Onkologia - wykład I 14,02,2006

ONKOLOGIA - nauka o guzach (onkos - guz)

Zajmuje się leczeniem nowotworów...

Fizjoterapia w onkologii:

- duża liczebność zachorowań

- radykalność leczenia

- agresywność leczenia (operacja, radioterapia, chemioterapia)

- duża częstość powikłań (zakrzepica żył głębokich, powikłania płucne)

- czynnościowe zaburzenia po leczeniu nowotworów złośliwych, np. obrzęk chłonny

Cechy nowotworu:

- tkanka ustroju - na bazie każdej z tkanek może rozwinąć się nowotwór

- wzór tkanek zarodkowych regeneracyjnych lub rozrostowych

- ponadnormalny wzrost

- czynności charakterystyczne dla tkanki

- zdolność różnicowania się i dojrzewania

- szkodliwy wpływ na ustrój

- stan nieodwracalny

- wzrost pozornie bezprzyczynowy

Podział kliniczny nowotworów:

- łagodny - wzrasta miejscowo, nie daje przerzutów odległych, jesgo usunięcie jest równoznaczne z wyleczeniem

- złośliwy - daje przerzuty odległe przez układ chłonny i żylny (kąty żylne)lub przez bezpośrednie naciekanie, przerzuty najczęściej: kości, mózg, wątroba, płuca, kręgosłup

- półzłośliwy

- zmiany łagodne przypominające złośliwy

Podział histokliniczny nowotworów:

- pierwotne komórki płciowe - gonioma

- wczesne okresy zarodkowe - mesoblastoma

- zawiązki regionalne lub narządowe - hepatoblastoma

- tkanka nabłonkowa - carcinoma

- tkanka łączna - sarcoma

- tkanka krwiotwórcza - lymphosarcoma

- tkanka naczyniowa - haemangiothelioma

- tkanka mięśniowa

Klasyfikacja TNM nowotworów złośliwych: (tnm - tumor {guz} - nodes {węzły chłonne} - metastases {przerzut})

T - tumor (1-4) - wielkość guza

N - nodes (1-4) - zajęcie węzłów chłonnych

M - metastases (0, gdy nie ma przerzutu; 1, gdy jest przerzut)

Stopnie złośliwości nowotworów:

- GX - niesprecyzowany

- G1 - wysoko zróżnicowany (mniej złośliwy - bardziej przypominający tkankę, z której powstał)

- G2 - umiarkowanie zróżnicowany

- G3 - nisko zróżnicowany

- G4 - niezróżnicowany

Epidemiologia:

Mężczyźni:

Płuco - 29,8% zachorowań - 34,9% zgonów

Jelito grube - 17% zachorowań - 7,6% zgonów

Prostata - 8% zachorowań - 5,1% zgonów

Żołądek - 7% zachorowań - 10,7% zgonów

Krtań - 5% zachorowań - 3,5% zgonów

Pęcherz moczowy - 5% zachorowań - 3,9% zgonów

Kobiety:

Pierś - 17% zachorowań - 13,4% zgonów

Jelito grube - 11% zachorowań - 10,4% zgonów

Szyjka macicy - 9,2% zachorowań - 6,6% zgonów

Płuco - 7% zachorowań - 9,2% zgonów

Jajnik - 6,2% zachorowań - 5,7% zgonów

Trzon macicy - 6,1% zachorowań - 4,6% zgonów

Żołądek - 5,6% zachorowań - 8,1% zgonów

Trzustka - 5,2% zachorowań - 5,2% zgonów

Metody rozpoznawania nowotworu złośliwego:

- badania podmiotowe

- badania radiologiczne

- ultrasonografia

- wziernikowanie

- badania cytologiczne

- badania histopatologiczne

- badanie markerów

te trzy ostatnie służą ostatecznej weryfikacji - wskazują na rodzaj leczenia

Metody leczenia nowotworów złośliwych:

• Radykalne:

- chirurgiczne

- radioterapia

- chemioterapia

- hormonoterapia

- immunoterapia

• Paliatywne

Zasady chirurgicznego leczenia nowotworów złośliwych:

