Rekord w urodzeniach
bliźniąt

Sarah Womack – Texas (1911-1933)

pięcioraczki

1 x

czworaczki 1 x
trojaczki

3 x

bliźnięta

5 x

pojedyncze 9 x

Razem - 37

dzieci

Bliźnięta

dwuzygotyczne

Bliźnięta

jednozygotyczne

Częstość występowania
bliźniąt

• Bliźnięta monozygotyczne – 30%

• Bliźnięta dwuzygotyczne – 70%
(dotyczy to urodzonych bliźniąt)

Różna w różnych częściach świata

•

Europa ok. 1/80-1/70

•

Chiny ok. 1/200

•

Nigeria ok. 1/22

Różnice

dotyczą

głównie

bliźniąt

dwutygotycznych.

Częstość

występowania

bliźniąt monozygotycznych jest względnie

stała i wynosi ok. 1/250 porodów.

Częstość występowania
bliźniąt

REGUŁA HELLINA

•

Ciąża bliźniacza- 1x na 80

•

Ciąża trojacza- 1x na 80

2

= 1x na 6 400

•

Ciążą czworacza- 1x na 80

3

= 1x na 512

000

REGUŁA

HELLINA

USA -1998

C.BLIŹNIACZE

1: 80

1: 36

C.TROJACZE

1: 6 400

1: 570

C.CZWORACZE 1: 512 000

1: 6 286

C.PIĘCIORACZE 1: 40 960 000

1: 44 986

Epidemiologia ciąży
wielopłodowej

C. BLIŹNIACZE

50 %

C. TROJACZE

73,6 %

C. CZWORACZE

92,8 %

C. PIĘCIORACZE

95,7 %

- wynik ingerencji lekarskiej (metody wspomaganego
rozrodu)

Częstość występowania
bliźniąt

•

Zależy od wieku matki (częściej po 35 rż)

•

Wzrasta z liczbą odbytych porodów (częściej

w 3. i kolejnych ciążach)

•

Występowanie rodzinne

•

Częściej po farmakologicznej indukcji owulacji

•

Zależy od rasy (czarna > biała > orientalna)

•

Inne: sezonowość, masa ciała, dieta, ilość

stosunków płciowych

•

Tzw. „znikający bliźniak”

Ilość ciąż wielopłodowych w ostatnich latach znacznie
wzrasta – „epidemia”

Częstość występowania
bliźniąt

Większość z powyższych czynników, jeśli nie
wszystkie, związane są ze wzrostem w
surowicy krwi kobiety stężenia hormonów
gonadotropowych.

W warunkach naturalnych wzrost ich
stężenia może być spowodowany nadmierną
wrażliwością gruczołu przysadkowego na
działanie hormonu podwzgórzowego (GnRH)
lub wzrostem sekrecji GnRH.

Bliźnięta
monozygotyczne

podział do 72 godzin (25-30 %)

•

Dwukosmówkowe (DC)

•

Dwuowodniowe (DA)

podział od 3 do 8 dni (70-75 %)

•

Jednokosmówkowe (MC)

•

Dwuowodniowe (DA)

podział po 8 dniach (1 %)

•

Jednokosmówkowe (MC)

•

Jednoowodniowe (MA)

podział po 14 dniach (<1 %)

•

Zroślaki (CT)

Bliźnięta
dwuztgotyczne

Zawsze

•

Dwukosmówkowe (DC)

•

Dwuowodniowe (DA)

Schemat powstawania
bliźniąt

MZ DZ

DC
DA

DC
DA

MC
DA

MC
MA

CT

Schemat powstawania
bliźniąt

MZ DZ

DC
DA

DC
DA

MC
DA

MC
MA

CT

Schemat powstawania
bliźniąt

MZ DZ

DC
DA

DC
DA

MC
DA

MC
MA

CT

Schemat powstawania
bliźniąt

MZ DZ

DC
DA

DC
DA

MC
DA

MC
MA

CT

Schemat powstawania
bliźniąt

MZ DZ

DC
DA

DC
DA

MC
DA

MC
MA

CT

Schemat powstawania
bliźniąt

MZ DZ

DC
DA

DC
DA

MC
DA

MC
MA

CT

Ocena kosmówkowości i
owodniowości - USG

I połowa ciąży:

