NOWOTWORY JELITA GRUBEGO

NOWOTWORY

JELITA GRUBEGO

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i
Onkologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marian Brocki

Temat opracował : dr med. Sławomir Jabłoński

ANATOMIA JELITA GRUBEGO



długość ok. 1,5 m- 2,0 m



części jelita grubego:

- kątnica z wyrostkiem robaczkowym
- wstępnica
- zagięcie wątrobowa
- poprzecznica ( wewnątrzotrzewnowo)
- zagięcie sledzionowe
- zstępnica
- esica ( wewnątrzotrzewnowo)
- odbytnica z odbytem



ściana jelita zbudowana z trzech warstw:

- błony śluzowej ( komórki wydzielające śluz,

enzymy

i hormony)

- mięsnie ( warstwa m. okrężnych i podłużnych

tworząca charakterystyczne
taśmy)

- błona surowicza ( blaszka otrzewnej trzewnej)

Jelito grube rozpoczyna się od zastawki krętniczo-kątniczej ( Bauhina) a kończy odbytem

Rak jelita grubego jest w Polsce drugim pod względem częstości występowania
nowotworem złośliwym.

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat liczba zachorowań na raka jelita grubego

znacznie zwiększyła się.

U mężczyzn stanowi 2 a u kobiet 3 przyczynę zgonów nowotworowych.

W kraju notuje się corocznie ok. 10 000 nowych zachorowań.

Ryzyko zachorowania w całej populacji ocenia się na około 6%.

Wyróżnia się 4 kategorie czynników wpływających
na rozwój raka jelita grubego:



epidemiologiczne



jelitowe



dietetyczne



mieszane

RAK JELITA GRUBEGO (RJG) - ETIOLOGIA

CZYNNIKI EPIDEMIOLOGICZNE:



wiek ( szczyt zapadalności > 75 r życia)



masa ciała i aktywność fizyczna ( nadwaga i niska aktywność)



rasa ( biała)



czynniki geograficzne ( najwięcej zachorowań w Europie Północnej)



uwarunkowania rodzinne

CZYNNIKI JELITOWE :



RJG u krewnych pierwszego stopnia ( przy braku genetycznie

uwarunkowanego zespołu)



dziedziczne zespoły chorobowe / rodzinna polipowatość gruczolakowa

    (familial adenomatosus polyposis), dziedziczny rak jelita grubego
    bez polipowatości (herediatry non-polyposis colorectal cancer),
    zespoły: Gardnera, Turcota, Torrego i Muira



występowanie w wywiadzie RJG lub polipów gruczolakowych



stany zapalne jelit ( wrzodziejące zapalenie jelita grubego,

choroba Leśniewskiego-Crohna)

CZYNNIKI DIETETYCZNE:



zwiększona zawartość tłuszczów (nienasycone kwasy tłuszczowe)



zmniejszona ilość błonnika



wpływ witamin ( działanie ochronne Vitamin D, nadmiar Vit. E zwiększa ryzyko )



wapń (działanie protekcyjne)



alkohol ( szczególnie piwo – wzrost ryzyka RJG)

Dieta z dużą ilością błonnika zapewniając regularne wypróżnienia z kału, który
nie zalega w jelicie wpływa na skrócenie kontaktu komórek jelitowych ze szkodliwymi
substancjami rakotwórczymi.

CZYNNIKI MIESZANE:



obecność ureterosigmoidostomii ( 500 x większe ryzyko RJG)



kobiety z rozpoznanym rakiem piersi,macicy, jajników



przebycie cholecystektomii



przebycie radioterapii

Potwierdzono ochronne działanie przewlekłego stosowania niesterydowych leków
przeciwzapalnych chroniące przed rozwojem RJG oraz polipów jelita grubego

DIAGNOSTYKA



Badanie kliniczne



Badanie per rectum (pozwala wykryć nawet do 75% raków odbytnicy, co stanowi

w sumie około 20% raków jelita grubego i odbytnicy).



