Pielęgnowanie w chorobach

nowotworowych jelita grubego.

mgr Marzena Kowalska

Jeśli nie znasz ojca swej choroby, to
pamiętaj że jej matką jest zła dieta.

Jelito grube intestinum crassum

Jelito grube ( intestinum crassum ) rozciąga się

od ujścia jelita cienkiego, gdzie znajduje się
zastawka krętniczo – kątnicza Bauhina, aż do
odbytu

.

Jelito grube dzieli się na:

1.Jelito ślepe lub kątnicę ( caecum),
2. Okrężnicę ( colon)
• Okrężnicę wstępującą (colon ascendes)
• Okrężnicę poprzeczna ( colon transversum)
• Okrężnicę zstępującą (colon descendens)
• Okrężnicę esowata ( colon sigmoideum) 
3. Odbytnicę ( rectum)

W jelicie grubym odbywa się końcowy
proces formowania kału.

Śluzówka jelita grubego nie tworzy
kosmków jelitowych, jest jednak silnie
pofałdowana,
co zwiększa jego powierzchnię.

W jelicie grubym zachodzi końcowy etap
wchłaniania wody i soli mineralnych z
resztek pokarmowych.

Rak jelita grubego (carcinoma

colonis

)

Rak jelita grubego najczęściej umiejscawia się
• 50% w odbytnicy
• 25% w esicy
• 25% reszta jelita

Nowotwór najczęściej występuje u osób

starszych.

Objawy kliniczne

Zależą od umiejscowienia procesu

nowotworowego, jego zaawansowania oraz
rodzaju rozrostu.

Jeżeli guz umiejscowiony jest w wyższym

odcinku jelita grubego, a więc wstępnicy i
poprzecznicy, objawy są niecharakterystyczne:
uczucie pełności, biegunki na przemian
z zaparciami.

Objawy kliniczne

Guz w niższym odcinku jelita grubego

powoduje zaparcia, stolce cienkie, uformowane
jak ołówki.

Rak odbytu powoduje stale uczucie parcia na

stolec; po defekacji chory ma uczucie
niepełnego wypróżnienia i po chwili odczuwa
potrzebę oddania stolca.

Do innych objawów należą:

• krwawienie utajone lub jawne
• stolce śluzowe
• wyczuwalny badaniem per rectum guz
• bóle w dole brzucha
• niezamierzone chudnięcie
• wzdęcia brzucha

Do innych objawów należą:

• brak łaknienia
• niedrożność
• zmiana rytmu wypróżnień
• naprzemienne biegunki i zaparcia
• powiększenie wątroby
• wyczuwalny przez powłoki guz

EPIDEMIOLOGIA

Polska należy do krajów o średniej

zachorowalności na nowotwory złośliwe jelita

grubego.

Stanowią one około 8% wszystkich

nowotworów

u mężczyzn i 9% u kobiet.

U mężczyzn jest nieco większa zachorowalności

na raka odbytnicy niż okrężnicy, u kobiet

odwrotnie.

EPIDEMIOLOGIA

W różnych rejonach świata obserwuje się

istotne różnice w zachorowalności.

Do krajów o największym ryzyku zachorowania

na raka jelita grubego należą Stany
Zjednoczone
i kraje Europy Zachodniej, natomiast
najmniejszym kraje azjatyckie i afrykańskie.

Nowotwory jelita grubego w krajach o
wysokich wskaźnikach zachorowalności, są
drugim co do
częstości

występowania

i

można

przypuszczać, że już wkrótce znajdą się na
pierwszym

miejscu,

wyprzedzając

nowotwory tytoniozależne.

W Polsce w ciągu roku u obu płci nowotwory
jelita grubego, a wiec okrężnicy i odbytnicy,
łącznie stanowią trzecią co do częstości
występowania przyczynę zachorowań i
zarazem trzecią przyczynę zgonów z powodu
wszystkich nowotworów złośliwych.

W Polsce w 1991 roku zgłoszono 7849
zachorowań na nowotwory jelita grubego.

Uważa się, że główną rolę we wzroście
zachorowalności na nowotwory jelita
grubego odgrywają składniki pokarmowe.

Dieta uboga w nie podlegające strawieniu
włókna roślin, a bogata w tłuszcze zwierzęce
sprzyja
procesom nowotworowym w obrębie jelita
grubego.

Niedobór świeżych warzyw powoduje
zwolnienie pasażu treści jelitowej.

Obfitość tłuszczów dostarcza potencjalnego
substratu do powstania karcynogenów w
obrębie jelita grubego pod wpływem bakterii
beztlenowych.

Wolny pasaż treści jelitowej wydaje się
wydłużać czas dziania karcynogenów,
zawartych w pożywieniu i powstałych w
jelicie grubym.

ETIOPATOGENEZA

Czynniki środowiskowe
Stany przed rakowe
Czynniki genetyczne

Czynniki środowiskowe

1. Sposób odżywiania - dieta bogata w krwiste

mięso
i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne
witaminy wapń i błonnik.

2. Palenie papierosów.
3. Brak wysiłku fizycznego.
4. Powtarzające się zaparcia.
5. Wiek powyżej 50 lat
6. Usunięcie pęcherzyka żółciowego

Stany przed rakowe

1. Pojedyncze polipy jelita grubego.
2. Zespól Lyncha (dziedziczny rak jelita grubego

niezwiązany z polipowatością)

3. Inne zepoły polipowatości – zespół Pentza-

Jeghersa (zespół polipowatości młodzieńczej).

4. Choroby zapalne jelita grubego →

wrzodziejące zapalenie jelita grubego i
choroba Leśniowskiego -Crohna.

Czynniki genetyczne

Większość raków sporadycznych jelita

grubego rozwija się w wyniku nakładających
się mutacji genów supersorowych – APC ,
DCC, p 53.