•

liczba łożysk

•

objaw „dwóch” lub
„jednej obręczy”

•

położenie pęcherzyków
żółtkowych

•

liczba warstw w
przegrodzie

•

objaw „lambda” lub
„tau

”

II połowa ciąży:

•

liczba łożysk

•

płeć płodów

•

grubość przegrody

•

liczba warstw w
przegrodzie

•

objaw „lambda” lub
„tau”

MC

DC

Rozpoznanie

•

USG !!!

•

Rozmiary macicy

(różnicowanie z wielowodziem,
makrosomią, guzami macicy, a we
wczesnej ciąży z zaśniadem groniastym)

•

Badanie zewnętrzne

•

Słyszalne dwa tętna

•

Badanie wewnętrzne

Powikłania ciąży
wielopłodowej

Charakterystyczne dla

ciąży wielopłodowej

•

zespół przetoczenia krwi
pomiędzy płodami (TTTS)

•

Obumarcie
wewnątrzmaciczne jednego z
płodów- zespół embolizacji
bliźniąt

•

Wrodzony brak serca

•

Kolizje pępowinowe

•

Płody niecałkowicie
rozdzielone

Takie same, jak w ciąży

pojedynczej, ale

występujące częściej

•

Poród przedwczesny

•

Wielowodzie

•

Stan przedrzucawkowy,

rzucawka

•

Niedokrwistość

•

Wady płodu (-ów)

•

Niewydolność

cieśniowo-szyjkowa

•

Łożysko przodujące

•

PROM

•

Cukrzyca

•

HELLP

Powikłania w zależności od rodzaju
ciąży

Powikłanie

Rodzaj ciąży wielpołodowej

Dwuzygotyczne

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczn

e

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówko

we

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówkow

e

Jednoowodniow

e

Powikłania

„ogólnopołożnicze”

X

X

X

X

Wady wrodzone

X

X

X

TTTS

X

X

Wrodzony brak serca

X

X

Zespół embolizacji

bliźniąt

X

X

Przeplatające się

sznury pępowinowe

X

Bliźnięta połączone

X

Powikłania w zależności od rodzaju
ciąży

Powikłanie

Rodzaj ciąży wielpołodowej

Dwuzygotyczne

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczn

e

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówko

we

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówkow

e

Jednoowodniow

e

Powikłania

„ogólnopołożnicze”

X

X

X

X

Wady wrodzone

X

X

X

TTTS

X

X

Wrodzony brak serca

X

X

Zespół embolizacji

bliźniąt

X

X

Przeplatające się

sznury pępowinowe

X

Bliźnięta połączone

X

Materiał:

869 854 – ciąże pojedyncze
15 484 – ciąże wielopłodowe: 15 407 /2; 71 /3; 5 /4;
1/5

Powikłanie

c. pojedyncza

%

c. wielopłodowa

%

RR

Poród przedwczesny

12

43,1

3,8

Preeclampsja

4,4

10,3

2,2

Rzucawka

0,2

0,7

3

Niedokrwistość

6,8

11,3

1,8

PROM

7,0

9,5

1,1

GDM

1,3

2,3

1,3

Cięcie cesarskie

17,7

48,7

2,5

Krwotok poporodowy

4,7

9,1

2

Endometritis

4,9

9,3

1,8

Zgon matki

0,04

0,08

1,7

Przedwczesne zakończenie
ciąży

c. pojedyncza

n=3 603 971

c. bliźniacza

n=463 856

c. trojacza

n= 18 843

Czas trwanie ciąży (tyg)

39

35,8

32,5

Masa urodzeniowa (g)

3357

2389

1735

Poród < 37 tyg.