Anoskopia i rektoskopia (badanie do 30 cm głębokości j. grubego)



Badanie stolca na krew utajona



Sigmoidoskopia (wziernikowanie dolnej części jelita grubego oraz odbytnicy

za pomocą sigmoidoskopu.



Kolonoskopia (wziernikowanie giętkim endoskopem całego jelita grubego i odbytnicy)

    Zarówno podczas sigmoidoskopii i kolonoskopii, w razie obecności polipa,
    możliwe  jest jego usuniecie bądź  pobranie małego wycinka podejrzanej tkanki
    (biopsja) w celu mikroskopowej oceny przez histopatologa.



Enterokliza (badanie RTG jelita grubego z podwójnym kontrastem.



Tomografia komputerowa ( ocena zaawansowania choroby)



USG jamy brzusznej – ocena przerzutów do wątroby i innych narządów



USG transrektalne ( ocena głębokości naciekania ściany jelita )



Pozytronowa tomografia emisyjna ( PET) –radioizotopowa ocena zmian

patologicznych-promieniowanie gamma uzyskane z emiterów pozytronów

Problemem związanym leczeniem nowotworów, w tym i z rakiem jelita grubego
jest wczesne wykrycie zmiany nowotworowej, dające szansę na wyleczenie.

Objawy kliniczne raka jelita grubego zależą od umiejscowienia i stopnia
zaawansowania nowotworu. Guzy umiejscowione w dolnej części mogą
powodować uczucie niepełnego wypróżnienia, nietrzymania stolca i gazów,
ból przy wypróżnianiu. Do innych objawów mogą należeć:

•krwawienie utajone lub jawne

•stolce śluzowe

•wyczuwalny badaniem per rectum guz

•bóle w dole brzucha

•niezamierzone chudnięcie

•wzdęcia brzucha

•brak łaknienia

•niedrożność

•zmiana rytmu wypróżnień

•naprzemienne biegunki i zaparcia

•powiększenie wątroby

•wyczuwalny przez powłoki guz

RAK OKRĘŻNICY – EPIDEMIOLOGIA

Zachorowalność na raka okrężnicy w Polsce stale wzrasta.

W 1996 roku zanotowano 2732 nowe zachorowania u mężczyzn
i 2830 u kobiet.

Umiejscawia to ten nowotwór na 5 miejscu u mężczyzn i na 6 u kobiet.

Umieralność w tym okresie wynosiła 1728 u mężczyzn (7 miejsce)
i 1998 u kobiet (5 miejsce).

RAK OKRĘŻNICY – CZYNNIKI RYZYKA WEWNĘTRZNE



Choroba Leśniowskiego-Crohna



polipowatość rodzinna



Colitis ulcerosa (wrzodziejace zapalenie jelita grubego)- ryzyko zachorowania

wzrasta 6-krotnie).



gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2

cm)



zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita grubego -

HNPCC
- hereditary nonpoliposis colorectal cancer).
Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%.



zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)



zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystepowanie gruczolaków łojowych

i nowotworów skóry)



zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecność genu

APC
- adenomatosus polyposi coli gene). Obecność genu APC powoduje wzrost
prawdopodobieństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100%.



Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca

z nowotworami OUN), także związany z występowaniem genu APC



Obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach (nitrozoaminy,

węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w potrawach grilowanych



Palenie papierosów



Zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie



Zbyt duża ilość tłuszczów w diecie (powyżej 30% kalorii dostarczanych z pokarmem)



Duża ilość czerwonego mięsa w diecie



Zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu



Zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita (zaparcia nawykowe, spowodowane

małą ilością błonnika w diecie, otyłością itp.) powodujący powstawanie mutagenów
wytwarzanych przez florę bakteryjną.

