ZASADY INTERWENCJI

ŻYWIENIOWEJ W SKOJARZONYM

LECZENIU SKRAJNIE CIĘŻKICH

OPARZEŃ

Mikołaj Spodaryk,

Polsko – Amerykański Instytut Pediatrii
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

chirurg / żywieniowiec - i / lub ?

„ [...] Chirurg oparzeniowiec jest osobą kluczową w

zespole oparzeniowym. Jego rola wiodąca jest
szczególnie istotna we wczesnej fazie opieki nad
oparzonym pacjentem, kiedy konieczne jest
podejmowanie szybkich, doraźnych decyzji bazujących
na współczesnej wiedzy i doświadczeniu. Chirurg taki
musi posiadać [...] pełne porozumienie między
członkami wielospecjalistycznego zespołu
oparzeniowego. Chirurg nie jest w stanie sam zapewnić
kompleksowego leczenia choremu, ale musi być na tyle
mądry, aby umieć w odpowiednim momencie poszukiwać
i prosić o właściwą radę.

Taki szef zespołu musi posiadać możliwość kontroli nad
całością postępowania i wydawania poleceń,

bo

jednocześnie na niego spadać będzie cała chwała
powodzenia w leczeniu, ale także cały ciężar przegranej”

D.N. Herndon. CENTRUM LECZENIA OPARZEŃ Galverston, Texas

Klasyfikacja oparzeń według

AMERICAN BURNS

ASSOCIATION

CIĘŻKIE

oparzenia II stopnia powyżej 25% TBSA u dorosłych

oparzenia II stopnia powyżej 20% TBSA u dzieci

oparzenia III stopnia powyżej 10% TBSA niezależnie

od wieku

oparzenia III stopnia twarzy, szyi, stóp, rąk, krocza i

okrężne

oparzenia inhalacyjne, elektryczne i chemiczne
oparzenia powikłane innymi ciężkimi urazami lub

współistniejącymi chorobami

Skojarzone leczenie ciężko

oparzonego pacjenta

:

• resuscytacja wodno-elektrolitowa
• leczenie przeciwbólowe
• immunosubstytucja

• leczenie żywieniowe

• antybiotykoterapia
• właściwe dla charakteru rany

oparzeniowej postępowanie chirurgiczne

Główne zaburzenia w

chorobie oparzeniowej

• uogólniona reakcja zapalna
• zakażenia miejscowe i uogólnione
• zaburzenia krzepnięcia krwi
• zaburzenia odporności komórkowej i

humoralnej

URAZ TERMICZNY - OPARZENIE

CHOROBA
OPARZENIOWA

HIPOWOLEM
IA

WSTRZĄS

HIPOWOLEMICZNY

UOGÓLNIONA REAKCJA ZAPALNA ( SIRS )

Przedłużający się
wstrząs

Posoczni
ca

ZESPÓŁ NIEWYDOLNOŚCI

WIELOUKŁADOWO-NARZĄDOWEJ

( MODS )

pierwotny,
wtórny

Konsekwencje metaboliczne urazu

termicznego utrudniające leczenie

żywieniowe

Wyrzut amin

katecholowych

Wyrzut

kortykosterydów

Wzrost stężenia

glukagonu

Odwrócenie stosunku

glukagon/insulina

Rozpad mięśni z

uwolnieniem wolnych

aminokwasów

hipermetabolizm

Stymulacja

glukoneogenezy

glikogenolizy

lipolizy

Wzrost stężenia

glukozy,

wolnych

kw.tłuszczowych

Gorsza tolerancja
nośników energii w
żywieniu parenteralnym

Uraz i jego metaboliczne konsekwencje.