Prowadzą one do rozrostu nabłonka

gruczołowego i powstania gruczolaka, a
następnie do przemiany złośliwej w wyniku
inaktywacji onkogenów – K-ras

PATOMORFOLOGIA

Makroskopowo wyróżnia się cztery typy

raka jelita grubego:

 

Typ polipowaty- rośnie egzofitycznie do

światła przewodu pokarmowego. Tendencja do

występowania ognisk martwicy jest niewielka.

Naciek w ścianie jelita rozwija się powoli.

Typ wrzodziejący- penetruje stosunkowo

szybko

w głąb ściany jelita w części centralnej i

otoczony jest wałkowatymi brzegami. Jego

rozrost odbywa się obwodowo. Rokuje gorzej

niż typ polipowaty

Makroskopowo wyróżnia się cztery typy

raka jelita grubego:

Typ pierścieniowaty- zwęża światło jelita

i doprowadza do jego niedrożności, Występuje
najczęściej w okrężnicy esowatej i lewej
połowie okrężnicy.

Typ rozlany- nacieka rozlegle ścianę jelita,

a sama błona śluzowa pozostaje przez długi
czas nie zmieniona

OCENA HISTOLOGICZNA

Gruczolakorak jelita grubego ze względu na

zakres zróżnicowania komórek dzieli się na
cztery

stopnie

(G1-G4)

- dobrze zróżnicowany
- średnio zróżnicowany
- źle zróżnicowany
- niezróżnicowany

Klasyfikacja histologiczna według WHO

wyróżnia siedem postaci raka

1. Rak gruczołowy (adenocarcinoma).
2. Rak gruczołowo-śluzowy (adenocarcinoma

mucinosum).

3. Rak śluzowo-komórkowy (adenocarcinoma

mucocellulare)

4. Rak plaskonablonkowy (carcinoma

planoepithaliale)

Klasyfikacja histologiczna według WHO

wyróżnia siedem postaci raka

5. Rak gruczołowo-plaskonablonkowy (carcinoma

adenosquamosum)

6. Rak niezróżnicowany (carcinoma

nondifferentiatum).

7. Niesklasyfikowany

Rozsiew procesu nowotworowego może

następować pięcioma drogami

• Przez ciągłość
• Przez sedymentacje w jamie otrzewnej
• Przez układ chłonny
• Drogą naczyniową
• Przez inplantację w czasie operacji

Klasyfikacja TMN

• T tumor
• M metastases
• N nodulus

Klasyfikacja kliniczno-patomorfologiczna

TMN

Stopień 0

Tis

N 0

M 0

Stopień I a

T 1

N 0

M 0

Stopień I b

T 2

N 0

M 0

Stopień II a

T 3

N 0

M 0

Stopień II b T 4

N 0

M 0

Stopień III a każdy T

N 1

M 0

Stopień III b każdy T

N 2

M 0

Stopień IV

każdy T

każdy N

M 1

Klasyfikacja Dukesa

Stopień I A naciek obejmuje tylko błonę śluzową

i podśluzową.

Stopień II B naciek obejmuje całą ścianę, jednak

bez zajęcia węzłów chłonnych.

Stopień III C1 oprócz zajęcia całej ściany

w węzłach chłonnych spotyka się komórki
rakowe.

Stopień IV C2 zaawansowania to obecność

przerzutów do innych narządów.

Klasyfikacja Astlera-Collera

Klasa

Opis

A

rak ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej

B 1

rak dochodzi do błony mięśniowej ale jej nie
przekracza

B 2

rak nacieka całą ścianę jelita, bez zajęcia węzłów
chłonnych

C 1

jak w B1, ale z zajęciem węzłów chłonnych

C 2

jak w B2, ale z zajęciem węzłów chłonnych

D

przerzuty odległe

Rak okrężnicy

Rak okrężnicy, jak większość nowotworów

przewodu pokarmowego, nie daje przez długi
czas charakterystycznych objawów
klinicznych.

Jednym z pierwszych objawów jest zmiana

rytmu, ilości i jakości oddawanego stolca ( np.
zaparcia na zmianę z biegunkami) oraz
pojawienie się krwi
w stolcu.

Rak okrężnicy

Późniejsze objawy to niedokrwistość, utrata

masy ciała i stopniowo nasilające się objawy
niepełnej niedrożności.

Jako badanie skriningowe powszechną

akceptację zyskał test na krew utajoną w
stolcu Haemocult.

Objawy kliniczne raka prawej połowy

okrężnicy

- niecharakterystyczny, trudny do określenia

tępy ból
w okolicy podbrzusza po stronie prawej
w okolicy pępka i nadbrzusza; objawy
sugerujące zapalanie wyrostka robaczkowego
u osób starszych

- stolec ciemny, brunatny lub zmieszany z krwią
- niedokrwistość
- guz wyczuwalny w pod- lub śródbrzuszu po

prawej stronie

Objawy kliniczne raka lewej połowy

okrężnicy

-

wzdęcia i (lub) bóle o charakterze kolki

- świeża jasnoczerwona krew pokrywająca stolec
- zmiana tzw. rytmu wypróżnienia, zaparcia

wymagające użycia środków
przeczyszczających, stolce zwężone (tzw.
ołowkowate)

- niedrożność podostra lub ostra (narastające

wzdęcia, ból, nudności, wymioty)

Rak odbytnicy

Rak odbytnicy (carcinoma recti) stanowi ponad

50% nowotworów jelita grubego i ok. 4%
wszystkich rodzajów raka u człowieka.

Rozwija się najczęściej u osób po 50 roku

życia, nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet
(M/K=6/5)

Histologicznie jest identyczny z rakiem

okrężnicy.