Do innych czynników ryzyka należy zachorowanie krewnego I° na raka jelita grubego
(ryzyko wzrasta 2-4 razy), wystąpienie raka jelita grubego w przeszłości
(dlatego --> kontrolne badania endoskopowe!), napromienianie miednicy z powodu
innych nowotworów.

RAK OKRĘŻNICY – CZYNNIKI RYZYKA ŚRODOWISKOWE

Objawy raka okrężnicy zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania nowotworu.
Guzy prawej połowy okrężnicy przebiegają częściej z niedokrwistością
(krwawienie do światła jelita), guz jest zazwyczaj większych rozmiarów niż w lewej
połowie jelita grubego.

Do najczęstszych objawów raka okrężnicy należą:
- krwawienie utajone
- krwawienie jawne (częściej w guzach lewej strony okrężnicy)
- wyczuwalny przez powłoki guz
- bóle brzucha
- chudnięcie
- wzdęcie brzucha
- gorączka
- brak łaknienia
- niedrożność
- zmiana rytmu wypróżnień
- powiększenie wątroby (przerzuty)
- powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk nowotworowy)

Należy pamiętać, że wszystkie powyższe objawy występują zazwyczaj
w już zaawansowanej chorobie nowotworowej. U ok. 15% chorych w chwili wykrycia
RJG są już obecne przerzuty odległe –najczęściej do wątroby (50%) .

RAK OKRĘŻNICY – OBJAWY KLINICZNE

W celu ustalenia rozpoznania raka okrężnicy i ustalenia obiektywnego
stopnia
zaawansowania należy wykonać następujące badania:



badanie per rectum (w każdym przypadku!)



RTG płuc



sigmoidoskopia/kolonoskopia



pobranie wycinków do badania hist.pat



wlew doodbytniczy



USG jamy brzusznej



Tomografia komputerowa (TK)



NMR (rezonans magnetyczny)



Antygen rakowo-płodowy CEA (carcino-embrionic antigen) ma znaczenie

   diagnostyczne i rokownicze. Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20
ng/mL może
    świadczyć o obecności przerzutów do wątroby.
    U części chorych, tzw. niewydzielaczy wartości CEA mogą być w normie
pomimo
    obecności raka jelita grubego. U chorych z podwyższonym poziomem
CEA
    przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on
powrócić
    do wartości normalnych. U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA
świadczy
    o wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych.

Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności
zabiegu.

RAK OKRĘŻNICY – DIAGNOSTYKA

Określenie "rak okrężnicy" stosuje się do następujących typów histologicznych
nowotworów:



rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ)



rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum) (więcej niż 50% komórek)



rak galaretowaty [śluzowokomórkowy][sygnetowato-komórkowy] (signet ring carcinoma)

(więcej niż 50% komórek)



rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)



rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adeno-squamosum)



rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)



rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)



rak nie dające się skalsyfikować

RAK OKRĘŻNICY – KLASYFIKACJA HISTOPATOLOGICZNA

RAK OKRĘŻNICY – KLASYFIKACJA TNM

Cecha T (wielkość guza)

Tx - brak możliwości oceny guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis - carcinoma in situ (guz leżący śródnabłonkowo lub naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej)
T1 - guz nacieka błonę podśluzową
T2 - guz nacieka warstwę mięśniową właściwą
T3 - guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą lub tkankę
okołookrężniczą
T4 - guz nacieka na okoliczne narządy lub struktury, bądź przechodzi poza otrzewną ścienną.

Cecha N (węzły chłonne)

Do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze, okrężnicze prawe,
okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne oraz wzdłuż naczyń
biodrowych wewnętrznych
Nx - nie można ocenić węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1 - przerzuty obecne w 1 - 3 regionalnych węzłach chłonnych
N2 - przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

W celu wykonania obiektywnej oceny stanu węzłów chłonnych w preparacie operacyjnym
powinno znajdować się co najmniej 12 węzłów chłonnych.

