KARDIOLOGIA

• Cykl wykładów dla fizjoterapii WSPiA

Poznań;

CYKL SERCA

• faza skurczu i faza rozkurczu

(4-5 sekund, skurcz przedsionków 10%, komór 40%)

• układ przewodzący

węzeł zatokowo-przedsionkowy
węzeł przedsionkowo-komorowy
pęczek Hissa
włókna Purkiniego

• izolowane przedsionki 140

sygnałów/minutę
mięsień komór 30-40sygnałów/minutę

PRAWO STARLINGA

siła skurczu mięśnia serowego jest

proporcjonalna do objętości napełniania

i wielkości oporu, jaki pokonuje

w trakcie wysiłku zapotrzebowanie na tlen wzrasta
serce zwiększa „rzut minutowy” HR*objętość wyrzutowa
wzrasta „powrót żylny”
rozciągnięty mięsień serca kurczy się z większa siłą
obciążone dużym wysiłkiem serce zwiększa swoją masę

mięśniową

(przerost mięśnia sercowego, ale nie naczyń

wieńcowych)

PRAWIDŁOWY ZAPIS EKG

PRAWIDŁOWY ZAPIS EKG

R

Q

T

U

P

S

mV

+

-

P

Wave

PQ

Space

QRS

ST

T

WPŁYW WYSIŁKU NA UKŁAD

WPŁYW WYSIŁKU NA UKŁAD

KRĄŻENIA

KRĄŻENIA

rodzaj wysiłku

dynamiczny
statyczny

intensywność

maksymalna
submaksymalna:

lekka
średniociężka

ciężka

bardzo ciężka

jednostki

%vo2 max
%MET

ilość watów

[W]

Skala Borg’a

(0-10 pkt)

czas trwania wysiłku

krótkotrwały

(poniżej 15 minut)

o średnim czasie trwania

(15-30 minut)

długotrwały

(powyżej 30 minut)

ilości zaangażowanej podczas

wysiłku masy mięśniowej

wysiłek ogólny

lokalny

(mniej niż 30% masy mięśniowej)

ODPOWIEDZ ZALEŻY OD:

 stanu zdrowia
 wydolności i sprawności fizycznej

organizmu

 płci i wieku
 stażu treningowego
 motywacji do podjęcia wysiłku fizycznego
 stanu emocjonalnego
 czasu spożycia posiłku
 warunków środowiskowych

ODPOWIEDZ

ODPOWIEDZ

•

zwiększenie częstotliwości
skurczów serca

20-25 lat → 200 uderzeń/min

•

wzrasta objętość wyrzutowa

70→100-160 ml

•

wzrasta pojemność minutowa

20→40 l/min

•

wzrasta ciśnienie tętnicze krwi

220-230 mmHg

•

zmiana dystrybucji krwi

PACJENCI KWALIFIKOWANI
DO REHABILITACJI
KARDIOLOGICZNEJ



po zawale serca



z ChNS bez zawału



Z ChNS kwalifikowani do zabiegów

operacyjnych



po zabiegach kardiochirurgicznych



z nadciśnieniem tętniczym



z niewydolnością serca



z kardiomiopatią rozstrzeniową



po implantacji układów stymulujących



z miażdżycą tętnic kończyn dolnych

DOSTĘPNOŚĆ

REHABILITACJI

W UNII EUROPEJSKIEJ 25-
50%
W POLSCE 7%

W 2002 ROKU

REHABILITACJI PODDANO

18 TYSIĘCY PACJENTÓW



PLANOWANYCH ZABIEGÓW

ANGIOPLASTYKI WIEŃCOWEJ

36 tysięcy



ZABIEGÓW KARDIOCHIRURGICZNYCH

18 tysięcy



OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH

100 tysięcy

38% PACJENTÓW PODDANYCH

REHABILITACJI TO OSOBY PO

65 ROKU ŻYCIA



GRUPA KOBIET TO 27%



GRUPA MĘŻCZYZN TO 73%

ETAPY REHABILITACJI

•

SZPITALNY

kontrola i usprawnianie wentylacji
bierne utrzymanie zakresu ruchu
uruchamianie pacjenta
analiza czynników ryzyka

•

POSZPITALNY WCZESNY

•

do dwóch tygodni po wypisaniu ze szpitala

•

AMBULATORYJNY PÓŹNY

•

UTRZYMANIE OSIĄGNIĘTYCH
WYNIKÓW

CELE REHABILITACJI

•

dotyczące aktywności fizycznej

poprawa jakości życia
poprawa tolerancji wysiłku fizycznego

•

dotyczące funkcji

i stanu organizmu

zmiany w budowie ciała
poprawa procesów metabolicznych
zmniejszenie ryzyka ponownych ostrych epizodów
prawidłowe ciśnienie tętnicze



dotyczące stanu psychicznego

przeciwdziałanie lękowi

obniżeniu nastroju

zmniejszenie lęku przed podejmowaniem wysiłku

zmniejszenie depresji

poprawa samooceny

poprawa samopoczucia



dotyczące zachowań

wyrobienie nawyku regularnej aktywności fizycznej
zmiana stylu życia



dotyczące sfery społecznej

powrót do normalnej aktywności życiowej
powrót do pracy zawodowej
zmniejszenie poczucia izolacji
powrót do ról społecznych

NIEINWAZYJNE BADANIA

SERCA

KONTROLA I PLANOWANIE

rodzaje

• EKG
• echo serca
• monitorowanie metodą Holtera

(24 godziny)

zapis EKG oraz pomiar ciśnienia

• Event Monitor

(3 miesiące/2 tygodnie)

• przenośny aparat do pomiaru

saturacji

• SPECT obrazowanie radioizotopowe

• Czy pacjent ma zaburzenia rytmu serca?
• Czy pacjent ma wysokie ciśnienie

tętnicze krwi?

• Czy pacjent ma spadki saturacji podczas

wysiłku?

• Czy pacjent ma chorobę wieńcową?
• Czy u pacjenta można uzyskać poprawę

rokowania, gdyby zastosowano

przezskórną angioplastykę wieńcową lub

pomostowanie tętnic wieńcowych?

• Czy u pacjenta występują zaburzenia

czynności lewej komory?

• Czy pacjent ma istotną wadę

zastawkową?

ELEKTROKARDIOGRAFICZNA

PRÓBA WYSIŁKOWA

• najdostępniejsza, najtańsza
• ocenia wydolność fizyczną pacjenta
• intensywność wysiłku podczas

którego pojawia się niedokrwienie

• występowanie objawów klinicznych w

trakcie niedokrwienia (ból w klatce
piersiowej)

PRZECIWWSKAZANIA

bezwzględne

 świeży zawał serca

(2 dni)

 niestabilna dławica piersiowa
 niekontrolowane zaburzenia rytmu serca

wywołujące objawy kliniczne lub zaburzenia

hemodynamiczne

 objawowe ciężkie zwężenie zastawki aortalnej
 niekontrolowana objawowa niewydolność

serca

 ostra zatorowość płucna lub zawał płuca
 ostre zapalenie mięśnia sercowego lub

osierdzia

 ostre rozwarstwienie aorty

względne

• zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej
• umiarkowane zwężenie zastawkowe
• zaburzenia elektrolitowe

• ciężkie nadciśnienie tętnicze

(200mmHg i/lub

100mHg)

• tachyarytmie lub bradyarytmie
• kardiomiopatia przerostowa
• niesprawność umysłowa lub fizyczna
• blok przedsionkowo-komorowy

wyższego stopnia

PROTOKÓŁ BRUCE’A

• wzrost obciążenia co 3 minuty
• prędkość 2,7 km/h, nachylenie bieżni 10%

(etap I)

• limitowane objawami: zmęczenie,

duszność, zawroty głowy, ból w klatce

piersiowej, zmiany w EKG, zaburzenia

rytmu, limit tętna

• zmodyfikowany protokół

(bezpieczeństwo)

• mniej dokładne u kobiet

CYKLOERGOMETR

ROWEROWY

• współpraca z pacjentem
• kontrola obciążenia poprzez

określenie obciążenia w Watach

• dostosowanie do klinicznej

charakterystyki pacjenta

• zapis EKG
• częstości skurczów serca

(220-wiek)

• planowanie treningów
• wysiłek mniejszy o 5-10% od

wartości uzyskanych na bieżni

INTERPRETACJA

• czas ukończenia próby
• maksymalna częstość rytmu serca
• maksymalne ciśnienie tętnicze krwi
• objawy kliniczne i zmiany w EKG

• obniżenie odcinka ST

(min 0,08s, ST poziomo lub skośnie „+”)

• czy obecne są czynniki mogące

wpływać na zmiany w EKG

• czy wystąpiła nieprawidłowa reakcja

na wysiłek

(spadek HR, RR)

OBRAZOWANIE

RADIOIZOTOPOWE

•SPECT

single-photon

emission computed tomography

•prowokowanie
niedokrwienia
wysiłek/leki
• znakowanie
Thalem-201
Technetem-99m

(po 3-4 godz. odzwierciedlają
żywotność serca)

•mniej dokładne
u kobiet

ECHOKARDIOGRAFIA

• fale o wysokiej częstotliwości

(2-10MHz, 2-D)

• metoda dopplera, kolorowego

dopplera

• budowa anatomiczna i funkcja serca
• brak zagrożenia dla pacjenta
• dostępna

ZASTOSOWANIE

• ocena struktur serca
• ocena wymiarów i funkcji serca
• ocena przerostu i grubości mięśnia lewej

komory

• ocena prawej komory oraz ciśnień w

łożysku płucnym

• ocena zastawek serca
• ocena osierdzia
• ocena funkcji rozkurczowej lewej komory

WARUNKI TECHNICZNE

• doświadczenie osoby badającej
• budowa ciała pacjenta
• choroby płuc pacjenta
• anatomia ściany klatki piersiowej

ECHOKARDIOGRAFIA

PRZEZPRZEŁYKOWA

wskazania

• podejrzenie wegetacji
• podejrzenie skrzepliny
• obecność nieprawidłowych mas w sercu

(guzy)

• podejrzenie infekcyjnego zapalenia

wsierdzia obejmującego sztuczna
zastawkę serca

• ocena skrzeplin w lewym przedsionku

ECHOKARDIOGRAFIA

OBCIĄŻENIOWA

• polega na porównaniu obrazów

uzyskanych przed i w trakcie obciążenia

(max 1-2 minuty po)

• wysiłek na bieżni lub ergometrze

rowerowym

• ocena wysoce subiektywna
• nieprawidłowy zapis EKG

INNE METODY

• tomografia

komputerowa

(angioKT)

• rezonans

magnetyczny

(budowa serca)

WADY SERCA

WRODZONE

1% żywo urodzonych dzieci

UBYTEK PRZEGRODY

MIĘDZYPRZEDSIONKOWEJ



ubytek lub przetrwały
otwór owalny



bezobjawowo lub
szmer nad sercem



przeciek lewo-prawy



zwiększa ryzyko
zatorów mózgowych,
choroby
dekompresyjnej lub
wysokościowej

UBYTEK PRZEGRODY

MIĘDZYKOMOROWEJ

•

samoistnie zamykany

•

niewydolność serca,

nadciśnienie płucne

•

szmery nad sercem,

duszność wysiłkowa,

•

przeciek lewo-prawo

•

zamykany

operacyjnie

•

profilaktyka IZW

PRZETRWAŁY PRZEWÓD

TĘTNICZY

•

szmer ciągły,
maszynowy

•

przeciek lewo-prawy

•

nadciśnienie płucne,
niewydolność serca

(przeciążenie objętościowe lewego
serca, powiększenie lewego
przedsionka, komory, aorty, łuku)

•

zamykany
przezskórnie

•

profilaktyka IZW

RODZAJ WADY

CHARAKTERYSTYKA

Kanał przedsionkowo-

komorowy

brak przegrody przedsionkowo-komorowej

i oddzielnych pierścieni przedsionkowo-

komorowych, nieprawidłowa budowa zastawki

mitralnej

i trójdzielnej;

współistnieje z trisomią 21;

wymaga profilaktyki IZW;

postępująca niedomykalność zastawki mitralnej;

Tetralogia Fallota

współistnienie ubytku przegrody

międzykomorowej ze zwężeniem ujścia pnia

płucnego, przesunięciem aorty w prawo,

kompensacyjnym przerostem prawej komory;

przeciek prawo-lewy;

„różowa” lub „niesinicza”

(lewo-prawy);

Przełożenie wielkich

pni tętniczych

brak zgodności między komorami a wielkimi

naczyniami;

wada śmiertelna;

Anomalia Ebsteina

przemieszczenie pierścienia zastawki

trójdzielnej do jamy prawej komory,

nieprawidłowa budowa płatka przegrodowego i

zastawki trójdzielnej;

„niesinicza/sinicza”

(prawo-lewy);

WADY SERCA

NABYTE

nieprawidłowa czynność zastawki serca

przedsionkowo-komorowej
lub komorowo-tętniczej

zmiany strukturalne w obrębie płatków

zastawki i aparatu podzastawkowego
i pierścieni

etiologia: reumatyczne zapalenie

wsiedzia

RODZAJ WADY

CHARAKTERYSTYKA

Zwężenie zastawki mitralnej

gorączka reumatyczna;

duszność wysiłkowa, obrzęk płuc, krwioplucie;

Niedomykalność zastawki

mitralnej

zespół wypadania płatka zastawki, dysfunkcja

mięśnia brodawkowatego, niewydolność lewej

komory, kardiomiopatia przerostowa;

duszność wysiłkowa, rzadziej obrzęki płuc;

Zwężenie zastawki aorty

wada poreumatyczna;

pozapalne sklejenie, zwłókninie płatków ogranicza

ich ruchomość i uniemożliwia pełne otwarcie

zastawki;

zawroty głowy, omdlenia, mroczki przed oczami,

bóle wieńcowe;