Rak odbytnicy

Umiejscowienie anatomiczne nowotworu

utrudnia usunięcia go od strony jamy brzusznej.

Kanał miednicy mniejszej ogranicza zakres

resekcji sąsiadujących tkanek, a w
szczególności układu chłonnego.

W celu uzyskania odpowiedniego marginesu

zdrowych tkanek ze strony dystalnej często
konieczne jest usuniecie zwieraczy odbytu
i wytworzenie stomii w powłokach jamy
brzusznej

Rak odbytnicy

Można go łatwo zdiagnozować przez odbyt
Dostęp przez odbyt umożliwia zastosowanie

w wybranych przypadkach różnych technik
chirurgicznych w celu zachowania zwieraczy

Zaawansowany rak odbytnicy może naciekać

narządy sąsiednie, takie jak: gruczoł krokowy,
pęcherz, macicę i pochwę.

Rak odbytnicy

Kierunek przerzutów droga chłonną zależy od

umiejscowienia guza.

Rak umiejscowiony w górnej części odbytnicy

daje przerzuty do węzłów chłonnych krezki

odbytnicy

i dalej wzdłuż tętnicy odbytniczej górnej i

krezkowej dolnej do węzłów chłonnych

okołoaortalnych.

Przerzuty z guzów nisko umiejscowionych

kierują się na boki ku węzłom chłonnym

pachwinowym

i biodrowym.

Objawy

 

Krwawienie podczas oddawania stolca jest

najwcześniejszym objawem.

Kolejny objaw do zaburzenie oddawania

stolca.

Rak umiejscowiony w odcinku esico-

odbytniczym rośnie okrężnie i doprowadza do

znacznego zwężenia światła jelita. Daje objawy

wynikające ze zwężenia, takie jak: wzdęcia,

gwałtowne odchodzenie gazów, zwężony

stolec, kolki jelitowe.

Objawy

Rak umiejscowiony w kanale odbytu rozwija

się
w sąsiedztwie zwieraczy, charakteryzuje się
bólami podczas oddawania stolca, uczuciem
niepełnego wypróżnienia i permanentnego
parcia na stolec (pseudobiegunki).

Często chory wydala czerwony śluz ( czerwona

galaretka). Ból brzucha lub krocza jest
objawem późnym.

Rak odbytu

Ze względu na umiejscowienie dzielmy na

nowotwory brzegu odbytu i kanału odbytu.

W porównaniu z rakiem okrężnicy i odbytnicy

rak odbytu występuje niezwykle rzadko.

Rak kanału odbytu szerzy się ku górze do

dolnej części odbytnicy i należy go odróżniać
od gruczolakoraków wywodzących się z tej
okolicy. Przerzuty występują w węzłach
chłonnych pachwinowych.

Rak odbytu

Rak brzegu odbytu rozwija się w miejscu

połączenia skóry z dolną częścią błony
śluzowej kanału odbytu, pokrytej nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim.

Występuje 4 razy częściej u mężczyzn, zwykle

w

postaci

owrzodzenia

bądź

tworu

kalafiorowato- brodawkowego.

Jest to zwykle wolno rosnący, rogowaciejący

rak płaskonabłonkowy dobrze zróżnicowany.

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU

I ODBYTNICY

PODMIOTOWE wywiad dotyczący:
• lokalizacji bólu
• obecności krwawienia
• wycieku z odbytu
• wypróżnień (charakter i tryb)
• nietrzymania stolców
• rodzinnego występowania raka
• przebytych chorób zapalnych jelit
• występowania polipów jelita grubego

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU

I ODBYTNICY

PRZEDMIOTOWE dokładne zbadanie chorego
• oglądanie
• badanie palpacyjne per rectum

• USG brzucha ocenia wątrobę - ogniska

przerzutowe

• skierowanie do poradni kolonoproktologicznej

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU

I ODBYTNICY

RADIOLOGICZNE
• wlew cieniujący z barytem lub gastrografiną

(pozwala na ocenę patologii w obrębie jelita
grubego)

• badanie pasażu jelitowego
• tomografia komputerowa (dgn układ

limfatyczny)

• rezonans magnetyczny

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU

I ODBYTNICY

ENDOSKOPOWE
• anoskopia (wziernikowania odbytnicy)
• rektosigmoidoskopia (wziernikowanie

odbytnicy
i okrężnicy esowatej)

• kolonoskopia (wykonywane w diagnostyce

całego jelita grubego aż po zastawkę Bauhina)

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU

I ODBYTNICY

LABORATORYJNE
• CEA antygen carcinoembrionalny i antygen

alfa-fetoproteiny (markery nowotworowe) –
oznacza się zarówno przed rozpoczęciem
leczenia jak i po nim.

Stężenie CEA powyżej 20 ng/ml oznacza

przerzuty do wątroby bądź brak skuteczności
chemioterapii

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU

I ODBYTNICY

• badanie kału na krew utajoną

(test dostępny w aptece)

• oznaczenie enzymów wątrobowych,

poziomu cholesterolu, wapnia, żelaza
(dla oznaczenia stopnia niedokrwistości
z niedoboru żelaza w wyniku
przewlekłego krwawienia)

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU

I ODBYTNICY

CZYNNOŚCIOWE
• czas pasażu jelitowego – test służący do

określenia przyczyn zaparć

• manometria (polega na pomiarze ciśnienia

w kanale odbytniczym (prawidłowe ciśnienie
wynosi 30 – 80 mm Hg)

Leczenie

• Chirurgiczne
• Adjuwantowe -

wspomagające, jest to substancja

zwracająca uwagę organizmu na...