Cecha M (przerzuty odległe)

Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych
M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych

RAK OKRĘŻNICY – OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA

Klasyfikacja Dukes'a w modyfikacji Astler-Collera i Turnbulla

Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej

Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej ale
nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej (muscularis propria)

Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej
lub błony surowiczej jelita)

Stopień C1 - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień D - zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania miejscowego
(niektórzy autorzy określają ten stan jako D1) lub obecności przerzutów
odległych (niektórzy autorzy określają ten stan jako D2)

Leczenie chirurgiczne

polega na usunięciu nowotworu z co najmniej 5 cm

marginesem w ocenie makroskopowej wraz z zakresem krezki jelita zawierającej
regionalne węzły chłonne. Niezbędne jest usunięcie wraz z guzem nacieczonych
przyległych tkanek dla uzyskania doszczętności resekcji.
Guzy zaawansowane kątnicy i okrężnicy wstępującej wymagają wykonania

hemikolektomii prawostronnej

(wycięcia prawej strony okrężnicy)- w tym przypadku

jelito kręte zespala się z poprzecznicą.
Radykalna resekcja raka poprzecznicy wymaga wykonania wycięcia poprzecznicy
i zespolenia wstępnicy ze zstępnicą.
Nowotwory zstępnicy wymagają wykonania wycięcia lewej strony okrężnicy

(hemikolektomia lewostronna)

z częścią poprzecznicy i esicy oraz zespolenia dalszej

części esicy z poprzecznicą.
Uważa się, że raki lewej części okrężnicy wymagają szerszego zakresu wycięcia
aniżeli guzy części prawej.
Nowotwory umiejscowione w esicy wymagają jej wycięcia i zespolenia zstępnicy
z odbytnicą.
W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się usunięcie
sieci większej.
W przypadku kobiet w okresie menopauzy, naciekaniu warstwy surowiczej
przez nowotwór, obecności masywnych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych,
makroskopowo zmienionymi jajnikami, występowaniu raka jajnika w rodzinie,
zaleca się wykonanie profilaktycznej ovariektomii (wycięcia jajników).

RAK OKRĘŻNICY – LECZENIE :

Leczenie adjuvantowe

Jest postępowaniem standardowym w III stopniu zaawansowania klinicznego
raka
okrężnicy (obecność przerzutów do węzłów chłonnych, stopień C1, C2 wg
Astler-Collera).
Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego (20 mg/m2/dobę)
i 5-Fluorouracylu (370 mg/m2/dobę, w bolusie i.v.) przez 5 kolejnych dni.
Cykl powtarza się 6 razy, co 28 dni.
Stosowanie chemioterapii adjuvantowej w II stopniu zaawansowania
klinicznego
(stopień B2 w klasyfikacji Astler-Collera) nie jest ogólnie akceptowane zaś
opinie
co do zasadności takiego postępowania są podzielone.

Dootrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hypertermii

W przypadku obecności przerzutów do otrzewnej raka jelita grubego zaleca
się wykonanie dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hypertermii (DCPH).
Warunkiem skuteczności tego zabiegu jest wykonanie zabiegu wycięcia radykalnego
guza pierwotnego w zakresie takim, jak w sytuacji gdy nie stwierdza się przerzutów
do otrzewnej, oraz wykonania cytoredukcji przerzutów do otrzewnej
w jak największym zakresie. Im jest on większy, tym lepsze wyniki zabiegu DCPH.

RAK OKRĘŻNICY – ROKOWANIE :

Wyniki leczenia są wciąż niezadowalające.
Przeżycie 5-letnie wynosi w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego:

I0 - 70%
II0 - 63%
III0 - 46%
IV0 - 12%

W Polsce, w porównaniu do innych krajów, wskaźnik śmiertelności jest bardzo wysoki
i wynosi około 0,83. Oznacza to, że wyleczalność w przypadku raka jelita grubego
wynosi około 20%, co w porównaniu do 60% w innych krajach stwarza sytuację
dramatyczną. Warunkiem zmiany tej sytuacji jest prowadzenie szerokich działań
w zakresie profilaktyki pierwotnej (oświata onkologiczna) oraz wtórnej
(badania przesiewowe [skreening] - badania na krew utajoną w kale i kolonoskopia).