Niedomykalność zastawki aorty

poreumatyczna, infekcyjne zapalenie wsierdzia,

uraz;

kołatanie serca, tętnienie naczyń szyjnych, bóle i

zawroty głowy, duszność wysiłkowa;

Zwężenie zastawki trójdzielnej

współistnieje z wadą mitralną, sporadycznie w

przebiegu rakowiaka, tocznia układowego;

obraz kliniczny zastoju żylnego;

powiększenie wątroby, obrzęki, nietolerancja

wysiłku;

Niedomykalność zastawki

trójdzielnej

nadciśnienie płucne pierwotne lub nabyte,

niewydolność lewej komory;

wada czynnościowa w rozstrzeni prawej komory;

nadmierne wypełnienie tętniących w skurczu żył

szyjnych, powiększenie wątroby, obrzęki,

wodobrzusze;

JEDNOSTKI CHOROBOWE

Choroba Niedokrwienna

Serca

ZESPÓŁ OBJAWÓW KLINICZNYCH

WYWOŁANY ZABURZENIEM

RÓWNOWAGI POMIĘDZY WIELKOŚCIĄ

PRZEPŁYWU WIEŃCOWEGO

A ZAPOTRZEBOWANIEM MIĘŚNIA

SERCOWEGO NA TLEN

I ZWIĄZKI ENERGETYCZNE

KLINICZNY PODZIAŁ ChNS

•

dławica piersiowa

(wysiłkowa)

•

dławica piersiowa spontaniczna

•

dławica piersiowa niestabilna

•

kardiologiczny zespół X

•

nieme niedokrwienie

•

zawał serca

świeży
przebyty

PRZYCZYNY

•

miażdżycowe zwężenie tętnicy
wieńcowej

•

niemiażdżycowe zmiany w tętnicach
wieńcowych

skurcz tętnic wieńcowych
wrodzone anomalie
zatory tętnic wieńcowych
rozwarstwienie tętnic wieńcowych (podczas angioplastyki)
ucisk zewnątrzpochodny

•

czynnościowe

zespół X
kardiomiopatia przerostowa, rozstrzeniowa
mostek mięśniowy
nadciśnienie tętnicze
nadciśnienie płucne
wady zastawkowe

CZYNNIKI RYZYKA

wiek

płeć męska

(5x)

menopauza

nieprawidłowy profil lipidowy

nadciśnienie tętnicze

palenie papierosów

zaburzenia przemiany

węglowodanowej

(3-4x)

otyłość

(wisceralna, androidalna)

brak aktywności fizycznej

typ osobowości A

(w ciągłym ruchu, profesjonalista)

obciążenia genetyczne

podwyższone stężenie

fibrynogenu, VII czynnika

krzepnięcia

LECZENIE

STABILNA DŁAWICA PIERSIOWA

•

leki przeciwpłytkowe, statyny,
leki β-adrenolityczne, antagoniści
wapnia, azotany, inhibitory
konwertazy angiotensyny, leki
metaboliczne, kardioprotekcyjne;

•

leczenie inwazyjne

(PTCA rewaskularyzacja)

DŁAWICA

NACZYNIOSKURCZOWA

dławica Prinzmetala

•

bóle w spoczynku ze zmianami w
zapisie EKG

•

może spowodować zaburzenia rytmu
serca

(blok II i III stopnia, migotanie komór)

KARDIOLOGICZNY ZESPÓŁ X

10-20% poddanych zabiegom

•

typowe bóle dławicowe

•

zmiany niedokrwienne w trakcie
testu wysiłkowego

•

prawidłowy obraz naczyń
wieńcowych
w koronarografii

•

niejasna patogeneza

•

brak dobrej odpowiedzi na leczenie

NIEME NIEDOKRWIENIE

•

epizody niedokrwienia w zapisie EKG,
którym nie towarzyszy dyskomfort
lub ból w klatce piersiowej

•

często u osób chorych na cukrzycę

(neuropatia autonomiczna)

ZAWAŁ

SERCA

martwica komórek

mięśnia

sercowego na

określonym

obszarze

wywołana ostrym

niedokrwieniem

(pełnościenny niepełnościenny)

BÓL WIEŃCOWY

EKG

Bez uniesienia

ST

Z uniesieniem

ST

Niestabilna dławica

piersiowa

Zawał serca

bez załamka

Q

Zawał serca z

załamkiem Q

WIELKOŚĆ USZKODZENIA

•

obszar niedokrwienia 15-20%

lewej komory

czynność zachowana, wzmożona czynność części

nieobjętej martwicą

•

obszar niedokrwienia 20-25%

lewej komory

globalna funkcja komory upośledzona,

ostra zastoinowa niewydolność serca

•

obszar niedokrwienia powyżej

35% lewej komory

obrzęk płuc i/lub wstrząs kardiogenny,

śmiertelność 65-80%

ZACHOROWALNOŚĆ

STANY ZJEDNOCZONE

9 tysięcy zawałów mięśnia sercowego
38% umieralność w ciągu roku (25% mężczyzn)
35% umieralność w ciągu 6 lat (18% mężczyzn)

EUROPA

choroby sercowo-naczyniowe powodem
55% zgonów (43% mężczyzn)

POLSKA

choroby sercowo-naczyniowe powodem
54% zgonów

(43% mężczyzn)

OBJAWY KLINICZNE

WYWIAD

•

stres emocjonalny
wysiłek fizyczny
poważna choroba

•

okresy przejściowych bólów
spoczynkowych, nasilenie dławicy

•

we wczesnych godzinach rannych,
krótko po przebudzeniu

•

ból w klatce piersiowej

> 30 minut

gniotący, miażdżący, duszący, dławiący, dławiący,

jak w imadle

•

zlokalizowany za mostkiem

•

promieniujący do przedniej ściany

klatki, lewej strony, do ręki

(okolicy

łokciowej),

do ramion, żuchwy, szyi,

okolicy międzyłopatkowej, nadbrzusza

•

mdłości, wymioty, bóle brzucha

palenie w dołku, ostra niestrawność

•

tępy ból, odrętwienie

NIESWOISTE

•

u osób starszych, chorych na
cukrzycę

BEZBÓLOWO

•

epizody duszności, zawroty głowy,
dolegliwości gastryczne, lekki ból w
klatce piersiowej

•

omdlenie, lęk, zdenerwowanie,
uczucie zbliżającej się śmierci

•

pacjenci są niespokojni

•

występuje bladość, nasilone pocenie

skóry

•

obrzęk płuc z odksztuszaniem różawej

plwociny

•

może dojść do wstrząsu kardiogennego

– lepka, zimna skóra, bladość twarzy,

sinica ust

i paznokci

•

tachykardia zatokowa 100-110 uderzeń

na minutę

•

spadek ciśnienia o 10-20 mmHg

•

w ciągu 24 godzin może wystąpić

gorączka do 38°C

MARKERY ZAWAŁU SERCA

•

troponiny T

(w tkankach sercowych)

•

kinaza kreatyny CK MB

POWIKŁANIA OZW

•

zaburzenia rytmu serca

tachykardia zatokowa

(30%)

nadkomorowe zaburzenia rytmu

(20-

40%)

komorowe zaburzenia rytmu

(>95%)

przyśpieszony rytm

bloki przedsionkowo-komorowe

(12-20%)

•

niewydolność serca, wstrząs
kardiogenny

(30%)

•

zakrzepica żył głębokich

(10%)

•

śmiertelność

(okres przedszpitalny 25-30%, szpitalna 5-20%)

LECZENIE



przedszpitalne

nitrogliceryna (dwukrotnie co 5-minut)
morfina 5mg (trzykrotnie co 5 minut)
lidokaina (75-100 mg/bolus wlew 1-2 mg/min)
tromboliza (redukcja śmiertelności o 15-20%)



szpitalne



leczenie fibrynolityczne

streptokinaza-trawi włóknik zawarty w zakrzepie,

doprowadza tym samym do trombolizy i udrożnienia

tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał;



przezskórna angioplastyka wieńcowa PTCA

FARMAKOTERAPIA



leki β-adrenolityczne

( ↓ HR, ↓ RR, ↓ kurczliwości)



inhibitory konwertazy angiotensyny

( redukcja obciążenia następczego, ↓
zastoinowej niewydolności, powiększenia lewej
komory)



nitrogliceryna



inhibitory kanałów wapniowych

PTCA

percutaneous transluminal coronary angioplasty



leczenie zasadnicze Primary PTCA



leczenie skojarzone z trombolizą

(bez względu na efekt trombolizy)



gdy nie uzyskano reperfuzji trombolizą

Rescue PTCA



opóźnione PTCA 1-7 dni od OZW celem

zapobiegania nawrotom niedokrwienia

Delayed PTCA



planowana PTCA w przypadku bólu lub

dodatniego testu wysiłkowego

Planned PTCA

BADANIA INWAZYJNE

1977 rok Grüntzing rewaskularyzacja bez

konieczności krążenia pozaustrojowego

i otwierania klatki piersiowej

aterektomia, rotablacja, balon tnący,

implantacja stentu

PCI

percutaneous coronary interventions

KORONAROGRAFIA



umożliwia wizualizację naczyń

wieńcowych



pozwala na określenie budowy tętnic



stwierdzenie anomalii rozwojowych



umiejscowienie i stopień

zaawansowania zmian miażdżycowych



wykazanie skurczu tętnic wieńcowych



wykazanie mostków mięśniowych



ocena krążenia obocznego

KORONAROPLASTYKA

PTCA

poszerzenie światła naczynia

zwężonego przez blaszkę

miażdżycową

za pomocą cewnika z balonem

>50% zwężenie światła z

towarzyszącymi objawami

POWIKŁANIA



zaburzenia rytmu

migotanie komór



zgon

ryzyko 1,5-2%



zatorowość



powikłania miejscowe

krwiaki, przetoki, tętniak rzekomy, zakrzepica tętnicy



zawał serca

ETAP II i III

rehabilitacja po OZW

KWALIFIKACJA

próba wysiłkowa
próby marszowe

marsz 6-minutowy, marsz wahadłowy

testy funkcjonalne

test Fullerton

TEST FULLERTON



PRÓBA SIŁY KOŃCZYNY GÓRNEJ

lower body strength [liczba powtórzeń]



PRÓBA ELASTYCZNOŚCI OBRĘCZY

BARKOWEJ

upper body shoulder flexibility „+” lub „-” [cm]



PRÓBA SIŁY KOŃCZYN DOLNYCH

lower body strength

[liczba powtórzeń]



PRÓBA ELASTYCZNOŚCI

DOLNEJ CZĘŚCI CIAŁA

lower body flexibility

„+” lub „-” [cm]



PRÓBA KOORDYNACJI ZŁOŻONEJ

agility/dynamic balance

[s]



PRÓBA 6-MINUTOWEGO MARSZU

aerobic endurance

[m]

„próba zginania

przedramienia”

 siad na krawędzi krzesła

o wysokości 44 cm

plecy proste, stopy oparte

płasko o podłoże;

 w zamkniętej, sprawniejszej

dłoni, ciężarek o masie

2 kg (5 funtów) dla kobiet,

3,5 kg (8 funtów) dla

mężczyzn

ramię skierowane w dół obok

krzesła prostopadle do

podłogi;

 zginanie kończy w stawie

łokciowym z jednoczesnym

odwróceniem dłoni, następnie

powrót do pozycji wyjściowej;

 czas trwania 30s;

„drapanie po plecach”



w pozycji stojącej;



ręka dominująca założona za

to samo ramię i skierowana

wyprostowanymi palcami

w dół tak daleko, jak to

możliwe;



druga ręka założona za plecy,

wewnętrzną stroną dłoni na

zewnątrz z wyciągniętymi

palcami w górę;



próba polega na jak

najdalszym zazębianiu palców

dłoni;



odległość pomiędzy

środkowymi palcami;

„wstawanie z krzesła”

 pozycja siedząca, stopy

oparte o podłogę, ręce
skrzyżowane nadgarstkami
na klatce piersiowej;

 wstawanie i siadanie na

krześle o wysokości 44 cm;

 możliwie najwięcej

powtórzeń pełnego
stawania
w przeciągu 30 sekund;

„siad - i – dosięgnięcie”

 pozycja siedząca na krześle;
 jedna noga oparta całą stopą

o podłoże;

 druga, dominująca, wyprostowana,

oparta piętą, ze stopą zgiętą pod
kątem prostym;

 opad w przód, podczas gdy

kręgosłup pozostaje możliwie prosty,
a głowa
w jego linii;

 ruch: wysunięcie ramion w przód

z dłońmi ułożonymi jedna na drugiej
i palcami środkowymi na tej samej
wysokości;

 zasięg zgięcia powinien być

utrzymany przez 2 sekundy;

„test 8 stóp”



z pozycji siedzącej na krześle,
dłonie ułożone na kolanach,
stopy płasko oparte na podłożu;



możliwie najszybsze wstanie
z krzesła, (dozwolone jest
odepchnięcie się)
i pokonanie odległość od krzesła
do pachołka, powrót do pozycji
siedzącej;



czas z dokładnością do 0,1
sekundy;

„6-minutowa próba

marszowa”



pokonanie możliwie najdłuższego dystansu,

możliwie najszybciej w ciągu 6 minut;



tor marszu określony za pomocą pachołków

(może być nakreślony na podłożu)

może zostać wstrzymany i wznowiony;



należy przerwać, gdy pacjent sygnalizuje

zawroty głowy, mdłości, zbytnie zmęczenie;



podczas trwania próby prowadzący

informuje o mijającym czasie w 3., 4. oraz

w ostatniej minucie co 10 sekund,

zachęcając jednocześnie do kontynuowania

marszu;

po ukończeniu właściwej fazy pacjent przez

około minutę czynnie wypoczywa;

„marsz w miejscu”



unoszeniu nóg w górę do

połowy odległości

pomiędzy rzepką a

talerzem kości biodrowej;



badany może podpierać

się o ścianę lub inne

stabilne podpory;



informacja o upływającym

czasie w chwili

ukończenia 1.minuty i 30s

przed końcem;



czas trwania: 2 minuty;



liczba prawidłowo

wykonanych uniesień

kolan;

CEL

POPRAWA JAKOŚCI ŻYCIA

1.