Chemioterapia

• Teleradioterapia
• Objawowe (p/bólowe)
• Psychoterapia

Leczniczo i

paliatywnie

ODBYT BRZUSZNY –STOMIA

Rodzaje stomii
• kolostomia,
• ileostomia

KOLOSTOMIA

Operacyjne wyprowadzenie światła jelita

grubego
na powierzchnię brzucha, umożliwiające
wydalanie treści jelitowej, gdy jest to
niemożliwe drogą naturalną.

KOLOSTOMIA

Stomia jednolufowa
Im większa część

jelita grubego
została zachowana,
tym bardziej
uformowany jest
stolec.

KOLOSTOMIA

Stomia

odbarczająca,
pętlowa, dwulufowa

Jest to rodzaj

rozwiązania
tymczasowego

KOLOSTOMIA

Ze względu na lokalizację anatomiczną wyróżnia

się kolostomię na

• kątnicy coecostomia
• poprzecznicy transversostomia
• esicy sigmostomia

Treść wydzielana przez sigmostomię

i transversostomię przypomina normalny
stolec, zaś wydzielina coecostomii jest płynna.

KOLOSTOMIA

Kolostomia wyłaniana jest najczęściej po

stronie lewej w dół od pępka (wyjątkiem jest
coecostomia).

Prawidłowa stomia powinna być nieco wypukła

(od 0,5 do 1,5 cm powyżej skóry).

KOLOSTOMIA

Coecostomia wykonywana jest jako zabieg

ratujący życie u chorych z niedrożnością jelita
grubego w ciężkim stanie ogólnym.

Coecostomia polega na wprowadzeniu do

kątnicy drenu Petzera i wyprowadzeniu go
przez powłoki.

KOLOSTOMIA

Powikłania kolostomii
Wczesne: niedokrwienie, krwawienie, obrzęk,
wpadnięcie i wyjątkowo ewentracja przez otwór

stomijny (wytrzewienie)

Późne: zwężenie, wypadanie, przepuklina

okołostomijna, zmiany skórne wokół stomii

KOLOSTOMIA

Kolektomia

to częściowe lub całkowite

(totalne) chirurgiczne usunięcie

j

jelita grubego.

Proktokolektomia

to usunięcie jelita

grubego razem z odbytnicą.

KOLOSTOMIA

Stomia ostateczna

to stomia wyłoniona po chirurgicznym
usunięciu aparatu zwieraczowego odbytu,
kiedy nie ma już możliwości przywrócenia
ciągłości przewodu pokarmowego.

KOLOSTOMIA

Stomia czasowa
Istnieje teoretyczna możliwość odtworzenia

ciągłości, gdyż aparat zwieraczowy pozostaje
nienaruszony. Ocenia się, że mniej niż 50%
czasowych stomii ulega likwidacji.

ILEOSTOMIA

Jest to operacyjne wyprowadzenie światła

jelita cienkiego na powierzchnię brzucha,
umożliwiające wydalanie płynnej treści
jelitowej. Zazwyczaj umieszczana jest po
prawej stronie brzucha, nieco poniżej pępka.

ILEOSTOMIA

Widoczne
podrażnienia
skóry
spowodowane są
zawartością
żrących
enzymów w
treści
wydostającej się
z przetoki.

ILEOSTOMIA

Najczęściej wykonuje się w następstwie

usunięcia całego jelita grubego razem z
odbytem.

Wyłonienie ileostomii może być też

następstwem usunięcia fragmentu jelita
cienkiego,
np. z powodu jego nowotworu.

ILEOSTOMIA

Ileostomia zazwyczaj wykonywana jest na

stałe, choć czasami, jeżeli pozostawione są
zwieracze odbytu, możliwe jest odtworzenie
naturalnej drogi wydalania poprzez
uformowanie z końcowej części jelita cienkiego
wewnętrznego zbiornika (poucha)
i połączenie go z odbytem.

Pouch

Wewnętrzny zbiornik jelitowy J, S lub W

(w zależności od kształtu zbiornika).

Wewnętrzny zbiornik konstruuje się

z fragmentu jelita cienkiego i przyłącza do
odbytu. Takie rozwiązanie nie wymaga stomii,
a stolec jest wydalany naturalną drogą przez
odbyt. Można je zastosować tylko u osób,
u których oszczędzono odbyt, ponieważ
zbiornik taki może funkcjonować tylko
z udziałem mięśni zwieracza odbytu.

Pouch

Operację wykonuje

się w kilku etapach
(jednym z etapów są
ćwiczenia Kegla)

pouchitis

Pouch

Ćwiczenia Kegla mają na celu wzmocnienie

mięśni zwieracza odbytu, a więc mięśni, które
pozwalają kontrolować wypróżnianie się.

Ćwiczenia rozpoczyna się przed operacją,

a następnie wznawia się je 3 tygodnie po
operacji.

Wykonuje się je o dowolnej porze i w dowolnej

pozycji, na stojąco, na siedząco lub na leżąco,
w czasie na przykład pracy, jazdy
samochodem, oglądania telewizji.

Pouch

Ćwiczenia polegają na napinaniu i rozluźnianiu

mięśni zwieracza odbytu tak jakbyś próbował
powstrzymać wypróżnienie; trzymać napięte
przez 10 sek.
Powtarzać to dziesięć razy - co stanowi jeden
zestaw.

Takich zestawów należy wykonać sześć do

dziesięciu dziennie.

Przed operacją zamknięcia stomii wykonuje się

pomiar siły mięśni zwieracza odbytu.

Pielęgnacja w szpitalu

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

   

•Stosowanie diety płynnej lub kleikowej na kilka
dni przed operacją.
•Podawanie pacjentowi parafiny 3x dziennie.

•Oczyszczenie jelita grubego, np. poprzez
podanie doustnie ok.10l odpowiednio
przygotowanych roztworów elektrolitów w
przeddzień operacji.

•Wykonanie płuczącego wlewu doodbytniczego.