RAK ODBYTNICY - EPIDEMIOLOGIA

Zachorowalność na ten nowotwór w naszym kraju ciągle wzrasta.
Pod względem częstości występowania zajmuje on u mężczyzn 6
miejsce
zaś u kobiet 9.
Jako przyczyna umieralności odpowiednio: u mężczyzn (4 miejsce)
u kobiet (7 miejsce).

Czynniki ryzyka dla rozwoju tego nowotworu są takie same jak w raku okrężnicy.

Objawy kliniczne raka odbytnicy zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania
nowotworu.
Guzy umiejscowione w dolnej części mogą powodować uczucie niepełnego
wypróżnienia, nietrzymania stolca i gazów, ból przy wypróżnianiu.

Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą:

- krwawienie utajone lub jawne
- stolce śluzowe
- wyczuwalny badanie per rectum guz
- bóle w dole brzucha
- chudnięcie
- wzdęcie brzucha
- gorączka
- brak łaknienia
- niedrożność
- zmiana rytmu wypróżnień
- powiększenie wątroby (przerzuty)
- powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk nowotworowy)

RAK ODBYTNICY – OBJAWY KLINICZNE

RAK ODBYTNICY - DIAGNOSTYKA



badanie per rectum (w każdym przypadku!) [około 50% guzów odbytnicy

i 30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca]



RTG płuc



anoskopia, rektoskopia



sigmoidoskopia/kolonoskopia



pobranie wycinków do badania hist.pat



wlew doodbytniczy



USG jamy brzusznej



USG przezodbytnicze



Badanie per rectum w znieczuleniu ogólnym (ocena ruchomości guza)



Tomografia komputerowa (TK)



NMR (rezonans magnetyczny)

Uwaga:

Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG

przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i naciekanie
okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzję o sposobie leczenia
(chirurgia czy najpierw radioterapia/radiochemioterapia).

Określenie "rak odbytnicy" stosuje się do następujących typów
histologicznych nowotworów:

- rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ)

- rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum) (więcej niż 50% komórek)

- rak galaretowaty [śluzowokomórkowy][sygnetowato-komórkowy] (signet ring carcinoma)
(więcej niż 50% komórek)
- rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)

- rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adeno-squamosum)

- rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)

- rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)

- rak nie dające się skalsyfikować

RAK ODBYTNICY – KLASYFIKACJA HISTOPATOLOGICZNA

RAK ODBYTNICY – KLASYFIKACJA TNM

Cecha T (wielkość guza)

Tx - brak możliwości oceny guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis - carcinoma in situ (guz leżący śródnabłonkowo lub naciekający blaszkę właściwą bł. śluzowej)
T1 - guz nacieka błonę podśluzową
T2 - guz nacieka warstwę mięśniową właściwą
T3 - guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą
lub tkankę okołoodbytniczą
T4 - guz nacieka bezpośrednio okoliczne narządy lub struktury, bądź przechodzi poza otrzewną
ścienną. Naciekanie innego odcinka jelita (np. rak górnej części odbytnicy nacieka jelito kręte)

Cecha N (węzły chłonne)

Do regionalnych węzłów chłonnych jelita grubego, w tym odbytnicy, zalicza się węzły krętniczo-
okrężnicze, okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbyt. górne
oraz wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych.

