Schizofrenia i inne
zaburzenia psychotyczne
Lek. Marek Runge
Katedra i Klinika Psychiatrii
Collegium Medicum UMK w
Bydgoszczy
O czym jest ten wykład?
• Co to znaczy „psychotyczne”?
• Jakie zaburzenia psychotyczne
zawiera rozdział F 2X w ICD 10?
• Co to jest schizofrenia? – (etiologia,
kryteria wg ICD 10 - objawy, postacie,
epidemiologia, przebieg i rokowanie)
• Czy i jak możemy leczyć schizofrenię?
Co to znaczy
„psychotyczne”? – „stary”
podział
O R G A N I C Z N E
P S Y C H O T Y C Z N E
N E U R O T Y C Z N E
C Z Y N N O Ś C I O W E
Z a b u r z e n i a p s y c h i c z n e
Co to znaczy
„psychotyczne”?
•Zaburzenie tak silnie
upośledzające proces
myślenia pacjenta i jego
emocje, że traci on kontakt
z rzeczywistością.
Jakie zaburzenia psychotyczne
zawiera rozdział
F 2X w ICD 10?
• F 20 Schizofrenia
.0 S. paranoidalna
.1 S. hebefreniczna
.2 S. katatoniczna
.3 S. niezróżnicowana
.4 Depresja poschizofreniczna
.5 S. rezydualna
.6 S. prosta
.8 S. innego rodzaju
.9 S. BNO
...w ICD 10... (c.d.)
• F 21 Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe)
• F 22 Utrwalone zaburzenia urojeniowe
.0 Zaburzenie urojeniowe
.8 Inne utrwalone zaburzenia urojeniowe
.9 Utrwalone zaburzenia urojeniowe BNO
• F 23 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
.0 Ostre wielopostaciowe zab. psychot. bez
objawów schizofrenii
.1 O.w.z.p. z objawami schizofrenii
.2 O.z.p. podobne do schizofrenii
.3 Inne o.z.p. z przewagą urojeń
.8 Inne ostre i przemijające zaburzenia
psychotyczne
.9 Ostre i przemijające z. p. BNO
... (c.d.)
• F 24 Indukowane zaburzenie urojeniowe
• F 25 Zaburzenia schizoafektywne
.0 typ maniakalny
.1 typ depresyjny
.2 typ mieszany
.8 Inne zaburzenia schizoafektywne
.9 BNO
• F 28 Inne nieorganiczne zaburzenia
psychotyczne
• F 29 Nieokreślona psychoza nieorganiczna
Co to jest schizofrenia?
Emil Kraepelin Eugen Bleuler Kurt
Schneider
Co to jest schizofrenia?
(c.d.)
•
Morel – Demence precoce
•
Kraepelin – Dementia precox (odróżniał ją od
psychozy maniakalno – depresyjnej i paranoi)
•
Bleuler – Schizofrenia, objawy podstawowe i
dodatkowe
•
Schneider – objawy pierwszorzędowe i
drugorzędowe
•
Współcześnie – objawy wytwórcze
(pozytywne) i ubytkowe (negatywne),
wymiary
...(c.d.) - etiologia
• czynniki genetyczne
• czynniki przed- i okołoporodowe
• układy neuroprzekaźnikowe oun
• czynniki psychodynamiczne i
rodzinne
• stresy i czynniki psychospołeczne
• hipoteza predyspozycji - stresu
Czynniki genetyczne
• jeden gen?
• kilka genów?
• wiele genów?