•Wykonanie niezbędnych badań
diagnostycznych (m.in. badanie krwi na układ
krzepnięcia, badanie moczu)

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

• Dokładne przygotowanie higieniczne (kąpiel,

umycie włosów, umycie pępka).

• Podanie pacjentowi doustnie antybiotyku,

wieczorem w dniu poprzedzającym operację
i dożylnie tuż przed operacją.

• Poinformowanie pacjenta, aby pozostał na

czczo (12 h przed operacją nie spożywać
posiłków,
a płynów nie spożywać 6 h przed operacją).

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

• Przygotowanie pola operacyjnego, w

operacjach odbytu należy okolice odbytu
ogolić w promieniu 20cm.

• Poinformowanie pacjenta, aby wyjął protezy

zębowe, szkła kontaktowe, ściągnął biżuterię,
krótko obciął paznokcie i zmył lakier do
paznokci.

• Założyć zgłębnik żołądkowy, cewnik Foleya,

venflon.

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

•

Zmniejszenie niepokoju, zapewnienie bezpieczeństwa
po przez stałą obecność przy pacjencie, wsparcie
psychiczne.

•

Sprawdzenie i skompletowanie całej dokumentacji
lekarskiej i pielęgniarskiej.

•

Założenie przez pacjenta czystej bielizny operacyjnej.

•

Wykonanie premedykacji - zasady.

•

Przewiezienie na blok operacyjny.

 

Pielęgnacja stomii 

Pielęgnacja stomii rozpoczyna się w pierwszej

dobie po operacji wg zasad:

 skórę brzucha należy myć ciepłą wodą

i delikatnym mydłem (pH 5,5), nie należy

używać do zmywania spirytusu, eteru ani

benzyny – powodują podrażnienia i wysuszają

skórę,

Pielęgnacja stomii

nie należy obawiać się dotykania stomii

i spłukiwania błony śluzowej jelita wodą,

osuszać skórę wokół stomii gazą lub delikatnym

ręcznikiem,

przy odklejaniu sprzętu stomijnego wykonywać

wszystkie czynności delikatnie, nie
uszkadzając skóry.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Monitorowanie podstawowych funkcji

życiowych (ciśnienie, tętno, ciepłota ciała,
oddechy, ocena barwy skóry i błon śluzowych,
kontrola świadomości pacjenta). Prowadzenie
karty pooperacyjnej.

• Podawanie pacjentowi zleconych leków

przeciwbólowych i płynów infuzyjnych.

• Obserwacja rany, drenów i stomii - worek na

stomii przezroczysty.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Jeśli są zaparcia, codziennie rano doustnie, 1

łyżkę Psyllium z wodą lub sokiem, działa

łagodząco na zaparcia pooperacyjne oraz w

naturalny sposób łagodnie rozluźnia kanał

stomii.

• Stosowanie nasiadówki co najmniej 4x

dziennie, pozwala to utrzymać czystość rany i

zmniejsza dolegliwości bólowe. Temperatura

wody powinna być zbliżona do temperatury

ciała. Nasiadówka nie powinna trwać dłużej niż

15min.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Stosowanie działań zapobiegających zaburzeniom

układu oddechowego - fizjoterapeuci

• Przygotowanie do samoopieki od pierwszej doby.
• Dbanie o ogólny komfort chorego, poprzez

umożliwienie kontaktu z rodziną, lekarzem,
zapewnienie spokojnej atmosfery.

• Wspieranie psychiczne pacjenta, okazywanie

zrozumienia i pomocy w rozwiązywaniu problemów.

• Zachęcać pacjenta do oglądania swojej stomii

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Stosowanie żywienia pozajelitowego.
• Poinformowanie pacjenta o stosowaniu

odpowiedniej diety ubogo resztkowej.

• Pielęgnacja drenów.
• Obserwacja ilości i zabarwienia wydzieliny

spływającej przez dreny do zbiorniczków.

• Ocena żywotności stomii.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Kontrola stanu nawodnienia skóry.
• Obserwacja powrotu perystaltyki jelit po

operacji (osłuchiwanie stetoskopem,
odchodzenie gazów, oddanie stolca).

• Współudział we wczesnym uruchamianiu

pacjenta po operacji zwracając uwagę na stan
pacjenta.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Współudział w zastosowaniu diety płynnej po

powrocie perystaltyki jelit, odpowiednio od
niewielkich ilości do coraz większych.

• Obserwacja pacjenta w kierunku stopnia

tolerancji przewodu pokarmowego na
wprowadzenie odżywiania drogą fizjologiczną.

• Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej
zgodnie
z obowiązującymi zasadami i kartą zleceń
lekarskich.

Problemy pielęgnacyjne

w domu

Sprzęt stomijny

Na podst. Rozporządzenie Ministra Zdrowia

z dnia 10.05.2003 r., Dz. U. nr 85 z dnia
16.05.2003 r., od 1 stycznia 2004 r. obowiązują
jednolite limity miesięczne na sprzęt stomijny
w całej Polsce.

- kolostomia - 300 zł
- ileostomia - 400 zł
- urostomia - 480 zł

Sprzęt stomijny

Wniosek na sprzęt stomijny, wystawia lekarz

specjalista lub lekarz POZ

Wniosek wydawany jest na miesiąc lub trzy

miesiące.

Musi być on potwierdzony przez właściwą

komórkę organizacyjną NFZ.

Na podstawie potwierdzonego wniosku chory

może odebrać osobiście sprzęt stomijny w
wybranym przez siebie sklepie
specjalistycznym.