ZMIANY PARAMETRÓW KURCZLIWOŚCI

SERCA

2.

ZMIANY METABOLICZNE W CAŁYM

ORGANIZMIE

3.

ZMNIEJSZENIE POWYSIŁKOWEJ DUSZNOŚCI

4.

OBNIŻENIE WARTOŚCI CIŚNIENIA

TĘTNICZEGO KRWI

5.

ZWIĘKSZENIE OGÓLNEJ SPRAWNOŚCI

I GIBKOŚCI

6.

ZMNIEJSZENIE BÓLÓW PRZY ZMIANACH

ZWYRODNIENIOWYCH

7.

POPRAWA ZDOLNOŚCI UTRZYMANIA

RÓWNOWAGI

WARUNKI SKUTECZNOŚCI

TRENINGU

1.

indywidualne podejście do pacjenta

2.

właściwe obciążenia

3.

odpowiedni okres wypoczynku

4.

stopniowy wzrost obciążeń

5.

specyficzność obciążeń

6.

odpowiednia intensywność ćwiczeń

7.

właściwa częstotliwość treningowa

8.

wydatek energetyczny na poziomie

700-2000 kcal/tydzień

130 kcal/ogólne ćwiczenia, 75kcal/cykloergometr

KWALIFIKACJA DO

ĆWICZEŃ



ocena lekarska



ocena fizjoterapeutyczna przed,

w trakcie i po ćwiczeniach

PODZIAŁ ZE WZGLĘDU

NA WYNIK UZYSKANY W

PRÓBIE WYSIŁKOWEJ



GRUPA A

powyżej

125 Wat / > 7 MET



GRUPA B

100-125 Wat / > 5 MET



GRUPA C

75-100 Wat / 3-4 MET



GRUPA D

poniżej 75 Wat / 2-3 MET

GRUPA D

 ćwiczenia indywidualne
 ćwiczenia oddechowe
 ćwiczenia ogólnousprawniające

w pozycji siedzącej

 około 15 minut
 2-4 sesji dziennie, 3-5 razy/tydzień
 do 10-20% przyrostu spoczynkowej

HR

 trening autogenny

GRUPA C



ćwiczenia w zespołach



ćwiczenia ogólnousprawniające

w pozycji siedzącej ze

szczególnym uwzględnieniem

ćwiczeń oddechowych

30-45 minut



trening na cykloergometrze

rowerowym

interwałowy



do 40-50% HRr



trening autogenny



ćwiczenia z obciążeniem (?)

GRUPA B



ćwiczenia ogólnousprawniające
w zespołach w marszu z elementami
gier zespołowych, NordikWalking

40 minut



trening na cykloergometrze
rowerowym

interwałowy/ciągły, 30 minut



do 50-60% HRr



trening autogenny



ćwiczenia z obciążeniem

GRUPA A



ćwiczenia ogólnousprawniające w
zespołach
w marszu z elementami gier
zespołowych, NordikWalking

45-60 minut



trening na cykloergometrze
rowerowym

interwałowy/ciągły



ćwiczenia z obciążeniem



trening autogenny

FORMY TRENINGÓW



marszowy na bieżni



marszowy w terenie



cykloergometryczny



kombinowany kończyn górnych i dolnych



na steperach, maszynach wioślarskich,
naśladujących jazdę na nartach
biegowych



bieg w terenie



poprzez zajęcia sportowe



pływanie

ĆWICZENIA ODDECHOWE



spowalnianie oddechu



pogłębianie wdechu



oddech przeponowy



oporowany wdech

ĆWICZENIA ZWIĘKSZAJĄCE

GIBKOŚĆ I SPRAWNOŚĆ

OGÓLNĄ



nie stanowią istotnego obciążenia
dla układu krążenia



mogą stanowić składnik
rozgrzewki oraz wyciszenie w sesji
treningowej



ćwiczenia koordynacji ruchowej
i równoważne



ćwiczenia Tai Chi

REKREACYJNE GRY

ZESPOŁOWE



ograniczenie współzawodnictwa



elementy koszykówki, siatkówki

ĆWICZENIA ZWIĘKSZAJĄCE

WYTRZMAŁOŚĆ AEROBOWĄ

•

wartości pomiędzy 30 a 50% VO

2max

•

ćwiczenia dynamiczne dużych grup
mięśniowych

•

forma: marsz, cykloergometr, bieg

•

wydatek energetyczny około 4,2
kcal/min

126 kcal na sesję

TRENING

CYKLOERGOMETRYCZNY

wartość obciążenia

50-80% wielkości obciążenia uzyskanego

podczas wstępnej próby wysiłkowej
40-70% HRr rezerwy skurczów serca

11-13 pkt w skali Borga - na podstawie

odczuwalnego zmęczenia

11 pkt → 50-60% szczytowej częstotliwości skurczów serca

13 pkt → 60-75% HRpeak

15 pkt → 75-80% HRpeak

na podstawie pomiaru szczytowego

pochłaniania tlenu VO2peak, progu

wentylacyjnego VT, progu mleczanowego LT

wydatek energetyczny około 4,8 kcal/minutę

72 kcal/sesję

INTERWAŁOWY



15-20 minutowe sesje;



1 minuta fazy
obciążenia
przeplatana 1 minutą
czynnego
wypoczynku;



2 minuty fazy
obciążenia
przeplatane 1 minutą
czynnego
wypoczynku;

CIĄGŁY

pacjenci o dobrej tolerancji wysiłku

ZE STAŁYM
OBCIĄŻENIEM

początkowo 30%
wartości uzyskanej
w próbie wysiłkowej

5 minut rozgrzewki z małym
obciążeniem;
25-35 minut właściwego
treningu;
5 minut odpoczynku czynnego;

STEROWANY TĘTNEM

od 40-60% HRr
do 60-80% HRr

automatycznie dozowany
czas rozgrzewki;
czas treningu 25-35 minut;
5 minut fazy wypoczynku
czynnego;

ĆWICZENIA

ZWIĘKSZAJĄCE

WYTRZMAŁOŚĆ SIŁOWĄ

 opór proporcjonalnie większy

do pracującej grupy mięśniowej

 mniejsza liczba powtórzeń
 większy udział pracy izometrycznej,

duża stabilizacja ciała

 3-4 tygodnie/3 miesiące od incydentu

ĆWICZENIA OPOROWE

NA STANOWISKU WIELOFUNKCYJNYM PRZY

WYKORZYSTANIU HANTLI, SZTANGIELEK

NA GRUPĘ MIĘŚNI OBRĘCZY BARKOWEJ,

KOŃCZYN GÓRNYCH I DOLNYCH,

KLATKI PIERSIOWEJ,

MIĘŚNI POSTURALNYCH

2,0 kg dla kończyn górnych

4,0 dla kończyn dolnych

U osób niewytrenowanych

całkowicie bezskuteczne

są dopiero bodźce,

gdy następuje spadek

wielkości rozwijanej siły do

poniżej 20% siły

maksymalnej.

Hettinger T., 1972.

Efektywność kształcenia

siły prawie nie zależy

od wielkości obciążenia,

choć minimum określa się

na poziomie 30%

Hettinger T., Muller E.A.,

1953

CHARAKTERYSTYKA



obwód stacyjny



zaangażowane duże grupy mięśniowe

mięśnie klatki piersiowej, ramion, dwugłowy i trójgłowy ramienia, stabilizujące

dolny odcinek kręgosłupa, brzucha, czworogłowy uda, odpowiedzialne za

unoszenie łydki



rytmicznie prowadzone



2-3 razy w tygodniu



10-15 ćwiczeń

20-30 minut



dwuminutowe przerwy pomiędzy seriami



1-3 serie po 8-15 powtórzeń



zwiększanie oporu na zasadzie

normalizacji oddechu i subiektywnych

odczuć pacjenta



ODPOWIEDNIE OBCIĄŻENIA

ĆWICZENIA OPOROWE

PRZYKŁADOWY ZESTAW



wyciskanie poziome w siadzie na maszynie



wyprosty podudzia z oporem w siadzie na maszynie



ściąganie drążka wyciągu bloczkowego górnego z przodu
w pozycji siedzącej na maszynie



zginanie podudzi z oporem w leżeniu przodem na
maszynie



podciąganie sztangielki jednorącz w klęku podpartym
jednonóż na ławeczce



naprzemianstronne unoszenie bokiem kończyny górnej
ze sztangielką w pozycji siedzącej



rozpiętki w skurczu poziomym ramion na maszynie,
tzw. „Buterflay”



naprzemianstronne odwodzenie i przywodzenie nóg
z obciążeniem w leżeniu przodem

EFEKTY REHABILITACJI



poprawa tolerancji wysiłku oceniana

w próbie wysiłkowej



poprawa zdolności do wykonania

czynności dnia codziennego



redukcja masy ciała



poprawa wskaźników

biochemicznych

we krwi

cholesterol, glukoza w surowicy



poprawa samopoczucia, obniżenie

poziomu lęku, depresji

OŚRODEK REHABILITACJI

KARDIOLOGICZNEJ

POPULACJA

ZDROWYCH KOBIET

Przed

Po

Norma

Próba siły kończyny

górnej

[l/powtórzeń]

16±1

21±1

16±1

Próba siły kończyn

dolnych

[l/powtórzeń]

12±1

16±1

15±2

Próba elastyczności

obręczy barkowej [cm]

-2,5±7,0

0,5±7,0

-1,6±6,0

Próba elastyczności

dolnej

cz. ciała [cm]

2,0±5,0

5,5±6,5

5,6±7,0

Próba „8stóp”

[s]

5,2±0,9

4,6±0,8

5,2±0,8

Próba marszowa

[m]

430±11

532±49

551±53

WYNIK BADANIA

WYSIŁKOWEGO

Grupa I

Grupa II

Grupa III

wstępna

końcowa

wstępna

końcowa

wstępna

końcowa

Obciążenie max

[Wat]

60,64

±7,46

72,73

±7,81*

68,23

±5,13

81,23

±5,73*

67,28

±6,12

73,81

±6,59*

Tętno max

wysiłek

[min

-1

]

107

±4,98

111,45

±4,6

101,38

±2,15

108,46

±4,46

104

±3,16

109

±3,14

PACJENCI PO 60 R.Ż

.

Próba marszowa

[m]

ZDROWE KOBIETY

550

ZDROWI MĘŻCZYŹNI

620

KOBIETY PO PRZEBYTYM ZAWALE
MIĘŚNIA SERCOWEGO

430
530

KOBIETY (NYHA Class ≥ II )

250

MĘŻCZYŹNI (NYHA Class ≥ II )

300

PACJENCI Z CRT

250

380

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA



serce wskutek zaburzonej
czynności
nie jest w stanie zapewnić
odpowiedniego przepływu
obwodowego



zagrożeni pacjenci

po przebytym zawale serca
z wadą zastawkową
nadciśnieniem tętniczym
ograniczona tolerancja wysiłku

OBJAWY KLINICZNE



napadowa duszność nocna



kaszel nocny



dyskomfort w czasie codziennych
wysiłków



tachykardia



hipotonia



wodobrzusze



symetryczny obrzęk kończyn dolnych



dotyczy 1% populacji



ocena zaawansowania w skali NYHA

ODWRACALNE PRZYCZYNY



niestosowanie się do zaleceń lekarskich



nawracające infekcje



niedokrwienie



wady zastawkowe



nadciśnienie tętnicze



nadużywanie alkoholu i innych używek



nad- i niedoczynność tarczycy



otyłość



ciąża



zatorowość płucna

Klasa NYHA

OBJAWY KLINICZNE

I

choroba nie powoduje ograniczenia aktywności

fizycznej, zwykłe codzienne czynności nie powodują
nadmiernego zmęczenia, kołatania serca, duszności,
bólu dławicowego

II

niewielkie upośledzenie codziennej aktywności,

dolegliwości nie występują w spoczynku

III

znacznie ograniczona aktywność, wskutek pojawiania

się dolegliwości przy małych wysiłkach, takich jak mycie

lub ubieranie się, dolegliwości w spoczynku nie
występują

IV

najmniejszy wysiłek powoduje pojawienie zmęczenia,

duszności, kołatania serca lub bólu dławicowego,
a dolegliwości pojawiają się także w spoczynku

PROBLEMY

zmniejszona tolerancja wysiłku
hipotensja wysiłkowa i ortostatyczna

zwiększone ryzyko groźnych powikłań

zatorowość płucna

arytmie

nagła śmierć sercowa

migotanie przedsionków

↓ tolerancji wysiłku

↑ ryzyko zatorowo-zakrzepowe

osłabienie siły mięśniowej, zaniki

mięśniowe

zaburzenia wentylacji

zaburzenia snu 30%

spadki saturacji, bezdech, oddech Cheyne’a-Stokesa

lęk i depresja

LECZENIE



leki

inhibitory ACE enalapril, kaptopril

(kaszel, hipotonia)

antagoniści receptora angiotensyny II

β-adrenolityki metoprolol

(zawroty głowy, hipotonia)

leki moczopędne furosemid
naparstnica



edukacja



trening i aktywność fizyczna



dieta

(sód 2g, płyny 2 l, alkohol)



aktywność fizyczna



wszczepianie układów stymulujących

REHABILITACJA



ćwiczenia oddechowe



rozluźniające



rozciągające



koordynacyjne



oporowe z niewielkim
obciążeniem

KLASA

NYHA

WYDOLNOŚĆ

FIZYCZNA

OBJAWY KLINICZNE

MONITOROWANIE

EKG

bez jawnych cech choroby

> 6 MET

< 40 r.ż. bez objawów
klinicznych i głównych
czynników ryzyka,
prawidłowy wynik próby
wysiłkowej

nie wymaga
nadzoru ani
monitorowania

rozpoznana stabilna choroba
wieńcowa, ryzyko związane
ze znacznym wysiłkiem
fizycznym niewielkie