(%)

9,4

50,7

91

< 33 tyg. (%)

1,7

13,9

41,3

Masa urodzeniowa

<

2500 (%)

6,1

52,2

91,5

<

1500 (%)

1,1

10,1

31,9

hypotrofia

(%)

9,4

35,6

36,6

Powikłania w zależności od rodzaju
ciąży

Powikłanie

Rodzaj ciąży wielpołodowej

Dwuzygotyczne

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczn

e

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówko

we

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówkow

e

Jednoowodniow

e

Powikłania

„ogólnopołożnicze”

X

X

X

X

Wady wrodzone

X

X

X

TTTS

X

X

Wrodzony brak serca

X

X

Zespół embolizacji

bliźniąt

X

X

Przeplatające się

sznury pępowinowe

X

Bliźnięta połączone

X

Wady wrodzone

3- 7 razy częściej w grupie bliźniąt

jednozygotycznych w porównaniu z

dwuzygotycznymi i dziećmi z ciąż

pojedynczych

•

wodogłowie,

•

bezmózgowie,

•

przodomózgowie

•

potworniak okolicy krzyżowo - lędźwiowej

Wada dotyczy zwykle jednego z bliźniąt choć

oba mają taki sam garnitur chromosomów

Powikłania w zależności od rodzaju
ciąży

Powikłanie

Rodzaj ciąży wielpołodowej

Dwuzygotyczne

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczn

e

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówko

we

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówkow

e

Jednoowodniow

e

Powikłania

„ogólnopołożnicze”

X

X

X

X

Wady wrodzone

X

X

X

TTTS

X

X

Wrodzony brak serca

X

X

Zespół embolizacji

bliźniąt

X

X

Przeplatające się

sznury pępowinowe

X

Bliźnięta połączone

X

TTTS

•

4 - 35 % ciąż jednokosówkowych

•

Proces ostry lub przewlekły

•

asymetria przepływu krwi u bliźniąt:

dawca / biorca

•

umieralność: ( przed- lub poporodowa) - 40 - 87 %

•

różnicowanie:

- infekcje

- wady wrodzone
- konflikt serologiczny
- IUGR u jednego z bliźniąt zespół niesymetrycznego
wzrastania bliźniąt ultrasonografia: ciążą
dwukosmówkowa lub u większego bliźniaka brak jest
wielowodzia

TTTS

•

Dawca:

hypotrofia,

hipowolemia,
niedociśnienie tętnicze,
niedokrwistość, mała
produkcja moczu,
małowodzie

•

Biorca:

hyperwolemia,

przeciążenie układu
krążenia, przerost serca,
nadciśnienie tętnicze,
poliglobulia,
hemokoncentracja,
makrosomia, obrzęk,
poliuria, wielowodzie

TTTS- kryteria rozpoznania

•

Rozpoznanie łożyska

jednokosmówkowego

•

Rozpoznanie w USG:



różnica w rozmiarach

płodów (>20%)



różnice w objętościach

płynu owodniowego



niezgodność w

rozmiarach pępowin i/lub

liczby naczyń

pępowinowych



obrzęk płodu w

końcowym stadium



pojedyncze łożysko z

różną echogennością

TTTS-
postępowani
e

•

W miarę możliwości:

zakończenie ciąży

•

leczenie:
-

seryjne amnioredukcje

- połączenie worków

owodniowych
- farmakologiczne:

indometacyna, digoxin
- zabiegi fetoskopowe:

podwiązanie pępowiny

biorcy, laserowe

rozdzielenie łożysk

Powikłania w zależności od rodzaju
ciąży

Powikłanie

Rodzaj ciąży wielpołodowej

Dwuzygotyczne

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczn

e

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówko

we

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówkow

e

Jednoowodniow

e

Powikłania

„ogólnopołożnicze”

