CIĄŻA

WIELOPŁODOWA

Ciąża wielopłodowa

• Jednoczesny rozwój dwóch lub

większej liczby płodów

• Bliźnięta

: jedno- i dwujajowe

• Trojaczki, czworaczki...

–

kombinacja jedno- i dwujajowości

Częstość występowania

ciąży mnogiej

• Reguła Hellina

• Stosunek liczby porodów mnogich do

ogólnej liczby porodów w populacji

• Ciąża bliźniacza: 1: n (n=ok. 80)
• Ciążą trojacza – 1:n/2 (1: 6400)
• Czworacza – 1:n/3 (1: 512 000)

Bliźnięta dwuzygotyczne

(dwujajowe)

Pochodzą z dwóch różnych zapłodnionych

komórek jajowych

Zawsze dwukosmówkowe, dwuowodniowe

(DCDA)

Bliźnięta monozygotyczne

(jednojajowe)

Częstość występowania nie jest

zdeterminowana warunkami zewnętrznymi

3,5 – 5/1000 ciąż

Pochodzą z jednej zapłodnionej komórki

jajowej

Genetycznie identyczne

(możliwe różnice fenotypowe)

dwukosmówkowe, dwuowodniowe

(DCDA, 25%)

jednokosmówkowe, dwuowodniowe

(MCDA, 73%)

jednokosmówkowe, jednoowodniowe

(MCMA, 2%)

bliźnięta połączone („zroślaki”)

Dwukosmówkowe –

dwuowodniowe, (DCDA)

•

60 – 120 godzin
po zapłodnieniu

• zygota-morula

• 25%

•

najbezpieczniejsz
e

Dwukosmówkowe –

dwuowodniowe, (DCDA)

• łożysko połączone

•

brak połączeń

naczyniowych i
kosmkowych

• objaw lambda

(„twin peak

sign”)

• 4 warstwy
przegrody

Jednokosmówkowe –

dwuowodniowe (MCDA)

• 5 – 7 dzień

• blastocysta
• 73%

•

ryzyko

TTTS

Jednokosmówkowe –

jednoowodniowe (MCMA)

•

po 8 dniu od

zapłodnienia

• 2%

•

ryzyko kolizji

pępowinowej

Bliźnięta połączone

(„zroślaki”)

• Monozygotyczne
• Podział powyżej 14 dni od zapłodnienia
• Niecałkowity podział embrioblastu
• 1 : 33 000 porodów

• Zwykle brak aberracji chromosomalnych

• Śmiertelność ok. 40%
• Rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego

Zwiększenie częstości

bliźniąt dwujajowych

• Powikłanie metod wspomaganego

rozrodu

Stymulacja owulacji
(ryzyko 20 – 40%, klomifen – 5 – 10%)

IVF – 3 zarodki – ET 32%, ZIFT 27%, GIFT 16%

• Wieloródki
• Powyżej 35 roku życia (FSH?)
• Ciąża mnoga w wywiadzie
• Rasa (czarna>biała>orientalna)
• Wyższa masa ciała matki
• Koniec lata
• Wyższe wykształcenie
• Odstawienie OC?

Rozpoznanie

• Wywiad

• Badanie kliniczne

• Badanie USG

• Badania laboratoryjne?

Wywiad

• Stosowanie leków stymulujących

owulację

• Rodzinne występowanie bliźniąt (matka)

• Intensywne ruchy w „całym brzuchu”

• Nasilone dolegliwości ciążowe

Klinika

• Nadmiernie duży obwód brzucha

(TP >100 cm)

• Wysoko stojące dno macicy

(gdy duża część we

wchodzie; większa o > 4 cm o. spojenie – dno)

• Liczne drobne części

po obu stronach macicy

• 3 części duże

• Wysłuchanie dwóch FHR

Badanie

ultrasonograficzne

• 2 pęcherzyki

(4-5 Hbd, sonda TV)

• 2 zarodki

(6 Hbd)

• 2 FHR (7- 8 Hbd)
• 2 BPD (ok. 10 – 12 Hbd)

• I trymestr: określenie typu łożyska

(kosmówkowość i owodniowość)
II, III trymestr: grubość przegrody, płeć!

• Potwierdzenie ok. 12 Hbd

(„znikający bliźniak”, do 20% ciąż mnogich)

Ciąża wysokiego ryzyka

Zagrożenie dla płodu i matki!

Powikłania u matki

• Nasilone objawy wczesnej ciąży
• Poronienie
• Nadciśnienie tętnicze
• Cholestaza
• Niedokrwistość
• PROM
• Niewydolność szyjki macicy

• Infekcje układu moczowego
• Przedwczesne oddzielenie łożyska
• Łożysko przodujące
• Krwotok przed- i poporodowy
• Zagrożenie porodem zabiegowym
• Nasilenie późnych dolegliwości

ciążowych

Powikłania płodowe i

noworodkowe

• IUGR
• Poród przedwczesny (>50%)
• T T T S

• Wielowodzie/małowodzie
• Wady
• Obumarcie jednego lub obu płodów

• Nieprawidłowe położenia płodów
• Poród zabiegowy (szczególnie II bliźniak)
• Ryzyko niedotlenienia okołoporodowego
• Zahaczenie bliźniąt
• Wypadnięcie pępowiny
• Kolizja pępowinowa
• Krwotok dokomorowy
• Zaburzenia oddychania

Zespół przetoczenia

(TTTS, twin to twin transfusion

syndrom)

• Połączenia naczyniowe w łożysku

jednokosmówkowym

, najczęściej

dwuowodniowym (MCDA)

tętniczo-tętnicze (A-A)

tętniczo-żylne (A-V)