1 lub 2

5-6 MET

bez stenokardii i cech
niedokrwienia w
spoczynku
i w czasie wysiłku;
EF 40-60%

monitorowanie
podczas 1-12 sesji
treningowych;
ćw. oporowe

stabilna choroba, ryzyko
związane z wysiłkiem
niewielkie, nieumiejętność
samodzielnej regulacji
intensywności wysiłku

1 lub 2

5-6 MET

bez umiejętności
autonadzoru

fachowy nadzór
i monitorowanie
EKG

umiarkowane lub wysokie
ryzyko powikłań w czasie
wysiłku

3

< 6 MET

niedokrwienie (4 mm
obniżenia ST) lub
stenokardia podczas
ćwiczeń ;
>2 przebyte zawały serca;

EF <30%

ciągłe
monitorowanie EKG

niestabilna choroba
z ograniczeniem aktywności
ruchowej

3

< 6 MET

niestabilna choroba;
zaostrzenie
niewydolności,
niekontrolowane
zaburzenia rytmu

niewskazane ćw.
fizyczne

ZALECENIA



mała intensywność



40-50% rezerwy tętna HRr



wzrost ciśnienia o 10-20 mmHg



ćwiczenia 2-3 razy dziennie po 3-10
minut



marsze



cykloergometr rowerowy interwał 10 Wat



masaż przed i po ćwiczeniach

ROKOWANIE



I i II NYHA

śmiertelność roczna 5-10%



III NYHA, frakcja <30-35%

śmiertelność roczna 20%



IV NYHA, frakcja <20%

śmiertelność roczna >50%

ZABURZENIA RYTMU

MIGOTANIE

PRZEDSIONKÓW



niemiarowość zupełna rytmu komór



niewidoczne załamki P



zespół QRS zwykle wąski



utrwalone występuje u 4% populacji
powyżej 60 r.ż.

(w 7 dekadzie gwałtownie wzrasta)



przyczyna 15-20% incydentów
mózgowo-naczyniowych

CZYNNIKI RYZYKA



kardiomiopatia nadciśnieniowa



niewydolność serca



choroba wieńcowa



wada zastawkowa

mitralna, trójdzielna



wady wrodzone

ubytek przegrody międzyprzedsionkowej



przerzuty do przedsionka lub osierdzia



inne arytmie

trzepotanie przedsionków, napadowy częstoskurcz komorowy

INNE CZYNNIKI

SPRZYJAJĄCE



leki lub toksyny

alkohol, tlenek węgla, kokaina



okres pooperacyjny

serca, płuc



ostre lub przewlekłe choroby płuc



zaburzenia metaboliczne

hipokaliemia, nadczynność tarczycy



wysiłek fizyczny



idiopatyczne

LECZENIE



kontrola rytmu



kardiowersja elektryczna



kardiowersja farmakologiczna



przewlekłe leczenie
przeciwarytmiczne



leczenie przeciwkrzepliwe



kontrola hormonów tarczycy



ablacja

TRZEPOTANIE

PRZEDSIONKÓW



występuje w połączeniu z wadą
zastawki mitralnej, trójdzielnej lub
po korekcie
wad serca



leki blokujące węzeł
przedsionkowo-komorowy



kardiowersja elektryczna z wyboru

WSZCZEPIENIE ISD



NAPADOWY CZĘSTOSKURCZ
KOMOROWY



LICZNE PRZEDWCZESNE
SKURCZE KOMOROWE



UTRWALONY CZĘSTOSKURCZ
KOMOROWY

KRYTERIUM WSZCZEPIENIA

KARDIOWERTERA-

DEFIBRYLATORA

ISD

 umieszczane przezżylnie urządzenia

wykrywające VT lub VF i

rozpoczynające stymulację

przeciwarytmiczną

lub wysyłające odpowiedni sygnał

elektryczny

 przy niskiej frakcji wyrzutowej po

zawale serca

NAGŁE ZATRZYMANIE

KRĄŻENIA

 stenoza aortalna
 kardiomiopatia przerostowa
 masywna zatorowość płucna
 wskazane wszczepienie

stymulatora

BRADYARYTMIE

 częstość rytmu serca poniżej

60 uderzeń na minutę

 spoczynkowy rytm serca

46-93 u mężczyzn, 51-95 u

kobiet; podczas snu 35-40

 wolny rytm serca towarzyszący

określonym objawom:

hipotonia tkankowa

zawroty głowy

osłabienie

zmęczenie

omdlenia

PRZYCZYNY BARADYARYTMII

 wzrost ciśnienia śródczaszkowego

zapalenie opon mózgowych, guzy śródczaszkowe

 hipoksja

 hipotermia

 niedoczynność tarczycy

 choroby infekcyjne

 procesy naciekowe

 leki

 niedotlenienie serca, zawał serca

 zaburzenia elektrolitowe

LECZENIE

 farmakoterapia
 elektrostymulacja czasowa
 elektrostymulacja stała

CRT

Cardiac Resynchronization

Therapy

rodzaj rozrusznika, który za pomocą

impulsów elektrycznych wyrównuje

bicie serca,

dzięki temu do krwiobiegu kierowane

jest

od 10 do 20 proc. więcej krwi

TERAPIA RUCHEM

 zwiększone ryzyk powikłań

 ograniczona fizykoterapia

 lokalizacja sprzętu

 uruchomienie już w drugiej dobie

 zależne od stanu klinicznego

pacjenta

 pełna sprawność kończyny do

kilkunastu dni

 przeciwwskazane wysokie

unoszenie ramion

tenis, rąbanie drewna, wieszanie firan

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

 pierwotne

u 95%
chorych

 wtórne

kategoria

skurczowe

rozkurczow

e

prawidłowe

<130

<85

Wysokie

prawidłowe

130-139

i(lub)

85-89

Nadciśnienie

tętnicze
I stopień

(łagodne)

140-159

i(lub)

90-99

II stopień

(umiarkowane)

160-179

i(lub)

100-109

III stopień

(ciężkie)

> 180 i(lub)

>110

Izolowane

nadciśnienie

>14 i

>90

OBJAWY I NASTĘPSTWA

 bezobjawowo
 podwyższone

ciśnienie
tętnicze krwi

 przerost lewej komory
 niewydolność serca
 objawy ze strony o.u.n TIA

niedowidzenie
osłabienie siły mięśniowej
parestezje kończyn

encefalopatia
udar mózgu

 niewydolność nerek
 chromanie przestankowe
 tętniak rozwarstwiający

aorty

DIAGNOSTYKA



24 godzinny Holter

ciśnieniowy



EKG



echo serca



RTG klatki

piersiowej



USG naczyń



pomiar masy ciała



morfologia, OB,

kreatynina, sód,

potas, glukoza na

czczo



stężenie

cholesterolu LDL

i HDL



badanie moczu



poziom

hormonów

tarczycy TSH

LECZENIE

FARMAKOLOGICZ

NE

leki moczopędne, blokujące
receptory β-adrenergiczne

monoterapia

małe dawki jednego leku

dodanie leków

skojarzonych

z innych grup

NIEFARMAKOLOGICZNE

czasem zamiast leków
redukcja masy ciała
ograniczenie spożycia soli

i alkoholu
zwiększenie aktywności

ruchowej
odpowiednia podaż potasu

i wapnia
ograniczenie tłuszczów w

diecie
zaprzestanie palenia

papierosów
psychoterapia

REHABILITACJA



wysiłek dynamiczny:

szybki spacer

bieg

jazda na rowerze

bieg narciarski

pływanie



3 razy w tygodniu po 30-60

minut



HR 120-130 uderzeń na minutę



skuteczny u 75% pacjentów

ROKOWANIE



zależy od stopnia zaawansowania
i powikłań narządowych



pogarsza je obecność innych
czynników ryzyka miażdżycy i
chorób współistniejących



zgon z powodu powikłań sercowo-
naczyniowych

KARDIOMIOPATIE



CHIROBY CHARAKTERYZUJĄCE SIĘ
PIERWOTNYM USZKODZENIEM
MIĘŚNIA SERCOWEGO



KWALIFIKACJA NA PODSTAWIE
KRYTERIÓW ANATOMICZNYCH
I PATOFIZJOLOGICZNYCH

POSTACIE



rozstrzeniowa



przerostowa



restrykcyjna

ROZSTRZENIO

WA

POSZERZENIE

WSZYSTKICH JAM SERCA;

ZABURZONA FUNKCJA

SKURCZOWA;

PRZEROSTOWA,

NIEPRAWIDŁOWA

GRUBOŚĆ ŚCIAN;

WZMOŻONA

KURCZLIWOŚĆ

MIOKARDIUM;

ZABURZONA FUNKCJA

ROZKURCZOWA;

1. Kardiomiopatia POZAPALNA
2. Kardiomiopatia TOKSYCZNA
3. Kardiomiopatia POŁOGOWA
4. Kardiomiopatia RODZINNA
5. Kardiomiopatia IDIOPATYCZNA
6. Kardiomiopatia NIEDOKRWIENNA
7. Kardiomiopatia W PRZEBIEGU

INFEKCJI HIV

8. Kardiomiopatia ALKOHOLOWA

OBJAWY

PODMIOTOWE

nagły początek
niewydolności serca,
kołatań serca, bólu
w klatce piersiowej,
wstrząs kardiogenny
ograniczenie
tolerancji wysiłku,
duszność

PRZEDMIOTOWE

przedwczesne
pobudzenia
komorowe
powiększenie
serca
na zdjęciu RTG

POSTĘPOWANIE



jak w niewydolności serca



leczenie przeciwzakrzepowe



leki przeciwarytmiczne



metody chirurgiczne

PRZEROSTO

WA

NIEPRAWIDŁOWY
PRZEROST MIOKARDIUM
OBEJMUJĄCY
PRZEGRODĘ
MIĘDZYKOMOROWĄ;
HIPERDYNAMICZNA
CZYNNŚĆ LEWEJ
KOMORY;
PODŁOŻE GENETYCZNE

OBJAWY



PODMIOTOWE



najczęściej
bezobjawowo



duszność



wysiłkowe bóle
dławicowe



omdlenia,
zasłabnięcia



I. objaw nagły zgon



PRZEDMIOTOWE



głośny IV ton serca



przerost lewej
komory



zmiany w EKG



zmiany w badaniu
echokardiograficzny
m

LECZENIE



farmakologiczne



wszczepienie kardiowertera-
defibrylatora, resynchronizatora ISD
CRT



ablacja alkoholowa przegrody
międzykomorowej



leczenie chirurgiczne



zakazany duży wysiłek fizyczny

RESTRYKCYJN

A

WYSTĘPUJE
NAJRZADZIEJ;
ZABURZENIA
FUNKCJI
ROZKURCZOWEJ;
DUŻA
SZTYWNOŚĆ
ŚCIAN KOMÓR;

OBJAWY



odpowiadają zastoinowej

niewydolności serca, pogorszona

tolerancja wysiłku



wzrost wypełnienia żył szyjnych



niedomykalność zastawki mitralnej

i trójdzielnej



powiększenie wątroby,

wodobrzusze, obrzęki

LECZENIE



mniej niż 10% pacjentów
przeżywa
10 lat od pojawienia się
objawów



leki moczopędne



glikokortykosteroidy i cytotatyki

ZALECENIA

REHABILTACYJNE

AKTYWNOŚĆ RUCHOWA

OGRANICZONA DO WYSIŁKÓW O

NIEWIELKIM NATĘŻENIU, ZALEŻNA

OD INDYWIDUALNYCH OBJAWÓW

NIE WSKAZANE

WSPÓŁZAWODNICTWO

KARDIOCHIRURGIA

dziedzina medycyny zajmująca
się leczeniem operacyjnym
serca
i naczyń krwionośnych;

KARDIOCHIRURGIA DZIECIĘCA

zajmuje się leczeniem wad
wrodzonych w życiu płodowym
i w okresie dziecięcym

KARDIOCHIRURGIA
DOROSŁYCH

leczenie wad

wrodzonych i nabytych układu
sercowo-naczyniowego
w okresie dorosłości;
łączy się z nimi