X

X

X

X

Wady wrodzone

X

X

X

TTTS

X

X

Wrodzony brak serca

X

X

Zespół embolizacji

bliźniąt

X

X

Przeplatające się

sznury pępowinowe

X

Bliźnięta połączone

X

Wrodzony brak sersa -
acardiacus

•

1 % ciąż jednokosmówkowych

•

brak serca u jednego z bliźniąt, drugi pełni rolę

„ bliźniaka pompującego”

•

bliźniak bezsercowy

egzystuje dzięki
połączeniom tętniczo
tętniczym z drugim
bliźniakiem,
otrzymuje krew
drogą tętnicy
pępowinowej -
odwrócony przepływ

•

ze względu na brak

prawidłowego
utlenowania krwi -
niedorozwój górnej
połowy ciała

u biorcy

Powikłania w zależności od rodzaju
ciąży

Powikłanie

Rodzaj ciąży wielpołodowej

Dwuzygotyczne

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczn

e

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówko

we

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówkow

e

Jednoowodniow

e

Powikłania

„ogólnopołożnicze”

X

X

X

X

Wady wrodzone

X

X

X

TTTS

X

X

Wrodzony brak serca

X

X

Zespół embolizacji

bliźniąt

X

X

Przeplatające się

sznury pępowinowe

X

Bliźnięta połączone

X

Zespół embolizacji bliźniąt -
obumarcie
jednego z bliźniąt

•

2 % bliźniaków z ciąż
jednokosmówkowych

•

u 25 % płodów zmiany
niedokrwienne w OUN, nerkach,
wątrobie, śledzionie,

•

etiologia:
- zatory trombocytarne
przechodzące przez łożysko
- zmiany hemodynamiczne (RR)

•

umieralność: 20 - 25 % II bliźniaka

•

leczenie :

w zależności od dojrzałości

żyjącego płodu (zakończenie ciąży
w przypadku potwierdzonej
dojrzałości płuc płodu).

Powikłania w zależności od rodzaju
ciąży

Powikłanie

Rodzaj ciąży wielpołodowej

Dwuzygotyczne

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczn

e

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówko

we

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówkow

e

Jednoowodniow

e

Powikłania

„ogólnopołożnicze”

X

X

X

X

Wady wrodzone

X

X

X

TTTS

X

X

Wrodzony brak serca

X

X

Zespół embolizacji

bliźniąt

X

X

Przeplatające się

sznury pępowinowe

X

Bliźnięta połączone

X

Bliźnięta jednoowodniowe-
splątanie pępowin

•

1 % ciąż

jednokosmówkowych

•

umieralność

okołoporodowa -

50 %

•

leczenie:

unieruchomienie

bliźniąt:
- zmniejszenie ilości

płynu owodniowego-

amnioredukcje
- indometacyna

Powikłania w zależności od rodzaju
ciąży

Powikłanie

Rodzaj ciąży wielpołodowej

Dwuzygotyczne

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczn

e

Dwukosmówkowe

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówko

we

Dwuowodniowe

Monozygotyczne

Jednokosmówkow

e

Jednoowodniow

e

Powikłania

„ogólnopołożnicze”

X

X

X

X

Wady wrodzone

X

X

X

TTTS

X

X

Wrodzony brak serca

X

X

Zespół embolizacji

bliźniąt

X

X

Przeplatające się

sznury pępowinowe

X

Bliźnięta połączone

X

Kombinacje zygotyczności i
kosmówkowości w ciąży
trojaczej

Jednozygotyczne

Dwuzygotyczne

Trójzygotyczne

Zygoty

1

2

3

Podział
y

2

1

0

Łożysk
a

3-,2-,1-
kosmówkowe

3-,2-
kosmówkowe

3-kosmówkowe

HOMP – higher-order
multiple pregnancy

W krajach wysoko rozwiniętych:

•

50 % ciąż bliźniaczych

•

73,6 % ciąż trojaczych

•

92,8 % ciąż czworaczych

•

95,7 % ciąż pięcioraczych

To wynik ingerencji lekarskiej!!!