Nx - nie można ocenić węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1 - przerzuty obecne w 1 - 3 regionalnych węzłach chłonnych
N2 - przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

Cecha M (przerzuty odległe)
Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych
M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych

Klasyfikacja Dukes'a w modyfikacji Astler-Collera i Turnbulla

Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej

Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej
ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej (muscularis propria)

Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tk.tłuszczowej okołoodbytniczej
lub błony surowiczej jelita)

Stopień C1 - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne

RAK ODBYTNICY – KLASYFIKACJA KLINICZNA

RAK ODBYTNICY – LECZENIE

Leczenie chirurgiczne

Do najczęściej wykonywanych zabiegów w przypadku raka odbytnicy należą:



amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles'a (w przypadku guzów

     umiejscowionych w dolnej części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania
     radykalnego marginesu (1 - 2 cm poniżej guza na nie napiętym jelicie) lub gdy
     istnieje obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze odbytu
     są nacieczone przez nowotwór



niska przednia resekcja sposobem Dixona (zespolenie ręczne lub staplery) –

     w przypadku guzów umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy
     oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego (odpowiedni
     margines!) przy użyciu staplerów



operacja sposobem Hartmanna - w przypadku guzów umiejscowionych w górnej

     części odbytnicy w sytuacji, gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części
     odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego może nie być szczelne
     (np. kałowe zapalenie otrzewnej w przypadku perforacji guza nowotworowego)



wycięcie miejscowe - zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach,

     z dużym doświadczeniem w chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych
      wskazań: gruczolaki o różnym stopniu dysplazji, raki o polipowatym charakterze,
      średnicy poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na ścianie
      tylnej lub bocznej, zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający
      bezpieczne wykonanie zabiegu klasycznego, świadoma zgoda chorego
     na wykonanie wycięcia miejscowego raka

RAK ODBYTNICY – LECZENIE

Leczenie chirurgiczne

Wycięcie mezorectum - w każdym przypadku należy dążyć do jak
najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły
chłonne i nacieki nowotworowe. Postępowanie to zmniejsza ryzyko
wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie.

W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się
usunięcie sieci większej.

Odbarczająca kolostomia - zalecana w przypadku wykonania niskiego
zespolenia po uprzedniej radioterapii dolnej części odbytnicy w
przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po radioterapii umożliwiło
wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze).

Przetaczanie krwi - uważa się, że jest czynnikiem niekorzystnym
rokowniczo, gdyż w przypadku konieczności podawania krwi w trakcie
zabiegu operacyjnego rośnie ryzyko późniejszego wystąpienia wznowy
miejscowej oraz pogarsza się rokowanie.

RAK ODBYTNICY – LECZENIE SKOJARZONE

Radioterapia przedoperacyjna

Stosuje się różne techniki radioterapii przedoperacyjnej, która ma na celu
zmniejszenie masy guza lub/i uzyskanie sterylizacji miejscowej co ma wpływ
zarówno na zmniejszenie wznów miejscowych (o około 50%) jak i poprawę
przeżyć odległych (o około 10%).
Ze względu na trudności w ocenie przedoperacyjnej faktycznego stanu
zaawansowania, napromienianie neoadjuwantowe jest nadal stosowane jako
badanie kliniczne.

Radioterapia pooperacyjna

Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku niekorzystnych rokowniczo
czynników, do których należą:
- naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej
- przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych, zwłaszcza, gdy obecne jest
naciekanie torebki węzła
- naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych
- obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych i krwionośnych
- wysoki stopień złośliwości nowotworu
- perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie zabiegu operacyjnego.

Zastosowanie radioterapii pooperacyjnej w stopniu B2, C1, C2 pozwala uzyskać
zmniejszenie wystąpienia wznów miejscowych o około 50%.