TRANSPLANTOLOGIA

CABG



tryb pilny

zabieg wykonany

w ciągu 24 godzin

od decyzji



tryb przyśpieszony

7-10 dni od decyzji



planowany zabieg



rozcięcie mostka,

krążenie

pozaustrojowe



ryzyko powikłań

około-

i pooperacyjnych

neurologicznych

i płucnych



zabieg na bijącym

sercu,

z dostępu poprzez

boczna torakotomię

MATERIAŁ DO WSZCEPIENIA



tętnice własne pacjenta,

najczęściej tętnice piersiowe i

promieniowe

oraz żyły odpiszczelowe



pobranie na kończynach dolnych –

specyficzne pielęgnowanie



po rozcięciu mostka problemy

z oddychaniem, kaszlem, zmianą

pozycji, wtórnym napięciem mięśni

obręczy barkowej

NASTĘPSTWA



uzależnione od stanu przed zabiegiem

przygotowania przedoperacyjnego, rodzaju i czasu trwania zabiegu



typowe dolegliwości bólowe



powikłania ze strony CUN



uszkodzenia nerwów obwodowych

splot barkowy, nerw strzałkowy, niedowład lub porażenie jednej z kopuł
przepony



obecność płynu w jamach opłucnowych i w
osierdziu



niedokrwistość



późnienie w gojeniu się ran, ich zakażenia



rozległe krwiaki



powikłania zatorowo-zakrzepowe

PRZYGOTOWANIE DO

ZABIEGU

 uświadomienie następstw zabiegu
 przećwiczenie

zasad oddychania

TOR BRZUSZNY, DOLNO- GÓRNOŻEBROWY

odksztuszania wydzieliny

NAUKA EFEKTYWNEGO KASZLU

siadania na łóżku z ochroną mostka

 utrzymanie możliwie najlepszej sprawności

ruchowej

ROZCIĄGAJĄCE I WZMACNIAJĄCE MM OBRĘCZY BARKOWEJ, ZWIĘKSZAJĄCE
RUCHOMOŚĆ
W STAWACH

 poprawa wydolności
 redukcja masy ciała
 psychiczne przygotowanie do zabiegu

WCZESNY OKRES

POOPERACYJNY

 u nieprzytomnych ćwiczenia bierne
 u pozostałych
 ćwiczenia oddechowe
 drenaż ułożeniowy, oklepywanie,

oddech

z oporem wydechowym

 pobudzanie efektywnego kaszlu
 ułożenie kończyny po pobraniu naczynia
 ćwiczenia czynne górnej części ciała,

bez rozciągających klatkę piersiową

II DOBA

siadanie na łóżku
z opuszczonymi nogami
pionizowanie

III DOBA

chodzenie wokół łóżka
samodzielne mycie się na siedząco
jedzenie posiłków płynne o stałej
konsystencji
samodzielnie za pomocą uchwytu
siadać
w łóżku

PÓŹNY OKRES

POOPERACYJNY

 pacjenta można włączyć do

standardowych grup
treningowych

 wskazane ćwiczenia oddechowe

 do 3 miesięcy od zabiegu

nie wolno stosować ćwiczeń
rozciągających klatkę piersiową

TRANSPLANTACJA SERCA

 odpowiedz serca na wysiłek trudna

do przewidzenia

 chory przed zabiegiem skrajnie niewydolny
 objawy odrzucenia przeszczepu

gorączka, względne niedociśnienie, nasilone objawy
męczliwości, duszność

 we wczesnym okresie

ćwiczenia 2-3 razy dziennie o uciążliwości
11-12 stopni w skali Borga

 kwalifikacja w II etapie

na podstawie próby spiroergometrycznej

 intensywność 11-12 w skali Borga

PACJENCI W WIEKU

PODESZŁYM

 zwolnienie dystrybucji leków w krążeniu
 zmniejszenie puli białek wiążących



zwolniony klirens wątrobowy i nerkowy
leków

 wzrost powikłań krwotocznych u

leczonych przeciwkrzepliwie

 warunki socjalne i ekonomiczne
 stan zdrowia współmałżonka

CHOROBA WIEŃCOWA



nietypowe bóle



reakcja w zapisie EKG wydłużona

w czasie



duża śmiertelność



większe ryzyko

niewydolności krążenia

pęknięcia komory serca

udarów

innych powikłań

ZABURZENIA RYTMU

SERCA

 wzrasta liczba bradyarytmii

zmiany degeneracyjne w układzie
bodźcoprzewodzącym

 utrwalone miotanie przedsionków

60-69 lat 2%
80-89 lat 9%
70% chorych ma 65-85 lat

STAN TERMINALNY

OPIEKA PALIATYWNA

•

informacja o stanie zdrowia

•

wsparcie chorego i rodziny

•

choroba serca i kacheksja

śmiertelność 50% w stosunku do 27% bez
kacheksji

•

50% chorych umiera nagle

•

łagodzenie objawów choroby

zwalczanie bólu 78%
duszność 60%
nudności , wymioty 32%
depresja, obniżony nastrój 59%
zaparcia 37%

•

problem wycofania się z leczenia
i leczenie podtrzymujące

•

odżywianie i nawadnianie

•

„podwójny efekt”
przyśpieszenie śmierci

SMUTEK

o

ZAPRZECZENIE

o

GNIEW

o

TARGOWANIE SIĘ

o

DEPRESJA

o

AKCEPTACJA

ROZWIĄZANIE

STOSUNKÓW

MIĘDZYLUDZKICH

pięć kroków

Wybacz mi
Wybaczam Ci
Dziękuję Ci
Kocham Cię
Żegnaj

CHOROBY NACZYŃ

OBWODOWYCH

CZYNNIKI RYZYKA

• cukrzyca

RR=4,05

• palenie papierosów

RR=2,55

• wiek

RR=1,54

• nadciśnienie

RR=1,51

• podwyższony poziom homocysteiny

RR=1,44

• podwyższone stężenie holesterolu

RR=1,10 na każde 10mg/dl

MIAŻDŻYCA TĘTNIC

KOŃCZYN GÓRNYCH

ZWĘŻENIE TĘTNICY

PODOBOJCZYKOWEJ

ZESPÓŁ PODKRADANIA

ruch na kończynie prowadzi do
spadku ciśnienia w odchodzącej za
zwężeniem tętnicy kręgowej i
prowadzi do objawów niedokrwienia
O.U.N.
rzadko chromanie, zatory palców

LECZENIE

wykonanie zespolenia chirurgicznego
omijającego zwężenie
lub wykonanie plastyki tętnicy z
użyciem stentu

OSTRE NIEDOKRWIENIE

KOŃCZYNY

stanowi zagrożenie dla kończyny i

życia pacjenta

PRZYCZYNA:

zator z serca lub aorty, zakrzep tętnicy

LECZENIE:

100mg heparyny

skuteczność zabiegu po 8 godzinach

jest mniejsza niż 50%

OBJAWY

• nagłe
• kończyna bolesna
• początkowo blada, następnie sina
• zaburzenia czucia, niedowład
• brak tętna na tętnicach poniżej

zwężenia

ZAKRZEPICA ŻYŁ KOŃCZYN

DOLNYCH

najczęściej żyły głębokie
CZYNNIKI RYZYKA:

– zastój krwi
– uszkodzenia ściany naczyniowej
– nadkrzepliwość trombofilia
– wiek
– nowotwór złośliwy
– zabiegi chirurgiczne
– urazy
– unieruchomienie

LOKALIZACJA:
zatoki żylne mięśnia płaszczkowatego
łydki

POWIKŁANIE

• ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
• 40% przy zakrzepach żył

proksymalnych powyżej kolana

• 10% przy zakrzepach żył dystalnych
• nieleczona zakrzepica prowadzi do

uszkodzenia zastawek żył głębokich,
przewlekłej niewydolności żylnej –
ZESPOŁU POZAKRZEPOWEGO

OBJAWY KLINICZNE

• zależne od lokalizacji zakrzepu
• zakrzepica żył biodrowych i udowych:

obrzęk na całej kończynie, bolesność,
zaczerwienienie, sinica

• zakrzepica obwodowa:

obrzęk, wzmożone ocieplenie i
bolesność goleni

DIAGNOSTYKA

• Usg uciskowe – żyła nie poddaje się

uciskowi głowicy

• czułość dla lokalizacji proksymalnej

95-100%, dystalnej 70-80%

• zwiększone stężenie we krwi D-

dimeru

PROFILAKTYKA

• przeciwzakrzepowa
• przerywany pneumatyczny ucisk

kończyn dolnych

• elastyczne pończochy o

stopniowanym ucisku

LECZENIE

• przeciwzakrzepowe

heparyna niefrakcjonowana w bolusie
80j/kg mc
następnie we wlewie ciągłym pod
kontrolą APTT

• podskórnie heparyna

drobnocząsteczkowa

• leki fibrynolityczne

WPROWADZANIE DO ŻYŁY

GŁÓWNEJ DOLNEJ FILTRA

• zapobiega zatorowości płucnej
• postępowanie z wyboru
• zwiększa częstość nawrotów

zakrzepicy na kończynie

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ

ŻYLNA

następstwo zakrzepicy żył głębokich
u około 90% nieleczonych
u około 50% leczonych w stanie ostrym heparyną
w ciągu 2 lat od powstania zakrzepu

• OBJAWY

obrzęk
zmiany skórne
martwica

• PROFILAKTYKA

pończochy

ŻYLAKI KOŃCZYN DLNYCH

• poszerzenie ścian naczyń żylnych

wywołane osłabieniem ich ścian

• mogą być wynikiem zniszczenia

przez zakrzepicę żył łączących żyły
powierzchowne z głębokimi

• DOLEGLIWOŚCI

uczucie ciężkości nóg
ból
swędzenie
skargi natury estetycznej
niewielki obrzęk goleni

• LECZENIE

pończochy elastyczne
nastrzykiwania lekami

ZAKRZEPICA ŻYŁ KOŃCZYN

GÓRNYCH

utrzymywanie przez dłuższy czas wkłuć
żylnych

• OBJAWY

zaczerwienienie
obrzęk

• POSTĘPOWANIE

analogicznie jak wyżej

ZAKRZEPOWO-ZAROSTOWE

ZAPALENIE NACZYŃ

• u młodych mężczyzn palących papierowy
• choroba dotyczy małych naczyń

tętniczych

• objawy jak w Raynauda

44%

lub wędrujące zapalenie żył
powierzchownych

38%

• rozpoznanie na podstawie angiografii

CHOROBA I ZESPÓŁ

RAYNAUDA

OBJAWY
zblednięcie – zasinienie –
zaczerwienienie palców
dolegliwości wywołane oziębieniem,
emocjami, samoistnie

CHOROBA RAYNAUDA

idiopatyczne objawy

ZESPÓŁ RAYNAUDA

• choroby tkanki łącznej

twardzina układowa, toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie
skórno-mięśniowe

• choroby tętnic

miażdżyca zarostowa, zarostowo-zakrzepowe zapalenie naczyń

• choroby neurologiczne

ucisk splotu barkowego, zespół cieśni nadgarstka

• uszkodzenia zawodowe

operatorzy pił, pianiści

• urazy
• choroby krwi
• leki
• pierwotne nadciśnienie płucne

MIAŻDZYCA TĘTNIC

KOŃCZYN DOLNYCH

• ZMIANY MIAŻDŻYCOWE OBEJMUJĄ

TĘTNICE ZAOPATRUJĄCE KOŃCZYNY
DOLNE

• UKRWIENIE KOŃCZYNY ZALEŻNE JEST

OD WYTWORZENIA KRĄŻENIA
OBOCZNEGO PONIŻEJ ZWĘŻENIA

• OPIEKA WYMAGA WSPÓŁDZIAŁANIA

INTERNISTY, CHIRURGA
NACZYNIOWEGO, RADIOLOGA
INTERWENCYJNEGO
I FIZJOTERAPEUTY

OBJAWY

• ból w trakcie chodzenia

• ból spoczynkowy

• zaburzenia czucia

• osłabienie siły mięśniowej

• bolesne kurcze mięśni

• blado-sinawe zabarwienie skóry

• obniżenie temperatury skóry

• bark tętna

• zmiany troficzne skóry i zanik przydatków

(skóra, paznokcie)

• martwica

Zmiany powodują

• zaburzenia ekonomiki chodzenia
• zmniejszenie tolerancji wysiłku
• choroby współistniejące
• zwiększone ryzyko urazów stopy

AMPUTACJIA NACZYNIOWA

• około 4% pacjentów
• poziom zależny od zmian,

możliwości wygojenia,
spodziewanych efektów rehabilitacji

PROBLEMY

• ograniczenia zakresu ruchów w

pozostawionej części kończyny

• trudności w zaprotezowaniu
• nauczeniu posługiwania się protezą
• pogorszenie jakości chodu
• występowanie bólów fantomowych
• problemy psychologiczne i społeczne
• współistnienie innych chorób

OCZEKIWANIA

• poprawa jakości życia
• wydłużenie czasu marszu i jego dystansu

poprawa mikrokrążenia
poprawa metabolizmu tlenowego mięśni
poprawa właściwości reologicznych krwi

• zmniejszenie odczynu zapalnego
• poprawa biomechaniki marszu

DIAGNOSTYKA

• palpacyjna ocena tętna na tętnicy

udowej, podkolanowej, piszczelowej
tylnej oraz grzbietowej stopy

• ukrwienie skóry
• wypełnienie żył szmery naczyniowe
• badani Usg
• wskaźnik ABI

WSKAŹNIK ABI

ankel brachial index

WARTOŚĆ CIŚNIENIA SKURCZOWEGO

ZMIERZONEGO NA TĘTNICY

PISZCZELOWEJ TYLNEJ LIB

GRZBIETOWEJ STOPY W STOSUNKU

DO CIŚNIENIA SKURCZOWEGO

ZMIERZONEGO NA TĘTNICY

RAMIENNEJ PO TEJ SAMEJ STRONIE

WARTOŚĆ

ABI

INTERPRETACJA-KOLERACJE

1

Prawidłowa

<0,9

Prawdopodobne zwężenie

tętnic

<0,8

Często chromanie

przestankowe

<0,5

Częste zmiany troficzne,

zwężenie wielonaczyniowe

<0,4

Często niedokrwienny ból

spoczynkowy

OCENA PODCZAS WYSIŁKU

• pomiar przed i po wysiłku
• obniżenie ABI na szczycie i powolny

powrót
są proporcjonalne do zaawansowania
choroby

KLASYFIKACJA FONTAINE’A

określa nasilenie

niedokrwienia
w zależności
od nasilenie bólu
wysiłkowego,
spoczynkowego
i zmian
morfologicznych