WAZOPRESYNA

GLUKOKORTYKOSTERYDY

ACTH- hormon

adrenokortykotropowy

U

R
A

Z

Bodźce

nerwowe

PODWZGÓRZE

PRZYSADKA

MÓZGOWA

CRF- czynnik

uwalniający kortykotropinę

KORA

NADNERCZY

GLUKONEOGENEZA

ODKŁADANIE

LIPOLIZA

GLIKOGENU W WĄTROBIE

NERKA

ZMNIEJ SZENIE WYDALANIA

MOCZU

WZROST OSMOLARNOŚCI
MOCZU

Wpływ urazu na metabolizm białek,

węglowodanów i tłuszczów.

uraz

przemiany beztlenowe

lipoliza

glikogenoliza

wolne

aminokwasy

alanina, glutamina

METABOLIZM BIAŁEK

Rozpad tkanki mięśniowej

wzrost stężenia:

- mocznika

- kreatyniny
- kwasu moczowego

katabolizm

METABOLIZM

WĘGLOWODANÓW

glukoneogeneza

wzrost stężenia:

- glukozy

katecholaminy

METABOLIZM

TŁUSZCZÓW

wzrost stężenia:

- wolnych kw.
tłuszczowych

Kw. pirogronowy

Kw. mlekowy

Konsekwencje oparzenia

utrudniające leczenie

żywieniowe

• zmiany w dystrybucji krwi w okresie wstrząsowym
• zaburzenia przepływu krwi przez krążenie trzewne
• zmiana odczynu soku żołądkowego przez stosowanie

H

2

-blokerów

• zwolnienie opróżniania żołądka i perystaltyki jelitowej

przez działanie leków przeciwbólowych

• jatrogenne późne rozpoczynanie karmienia dojelitowego

sprzyja translokacji bakteryjnej.

Problems in nutritional support

and

their solutions

• hypermetabolic status –

cathabolism

• muscle resorption
• poor glucose tolerance

• „normal dose” fat

intolerance

• bacterial overgrowth

and translocation

• GI dysmotility

• early nutritional support

(parenteral/enteral)

• early nutritional support
• do not exceed infusion rate of

6-8 mg/kg/min children;
3-4 mg/kg/min adult

• fat infusion less than 150

mg/kg/h, 20-30% of total non

protein energy

• early enteral nutrition

• jejunal catheter, 24-h

infusion, artificial (elemental)
diet

Strategia leczenia żywieniowego
najcięższych oparzeń.

• rozpoczynanie odżywiania pozajelitowego

bezpośrednio po opanowaniu wstrząsu

• kontynuacja odżywiania pozajelitowego przez 24

godz./dobę bez przerw na procedury chirurgiczne

• jak najwcześniejsze rozpoczynanie odżywiania

dojelitowego

• modyfikacja diety leczniczej do diety normalnej

po zagojeniu ran

metoda:

rozpoczęcie interwencji
żywieniowej

24 – 48 godzin od urazu termicznego

• Zabezpiecz krew do badań – ustalenie

„metabolicznego stanu wyjściowego”

• Odżywianie pozajelitowe:

– Pokrycie ½ dobowego zapotrzebowania na aminokwasy
– Pokrycie zapotrzebowania energetycznego zgodnie z

optymalną wartością współczynnika

alfa

– Podaż emulsji tłuszczowych na poziomie 20 – 30% kcal
– INFUZJA 24 – GODZINNA
– Płynoterapia uzupełniająca prowadzona z oddzielnego

wejścia

ODŻYWIANIE POZAJELITOWE

- TO NIE TYLKO INFUZJA
ROZTWORÓW

AMINOKWASÓW !!!

• Roztwór do odżywiania pozajelitowego powinien zawierać

wszystkie składowe prawidłowej diety:

białko

( roztwory aminokwasów )

energię

( roztwory węglowodanów i emulsje tłuszczowe

)

sole mineralne

( roztwory elektrolitów i pierwiastków

śladowych )

witaminy

( rozpuszczalne w wodzie i tłuszczach )

wodę

ODŻYWIANIE POZAJELITOWE MOŻE BYĆ NIEDOBOROWE !!!

Obliczanie zapotrzebowania

energetycznego chorych oparzonych

• Wzór Harrisa-Benedicta:

dla meżczyzn

BEE = 66.47+(13.75xW) + [ (5.0xH) -

(6.75xA)]

dla kobiet

BEE = 66.51+(9.65xW) + [(1.86xH) -

(4.668xA)]

TEE = BEE x AF x IF x TF

A- wiek

(lata)

; W- waga

(kg)

; H- wzrost

(cm)

AF- cz. aktywności; IF- cz. urazowy; TF- cz. termiczny

• Wzór Currieri:

TEE = (25kcal x kg) + (40kcal x %TBSA)