- usunięcie guza w jednym bloku wraz z otaczającymi go tkankami zdrowymi i węzłami chłonnymi

- leczenie oszczędzające

Radioterapia:

- promieniowanie X - najmniej efektywne

- promieniowanie Gamma (jonizujące)

- elektrony - przyspieszacze (najbardziej selektywne)

- napromienianie zewnętrzne

- napromienianie wewnątrzjamowe

- napromienianie śródtkankowe

- napromienianie metaboliczne

Chemioterapia:

- leki działające na DNA i RNA

- leki hamujące syntezę białek

- leki blokujące wytworzenie wrzecion mitotycznych

- doustnie

- domięśniowo

- dożylnie

- podawane pojedynczo

- w kombinacjach - koktaile

Onkologia - wykład II - 21,02,2006

Ogólne cele fizjoterapii w onkologii:

- zapobieganie powikłaniom i czynnościowym następstwom leczenia

- usuwanie czynnościowych zaburzeń leczenia nowotworów złośliwych

Trudności rehabilitacji w onkologii:

- brak rozwiązań systemowych

- brak specjalistycznych działów rehabilitacji

- brak specjalistów

- brak sprzętu

Fizjoterapia po leczeniu raka piersi

Czynnościowe zaburzenia po mastektomii:

- układ ruchu 50-90%

- układ naczyniowy 40%

- układ oddechowy 50%

Czynnościowe zaburzenia po mastektomii:

- ból

- ograniczenie aktywności ruchowej

- osłabienie lub usunięcie mięśni

- usunięcie naczyń i węzłów chłonnych

- zwłóknienie tkanek

- rozległe blizny

Fizjoterapia po mastektomii:

- kinezyterapia - wszystkie rodzaje ćwiczeń

- fizykoterapia - większość zabiegów

- masaż - ręczny i przyrządowy

- inne - elastyczne rękawy i pozycje ułożeniowe

Zasady kinezyterapii:

- wczesność

- systematyczność

- odpowiednia intensywność

- pozycje wyjściowe

Czynniki sprzyjające zaburzeniom czynnościowym po mastektomii:

- brak aktywności ruchowej

- nadmierny wysiłek fizyczny

- nadmierne ciepło

- urazy i stany zapalne

Zapobieganie czynnościowym zaburzeniom po mastektomii:

- wczesne rozpoznanie i leczenie

- „delikatne” leczenie

- wczesna fizjoterapia

- unikanie czynników sprzyjających zaburzeniom

Stadia sprawności po mastektomii:

- I stadium - 0-25 punktów (pełna sprawność)

- II stadium - 26-50 pkt (wskazanie do fizjoterapii)

- III stadium - 51-75 pkt

- IV stadium - 76-100 pkt

Zakres ruchu - % spadku x 0,1 pkt

- odwodzenie

- rotacja zewnętrzna

- prostowanie poziome

Siła mięśni:

- zaciskanie ręki - % x 0,2

- zginacze stawu łokciowego - % x 0,1

- zginacze stawu ramiennego - % x 0,1

Obrzęk chłonny

Fizjoterapia po leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego

Rak przełyku:

- leczenie operacyjne

- fizjoterapia jak w torakochirurgii

Rak żołądka i rak jelita grubego:

- leczenie operacyjne

- fizjoterapia jak po operacjach jamy brzusznej

Rak płuca:

- leczenie operacyjne

- fizjoterapia klatki piersiowej

- pozycje ułożeniowe

- drenaż ułożeniowy

- ćwiczenia ogólnie usprawniające

- ćwiczenia ogólnokondycyjne

Nowotwory układu ruchu:

Nowotwór kręgosłupa:

- leczenie operacyjne

- fizjoterapia klatki piersiowej

- fizjoterapia jak po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Nowotwory kości:

- leczenie operacyjne - amputacja lub resekcja i wstawienie z banku kostnego

Fizjoterapia po leczeniu raka krtani:

- leczenie operacyjne

- fizjoterapia klatki piersiowej

- ćwiczenia szyi i zespołu barkowego

- ćwiczenia ust i języka

- nauka mowy przełykowej

Nowotwory głowy i szyi:

- leczenie operacyjne

- fizjoterapia klatki piersiowej

- ćwiczenia głowy, szyi i zespołu barkowego

- ćwiczenia ust i szczęki

- ćwiczenia korekcji postawy

Onkologia - wykład III - 28,02,2006

Znaczenie układu chłonnego:

- utrzymanie środowiska chemicznego w przestrzeni międzykomórkowej

- usuwanie produktów przemiany materii komórek

- eliminowanie obumarłyc i zmutowanych komórek

- usuwanie obcych antygenowo komórek (bakterii, wirusów, grzybów, pasożytów)

Czynniki przepływu chłonki:

- wpływające na tworzenie się płynu tkankowego

- warunkujące przejście płynu tkankowego do naczyń chłonnych

- oddziałujące na ruch chłonki w naczyniach krwionośnych

Czynniki tworzenia się płynu tkankowego:

- efektywne ciśnienie filtracji

ECF = (CHK + CKP) - (CHP + CKK)

` CHK - ciśnienie hydrostatyczne krwi

` CHP - ciśnienie hydrostatyczne płynu tkankowego

` CKK - ciśnienie koloidoosmotyczne krwi

` CKP - ciśnienie koloidoosmotyczne płynu tkankowego

- ECF dla tętniczego końca kapilarów

ECF = (30+6) - (0+28) = +8mmHg

- ECF dla żylnego końca kapilarów

ECF = (15+6) - (0+28) = -7mmHg

Czynniki odpływu płynu tkankowego:

- pompa tkankowa - ruchy tkanek

- pompa chłonna - skurcze ściany naczynia chłonnego

- fala tętna

Czynniki prawidłowego przepływu chłonki:

- ruchy części ciała

- ruchy oddechowe klatki piersiowej

- tłocznia brzuszna

- czynność ssąca serca

- tętnienie naczyń

- czynność przepony

Czynniki wzmagające przepływ chłonki:

- wzrost ciśnienia tętniczego

- wzrost ciśnienia żylnego

- zwiększona przepuszczalność naczyń

- wzmożona czynność narządu

- nadmierny wysiłek mięśniowy

Obrzęk:

- wzrost CHK

- wzrost CKP

- spadek CHP

- spadek CKK

Przyczyny obrzęku chłonnego:

- strukturalne

- czynnościowe

Obrzęk chłonny:

- pierwotny

- wtórny

Obrzęk chłonny (kolejność zaburzeń):

1. brak odpływu białek z przestrzeni tkankowej

2. wzrost CKP

3. zwiększona filtracja

4. rozciągnięcie tkanek

5. utrata napięcia tkanek

6. obniżenie CHP

7. niewydolność zastawek chłonnych

8. zwłóknienie

Następstwa obrzęku chłonnego:

- stany zapalne

- róża

- słoniowacizna kończyny

- ograniczenie ruchomości

- zmiany zwyrodnieniowe

- niedowłady lub porażenia

- naczyniakomięsak limfatyczny kończyny (lymphosarcoma)

Metody leczenia obrzęku chłonnego:

- farmakologiczne - niska skuteczność

- chirurgiczne - trudne

- fizjoterapia - skuteczna

Zadania fizjoterapii:

- odprowadzenie nadmiaru chłonki

- zmniejszenie rozmiaru obrzęku

- pobudzenie tworzenia się krążenia obocznego

- pobudzenie regeneracji układu chłonnego

- przywrócenie równowagi odplywu chłonki

- utrzymanie prawidłowej ruchomości i siły

- zapobieganie czynnościowym następstwom obrzęku

Metody fizjoterapii:

- drenaż chłonny

- ćwiczenia

- elastyczne rękawy i ponczochy

- pozycje ułożeniowe

- masaż wirowy

- elektrostymulacja (rzadko)

- zabiegi cieplne (Chiny - „mikrofalówki”)

Kinezyterapia:

- ćwiczenia czynne w odciążeniu wolne i z oporem

- ćwiczenia izometryczne

- ćwiczenia rozluźniające

- ćwiczenia oddechowe

- ćwiczenia zwiększające ruchomość i siłę

Ręczny drenaż chłonny:

- pozycja leżąca

- KKG (lub KKD) odciążone

- kierunek dośrodkowy

- od części bliższych do dalszych kończyny

- delikatne chwyty głaskania i ugniatania

Ręczny drenaż chłonny:

1. strona nieobrzęknięta:

- przednia i boczna powierzchnia szyi

- okolica nadobojczykowa

- przednia powierzchnia klatki piersiowej

- dół pachowy

2. strona obrzęknięta - kolejność jak wyżej

3. okolica łopatki po stronie nieobrzękniętej

4. okolica łopatki po stronie obrzękniętej

5. okolice barku po stronie obrzękniętej

6. kończyna górna - ramię, przedramię, ręka

Przerywany ucisk - pneumatyczne rękawy lub nogawice

Stały ucisk - pończochy lub skarpetki

Oddziaływanie fizjoterapii:

1. odprowadzenie nadmiaru płynu

2. zmniejszenie rozciągnięcia tkanek

3. zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego (płynu tkankowego chyba)

4. zmniejszenie ciśnienia koloidoosmotycznego (płynu tkankowego)

5. przywrócenie wydolności zastawek

6. uruchomienie niewykorzystanych naczyń chłonnych

7. lepsze warunki odżywiania naczyń chłonnych

8. tworzenie krążenia obocznego

9. regeneracja układu chłonnego

Fizjoterapia w leczeniu obrzęków chłonnych po mastektomii:

Badanie:

- spoistość obrzęku

- objętość i obwody kończyn

- ruchomość stawów i obręczy

- siła mięśni

Przerywany ucisk:

- ucisk : przerwa - 3 : 1

- ciśnienie - 40-70mmHg (poniżej ciśnienia rozkurczowego)

- czas zabiegu - 60 minut

- liczba zabiegów - 25

- częstotliwość - 5 x w tygodniu

Przerywana kompresja automatyczna w leczeniu obrzęków chłonnych:

Wysokość ciśnienia:

- wrażliwość naczyń chłonnych na czynniki mechaniczne

- ciśnienie > 60mmHg - odruchowy skurcz lub uszkodzenie naczyń chłonnych

- zalecane ciśnienie 45-75mmHg

Twardy obrzęk:

- krótszy czas ucisku

- ciśnienia, np. 30mmHg

Przerywana kompresja pneumatyczna w leczeniu obrzęków chłonnych:

Zalety:

- możliwość precyzyjnego doboru parametrów ucisku

- większa dostępność

- łatwa obsługa

Wady:

- mniejsze działanie bodźcowe niż drenażu ręcznego

Edukacja pacjenta:

1. Czego unikać:

- noszenia i podnoszenia dużych ciężarów

- długotrwałego noszenia nawet lekkich rzeczy

- długotrwałego wysiłku z opuszczonymi KKG

- linijnego ucisku (zegarki, obrączki, bransoletki)

- nadmiernego ciepła

- urazów i stanów zapalnych obrzękniętej kończyny

- mierzenia ciśnienia, kroplówek, iniekcji itp.

- długotrwałego kontaktu z wodą

- kontaktu z detergentami

2. Co należy:

- ćwiczyć (ale nie za dużo bo może powstać obrzęk powysiłkowy)

- stosować poycje ułożeniowe

- stosować automasaż

- stosować pozycje ułożeniowe

- stosować przerwy podczas wysiłku fizycznego

Onkologia - wykład IV - 07,02,2006

Zapobieganie obrzękom chłonnym:

1. Operacja:

- delikatne operowanie

- poprzeczne cięcie

- ochrona żyły pachowej i podobojczykowej

2. Wczesny okres po operacji:

- drenaż ssący Redona

- zapobieganie stanom zapalnym

- wczesna fizjoterapia

3. Późny okres po operacji:

- pielęgnacja kończyny

- unikanie czynników sprzyjających obrzękom

Fizjoterapia chorych ze stomią

Stomia - połączenie światła narządu jamistego z powierzchnią ciała

Kolostomia - połączenie światła jelita grubego ze skórą

Ileostomia - połączenie światła jelita krętego ze skórą

Wskazania do stomii:

- integralny etap operacji

- przygotowanie do ostatecznej operacji

- zabezpieczenie przed powikłaniami

Główne wskazania do ileostomii:

- nieswoiste zapalenie jelit

- niedokrwienie jelit

- uszkodzenie jelita grubego

- mechaniczna niedrożność jelita grubego

- odbarczenie obwodowej części przewodu pokarmowego

Główne wskazania do kolostomii:

- nowotwór jelita grubego

- nieswoiste zapalenie jelita grubego

- niedrożność jelita grubego

- następstwa urazów okrężnicy

- kałowe zapalenie otrzewnej

Powikłania po stomii jelitowej:

1. wczesne:

- niedokrwienie i martwica

- krwawienia

- zakażenia

- wciągnięcie

- zwężenia

- wypadnięcie

2. późne:

- przepukliny

- niedrożność

Zasady ćwiczeń chorych ze stomią:

- ocena stanu zdrowia

- ocena wskazań i przeciwwskazań

- ocena wydolności wysiłkowej

- dobór obciążeń

- indywidualizacja

- dostosowanie do aktualnych potrzeb i programu rehabilitacji

Czynniki doboru aktywności ruchowej dla osób ze stomią:

- choroba zasadnicza

- choroby współistniejące

- wydolność organizmu

- rodzaj i lokalizacja stomii

- aktywność ruchowa przed operacją

- możliwości i potrzeby

Formy aktywności ruchowych dla osób ze stomią:

- pływanie

- turystyka piesza

- turystyka rowerowa

- turystyka narciarska

- różne formy gimnastyczne

Fizjoterapia w terminalnym okresie choroby nowotworowej:

Okresy zaawansowanego stadium choroby nowotworowej:

- preterminalny (kilka miesięcy)

- terminalny (4-6 tygodni)

- umierania (kilka dni lub godzin)

Objawy terminalnego okresu choroby nowotworowej:

1. ból:

1. bezpośrednio związany z nowotworem:

- trzewny

- naciekanie tkanek miękkich

- kostny

- nerwopochodny

2. pośrednio związany z nowotworem:

- jelitowy ból kolkowy

- kurcze mięśniowe

- zaparcia stolca

- odleżyny

3. związany z leczeniem nowotworów:

- fantomowy

- pooperacyjny

- popromienny

- po chemioterapii

2. układ oddechowy:

- kaszel

- duszność

3. układ naczyniowy:

- odleżyny

- obrzęki chłonne

4. układ pokarmowy:

- utrata łaknienia

- nudności i wymioty

- zaparcia stolca

- zespół wyniszczenia

HOSPITIUM - gościnny dom

Cele opieki paliatywnej:

- poprawa jakości życia chorych i ich rodzin

- usuwanie lub zmniejszanie fizycznych i psychicznych objawów choroby

- łagodzenie cierpień duchowych

- pomoc społeczna rodzinom w czasie choroby

- pomoc społeczna rodzinom po śmierci

Zasady opieki paliatywnej:

- podkreślenie wartości życia

- uznanie umierania za proces naturalny

- niepszyspieszanie ani nieopóźnianie zgonu

- łagodzenie bólu

- kompleksowość opieki

Standardy opieki paliatywnej:

- opieka ambulatoryjna

- opieka domowa

- opieka stacjonana (5 łóżek na 100 tys mieszkańców)

- opieka dzienna

- zespoły wspierające

- zespoły wspomagające osieroconych

Cele fizjoterapii w terminalnym okresie choroby nowotworowej:

- łagodzenie bólu

- zmniejszanie duszności

- redukcja obrzęku chłonnego

- zapobieganie odleżynom

- zmniejszanie deficytu ruchomości

- zmniejszanie deficytu siły mięśni

- utrzymywanie aktywności ruchowej

Metody fizjoterapii:

- fizjoterapia klatki piersiowej

- drenaż chłonny

- ćwiczenia ruchowe

- zabiegi fizykalne i masaż

- zaopatrzenie ortopedyczne

Przyczyny stresu w chorobie nowotworowej:

- rozpoznanie choroby

- obawa przed okaleczeniem

- obawa przed nawrotem choroby

- obawa przed przerzutami

- obawa przed następtwami leczenia

- brak akceptacji ze strony rodziny

- poczucie niższej wartości (np. „half women complex”)

Onkologia - wykład V - 14,03,2006

Aktywność ruchowa w chorobie nowotworowej.