STOPIEŃ

STWIERDZANE

ZABURZENIE

I

Brak objawów
subiektywnych

IIA

Chromanie na
dystansie powyżej
200 m

IIB

Chromanie na

dystansie poniżej 200
m

III

Zmiany troficzne, ból
spoczynkowy

IV

martwica

POZIOM ZWĘŻENIA A OBJAWY

POZIOM

OBJAWY

końcowy odcinek
aorty i/lub tętnic

biodrowych zespół
Lericha

biodro, pośladek, proksymalny odcinek
uda

brak tętna na tętnicach udowych
i położonych poniżej

tętnica
udowa/podkolanowa

1/3 obwodowa uda i łydka

tętnice obwodowe

dystalny odcinek łydki i stopa
brak tętna na tętnicy piszczelowej
tylnej
i grzbietowej stopy

zmiany

wielopoziomowe

łączne występowanie ww

LECZENIE

• z

aprzestanie palenia

• k

ontrola ciśnienia tętniczego krwi

• o

bniżenie stężenia cholesterolu LDL

poniżej 100 mg/dl

• l

eki zmniejszające agregację płytek

INR 2,0-3,0

• kwas acetylosalicylowy, klopidogrel

• r

egularny wysiłek fizyczny

• angioplastyka naczyń

• l

eczenie chirurgiczne

KWALIFIKACJA DO ĆWICZEŃ

• test marszowy:

na bieżni z pomiarem ciśnienia przed

i po wysiłku
2 minutowy test marszowy

• czas trwania:

do wystąpienia chromania
lub maksymalnego chromania

PRZECIWWSKAZANIA

DO ĆWICZEŃ FIZYCZNYCH

• niestabilna choroba wieńcowa
• zaburzenia neurologiczne
• krytyczne niedokrwienie kończyn

dolnych

od „proszę więcej spacerować”
przez doraźnie kontrolowany proces
rehabilitacji poza ośrodkiem
do nadzorowanego programu
treningowego

FORMY ĆWCZEŃ

• marsz
• ćwiczenia poprawiające

siłę kończyn dolnych

• jazda na rowerze
• ćwiczenia kończyn górnych

TRENING MARSZOWY

• kilka razy w tygodniu
• minimum 30-60 minut
• minimum 3-6 miesięcy
• charakter interwałowy

• OBCIĄŻENIA

indywidualne obciążenia do 2/3
dystansu chromania

SCHEMAT TRENINGU

• pojedynczy odcinek treningowy

2/3 dystansu chromania - 1 minuta
przerwy - dystans – przerwa – dystans

• 2-3 sesje z 3-4 minutowymi przerwami
• 3 razy dziennie
• modyfikacja

trening na schodach

ĆWICZENIA SIŁY I

WYTRZYMALOŚCI

• zginacze i prostowniki stawu

skokowego, kolanowego, biodrowego

• zmęczenie po wykonaniu kilku

powtórzeń

• 30-50% RM
• sesja 60 minutowa
• co dwa tygodnie weryfikacja obciążenia

TRENING BUERGERA

• 3-4 powtórzeń, 3-5 cykli, 3 razy

dziennie, naprzemianstronne ćwiczenia

w pozycji NIEDOKRWIENIA,

PRZEKRWIENIA,

RELAKSACJI MIĘŚNI KOŃCZYN

DOLNYCH

• leżenie na plecach, kończyna pod

kątem 45° zginanie i prostowanie w

stawach skokowych 1,5 minuty

• przyjęcie pozycji siedzącej z

podudziami opuszczonymi, ruch j.w.

• leżenie 1,5 minuty

TRENING NA ERGOMETRZE

ROWEROWYM

• ograniczone znaczenie
• 40 minut treningu: 2 minuty

obciążenia
i 2 minuty odpoczynku

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

• zamknięcie lub zwężenie jednej lub

wielu gałęzi tętnic płucnych
niesionym przez krew materiałem
zatorowym

• źródło w żyłach naczyń kończyn

dolnych

CZYNNIKI RYZYKA

• zabiegi operacyjne
• nowotwory złośliwe
• unieruchomienie
• ciąża, poród
• wiek

OBJAWY

• nagła duszność
• ból w klatce piersiowej
• zasłabnięcie

DIAGNOSTYKA

• Ekg tylko w poważnych zaburzeniach
• scyntygrafia perfuzyjna płuc
• spiralna tomografia komputerowa
• angiografia płucna
• echokardiografia
• Usg
• laboratoryjnie D-dimery

LECZENIE I ROKOWANIE

• heparyna
• śmiertelność w nieleczonej

zatorowości 30%

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

U KOBIET W CIĄŻY

NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA ZGONÓW

OKOŁOPORODOWYCH

URAZY SERCA I AORTY

PIERSIOWEJ

• URAZY MIAŻDŻĄCE

uszkodzenie serca u 75% śmiertelnych wypadków

komunikacyjnych

zaburzenia rytmu
ból w klatce piersiowej
krwawienia do worka osierdziowego-tamponada serca

• URAZY DRĄŻĄCE

uszkodzeniu ulega najczęściej lewa komora i przedsionek
tamponada serca

• URAZY AORTY

śmiertelność 80-90%
czasem tworzą się tętniaki

KOBIETA W CIĄŻY

A KARDIOLOGIA

• rzut minutowy serca wzrasta o 30-

60% osiągając wartość maksymalną

pod koniec II trymestru

• wzrasta częstość rytmu
• wzrasta objętość wyrzutowa
• w pozycji na placach macica uciska

żyłę główną dolną zmniejszając

rzut minutowy nawet o 25%

• zapotrzebowanie na tlen wzrasta

PROBLEMY

• NIEDOKRWISTOŚĆ

pojemność łożyska wzrasta o 50%

• ZMIANY HEMODYNAMICZNE

PODCZAS PORODU I POŁOGU
utrata 500-1000ml krwi
ból powoduje wzrost częstości rytmu
serca
i ciśnienia tętniczego

CHOROBY

• NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
• ŚWIEŻY ZAWAŁ SERCA
• KARDIOMIOPATIA POŁOGOWA
• WRODZONE WADY SERCA I NADCIŚNIENIE

PŁUCNE
w stanach ciężkich śmiertelność 30%
zwężenie zastawki ewentualna - plastyka
balonowa
wymiana zastawki

sztuczna czy biologiczna

CUKRZYCA

POJAWIA SIĘ WSKUTEK BRAKU

INSULUNY

LUB Z POWODU WYSTĘPOWANIA

CZYNNIKÓW DZIAŁAJĄCYCH

PRZECIWWSTAWNIE DO INSULINY

EFEKTEM JEST WZROST STĘŻENIA

GLUKOZY WE KRWI

CHOROBOWOŚĆ

•

1995 rok 135 milionów chorych

•

2025 rok 300 milionów chorych

ROZPOZNANIE

DOUSTNY TEST TOLERANCJI GLUKOZY

rano, po całonocnym poście,

przez 3 dni przed testem pacjent

powinien odżywiać się normalnie
pomiar glikemii na czczo,

godzinę oraz dwie po wypiciu 75g

glukozy rozpuszczonej w 250-350 ml

wody
badanie moczu przed wypiciem glukozy

i dwie godziny później

KRYTERIA

ROZPOZNANIA

objawy cukrzycy oraz przygodna

glikemia we krwi żylnej >11,1 mmol/l

(200mg%)
glikemia na czczo >7,0 mmol/l (126 mg

%) w surowicy

lub >6,1 mmol/l (110mh%) w pełnej krwi

żylnej
glikemia w 2. godzinie doustnego testu

>11,1 mmol/l (200mg%)

OBJAWY

•

wzmożone pragnienie polidypsja

•

częste oddawanie moczu pliuria

•

zmniejszenie masy ciała

•

pogorszenie wzroku krótkowzroczność

i/lub retinopatia

•

zapalenie nerwów

•

owrzodzenia stóp

•

cukromocz – przerost drożdżaków, świąd

•

KWASICA KETONOWA

TYPY CUKRZYCY

cukrzyca typu 1

insulinozależna

zniszczenie komórek typy β
bezwzględny niedobór insuliny

cukrzyca typu 2

insulinoniezależna

zaburzenia wydzielania insuliny
z towarzysząca insulinoopornością

CUKRZYCA TYPU 2

OTYŁOŚĆ

INSULINOOPORNOŚĆ

HIPERINSULINEMIA

(prawidłowa tolerancja glukozy)

ZMNIEJSZONE WYDZIELANIE INSULINY

CZYNNIKI RYZYKA CUKRZYCY

TYPU 2

osoby powyżej 40roku życia
osoby rasy żółtej i czarnej
osoby z nadwagą
osoby z obciążonym wywiadem

rodzinnym

pacjentki, u których rozpoznano cukrzycę

ciążową

kobiety, które urodziły duże dzieci

CEL LECZENIA

ZDROWY STYL ŻYCIA

zmniejszenie hiperglikemii
doustne leki hipoglikemizujące lub insuliny
uratowanie życia
złagodzenie objawów
zapobieganie odległym powikłaniom
zredukowanie czynników ryzyka

palenie tytoniu
nadciśnienie tętnicze krwi
otyłość

dieta
edukacja chorych, nauka samokontroli

Wyrównanie cukrzycy

Bardzo dobre

średnie

złe

Wskaźnik masy

ciała [kg/m²]

< 25

< 27

> 27

HbA

1c [%]

(norma 4,0-
6,0)

< 6,5

6,5-7,5

> 7,5

Glikemia

na czczo

Po posiłku

< 5,5

< 9,0

< 8,0

< 10,0

>10,0

> 10,0

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

pochodne sulfonylomocznika
analogi meglitydyny
inhibitory α glukozydazy
metformina
insulina

INSULINA W ROZTWORZE

zaczyna działać 15-30 minut po podaniu
trwa 6-8 godzin
można podawać dożylnie lub
domięśniowo

REKOMBINOWANE ANALOGI

działają szybko po podaniu i bardzo krótko
podawane bezpośrednio
przed lub po posiłku
najlepsze do pomp insulinowych

INSULINA GLARGINE

analog w roztworze o przedłużonym

działaniu
rozpoczyna działanie po 90 minutach

od wstrzyknięcia, bez szczytu

i do 24 godzin
zbliżona do fizjologicznego działania

MIESZANKI INSULINOWE

krótkodziałająca w roztworze

z średniodługodziałającą
liczba oznacza procentową zawartość

insuliny krótkodziałającej

PODAWANIE INSULINY

•

wstrzykiwacze
łatwe dozowanie z wkładu,
różne długości igieł

•

pompy insulinowe
połączone przez podskórny
cewnik, stałe podawanie
+przedposiłkowe bolusy

•

podawane w inhalacji
mało skuteczne, wymaga
dopracowania

•

przeszczep trzustki
wyspy trzustki, bez
insuliny do 3 lat

MIEJSCA PODAWANIA

podskórnie w kilku
wstrzyknięciach
lub we wlewie
ciągłym
miejsce z dużą ilością
tkanki podskórnej:
uda
podbrzusze
pośladki
ramiona
zmiana miejsca
wkłucia

TECHNIKA PODAWANIA

•

skóra w miejscu wkłucia musi być czysta

•

przed wkłuciem skórę należy naciągnąć

•

igłę należy wkłuć szybko, na całą długość
pod kątem 90º do skóry

•

nacisnąć tłok

•

po podaniu igłę należy energicznie
wysunąć, miejsce wstrzyknięcia ucisnąć
gazikiem

PROBLEMY

• zaburzenia widzenia,

związane ze zmianami refrakcji soczewki

• przejściowy obrzęk stóp
• hipertrofia poinsulinowa w miejscach

wstrzyknięć

• swędzący rumień w okolicy wstrzyknięcia
• pokrzywka występuje rzadko, niezbędne

jest wówczas odczulanie

OPTYMALIZACJA GLIKEMII

CEL

wykrycie zbyt niskiej glikemii
zagrażającej hipoglikemii
ocena glikemii w trakcie współistniejących

chorób
wyrównanie i ocena poziomów glikemii w

ciągu doby

przed posiłkiem 80-140 mg%

(4,5-7,7 mmol/l)

po posiłkach 110-160 mg%

(6,0-9,0 mmol/l)

przed snem 126-160mg%

(7,0-9,0 mmol/l)

CZĘSTOŚĆ POMIARÓW

stabilna glikemia 1-2 razy dziennie,

o różnych porach dnia
12-godzinny profil w ciągu jednego dnia

•

przed posiłkiem

•

1-2 godziny po posiłku

(3 razy dziennie)

•

przed pójściem spać

•

około 3 rano

HIPOGLIKEMIA

występuje gdy u chorego przyjmującego

insulinę stężenie glukozy we krwi obniży

się do

54 mg% (3,0 mmol/l)

PRZYCZYNA

opóźnienie posiłku
zbyt mała dawka węglowodanów
dodatkowy wysiłek fizyczny
zbyt duża dawka insuliny

OBJAWY

WCZESNE

drżenie
potliwość
uczucie mrowienia wokół ust
i na języku
głód
kołatanie serca
ból głowy

NEUROGLIKOPENIA

ŁAGODNA

•

podwójne widzenie

•

trudności z koncentracją

•

niewyraźna mowa

BARDZIEJ ZAAWANSOWANA

•

dezorientacja

•

zmiana zachowania

•

przejawy agresji

•

złe zachowanie u dzieci

UTRATA PRZYTOMNOŚCI

•

niepokój i potliwość

•

ataki padaczkowe, zwłaszcza u dzieci

•

porażenie połowicze, zwłaszcza u starszych

LECZENIE

I ZAPOBIEGANIE

•

przy pierwszych objawach
niedocukrzenia 10-20g glukozy +
przekąska z węglowodanami

•

więcej węglowodanów w porze
II śniadania i przed snem,
przed i w trakcie zwiększonego
wysiłku

GLUKAGON

•

hormon komórki α wysp
trzustkowych

•

podnosi glikemię, mobilizując
zapasy glikogenu z wątroby

•

iniekcja domięśniowa 1 mg

•

działa po 5-10 minutach

•

dla osób nieprzytomnych (dzieci)