żylno-żylne (V-V)

• Niebezpieczne są A-V, zwykle głębokie,

niezrównoważone

• Przewlekły lub ostry

T T T S

• Biorca

Większy
Hiperwolemia
Przeciążenie krążenia
Niewydolność

krążenia

Wielowodzie
Obrzęk płodu
Policytemia i

hemokoncentracja

(zakrzepica)

• Dawca

Mniejszy (Hipotrofia)
Hipowolemia
Niedociśnienie tętnicze

Małowodzie

(bezwodzie)

Fetus compressus

(„stuck twin”)

Niedokrwistość

T T T S - różnicowanie

• Choroba hemolityczna
• Skrwawienie płodu do matki
• Niedokrwistość o innej etiologii

• Kordocenteza (Hb, Ht, białko,

TORCH)

T T T S - leczenie

• Transfuzje do dawcy
• Amioredukcje terapeutyczne
• Indometacyna
• Ablacja laserowa połączeń
• Leczenie niewydolności krążenia

biorcy (digoksyna)

• Terminacja jednego płodu
• Dojrzałość - poród

Wada wrodzona u jednego

z płodów -

anastomozy

• Zespół

bezsercowca

Połączenie przez tt.

pępowinowe

Odwrócony przepływ krwi
Brak serca lub

nieprawidłowe

Rozwija się tylko dolna

część ciała

• Zespół embolizacji

Obumarcie jednego płodu
Uwalnianie tromboplastyn
Koagulopatia
Zawały w narządach

miąższowych

Uszkodzenie mózgu

Prowadzenie ciąży

mnogiej

• Wczesne rozpoznanie (USG) – szczególny

nadzór nad bliźniętami
jednokosmówkowymi!

• Zwiększona częstość wizyt

• Kontrola RR, glikemii (gestoza, cukrzyca)

• Suplementacja: Ac. folici

(okołokoncepcyjnie), Fe (od II trymestru)

• Wcześniejsza hospitalizacja

(powyżej 2 płodów)

• Monitorowanie dobrostanu płodów:

Dwukosmówkowa, dwuowodniowa,

od 34 Hbd

Jednokosmówkowa, dwuowodniowa

od 30-32 Hbd

Jednokosmówkowa, jednoowodniowa

od 28 Hbd

• Nadzór ultrasonograficzny:

• I trymestr

określenie ilości zarodków,

kosmówkowości i owodniowości, NT

• II trymestr

18 – 20 tydzień –

ocena

anatomii płodów

• III trymestr

monitorowanie wzrostu

i dobrostanu płodów

(1 raz w miesiącu)

profil biofizyczny

przepływy naczyniowe

• Wykrycie zagrożenia porodem

przedwczesnym

• wywiad położniczy

• skracanie się szyjki macicy

– klinika +

USG

• czynność skurczowa

(informacja dla

pacjentki, domowe monitory czynności

skurczowej, wczesna hospitalizacja)

• Badania biochemiczne (fibronektyna

płodowa, estriol...)

Kontrowersje

• Tokoliza profilaktyczna -

nie

• Hospitalizacja przed terminem porodu -

nie

• Profilaktyczny szew szyjkowy -

nie

• Termin porodu wcześniej (ok. 38 Hbd) -

tak

• Inwazyjna diagnostyka prenatalna –

tak

• PSN po cięciu cesarskim –

tak

Poród

• Powyżej 2 płodów – C.C.
• Jednoowodniowe – C.C.

• Pozostałe –

zależnie od położeń płodów

Główkowe/Główkowe
Główkowe/Niegłówkowe
Niegłówkowe/...

i nie tylko...

... również od:

• Wieku ciążowego
• Wielkości płodów (dysproporcja?)
• Stanu matki
• Stanu płodów
• Budowy miednicy
• Rodności

Główkowe/Główkowe, 45%

PSN

Również wcześniaki poniżej 1500 g

Główkowe/Niegłówkowe,

40%

C.C.

• PSN, gdy II płód kwalifikuje się do PSN w

położeniu miednicowym

- tak leży lub wykonamy obrót (wewnętrzny

na nóżkę) lub zewnętrzny na główkę

• Kwalifikacja do PSN, gdy II miednicowo taka,

jak do porodu miednicowego (

nie:

>3500g,

< 1500 g lub < 32 Hbd, podejrzenie

dysproporcji główkowo-miednicznej, odgięta

główka w USG, pierworódka...)

• 1500 g > II > 3500 g – C.C.

Niegłówkowe/..., 15%

C.C.

Zagrożenia w czasie PSN

• Zaburzenia czynności skurczowej

• Kolizja bliźniąt

• Niedotlenienie II płodu

• Nadmierne krwawienie w III i IV okresie

Kolizja bliźniąt

Poród

• Wkłucie i.v., rezerwa krwi

• Ciągłe monitorowanie FHR obu płodów

• Znieczulenie przewodowe
• Po porodzie I płodu badanie wewnętrzne

(korekta położenia do podłużnego)

• Amniotomia
• OXT we wlewie i.v., do 3 - 4 h po porodzie

• Skrócenie czasu adaptacji do 10 – 15

minut

• Nie jest błędem c.c. w razie zagrożenia II

płodu lub nieudanego obrotu

„Nietypowe” bliźnięta

• Superfecundatio

„nadpłodnienie”

• Zapłodnienie

plemnikiem z
innego stosunku w
tym samym cyklu

• Superfetatio

• Zapłodnienie

komórki jajowej z
kolejnego cyklu
(już w czasie
trwania ciąży)