RAK ODBYTNICY – LECZENIE SKOJARZONE

Chemioterapia pooperacyjna
Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku zaawansowania
B2, C1, C2, a także naciekania okolicznych struktur i narządów (stopień
zaawansowania D).
Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego (20 mg/m2/dobę)
i 5-Fluorouracylu (325 mg/m2/dobę, w bolusie i.v.) przez 5 kolejnych dni
oraz w dniu 29-33. Cykl powtarza się 4-6 razy.
Korzystne terapeutycznie jest kojarzenie chemioterapii z radioterapią pooperacyjną.
Duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem Irinotecanu, na który obserwuje
się więcej odpowiedzi terapeutycznych aniżeli na 5-FU.
Jest on coraz częściej i chętniej stosowany jako leczenie I-go rzutu

RAK ODBYTNICY – LECZENIE PALIATYWNE

Metody leczenia paliatywnego:

- radioterapia

- resekcja paliatywna (zabieg sposobem Hartmanna)

- wycięcie miejscowe

- kałowa przetoka odbarczająca

- laseroterapia

- krioterapia

RAK ODBYTNICY – ROKOWANIE

5-letnie przeżycie w zależności od zaawansowania klinicznego:

I° - 70%
II° - 63%
III° - 46%
IV° - 12%

5-letnie przeżycie w zależności od stopnia zaawansowania według Dukes'a:

B1 - 70%
B2 - 48%
C1 - 38%
C2 - 24%
D1 (T4) - 13%

Najczęstszym nowotworem złośliwym odbytu jest rak płaskonabłonkowy

Rak płaskonabłonkowy odbytu należy do nowotworów rzadko występujących.
Stanowi około 1% - 2% wszystkich nowotworów jelita grubego
(100 - 200 nowych zachorowań w roku). Występuje głównie u ludzi powyżej 60 r.ż

Rak płaskonabłonkowy odbytu dzielimy na :



raki kanału odbytniczego



raki brzegu odbytu

NOWOTWORY ODBYTU

Do łagodnych zmian nowotworowych w okolicy odbytu zalicza się
następujące zmiany patologiczne:



brodawczak płaskonabłonkowy



gruczolak potowy brodawkowaty



keratoakanthoma



polipy



zapalny polip kloakogenny (na podłożu zmian zapalnych)



oleogranuloma ziarniniak rozwijający się na podłoży podanych oleistych

substancji obliterujących żylaki)

Czynniki ryzyka i zmiany przednowotworowe raka odbytu:



uwarunkowanie genetyczne

(zmiany w chromosomie 11 i krótkim ramieniu

chromosomu 3)





zmiany płaskie

występują najczęściej w strefie przejściowej kanału odbytniczego

    (Anal Canal Intraepithelial Neoplasia - ACIN). Podstawową cechą tych zmian jest
     dysplazja, której nasilenie uwarunkowuje zaszeregowanie zmiany jako ACIN 1
    (dysplazja małego stopnia), ACIN 2 (dysplazja średniego stopnia), ACIN 3 (dysplazja
     dużego stopnia, carcinoma in situ)
.

Choroba Bowena

(złośliwa transformacja nabłonka płaskiego,

                  charakteryzująca się występowaniem pól nabłonka wielowarstwowego
                  płaskiego z cechami atypii obok obszarów leukoplakii z dysplazją).
                  Wzrostem powolny, ale u 5% przechodzi w postać inwazyjną, zaś u 2%
                  występują przerzuty odległe.

Choroba Pageta

Leukoplakia

, występująca często m.in. w przebiegu metaplazji nabłonka

przejściowego pokrywającego guzki krwawnicze III stopnia.



zmiany wyniosłe

Kłykciny kończyste

(condylomata acuminata) -zakażenia wirusem z rodziny

Human Papilloma Virus (HPV), często jako skutek kontaktów płciowych.

Rak brodawczakowaty

(carcinoma verrucosum).

ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE W RAKU ODBYTU

RAKU ODBYTU – objawy kliniczne:



krwawienie (ponad 50% przypadków)



świąd odbytu



wydzielina śluzowa



miejscowa bolesność



bolesne parcia



uczucie ciała obcego



wyczuwalny guz



nietrzymanie gazów i/lub stolca

Bardzo często rak odbytu jest rozpoznawany i leczony
przez długi
czas jako zmiana łagodna (75% - 90% przypadków).



badanie przedmiotowe (rak odbytu może objawiać się jako guz, zmiana płaska,

owrzodzenie, może imitować obraz szczeliny odbytu)



biopsja



USG przezodbytnicze



TK lub/i NMR



badania immunohistochemiczne (antygen SCC - squamous cell carcinoma)

RAKU ODBYTU – diagnostyka:

Cecha T (wielkość guza)

Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)
T1 - guz o średnicy poniżej 2 cm
T2 - guz o średnicy 2 - 5 cm
T3 - guz o średnicy powyżej 5 cm
T4 - guz każdego wymiaru, naciekający okoliczne narządy
(pochwa, cewka moczowa, pęcherz moczowy).
Naciekanie mięśni zwieraczy bez naciekania innych struktur nie zalicza guza do cechy T4

Cecha N (węzły chłonne)

Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się przerzutów nowotworowych w okolicznych węzłach chłonnych
N1 - obecne przerzuty do węzłów okołoodbytniczych
N2 - obecne przerzuty do węzłów biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych po stronie guza
N3 - obecne przerzuty w węzłach okołoodbytniczych i pachwinowych i/lub obustronnie
do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych

Cecha M (przerzuty odległe)

M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1 - obecne przerzuty odległe

RAKU ODBYTU – klasyfikacja TNM :

Stopień zaawansowania

klinicznego

0°

Tis

I°

II°

T2
T3

N0
N0

M0
M0

III°A

T1
T2
T3
T4

N1
N1
N1
N0

M0
M0
M0
M0

III°B

Każdy T
Każdy T

N1
N2
N3

M0
M0
M0

IV°

Każdy T

Każdy N

RAKU ODBYTU – stopnie zaawansowania klinicznego :

W przypadku raka płaskonabłonkowego kanału odbytniczego leczeniem z wyboru
jest terapia skojarzona (radioterapia i chemioterapia).

W przypadku niepowodzenia leczenia skojarzonego lub wznowy miejscowej
po uprzednim leczeniu skojarzonym zaleca się wykonanie amputacji
brzuszno-kroczowej (Miles'a) lub wycięcia przezkrzyżowego (Kraske).

W przypadku raka brzegu odbytu często wystarcza miejscowe, szerokie wycięcie.
Gdy nie ma możliwości wykonania wycięcia radykalnego należy rozważyć leczenie
skojarzone (radio-chemioterapia) lub napromienianie śródtkankowe (brachyterapia).

Nie stosuje się elektywnego wycięcia węzłów chłonnych pachwinowo-biodrowych.

RAKU ODBYTU – LECZENIE :

Leczenie skojarzone

Chemioterapia

5 - Fluorouracyl 1000 mg/m2 (nie przekraczać dawki 1800 mg/dzień!) we wlewie
ciągłym w dniu 2 - 5 i 29 - 32 Mitomycyna C 10 mg/m2 (nie przekraczać dawki
18 mg/dzień!) i.v. w 3-cim dniu radioterapii Zazwyczaj podaje się dwa cykle leczenia
chemicznego

Radioterapia

45 Gy - 50 Gy we frakcjach po 2 Gy/dzień

Rak brzegu odbytu

Jeśli guz mniejszy niż 2 cm średnicy i wycięcie z marginesem przynajmniej 1 cm
marginesu zdrowych tkanek to wyleczalność sięga 95%.
W przypadkach bardziej zaawansowanych wyleczalność wynosi do 65%.

Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, występująca
u około 20% chorych, powoduje spadek przeżyć 5-letnich do 30%.

Rak kanału odbytniczego

5-letnie przeżycie po leczeniu skojarzonym wynosi 65% - 90% w zależności
od zaawansowania. U około 15% dochodzi do wznowy miejscowej.
Wielkość guza jest najważniejszą cechą rokowniczą.
Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych znacząco zmniejsza
odsetek przeżyć 5-letnich.

RAKU ODBYTU – ROKOWANIE :

Document Outline