Psychofizyczne następstwa nowotworu i jego leczenia:

- zmniejszenie aktywności ruchowej o 11-50%

- zmniejszenie wydolności fizycznej - 18ml/min/kg (2-4 MET)

- zmęczenie - 40-100%

- obniżenie jakości życia

- depresja, niepokój, lęk

- niska samoocena

Wpływ leczenia nowotworu na układ odpornościowy:

- zmniejszenie ogólnej liczby limfocytów

- zmniejszenie liczby i zaburzenie czynności limfocytów T i B

- zmniejszenie liczby i osłabienie aktywności cytokinetycznej komórek NK

- zmniejszenie liczby makrofagów

Czynniki ograniczające stosowanie ćwiczeń ruchowych w chorobach nowotworowych:

- przeświadczenie o immunosupresyjnym działaniu wysiłku, zwłaszcza o dużej intensywności

- przeświadczenie o zwiększeniu kardiotoksyczności po wysiłku fizycznym

- obawa przed złamaniami patologicznymi

- niechęć chorych wynikająca z ich złego stanu psychicznego

Następstwa ograniczenia aktywności ruchowej osób leczonych z powodu nowotworów:

1. oszczędzający tryb życia

2. unikanie wysiłków fizycznych

3. ograniczenie aktywności ruchowej

4. ograniczenie aktywności życiowej

5. zmniejszenie zdolności wysiłkowej

6. nasilenie objawów zmęczenia

7. obniżenie jakości życia

Zasady ćwiczeń ruchowych w chorobie nowotworowej:

- naturalne formy ruchu angażujące duże grupy mięśniowe (marsz, jazda na cykloegrometrze w pozycji siedzącej lub leżącej)

- intesywność umiarkowana 50-75% VO₂ max lub 60-80% HR max

- czas trwania 20-30 minut

- częstotliwość 3-5 x w tygodniu

- trening ciągły lub interwałowy

- ćwiczenia tlenowe

Przeciwwskazania do ćwiczeń ruchowych w onkologii:

- anemia - stężenie hemoglobiny < 8g/100ml

- liczba granulocytów obojętnochłonnych < 0,5 x 10³/ηl - neutropenia

- liczba płytek krwi < 50 x 10³/ηl - trombocytopenia

- ciężkie wyniszczenie - cahexia - spadek masy ciała > 35%

- stan zapalny > 38^oC

- duszność, bóle kości, silne nudności, znaczne osłabienie mięśni

Wpływ ćwiczeń fizycznych na organizm ludzi chorych na nowotwory złośliwe:

- zwiększenie wydolności 0 17-20% do poziomu 8 MET

- zwiększenie sprawności mięśni o 32-42%

- zwiększenie siły mięśni o 38-52%

- poprawa czynności komórek NK i monocytów

- wzrost proporcji krążących granulocytów

- skrócenie czasu neutropenii i trombocytopenii

- wydłużenie o 100% maksymalnego dystansu chodu (z 1600 do 3300 m)

- zmniejszenie częstości akcji serca podczas wysiłku submaksymalnego (z 138/min do 113/min)

- zmniejszenie stężenia mleczanów podczas wysiłku submaksymalnego

Wpływ ćwiczeń fizycznych na psychikę ludzi chorych na nowotwory złośliwe:

- zmniejszenie zmęczenia

- poprawa jakości życia

- zmniejszenie depresji, niepokoju i lęku

- wzrost poczucia szczęścia o 17% (1 dzień w tygodniu)

- wzrost poziomu samooceny

- lepsza kontrola uczuć i zachowań

Skutki uboczne ćwiczeń ruchowych w onkologii:

- brak poważnych powikłan lub niepożądanych skutków związanych z treningiem fizycznym

- brak zmian patologicznych w USG serca oraz spoczynku i w wysiłkowym EKG

- brak rozwoju objawów kardiochirurgicznych

Aktywność ruchowa w prewencji pierwotnej i wtórnej choroby nowotworowej:

- rak jelita grubego - zależność pewna - zmniejszenie ryzyka o 50%

- rak piersi - zależność przypuszczalna - zmniejszenie ryzyka o 30-40%

- rak prostaty - zależność przypuszczalna - zmniejszenie ryzyka o 10-30%

- rak macicy zależność przypuszczalna - zmniejszenie o 0-90%

Hipotetyczne mechanizmy biologiczne:

- wzrost mechanizmów immunologicznych liczby i aktywności makrofagów i komórek NK

- obniżenie syntezy i wyrzutu hormonów płciowych

- obniżenie stężenia insuliny i czynnika insulinopochodnego - I (IGF - 1)

- szybszy czas pasażu jelitowego

- hamowanie stężenia kwasów żółciowych

Onkologia - wykład VI - 21,03,2006

Fizjoterapia po operacji

Energetyczne następstwa operacji:

- utrata ciepła przez ranę

- wzrost zapotrzebowania ustroju na energię do pracy narządów

- glikoliza i glikoneogeneza

- zużycie endogennego tłuszczu

- rozpada komórek mięśni i negatywny bilans azotowy

Okres katabolizmu pooperacyjnego:

- utrata 300-500 g tłuszczu dziennie

- utrata 300 g mięśni dziennie

Okres anabolizmu pooperacyjnego:

- czas trwania - od kilku do kilkunastu tygodni

- przyrost mięśni - 90-150 g dziennie

- powrót prawidłowych wartości osocza

(Kozłowski, Nazar)

I doba - aktywacja układu krzepnięcia

II-III doba - zwiększenie diurezy, zmniejszenie objętości płynów ustrojowych

IV-VII doba - zwiększenie stężenia fibrynogenu i aktywności fibrynolitycznej osocza

> VII doba - ujemny bilans azotowy

Osobnicze czynniki ryzyka powikłań pooperacyjnych:

- wiek

- współistniejące choroby

- nadwaga

- styl życia (np. papierosy)

Operacyjne czynniki ryzyka powikłań pooperacyjnych:

- ułożenie chorego podczas operacji

- czas trwania operacji

- ból

- narkoza

- unieruchomienie chorego

- wzdęcie jelit

Okres przedoperacyjny:

- zapobieganie obniżonej aktywności fizycznej

- przygotowanie chorego do operacji

- fizjoterapia zaburzeń czynności układu krążenia, oddechowego i ruchu

Okres pooperacyjny:

- zapobieganie powikłaniom

- przywracanie sprawności choremu

- usuwanie czynnościowych następstw operacji

„kaszel” - j.t. gwałtowny wydech prz zamkniętej głośni

1. zniesienie lub upośledzenie kaszlu

2. zaleganie wydzieliny w oskrzelach

3. zmniejszenie drożności oskrzeli

4. niedodma

5. zapalenie płuc

6. ropień płuca

Metody pobudzania chorego do kaszlu:

- zmiana pozycji

- ćwiczenia oddechowe

- oklepywanie klatki piersiowej

- inhalacje (wolny rytm oddechu 5-6 razy/min.

Pooperacyjna niedodma płuc:

- w 50% przebiega bezobjawowo

- najgroźniejsze następstwo - zator tętnicy płucnej

- 40% skrzeplin - pochodzi z żył głębokich podudzia

- tylko 30% chorych z zatorem tętnicy płucnej ma objawy obwodowego zakrzepu żylnego

Metody zapobiegania zakrzepicy żył głębokich:

• bierne:

- ćwiczenia bierne

- elastyczne pończochy

- uniesienie kończyny

- IPC

• czynne:

- ćwiczenia czynne

- pionizacja

Profilaktyka przeciwzakrzepowa:

- chorzy małego ryzyka (ZŻG 10%, ZTP 0,1%) - wczesne uruchamianie, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, pończochy elastyczne, IPC

- chorzy średniego ryzyka (ZŻG 10-40%, ZTP 0,1-1%) - met. mechaniczne i heparyny niskocząsteczkowe

- chorzy wysokiego ryzyka (ZŻG 40-80% ZTP 1-10%) - jak u chorych średniego ryzyka

Fizjoterapia po radioterapii

Następstwa radioterapii:

- bezpośrednie - niszczenie lub uszkodzenie łańcucha DNA komórki

- pośrednie - powstawanie zmian toksycznych, np. wolnych rodników - zniesienie zdolności komórek do podziału

Wrażliwość komórek na promieniowanie:

- wczesna synteza i mioza

- położenie komórek w obrębie guza

- stopień utlenowania komórki

- frakcjonowanie dawki

Zmiany tkankowe po radioterapii:

- zmiany ostre - w trakcie leczenia i do 2 miesięcy po zakończeniu

- podostre - 2-6 miesięcy

- późne - po 6 miesiącach

Skutki uboczne radioterapii:

• SKÓRA:

- zwolnienie tempa gojenia się ran

- zaczerwienienie, świąd, bolesność lub łuszczenie się naskórka

- uszkodzenie warstwy komórek podstawnych

- przesączanie surowicy (wilgotne złuszczenie)

- zmiany zapalne

- zmiany włóknisto-stwardnieniowe tkanki podskórnej

- teleangiektazje

- zwiększona wrażliwość na podwyższenie temperatury i promieniowanie słoneczne

• SZPIK KOSTNY:

- niszczenie pierwotnych komórek prekursorowych krwi

- ryzyko neutropenii

- zagrożenie infekcji i/lub gorączki neutropenicznej (ok. 1 tydzień po)

- niedokrwistość, małopłytkowość

- nieprawidłowa reakcja na ćwiczenia fizyczne

• UKŁAD POKARMOWY:

- brak łaknienia

- zaburzenia żucia, połykania, odczuwania smaku i wydzielania śliny

- zapalenie błony śluzowej

- nudności, wymioty, biegunki, bóle

- utrata masy ciała (podwyższony metabolizm wynikający z choroby nowotworowej)

• UKŁAD RUCHU:

- demineralizacja kości wynikająca z obumarcia osteoblastów

- podwyższone ryzyko złamań

- zachamowanie wzrostu kości

- zwłóknienie tkanek okołostawowych

- ograniczenie ruchomości w stawach

• UKŁAD NERWOWY:

- martwica

- obrzęk mózgu

- nudności, wymioty, brak łaknienia, osłabienie, objawy neurologiczne

- znużenie, senność

- zaburzenia czucia, niedowłady, porażenia

• UKŁAD KRĄŻENIA I ODDYCHANIA:

- uszkodzenie pęcherzyków płucnych, zapalenie płuc, zwłóknienie śródmiąższowe

- zwłóknienie naczyń wieńcowych, choroba niedokrwienna serca, zapalenie osierdzia, kardiomiopatia

Formy reakcji tkanki płócnej na promieniowanie jonizujące:

- faza I - kilka godzin - dni (przekrwienie, nadmierna produkcja śluzu)

- faza II - 2-3 tygodnie (pogłębianie zmian fazy I)

- faza III - 1-2 miesiące (reakcja zapalenia płuc)

- faza IV - > 2 miesiące (zwłóknienie i rozrost nabłonka oskrzelowego)

Zasady fizjoterapii po radioterapii:

- ograniczyć kontakt z innymi pacjentami

- ostrożne stosowanie elektroterapii (TENS, FES) - elektrody poza obszarem niedoczulicy i nadżerek

- stosować fizjoterapię klatki piersiowej

- stosować ćwiczenia czynne

- stosować pozycje ułożeniowe

- stosować umiarkowane ćwiczenia redresyjne

- stosować pomoce w czasie chodzenia

Przeciwwskazania do fizjoterapii:

- energia cieplna i słoneczna na napromieniany obszar

- masaż napromienianej okolicy

- terapia manualna w obrębie napromienianego obszaru

- jakiekolwiek substancje na napromieniany obszar w trakcie radioterapii (pudry, olejki)

- redresja napromienianych stawów lub mięśni z użyciem dużej siły

- duży opór, zwłaszcza na długiej dźwigni (podczas ćwiczeń i testowania mięśni)

- ćwiczenia ruchowe w przypadku niskiej morfologii:

• płytki < 50000/mm3

• hemoglobina < 10g/dl

• leukocyty < 3000/mm3

3

---