Obliczanie zapotrzebowania

energetycznego chorych oparzonych

• Wzór Harrisa-Benedicta:

dla meżczyzn

BEE = 66.47+(13.75xW) + [(5.0xH) - (6.75xA)]

dla kobiet

BEE = 665.1+(9.65xW) + [(1.86xH) - (4.668xA)]

TEE = BEE x AF x IF x TF

AF- cz. aktywności:

chory leżący w łóżku 1.2

chory aktywny w obrębie łóżka

1.35

chory przebywający poza łóżkiem

1.3

IF- cz. urazowy:

TBSA < 20% 1.5

TBSA 20 - 50%

1.8

TBSA > 50%

2.1

TF- cz. termiczny:

38

o

C

1.1

39

o

C

1.2

40

o

C

1.3

41

o

C

1.4

Pacjent:

wiek: 30 lat; mężczyzna

masa ciała: 70 kg; wzrost: 175 cm; oparzenie: 50%TBSA;

temp. ciała: 39

o

C

• Wzór Currieri: (25kcal x kg) + (40kcal x %TBSA)

energia: (25 x 70) + (40 x 50) = 1750 + 2000 =

3750 (kcal)

• wzór Harrisa-Benedicta:

BEE = 66.47+(13.75xW) + [(5.0xH) - (6.75xA)]

TEE = BEE x AF x IF x TF

energia: TEE = BEE x 1.2 x 1.8 x 1.2

BEE = 66.47+(13.75x70)+[(5.0x175) - (6.75x30)]
BEE = 1701.47
TEE = 1701.47 x 1.2 x 1.8 x 1.2

TEE =

4410.2 (kcal)

wzór Currieri = wzór Harrisa-Benedicta

Pacjent:

20 kg; 50%TBSA

Wzór

Currieri:

(25kcal x kg) + (40kcal x

%TBSA)

• Energia: (25 x 20) + (40 x 50) = 500 + 2000 =

2500 (kcal)

2500 kcal

glukoza

tłusz

cz

70%

1750 kcal

glukoza: 1 g = 3.4 kcal

1750 : 3.4 =

514.7 g

514.7g : 20kg :

1440min =

=

0.0179 g/kg/min

17.9 mg/kg/min

30%

750 kcal

tłuszcz: 1 g = 9.0 kcal

750 : 9.0 =

83.3 g

83.3g : 20kg :

24h =

=

0.174 g/kg/godz

174 mg/kg/godz

Pacjent:

wiek: 30 lat; mężczyzna

masa ciała: 70 kg; wzrost: 175 cm; oparzenie: 50%TBSA;

temp. ciała: 39

o

C

• wzór Harrisa-Benedicta:

BEE = 66.47+(13.75xW) + [(5.0xH) - (6.75xA)]

TEE = BEE x AF x IF x TF

energia: TEE = BEE x 1.2 x 1.8 x 1.2

BEE = 66.47 + (13.75x70) + [(5.0 x 175) - (6.75 x 30)]
BEE = 66.47 + 962.5 + [ 875 - 202.5 ]
BEE = 66.47 + 962.5 + 672.5 BEE = 1701.47
TEE = 1701.47 x 1.2 x 1.8 x 1.2
TEE =

4410.2 (kcal)

Pacjent:

70 kg; 50%TBSA

Wzór Harrisa-Benedicta: TEE=4410.2
kcal

4410.2 kcal

glukoza

tłusz

cz

70%

3087.14 kcal

glukoza: 1 g = 3.4 kcal

3087.14 : 3.4 =

907.98g

908g : 70kg :

1440min =

=

0.009 g/kg/min

9.0 mg/kg/min

30%

1323.06 kcal

tłuszcz: 1 g = 9.0 kcal

1323.06 : 9.0 =

147.0 g

147.0g : 70kg :

24h =

=

0.088 g/kg/godz

88 mg/kg/godz

Obliczanie składu roztworu

do odżywiania pozajelitowego

algorytm postępowania

SYGNAŁY WEJŚCIOWE

PIERWOTNE

typ pacjenta, masa ciała, dzień

leczenia, wartość optymalna

współczynnika α

Obliczanie objętości płynów

do odżywiania

pozajelitowego

1

Obliczanie składu roztworu

do odżywiania pozajelitowego

algorytm postępowania

OBLICZANIE PODAŻY BIAŁKA

Obliczanie zapotrzebowania

energetycznego

na podstawie

przekształconego wzoru

pozabiałkowych kalorii do

gramów azotu

2

metoda:

Obliczanie podaży energii w

roztworach do

odżywiania

pozajelitowego

alfa = pozabiałkowe kalorie : gramy azotu

oraz jego przekształcenie:

pazabiałkowe kcal = alfa x (gramy

aminokwasów : 6.25)

_______________________

gdzie:
pozabiałkowe kalorie = suma kalorii uzyskana z glukozy i tłuszczu
gramy azotu = gramy aminokwasów : 6.25
6.25 - współczynnik odpowiadający ilości gramów białka o zawartości

1 g azotu

Obliczanie składu roztworu

do odżywiania pozajelitowego

algorytm postępowania

Obliczanie zapotrzebowania

energetycznego

na podstawie wzoru

pozabiałkowe kalorie = gramy azotu x

współczynnik α

Obliczanie podaży tłuszczu

3

Obliczanie ilości glukozy

Obliczanie składu roztworu

do odżywiania pozajelitowego

algorytm postępowania

SYGNAŁY WEJŚCIOWE

PIERWOTNE

Obliczanie zapotrzebowania

na elektrolity, sole

mineralne, pierwiastki

śladowe i witaminy

4

Obliczanie składu roztworu

do odżywiania pozajelitowego

algorytm postępowania

SYGNAŁY WYJŚCIOWE

PIERWOTNE

wyliczony skład roztworu do

odżywiania przedstawiony jako

recepta apteczna

Obliczanie stężeń

docelowych i

końcowych,

AKCEPTACJA ( ? )

5

Obliczanie składu roztworu

do odżywiania pozajelitowego

algorytm postępowania

SYGNAŁY WYJŚCIOWE

PIERWOTNE

AKCEPTACJA -

TAK

PRZEKAŻ RECEPTĘ

FARMACEUCIE

niech się teraz on pomęczy

( ! )

6

metoda:

rozpoczęcie interwencji
żywieniowej

24 – 48 godzin od urazu termicznego

• Wprowadź przez przewód nosowy (obok

cewnika nosowo-żołądkowego) drugą sondę
do jelita czczego

• Stała dekompresja żołądka przez cewnik

nosowo-żołądkowy

• Rozpoczęcie infuzji mieszanki odżywczej do

jelita czczego

• Kontynuacja odżywiania pozajelitowego

Klasyczny podział diet

przemysłowych

Diety chemicznie określone - źródło azotu:

• aminokwasy -

„dieta elementarna”

• oligopeptydy -

„dieta peptydowa”

Zbilansowana dieta pochodzenia
naturalnego:

•

„dieta polimeryczna”

- cząsteczka białka nie

zmieniona

• zwykła

• zmodyfikowana - zawiera tłuszcz MCT

Diety cząstkowe

Diety specjalnego przeznaczenia

Dziecięce Centrum

Oparzeniowe

• Mam 4 lata,

moja twarz i 60%

powierzchni ciała

uległo spaleniu,

za 14 lat może

będę dorosła.

materiał:

34 ciężko oparzonych dzieci
wiek

1/365-13 lat

stopień oparzenia

II

B

/III

powierzchnia oparzenia

45.513.7% TBSA

(30 – 80% TBSA)

całkowity czas leczenia

6 tygodni

Dziecięce Centrum

Oparzeniowe

• W tej jednej

chwili spaliło

się całe

moje 9.

letnie życie.

metoda

•rozpoczęcie interwencji żywieniowej:

2.61.0 doba.

•dawka aminokwasów iv.:

1.6±06

g/dobę.

•pozabiałkowe kalorie do g azotu

150 – 195:1.

•udział emulsji tłuszczowych:

20–35%

npc*

•średni czas żywienia iv.:

25.8±18.1

dni.

•czas wprowadzania żywienia ent.:

4

.8±2.6 dni.

•całkowita dawka białka:

2.7±0.4

g/dobę.

Mam 10 lat, przeżyłem oparzenie 70% powierzchni

ciała,

będę żyć !!!