Sprzęt stomijny

Zamiennie w ramach refundacji, można

wybrać sobie środki do pielęgnacji
następujących firm:

CONVATEC
DANSAC
COLOPLAST
BRAUN

IRYGACJA STOMII

• W 1974 Hollister wyprodukował pierwszy zestaw

irygacyjny

• Irygacja to zabieg oczyszczający jelito grube ze

stolca za pomocą wlewu, wykonywany codziennie
co najmniej przez dwa tygodnie, następnie co
dwa dni.

• Wytwarza odruch oddawania stolca o tej samej

porze dnia, zapobiegając niekontrolowanym
wypróżnieniom.

• Irygacje można rozpocząć około 4 miesiące po

operacji.

IRYGACJA STOMII

• Irygacja trwa około 30 – 40 minut
• Zabieg ten, zwłaszcza początkowo musi być

wykonywany pod ścisłym nadzorem

pielęgniarki stomijnej.

• Bywa, że osoby, które wykonują irygacje nie

muszą nosić worków stomijnych, a stomię

zabezpieczają niewielkimi nakładkami -

minikapy.

• Na noc zaleca się nakładanie worków.

IRYGACJA STOMII

• Jest to dobry sposób na kontrolowanie

wypróżnień w odstępach 24 lub 48 godz. a
nawet 72 godz.

• Zestaw do irygacji składa się z plastikowego

zbiornika na wodę z długą rurką i drugą
krótszą rurką z regulatorem przepływu wody
oraz stożka.
Niektórzy producenci oferują zamknięte
pojemniki, które mają tylko otwór służący do
wlewania bieżącej wody.

IRYGACJA STOMII

• Inni oferują pojemniki otwarte od góry, można

je po każdym użyciu wysuszyć i łatwiej je
czyścić (mieszanką bieżącej wody i zwykłego
octu lub domowego wybielacza). Należy w ten
sposób czyścić pojemnik i rurkę ze stożkiem co
najmniej raz w miesiącu.

• Zbiornik firmy Coloplast jest otwarty od góry

i ma wbudowany termometr, który pokazuje
temperaturę zarówno w °C jak i °F.
Zbiorniki te zawsze mają podziałkę co 0,5 l.

IRYGACJA STOMII

• Rękaw do irygacji - jest to długi matowy

lub przeźroczysty worek plastikowy, otwarty
od góry i od dołu.

• Występują jednoczęściowe i dwuczęściowe.
• Klamerki, które znajdują się w zestawie oraz 

środek nawilżający.

IRYGACJA STOMII

• Haczyk w ubikacji do zawieszenia zbiornika

z wodą. Zbiornik z wodą powinien być tak
powieszony na haczyku, aby jego dolna część
znajdowała się na wysokości ramienia, kiedy
pacjent stoi. Niektóre instrukcje mówią, żeby
był na wysokości ramienia w pozycji siedzącej.
Na rurce zawsze znajduje się regulator
przepływu wody, na wypadek, gdyby woda
płynęła zbyt szybko.

IRYGACJA STOMII

• Kiedy będzie po irygacji, potrzeba kilku

chusteczek lub ligniny, aby się wytrzeć i mały
woreczek plastikowy na zużyty rękaw.

• W pierwszym tygodniu irygacji potrzeba czasu

około 1 godziny i spokoju aby nauczyć się
zabiegu.

• Najlepiej rozpocząć w weekend.

IRYGACJA STOMII

• Przed irygacją poleca się zjeść śniadanie,

wypić kawę , herbatę - jelito zareaguje na
pokarm lepszą perystaltyką.

• Używamy bieżącej wody o temperaturze ciała

lub nawet nieco chłodniejszej. To pomoże
trochę podrażnić jelito.

• Nigdy nie należy stosować wody zbyt ciepłej.
• Środek nawilżający nakłada się na stożek.

IRYGACJA STOMII

• Rurkę zbiornika należy odpowietrzyć.
• Irygację rozpoczynamy od 0,5 litra wody

stopniowo zwiększając do 1 litra (1,5 litra).

• Jeżeli pojawi się parcie na stolec wysuwa się

stożek, stolec wypływa przez rękaw wprost do
sedesu.

• Można powtórzyć irygację (300 ml.) w celu

uzyskania płynnego stolca.

• Toaleta ciała i mycie sprzętu.

IRYGACJA STOMII

• Nie wykonywać irygacji, kiedy aktywna jest

choroba (wzjg, ch.Crohna lub zapalenie
uchyłka).

• Nie wykonuje się irygacji, gdy wystąpi biegunka
• Wypadanie stomii,  przepuklina okołostomijna

mogą utrudnić irygacje.

• Osoby przechodzące chemio- lub radioterapię

nie irygują się przez około 6 tyg. Zazwyczaj
w tym czasie system pokarmowy jest
rozregulowany.

Worki stomijne

Płytki należące do sprzętu dwuczęściowego

mogą pozostawać na skórze do tygodnia,
a worki jednoczęściowe do trzech dni.

Przy kolostomii można uniknąć noszenia

worków, jeśli wykonuje się irygacje
Wówczas zamiast dużych worków wystarczają
niewielkie nakładki stoma caps - średnica 10
cm, okrągły, filtr węglowy, 1 lub 2 częściowy.

Worki stomijne

Coloplast ma w ofercie zatyczki Conseal -

nowością jest piankowa zatyczka, którą wkłada
się do stomii, okrągłą płytkę przykleja się do
brzucha.
Zaletą tej zatyczki jest to że całkowicie
redukuje odgłosy i utrzymuje stolec.

Braun Biotrol oferuje Iryfix: prostokątną

zatyczkę o wym. 8 x 6 cm. filtr węglowy -
umieszcza się w stomii.

Worki stomijne

Braun Biotrol oferuje także Petite, nieco

mniejsze niż Iryfix, twardsze, wykonane
z dwóch warstw, bardziej odstają od ciała, są w
stanie utrzymać stolec.

