyjnych

 napady padaczkowe typu absence – naprzemienny nieruchomy

wzrok i mruganie powiekami 10-20 sek, utrata świadomości bez

utraty kontroli motorycznej, wywołane emocjami , bodźcami

świetlnymi

 akinetyczne – ośrodkowe: nagła utrata napięcia mięśniowego
 stan epileptyczny (30 minut)
 drgawki noworodków – ruchy pedałowania, zesztywnienie,

cmokanie

 leczenie – przyczynowe + benzodwuazepiny

Dziecko molestowane

 jedna z głównych przyczyn śmierci dzieci do 12 miesiąca

życia

 powtarzalność epizodów = gwałtowny wzrost śmiertelności
 30% - 1 rok życia, 33% - 1-6 lat, 37% - powyżej 6 lat
 uwarunkowania środowiskowe
 charakterystyka sprawcy

 spokrewniony z dzieckiem (21% ojciec, 21% matka)
 około 25 lat
 bez choroby psychicznej
 osoba samotnie wychowująca dziecko

 rodzaje molestowania

 fizyczne
 seksualne
 zaniedbanie fizyczne
 zaniedbanie emocjonalne
 zespół Munchhausena

 cechy kliniczne

 uwaga na niewytłumaczalny mechanizm urazu, urazy geometryczne i

symetryczne, zwlekanie z szukaniem pomocy

 sińce – często okolice trudno dostępne
 złamania spiralne – wykręcenie lub pociągnięcie
 uszkodzenia włosów
 oparzenia (15% przypadków) – kształt przedmiotu
 uraz głowy – najczęstsza przyczyna śmierci

 krwiaki podtwardówkowe
 złamania kości czaszki i żeber
 wybroczyny na głowie i szyi, wylewy podspojówkowe – duszenie
 krwotoki do siatkówki – potrząsanie

 obrażenia jamy brzusznej – najczęstsza przyczyna wstrząsu