KWASICA KETONOWA

•

zmniejszenie lub pominięcie dawki
insuliny

•

nierozpoznana cukrzyca

•

infekcja

•

inne

•

brak przyczyny

OBJAWY

•

odwodnienie

•

ospałość, rzadko tracą
przytomność

•

hiperwentylacja, bez duszności

•

w oddechu czuć aceton

•

obniżenie T ciała

•

niskie ciśnienie tętnicze krwi

LECZENIE

•

sonda do żołądka,
płynów nie należy podawać doustnie

•

dożylne podawanie płynów infuzyjnych
0,9 NaCl

•

zmienić na 10% glukozę
gdy glikemia spadnie do 180 mg%

(10

mol/l)

•

natychmiast podawać insulinę
krótkodziałającą

CZYNNIKI RYZYKA

•

utrzymująca się hiperglikemia

•

nadciśnienie tętnicze

•

palenie tytoniu

•

dyslipidemia

•

masa ciała

POWIKŁANIA

•

cheiroatropatia

•

ślepota

•

neuropatie obwodowe
i autonomiczna

•

tłuszczowe obumieranie
skóry

SYMETRYCZNA NEUROPATIA

CZUCIOWA

•

dotyczy nerwów obwodowych zwłaszcza
stóp oraz nóg

•

może obejmować neurony ruchowe
i powodować osłabienie siły mięśniowej
i zaniki mięśni

•

może dawać uczucie drętwienia,
mrowienia aż do osłabienia/zaniku
czucia i wibracji do wysokości kolana

•

na rękach:
drętwienie i osłabienie palców

•

na stopie:
brak czucia powoduje brak reakcji
na ciasne obuwie, wrastające
paznokcie…

NEUROPATIA

AUTONOMICZNA

UKŁAD POKARMOWY

•

biegunka

•

gastropareza

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY

•

ortostatyczny spadek ciśnienia

•

potliwość podczas jedzenia

•

zatrzymanie oddechu

•

pęcherz neurogenny

•

zaburzenia erekcji

STOPA CUKRZYCOWA

PRZYCZYNY

•

otarcia

•

modzele, ich samodzielne usuwanie

•

urazy stóp

•

oparzenia

•

plastry na odciski

•

infekcje paznokci

•

odleżyny pięt

NIEBEZPIECZNE OBJAWY

• zaczerwienienie i obrzęk stopy,

który powoduje dyskomfort i ból;
wskazuje to na ropień

• stan zapalny skóry i tkanek

podskórnych, zmiana zabarwienia,
trzeszczenia (pęcherzyki gazu w
tkankach)

• różowa, bolesna stopa,

z niewyczuwalnym tętnem,
nie musi być zgorzeli

PREWENCJA

– systematyczne badanie stóp
– regularne zabiegi podiatryczne
– stosowanie zalecanego obuwia, wkładek
– edukacja
– diagnostyka niedokrwienna kończyn

AMPUTACJA

WYSOKIE RYZYKO

•

neurpoatia z utratą czucia bólu, dotyku,
temperatury

•

zmieniona biomechanika stopy

•

objawy zwiększonego nacisku na stopę

(modzele, krwiaki)

•

zniekształcenia kości stóp

•

choroba naczyń obwodowych

•

owrzodzenia, amputacje w wywiadzie

WSKAZANIA DO AMPUTACJI

•

utrata funkcji podporowych stopy

•

długotrwałe, niegojące się
owrzodzenie, upośledzające sprawność
kończyny

•

zagrożenie życia spowodowane stanem
zapalnym

•

wyniszczający chorego, oporny na
leczenie ból, szczególnie w
następstwie niedokrwienia

ZALECA SIĘ MOŻLIWIE OSZCZĘDNĄ

AMPUTACJĘ

ZALECENIA DIETETYCZNE

•

6 posiłków dziennie

•

ograniczenie liczby kalorii

•

wyeliminowanie cukrów
(glukozy/sacharozy)

CUKRY PROSTE SĄ WCHŁANIANE

SZYBCIEJ I POWODUJĄ SZYBSZY

WROST STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI

PO POSIŁKU

OBECNIE WIADOMO, ŻE

SKROBIA

POWODUJE SZYBSZY WZROST

POZIOMU GLIKEMII NIŻ CUKRY

PROSTE

WSKAŹNIK GLIKEMICZNY

pozwala na różnicowanie produktów

w zależności od wielkości

zwiększania stężenia glukozy we krwi

po spożyciu pokarmu w porównaniu

z 50g referencyjnym produktem

POKARMY ZAWIERAJĄCE MNIEJSZĄ
ILOŚĆ SKROBI SZYBCIEJ ULEGAJĄ
ŻELIFIKACJI
ZAWIERAJĄCE JĄ W BARDZIEJ ZBITEJ
POSTACI

(makarony, owsianka, owies, ryż)

MAJĄ WOLNIEJSZE TEMPO TRAWIENIA I
NIŻSZY GI
FORMA PRZYGOTOWYWANIA POSIŁKU:
mielenie i miażdżenie powoduje
szybsze wchłanianie z przewodu
pokarmowego

OBCIĄŻENIE GLIKEMICZNE

GL

iloczyn GI i zawartości w produkcie

węglowodanów

ALKOHOL

UNIKAĆ

cukrów prostych: likiery,

słodkie wina

PIWO

ma dużo cukru,

jest wysokokaloryczne
można pić wina wytrawne

PALENIE TYTONIU

przyśpiesza rozwój nefropatii i
retinopatii

AKTYWNOŚĆ RUCHOWA

•

poprawia kontrolę cukrzycy

•

ułatwia prawidłową kontrolą masy ciała

•

pomaga zmniejszyć poziom
cholesterolu

•

obniża ciśnienie tętnicze krwi

•

ułatwia radzenie sobie ze stresem

•

usprawnia pracę układu krążenia

•

poprawia ogólne samopoczucie

WYSIŁEK WPŁYWA ODMIENNIE

NA ORGANIZMY, DLATEGO NALEŻY

DOKONAC POMIARU GLIKEMII

PRZED I PO WYSIŁKU

PO BARDZO INTENSYWNYM WYSIŁKU

NALEŻY SPRAWDZIĆ GLIKEMIĘ

O 3 W NOCY

NIE WLNO ĆWICZYĆ JEŻELI STĘŻENIE

GLUKOZY PRZEKRACZA 250 mg%

NIE NALEŻY PODAWAĆ INSULINY

W MIEJSCA, KTÓRE BĘDĄ ĆWICZYĆ

(rower-udo)

NALEŻY ZAWSZE MIEĆ ZE SOBĄ

SŁODKĄ PRZEKĄSKĘ

INTENSYWNOŚ

Ć

TYP WYSIŁKU

CZAS

TRWANIA

STĘŻENIE

GLUKOZY

WE KRWI

PRZED

WYSIŁKIEM

DODATKOWY POSIŁEK

MAŁA
LUB
UMIARKOWANA

jazda na rowerze
spacer
robienie zakupów
wykonywanie
czynności
domowych

1 godzina

< 100 mg/dl
> 100 mg/dl

zwykle niepotrzebny
1 owoc lub 1 porcja posiłku

UMIRKOWANA

energiczny marsz
pływanie
aerobik
taniec
siatkówka

1 godzina

< 100 mg/dl

100-190 mg/dl
190-250 mg/dl
> 250 mg/dl

przekąska+owoc/godzinę
wysiłku
owoc lub porcja
posiłek może być
niepotrzebny
NIE ĆWICZYĆ

DUŻA

bieg
piłka nożna
koszykówka
narciarstwo
wspinaczka

powyżej
godziny

< 100 mg/dl

100-190 mg/dl
190-250 mg/dl
> 250 mg/dl

przekąska+2 porcje

przekąska+porcja
porcja
NIE ĆWICZYĆ

ZALECENIA TRENINGOWE

•

systematyczność ćwiczeń

•

codziennie lub minimum 4 razy w
tygodniu

•

20-60 minut

•

umiarkowana intensywność

50-70% maksymalnej zdolności pobierania tlenu
HR=0,5x(maxHR-spoczynkoweHR)+spoczynkoweHR
12-16 punktów w skali Borga

•

wysiłki tlenowe:

marsz
trucht na miękkim podłożu
jazda na rowerze
narty
gry zespołowe
pływanie

ZAPOBIEGANIE

CUKRZYCY

TYPU 2

•

zmniejszenie masy ciała

•

zmiana diety

•

zwiększenie aktywności ruchowej

CIĄŻA

A

CUKRZYCA

•

STĘŻENIE HbA

1C

PRZEKRACZAJĄCE

O PONAD 50% GRANICĘ NORMY
ZWIĘKSZA RYZYKO 2-4KROTNIE

•

WADY W PRZYPADKU 1-1,5% CIĄŻ
U CHORYCH 4-6% CIĄŻ

•

MASA URODZENIOWA DUŻA

•

DZIECI MOGĄ BYĆ KARMIONE PIERSIĄ

CUKRZYCA

CIĄŻOWA

•

dotyczy 3-5% ciężarnych

•

czynniki ryzyka:

wielorództwo
ciąża po 35 rż.
porody dużych dzieci >4000g
zgony wewnątrzmaciczne
nadciśnienie tętnicze lub nadwaga przed ciążą
obciążony wywiad

•

test między 26. a 28. tygodniem ciąży

•

początkowo leczenie dietą,
przy niewyrównaniu insuliną

•

test należy powtórzyć 6 tygodni
po rozwiązaniu

•

50% kobiet jest narażonych
na zachorowanie w latach późniejszych

NAJCZĘŚCIEJ SPOTYKANE

WADY

•

wady serca

•

makrosomia

•

kardiomiopatia

•

wewnątrzmaciczna
śmierć płodu

•

uraz okołoporodowy

•

powikłania
poporodowe:

niedojrzałość płuc
hipoglikemia
hipokalcemia
hiperbilirubinemia
infekcje
niewydolność serca

•

wielowodzie

•

nadciśnienie tętnicze

•

zakażenie dróg
moczowo-płciowych

•

uraz porodowy,
poród
instrumentalny lub
cesarskie cięcie

•

rozwój cukrzycy
w przyszłości

KARDIOLOGIA SPORTOWA

SPORTOWIEC WYCZYNOWY

osoba, która stosownie do wybranej

dziedziny, uczestniczy w regularnych

treningach fizycznych i w zawodach

na poziomie minimum szczebla

regionalnego

i/lub krajowego

UKŁAD KRĄŻENIA A WYSIŁEK

FIZYCZNY

• zapewnia transport tlenu i substratów

energetycznych

• usuwa dwutlenek węgla i produkty

podwyższonej przemiany materii

• transportuje ciepło

• charakter zmian zależy od rodzaju wysiłku

– wysiłki dynamiczne

– wysiłki statyczne

– wysiłki lokalne

– wysiłki ogólne

– intensywności

– czasu trwania

SKŁADOWA

STATYCZNA

SKŁADOWA DYNAMICZNA

A

MAŁA

B

UMIARKOWANA

C

DUŻA

I

MAŁA

golf

krykiet

kręgle

strzelectwo

bilard

baseball

tenis stołowy

tenis ziemny

siatkówka

szermierka

badmington

chód

maraton

narciarstwo

biegowe

piłka nożna

tenis

II

UMIARKOWAN

A

łucznictwo

wyścigi

samochodowe

nurkowanie

gimnastyka

karate, judo

jeździectwo

łyżwiarstwo

figurowe

rugby

sprint

koszykówka

hokej

pływanie

piłka ręczna

narciarstwo

biegowe

tenis ziemny

piłka nożna

III

DUŻA

rzuty – lekka atletyka

alpinizm

narty wodne

podnoszenie ciężarów

kulturystyka

zapasy

zjazd narciarski

snowboard

boks

wioślarstwo

kajakarstwo

kolarstwo

dziesięciobój

łyżwiarstwo

szybkie

ZMIANY CZYNNOŚCI

• HR

220-wiek

• objętość wyrzutowa serca

spoczynkowa 80 ml wzrasta podczas wysiłku

o 30-40%
zależy od działania pompy mięśniowej
prawidłowego działania zastawek kkd

• pojemność minutowa serca

spoczynkowa 4,8-5,0 l/min do 20-35 l/min

• tętniczo-żylna różnica wysycenia krwi tlenem

5mlO2x100mlkrwi-1 do 15mlO2x100mlkrwi-1

• dystrybucja przepływu

• ciśnienie tętnicze

do 200mmHg

STAN

CZYNNIK POBUDZAJĄCY

REAKCJA

Reakcja

poprzedzaj

ąca wysiłek

pobudzenie części ruchowej kory

mózgowej oraz wyższych

ośrodków mózgu powoduje wzrost

aktywności współczulnej i

jednoczesne zahamowanie

aktywności współczulnej

przyśpieszenie HR; zwiększona

kurczliwość mięśnia sercowego;

rozszerzenia naczyń mięśni

szkieletowych i serca; zwężenie

naczyń w innych obszarach,

głównie skóry, żołądka,

śledziony, wątroby, nerek;

wzrost ciśnienia tętniczego

Wysiłek

kontynuacja wzrostu aktywności

współczulnej; zmiany miejscowych

warunków metabolicznych w

wyniku: hipoksji, ↓pH, ↑ pCo2, ↑

ADP, ↑ jonów Mg i Ca, ↑

temperatury

dalsze rozszerzenie naczyń

pracujących mięśni

szkieletowych

kontynuacja wzrostu aktywności

współczulnej w połączeniu z

wydzielaniem katecholamin z

rdzenia nadnerczy

równoczesne zwężenie naczyń

krwionośnych w tkankach

nieaktywnych podczas wysiłku

dla utrzymania odpowiedniego

ciśnienia perfuzyjnego w

układzie tętniczym; zwężenie

naczyń żylnych ułatwiające

powrót żylny krwi do serca i

utrzymujące się objętość krwi

krążącej

WYSIŁEK STATYCZNY

• wzrost HR
• wzrost RR 480/350 mmHg
• praca statyczna może prowadzić

do całkowitego zamknięcia światła
naczyń już przy 70%MCV

• podrażnienie receptorów

metabolicznych

SERCE SPORTOWCA

• fizjologiczna adaptacja serca w

odpowiedzi

na regularny, przewlekły wysiłek

fizyczny

• 1899 rok, Henschen:

powiększenie serca u narciarzy

biegowych

• określenia:

– przerost fizjologiczny, łagodny
– sportowa przebudowa serca
– fizjologiczna przebudowa serca
– zespół serca sportowego

SERCE SPORTOWCA

OBJAWY

• szmery nad sercem
• bradykardia zatokowa, zaburzenia

przewodnictwa przedsionkowo-
komorowego i śródkomorowego

• powiększenie sylwetki serca

ZABURZENIA RYTMU

A SPORT WYCZYNOWY

• MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW

napadowe -konieczne badanie diagnostyczne, przy

braku zmian strukturalnych można trenować

• TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW

asymptomatyczni sportowcy mogą dalej ćwiczyć

• KOMOROWE ZABURZENIA RYTMU

przy nasileniu podczas wysiłku ograniczona

aktywność

• CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY

wymaga diagnostyki i leczenia zawsze;

przy braku zmian i po ablacji można wrócić do

treningów;

przy ISD tylko sporty rekreacyjne

• CHNS i ANGINA PRINZMETALA

dyskwalifikuje z zawodowstwa

NAGŁY ZGON SERCOWY

• dzieci 1 zgon na 250 000 osób
• młodzież 1 zgon na 200 000 osób
• dorośli 1 zgon na 50 000 osób
• 90% w czasie zawodów, treningu

lub bezpośrednio po nim

• między godziną 15 a 21
• od sierpnia do stycznia

MŁODZI

jest następstwem zaburzeń rytmy serca

w przebiegu niewykrytych wrodzonych

lub dziedzicznie uwarunkowanych

nieprawidłowości w sercu,

które stanowią substraty dla groźnych

arytmii

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

Zespół Marfana
zapalenie mięśnia sercowego
Zespół Brugadów
przedwczesna choroba wieńcowa
wrodzone anomalie naczyń wieńcowych
kardiomiopatia przerostowa
arytmie

ZAPALENIE MIĘŚNIA

SERCOWEGO

• infekcja wirusowa

enterowirusy, wirusy grypy, adenowirusy,

cytomegalowirusy, wirus różyczki, wirus HIV

• infekcja bakteryjna lub pierwotniakowa

legionella, Mycoplasma pneumoniae,

salmonella

• mniej typowe

zakażenia grzybicze, choroby układowe,

nadwrażliwość na leki

• toksyczne

efedryna, kokaina

OBRAZ KLINICZNY,

DIAGNOSTYKA

• bezobjawowo
• infekcja w wywiadzie

gorączka
osłabienie
bóle mięśni i w klatce piersiowej
niewydolność krążenia
zasłabnięcie, utrata przytomności
kołatania serca
nagła śmierć sercowa

OBRAZ KLINICZNY

• dokładny wywiad
• badanie przedmiotowe
• ocena zapisu EKG
• ocena echokardiograficzna

płyn w worku osierdziowym
uogólnione zaburzenia kurczliwości

• analiza badań laboratoryjnych CPK,

troponiny

ROKOWANIE

• 10-30% dochodzi do kardiomiopatii

rozstrzeniowa

• 10% umiera z powodu niewydolności

krążenia i/lub arytmii komorowej

• pozostała grupa ma dobre rokowanie
• powrót do sprawności trwa do kilku

miesięcy

ZALECENIA

• aktywna choroba jest

przeciwwskazaniem do aktywności
ruchowej

• powrót poprzez lekkie wysiłki
• sportowcy odsunięci od treningów

do 6 miesięcy

PREWENCJA

• unikanie infekcji wirusowych i

bakteryjnych

• rozwinięta infekcja jest wskazaniem

do czasowego ograniczenia
aktywności fizycznej

WSTRZĄŚNIENIE SERCA

• pojawia się przy nagłym, tępym,

niepenetrującym urazie klatki piersiowej,

powodując migotanie komór i nagły zgon

sercowy

• uderzenie nad lewą komorą

• wzrost ciśnienia do 250-400 mmHg

• najczęściej pomiędzy 4. a 16. rokiem

życia (13.)

• duża śmiertelność, ponieważ:

kurcz naczyń wieńcowych
uszkodzenie miokardium
okres do podjęcia resuscytacji długi

• oprócz otarć na skórze brak uszkodzeń

• DROŻNY OTWÓR OWALNY

2-3 dniowa hospitalzacja
terapia przeciwpłytkowa 6 miesięcy
profilaktyka IZW 6-12 miesięcy
3 miesięczna przerwa w uprawianiu sportów

• ANOMALIE TĘTNIC WIEŃCOWYCH

do czasu korekty nie wolno uprawiać sportów

wyczynowych
po korekcie powrót do aktywności zawodowej,

jeżeli nie ma zaburzeń rytmu, niedokrwienia

• MOSTEK MIĘŚNIOWY

przy braku objawów nie ma przeciwwskazań do

sportu wyczynowego
po korekcie chirurgicznej lub stentowaniu

do 6 miesięcy od zabiegu ograniczona aktywność

WADY SERCA A SPORT

• UBYTKI MIĘDZYPRZSIONKOWE,

MIĘDZYKOMOROWE, PRZETRWAŁY
PRZEWÓD TĘTNICZY
6 miesięcy po skutecznej korekcie
mogą uprawiać sporty wyczynowe

WADY NABYTE SERCA

• DWUPŁATKOWA ZASTAWKA AORTALNA

6 miesięcy po korekcie sporty do klasy IA-B i

IIA

• ZWĘŻENIE ZASTAWKI MITRALNEJ

IA-B-C i II A-B-C

• ZASTAWKOWE ZWĘŻENIE AORTALNE

IA-B (IIA-B)

• NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI AORTALNEJ

IA-C, IIA-C

• WADA WIELOZASTAWKOWA

IA-B, IIA

KLASYFIKACJA RYZYKA ZWIĄZANEGO

Z TRENINGIEM KLASA A

OSOBY UZNAWANE ZA ZDROWE

Osoby (mężczyźni <45rż. kobiety <55rż.), u których
w badaniach podmiotowych i przedmiotowych nie

stwierdzono choroby i/lub wady serca lub czynników
ryzyka choroby niedokrwiennej serca
Osoby (mężczyźni >45rż. kobiety >55rż), u których
w badaniach podmiotowych i przedmiotowych nie

stwierdzono choroby serca i/lub objawów, ale są
obciążone jednym czynnikiem ryzyka CHNS
Osoby (mężczyźni >45rż. kobiety >55rż.), u których
w badaniach podmiotowych i przedmiotowych nie

swtierdzono choroby serca, ale są obciążone więcej
niż jednym czynnikiem ryzyka CHNS

KLASYFIKACJA RYZYKA ZWIĄZANEGO

Z TRENINGIEM KLASA B

OSOBY ZE STABILNA CHOROBĄ UKŁADU KRĄŻENIA, OBCIĄŻONE

NISKIM RYZYKIEM KOMPLIKACJI PODCZAS WYSIŁKU

CHNS włącznie z pacjentami po zawale serca, CABG, PTCA
Choroby zastawek serca, z wyłączeniem ciężkiej stenozy,

niedomykalności zastawki
Wrodzone wady serca
Kardiomiopatia: frakcja >30%
Niegroźne nieprawidłowości w badaniu wysiłkowym
BADANI MUSZĄ SPEŁNIAĆ KRYTERIA
Klasa NYHA I lub II

Wydolność >6 MET’s

Brak zaburzeń rytmu podczas wysiłku

Zdolność do samodzielnej kontroli intensywności wysiłku

KLASYFIKACJA RYZYKA ZWIĄZANEGO

Z TRENINGIEM KLASA C

OSOBY Z GRUPY ŚREDNIEGO I WYSOKIEGO RYZYKA

CHNS
Choroby zastawek, z wyłączeniem ciężkiej stenozy
lub niedomykalności zastawkowej
Kardiomiopatie: frakcja <30%, stabilna
niewydolność serca
Źle kontrolowane, złożone zaburzenia komorowe
rytmu
BADANI MUSZĄ SPEŁNIAĆ KRYTERIA
III lub IV klasa NYHA
Test wysiłkowy: <6MET’s
Epizod pierwotnego zatrzymania krążenia
Inny problem medyczny istotny wg lekarza

KLASYFIKACJA RYZYKA ZWIĄZANEGO

Z TRENINGIEM KLASA D

OSOBY Z NIESTABILNA CHOROBĄ I ISTOTNYM OGRANICZENIEM

WYSIŁKU

Niestabilna choroba niedokrwienna serca
Ciężkie stenozy i niedomykalności
zastawek
Choroby niestabilne
Niekontrolowane zaburzenia rytmu serca
Inne problemy medyczne, które wysiłek

może nasilić

DZIECI

• szybsze spoczynkowe HR
• niższe wartości RR
• gorsza adaptacja do zmian temperatury

otoczenia

• ryzyko udaru cieplnego
• mniejsza absorbcja wdychanego tlenu,

ale szybszy oddech

• mniejsze serce i objętość wyrzutowa

NURKOWANIE

• osłabiony wpływ przyciągania ziemskiego

powoduje przemieszczenie krwi

• niska temperatura otoczenia powoduje

obkurczanie naczyń obwodowych

• wychłodzenie/przegrzanie organizmu

• zmiana ciśnienia parcjalnego gazów

• poszerzenie prawego przedsionka

• zwiększony powrót żylny i opór

obwodowy nasilają pracę serca

• rosnące ciśnienie parcjalne gazów

prowadzi do bardykardii

• wzrost aktywności układu renina-

angiotensyna-aldosteron

CHOROBA DEKOMPRESYJNA

przesycenie tkanek gazem w stanie

rozpuszczonym, przy gwałtownym

wynurzeniu prowadzi do uwolnienia gazu

w postaci pęcherzyków w płynach

i tkankach organizmu;

prowadzi to do powstania materiału

zatorowego ze wszystkimi następstwami;

JEDNOSTKI CHOROBOWE

• NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

łagodne, kontrolowane, bez powikłań
narządowych mogą nurkować
rekreacyjnie

• CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

wykazanie istotnych zmian i/lub dodatni
wynik testu wysiłkowego stanowią
przeciwwskazanie do nurkowania

• STAN PO INTERWENCJACH NA NACZYNIACH

WIEŃCOWYCH
PTCA, CABG? teoretycznie skuteczne
pozwalają na powrót do normalnego
funkcjonowania
w próbie wysiłkowej muszą osiągnąć
minimum 13 METs
po zabiegach na otwartej klatce wskazana
kontrola tkanki płucnej
okres karencji to minimum 6 miesięcy

• ZABURZENIA RYTMU SERCA

zależnie od podłoża zmian i możliwości
leczenia

• STAN PO WSZCZEPIENIU UKŁADU

STYMULUJĄCEGO
brak przeciwwskazań
ciśnienie na głębokości 40metrów –

5 atmosfer nie powinno uszkodzić

stymulatora
noszenie osprzętu

• KARDIOWERTER-DEFIBRYLATOR

RESYNCHRONIZATOR
przeciwwskazane do jakiegokolwiek

wysiłku fizycznego

WADY ZASTAWKOWE, INNE WRODZONE

przeciwwskazanie do nurkowania

PRZECIEKI PRAWO-LEWO

przeciwwskazane nurkowanie

DROŻNY OTWÓR OWALNY

może wywołać objawy kliniczne podczas

nurkowania
wystąpienie objawów podczas nurkowania

będzie sygnałem do zaprzestania

STAN PO LECZENIU WAD SERCA

podejście indywidualne

WADY SERCA

ZARZĄDZANIE PROGRAMEM

REHABILITACJI

• WARUNKI SZPITALNE

sale chorych, korytarze, klatki schodowe,

nie wymaga specjalistycznego sprzętu
aparaty do pomiaru tętna, ciśnienia,

pulsoksymetry

• AMBULATORYJNE

poczekalnia, sala ćwiczeń, sala

edukacyjna, przebieralnia, sanitariaty
bieżnie, ergometry, schody, taśmy, hantle,

maszyny do ćwiczeń siłowych
monitory EKG, ciśnieniomierze,

pulsoksymetry, waga

CZYNNIKI WRAUNKUJACE

PLANOWANIE ĆWICZEŃ

• Przebieg choroby
• Stopień wydolności lewej komory
• Próg wystąpienia niedokrwieniai/lub bólu

wieńcowego

• Stopień ryzyka powikłań
• Leczenie farmakologiczne
• Ograniczenia ze strony układu ruchu
• Współwystępowanie innych chorób
• Wymagania zawodowe
• Wcześniejsza aktywność ruchowa
• Indywidualne oczekiwania pacjenta
• Przewidywane zagrożenia wynikajace z braku

zdyscyplinowania pacjenta

KRYTERIA OCENY

• OGOLNEGO STANU ZDROWIA

śmiertelność

zachorowalność

jakość życia

• KLINICZNE

masa ciała

ciśnienie krwi

stężenie lipidów

tolerancja wysiłku

relacje interpersonalne

stan emocjonalny

stosowanie leków, hospitalizacje

• BEHAWIORALNE

przestrzeganie diety

wykonywanie ćwiczeń fizycznych

zaprzestanie palenia

stosowanie się do zaleceń lekarskich

umiejętność relaksowania się

rozpoznawanie zagrożeń dla zdrowia

uczestnictwo w życiu społecznym

DOKUMENTACJA MEDYCZNA

• skierowanie lekarskie
• wstępna ocena pacjenta
• potwierdzenie poinformowania

pacjenta

o przebiegu i zasadach rehabilitacji

• potwierdzenie udostępnienia

informacji medycznej

• pisemny plan działania
• pisemna zgoda na uczestnictwo

w programie rehabilitacji