W ileostomii stałe noszenie worków jest

konieczne, ponieważ wydalanie stolca jest
zupełnie niekontrolowane.
Worek trzeba opróżniać kilka razy dziennie
(przeciętnie 4-6).

Dieta

Osoby ze stomią nie muszą utrzymywać

specjalnej diety.

Zaleca się aby po operacji wprowadzać nowe

pokarmy stopniowo, obserwować jak organizm
na nie reaguje i ewentualnie zrezygnować
czasowo z potraw gorzej tolerowanych.

Obowiązują znane reguły zdrowego żywienia:

należy jeść regularnie, urozmaicony pokarm,
jeść powoli i dobrze żuć.

Dieta

Przy ileostomii należy pić około 2 litry, ponieważ

słabsze jest wchłanianie w jelicie cienkim, jelito
dopiero musi się „nauczyć” wchłaniać wodę.

Picie zbyt małej ilości wody powoduje szybkie

odwodnienie, osłabienie, złe samopoczucie,
uczucie ciągłego zmęczenia i łatwej męczliwości.

Powoduje zarówno zaparcia, jak i biegunki.
Najlepiej pić niegazowaną wodę mineralną, soki,

ziołowe herbatki, kawę i zwykłą herbatę.
Alkohol nie jest zabroniony, ale niewskazany.

Dieta

Zamiast 2-3 dużych posiłków dziennie spożywać

4-6 mniejszych posiłków.

W przypadku usunięcia fragmentu jelita

cienkiego, pacjenci mogą mieć również problemy

z wchłanianiem pokarmów (skrócone jelito ma
mniejsze możliwości trawienne).

Im większa część jelita została usunięta, tym

większe powoduje to zaburzenia (zespół
krótkiego jelita).

Dieta

Gdy pozostawiony kawałek jelita cienkiego nie

jest
w stanie przyswajać pokarmów w ilości
wystarczającej do życia, konieczne jest
żywienie pozajelitowe -dożylne.

Dieta

Jeśli problemem są nadmierne wydzielanie

gazów i nieprzyjemnych zapachów, można
unikać produktów: brokuły, brukselka, fasola,
groch, grzyby, kalafior, kapusta, kukurydza,
napoje gazowane, ogórki, piwo, szpinak.

Produkty, które mogą powodować

nieprzyjemne zapachy: brokuły, brukselka,
cebula, czosnek, jajka, kalafior, kapusta, ryby,
szparagi, niektóre przyprawy.

Biegunka

Pod pojęciem "biegunka" rozumiemy stan, gdy

stolec wyraźnie zmienił konsystencję na
rzadszą niż dotychczas i jest go znacznie
więcej.

Treść wydobywająca się z ileostomii zawsze

jest półpłynna.

Pierwsze tygodnie po operacji jest nawet

bardzo rzadka, z czasem jelito cienkie "uczy
się" wchłaniać wodę i stolec jest gęstszy.

Biegunka

Przy ostrej biegunce, gdy stolec jest rzadki

prawie tak jak woda, należy skontaktować się
z lekarzem, gdyż grozi to odwodnieniem.

Biegunki mogą być spowodowane zatruciem

pokarmowym, błędem żywieniowym
(ciężkostrawne potrawy), piciem zbyt małej
ilości wody.

Biegunka

W przypadku biegunki należy zwiększyć ilość

wypijanych płynów.

Dieta powinna wówczas zawierać pokarmy,

które zagęszczają stolec, np. ryż, banany, ser,
kluski, grzanki.

Unikać potraw rozluźniających stolec: piwo

i inne alkohole, ostre przyprawy, świeże owoce

(z wyjątkiem bananów) i warzywa, zielony
groszek, szpinak, suszone śliwki.

Zaparcia

Zaparcie u ileostomika najczęściej jest

spowodowane błędem żywieniowym lub
niestrawnością.

Ileostomia przestaje wydalać stolec, następuje

wzdęcie brzucha i odczuwa się silny ból
kolkowy, napływający falami. Zaparcie może
trwać od kilkunastu godzin do kilku dni,
zazwyczaj mija samoistnie.

Zaparcia

Blokadę mogą powodować niektóre produkty

spożywcze, jednak w dużym stopniu zależy to
od indywidualnych możliwości jelita.

W czasie trwania zaparcia należy ograniczyć

jedzenie, pić dużo wody, soki ze wszystkich
owoców można pić bez ograniczeń.

Bardzo pomocne może być masowanie lub

delikatne uciskanie brzucha, a także ćwiczenia
- "brzuszki" lub przysiady.

Zaparcia

Wykonać irygację.
Wprowadzić do jadłospisu surowe jabłka,

popcorn, pomarańcze, mandarynki, grejpfruty,
grzyby, orzechy, wiórki kokosowe, mak,
szczypiorek.

Przy dłużej trwających zaparciach konieczne

jest udanie się do lekarza, gdyż może to
spowodować nawet skręt jelit.

Ubranie

Konieczność noszenia worków nie ma

większego wpływu na sposób ubierania się.
Trudno co prawda polecać obcisłe dżinsy,
ale poza tym nie ma przeszkód, żeby nosić co
kto lubi.

Worki są niewielkie i niewidoczne pod

ubraniem. W przypadku doboru stroju
kąpielowego warto pamiętać, że strój
wzorzysty lepiej niż jednokolorowy zamaskuje
nierówności.

Kąpiele

Można brać prysznic i kapać się wannie

zarówno z workiem jak i bez.

Woda nie powoduje odklejania się worków.
Nie może też dostać się do jelita przez stomię,

gdy kąpiemy się bez worka.

Podróżowanie

Dobrą zasadą jest zabierać w podróż więcej

sprzętu niż sądzimy, że będzie nam potrzebne.

W przypadku podróży samolotem, sprzęt

należy mieć zawsze przy sobie, w bagażu
podręcznym.