W XX stuleciu
zanotowano:

2 x dziewięczoraczki
5 x ośmioraczki
10 x siedmioraczki
23 x sześcioraczki

Na świecie żyje 6 grup sześcioraczków,
50 pięcioraczków (w Polsce – 1971 r.)
i ponad 400 - czworaczków

ŚREDNIA MASA
URODZENIOWA
NOWORODKÓW

Ciąża:
Pojedyncza

-

3357 g

Bliźniacza

-

2389 g

Trojacza

-

1735 g

Czworacza

-

1250 g

Alexander GR et al. Clin Obstet Gynecol

1998;41:115.

CZAS TRWANIA CIĄŻY

Pojedyncza

- 39 Hbd

Bliźniacza

- 35 Hbd

Trojacza

- 32 Hbd

Czworacza

- 29 Hbd

Alexander GR et al. Clin Obstet Gynecol

1998;41:115.

Opieka nad ciężarną z ciążą
wielopłodową

Stopnie ryzyka położniczego

A.

CIĄŻA PRAWIDŁOWA - rutynowa
opieka położnicza.

B.

CIĄŻA O PODWYŻSZONYM
STOPNIU RYZYKA – opiekę
sprawuje lekarz ginekolog-
położnik w Poradni „K”. Wskazane
konsultacje w Poradni Patologii
Ciąży lub opieka w tej Poradni.
Hospitalizacja według wskazań.

C.

CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA -
opiekę sprawuje lekarz ginekolog-
położnik w Poradni Patologii Ciąży.
Hospitalizacja według wskazań.

•

Ciąża bliźniacza
DC, DA –

stopień B

•

Każda inna ciąża
wielopłodowa –

stopień C

Opieka nad ciężarną z ciążą
wielopłodową

•

zwiększenie podaży kalorycznej o 300 kcal/db.

•

witaminy, żelazo, substancje mineralne.

•

Wczesne ustalenie ilości płodów,

kosmówkowości, owodniowości.

•

wizyty kontrolne:

- do 22 tyg. co 3 tyg.
- do 34 tyg. co 2 tyg.
- do rozwiązania co 1 tyg.

•

Biofizyczne monitorowanie obu płodów.

•

leczenie spoczynkowe.
(rutynowa hospitalizacja od ... tyg. ciąży

?

).

•

Profilaktyczna tokoliza, profilaktyczny szew

okrężny

?

Poród w ciąży
bliźniaczej

- 41,2 %

- 30,1 %

- 8,8 %

- 13 %

- 5,9 %

- 1 %

3 kombinacje położenia
płodów:

1)

Pierwszy główkowe,
drugi główkowe

2)

Pierwszy główkowe,
drugi niegłówkowe

3)

Pierwszy niegłówkowe

Poród drogami natury

?

Cięcie cesarskie

?

Poród bliźniąt drogami
natury

Problemy:

•

Zaburzenia dynamiki czynności
skurczowej

•

Trudności wynikające z topografii
bliźniąt

Kolizja

Wtłoczenie (wgniecenie)

Ściśnięcie (zwarcie)

Sprzężenie (zablokowanie)

Zakończenie ciąży wielopłodowej
cięciem cesarskim

o

Ciąża bliźniacza :

•

< 32 tyg.

•

Stan po cięciu cesarskim

•

Ciąża jednoowodniowa

•

Płód „B” > od „A” powyżej 20%

•

Zgon płodu „A” w III trymestrze

•

Ciążowa choroba trofoblastyczna z żywym,

zdolnym do życia płodem

•

>32 tyg. z nieprawidłowymi położeniami płodów

•

Inne wskazania matczyne i/lub płodowe

o

Ciąże trojacze i o wyższej krotności