Nie zostawiać sprzętu w nagrzanym

samochodzie, bo klej może się rozpuścić.

Seks

Stomia nie musi i nie powinna wpływać na

życie seksualne.

Przede wszystkim, nie należy się obawiać,

że można stomię uszkodzić w czasie stosunku.

Jedynym problemem może być przełamanie

oporów przed przyznaniem się do stomii.

Seks

W rzeczywistości, tak jak i w innych sprawach

w kontaktach międzyludzkich, wszystko zależy
od umiejętności rozmawiania i zdolności
wzajemnego zrozumienia się.

Faktem jest, że można mieć udane życie

seksualne ze stomią, tak jak można mieć
nieudane życie seksualne bez stomii.

10 wskazówek, które pomogą zapanować

nad workami

1. Trzeba wypróbować różne rodzaje worków

i różnych producentów, zanim pacjent
zdecyduje się na jeden typ. Jeśli worki
jednoczęściowe zawodzą, należy spróbować
dwuczęściowych i na odwrót.

2. Jeśli płytka kwadratowa przyklejona jest tak,

że krawędź jest równoległa do ziemi,
spróbować zmienić orientację płytki na skórze
tak, żeby to przekątna płytki była równoległa
do ziemi.

10 wskazówek, które pomogą zapanować

nad workami

3. 

Dokładnie należy przyciąć otwór w płytce,

żeby przylegał do stomii. Nie może być zbyt
mały, bo wtedy płytka nie przylega dokładnie
i treść jelitowa może pod nią podciekać. Jeśli
będzie za duży, to wydzielina będzie drażniła
skórę wokół stomii. Generalnie otwór w płytce
powinien mieć taką samą średnicę jak stomia.

4. Jeśli na skórze są nierówności lub fałdy, można

spróbować wyrównać je pastą uszczelniającą.

10 wskazówek, które pomogą zapanować

nad workami

5. W przypadku podrażnień skóry dobrze działa

pasta uszczelniająco-gojąca.

6. Przed naklejeniem worka skórę wokół stomii

dobrze jest przemyć czystą wodą, najlepiej bez
żadnych środków. Nie należy też używać
żadnych kremów. Jeśli na skórze zostały
pozostałości starej płytki, można je usunąć
przy pomocy płynów lub chusteczek specjalnie
przeznaczonych do przemywania skóry.

10 wskazówek, które pomogą zapanować

nad workami

7. Przed naklejeniem płytki skóra musi być

idealnie wysuszona. Można sobie pomóc
suszarką do włosów, byle nie przesadzić z
temperaturą i się nie poparzyć.

8. Po naklejeniu płytki i nałożeniu worka, należy

płytkę docisnąć ręką i przytrzymać tak przez
około minutę. Ma to na celu rozgrzanie płytki i
lepsze przyczepienie jej do skóry. Przed
naklejeniem na skórę płytkę można włożyć na
chwilę pod pachę, żeby się trochę rozgrzała.

10 wskazówek, które pomogą zapanować

nad workami

9. W przypadku stomii płaskich warto

wypróbować płytek wklęsłych, tzw. convex. Są
znacznie droższe, ale powinny się trzymać
dłużej na skórze i mogą być bardziej
niezawodne.

10. Jeśli problemy nie znikają, najlepiej spotkać

się
z pielęgniarką stomijną. Można spróbować
kontaktować się z infoliniami producentów
sprzętu, gdzie dyżurują pielęgniarki stomijne.

Sprzęt dodatkowy

• gaziki ułatwiające czyszczenie skóry z treści

jelitowej i resztek sprzętu stomijnego

• pasty, kremy, pudry, gaziki gojące

podrażnienia

• pasty uszczelniające,
• kleje tzw. "druga skóra"
• gaziki zwiększające przyczepność worków

stomijnych

Powikłania ileostomii

Dermatologiczne
Treść wydostająca się z ileostomii, zawiera

duże ilości kwasów żółciowych i soku
trzustkowego, które niszczą (trawią) skórę w
okolicy przetoki.

Dlatego ileostomicy, dużo częściej niż pacjenci

posiadający inne stomie, mogą mieć problemy
z nadżerkami skóry wokół stomii oraz
nieszczelnością sprzętu stomijnego.

Powikłania ileostomii

Podrażnienia skóry wokół stomii mogą być

spowodowane też miejscowymi reakcjami
alergicznymi na składniki płytki worka
stomijnego lub środków pomocniczych (past,
pudrów itp.).

Uczulenia na sprzęt stomijny zdarzają się

jednak coraz rzadziej, nowoczesny sprzęt
wykonywany jest z substancji
hypoalergicznych.

Powikłania ileostomii

Chirurgiczne
• Niedokrwienie stomii
• Martwica stomii (zwykle spowodowana jej

niedokrwieniem)

• Wypadanie stomii (związane najczęściej

z niewłaściwym jej przymocowaniem do
powłok brzusznych)

Powikłania ileostomii

• Wpadanie (wciągnięcie) stomii - może być

spowodowane niedostatecznym "uwolnieniem"
jelita w trakcie operacji, a w efekcie nadmiernym
jego napięciem (wciągnięcie następuje w tym
przypadku już w okresie pooperacyjnym).

• W późniejszym okresie wpadanie stomii może być

skutkiem znacznego wzrostu masy ciała, blokadą
stomii, przepukliną. Powikłanie to bardzo utrudnia
zaopatrzenie przetoki w sprzęt stomijny, a
czasami zmusza do interwencji chirurgicznej.

Powikłania ileostomii

• Zakażenie okołostomijne
• Przetoka okołostomijna
• Przepuklina okołostomijna (występuje

znacznie rzadziej niż przy kolostomii)

KONIEC