• geny odpowiedzialne za lateralizację i
kompetencje językowe w
pseudoautosomalnym regionie
chromosomów płciowych (Crow) – „koszty
mowy”
• badania adopcyjne i badania bliźniąt
B5OT149
Fig149
58
R
is
k
(p
er
ce
nt
o
f r
el
at
iv
es
o
f s
ch
iz
op
hr
en
ic
s
al
so
d
ia
gn
os
ed
a
s
sc
hi
zo
ph
re
ni
cs
) 50
40
30
20
10
Rate in general
population
Child of adoptive
parent with
schizophrenia
Child of parent with
schizophrenia, adopt-
ed by non-schizo-
phrenic parents
Siblings
Child of schizo-
phrenic parent,
living with parent
Fraternal twin of
schizophrenic
Child of two
parents with
schizophrenia
Identical twin of
schizophrenic
No genetic
relationship
On average, 50 percent of genes
shared with person with schizophrenia
100 percent of genes
shared with person
with schizophrenia
KH2F0905
09_05
Percentage
of Risk
General
Population
Offspring of
Two
Schizophre-
nic Parents
Spouse
First
Cousin
Uncle
or Aunt
Nephew
or Niece
Grand-
child Half
Sibling
Parent
Sibling
Fraternal Twin
Offspring of
One
Schizophre-
nic Parent
Identical
Twin
50
40
30
20
10
0
Second-Degree Relative
First-Degree Relative
1%
2%
2%
2%
4%
5%
6%
6%
9%
Relationship to Schizophrenic Person
60
Third-Degree Relative
Unrelated Person
13%
17%
46%
48%
Czynniki przed- i
okołoporodowe
• infekcje wirusowe w drugim
trymestrze ciąży (drobne wady
ektodermalne – linie papilarne,
oun)
• urazy okołoporodowe – hipoksja
Brain pathology in schizophrenia
Neuroanatomical
Abnormalities
Pneumoencephalogram
showing
enlarged sulci.
Probably the first neuroimage of
psychosis. Patient with paranoid
schizophrenia. (
Moore et al, 1935
)
Hippocampus in Schizophrenia: cellular
disorganization
Rosenzweig et al.,
2002
Schizophrenic abnormalities in the
hippocampus: information processing
centre
Hypofrontality in
Schizophrenia
during rest and
during a card
sorting test
that requires
cognitive
flexibility
PET scans of the Genain Sisters
(Normal)
CET (Computer EEG
Tomographic) scans of the
Genain Sisters
(Normal)
Neuroprzekaźniki
• koncepcja dopaminowa (nadczynność
projekcji DA do ukł. limbicznego,
niedoczynność projekcji DA ze
śródmózgowia do kory (przed)czołowej)
• koncepcja serotoninowa (5-HT)
(hamowanie projekcji DA mezo-frontalnej
za pośrednictwem receptora 5-HT
2A
)
• rola innych neuroprzekaźników: GABA,
Glu, NA
Dopamina w psychozie
Szlaki dopaminergiczne oun
Manter and Gatz’s Essentials of Clinical
Neuroanatomy and Neurophysiology.
Edition 8. F.A. Davis Co.:Philadelphia;
1992.
Nuc Acc = nucleus
Nuc Acc = nucleus
accumbens
accumbens
SN = substantia nigra
SN = substantia nigra
VTA = ventral tegmental
VTA = ventral tegmental
area
area
Nuc Acc = nucleus
Nuc Acc = nucleus
accumbens
accumbens
SN = substantia nigra
SN = substantia nigra
VTA = ventral tegmental
VTA = ventral tegmental
area
area
Szlaki serotoninergiczne oun
Manter and Gatz’s Essentials of Clinical
Neuroanatomy and Neurophysiology.
Edition 8. F.A. Davis Co.:Philadelphia;
1992.
Hypo =
Hypo =
hypothalamus
hypothalamus
SN = substantia
SN = substantia
nigra
nigra
Thal = thalamus
Thal = thalamus
Hypo =
Hypo =
hypothalamus
hypothalamus
SN = substantia
SN = substantia
nigra
nigra
Thal = thalamus
Thal = thalamus
Limbic
Limbic
System
System
Ventral Tegmental Area
Ventral Tegmental Area
(A10)
(A10)
Substantia Nigra
Substantia Nigra
(A9)
(A9)
Dorsal
Dorsal
Raphe
Raphe
Median
Median
Raphe
Raphe
Prefrontal
Prefrontal
Cortex
Cortex
Interakcje DA – 5-HT - Glu
Striatum
Striatum
NMDA antagonists elevate
NMDA antagonists elevate
extracellular brain levels of 5-HT in
extracellular brain levels of 5-HT in
the prefrontal cortex
the prefrontal cortex
NMDA antagonists reduce burst
NMDA antagonists reduce burst
firing of VTA DA neurons
firing of VTA DA neurons
NMDA
NMDA
antagonists
antagonists
increase the
increase the
firing of DA
firing of DA
in limbic
in limbic
areas
areas
5-HT2A antagonists restore dopaminergic
5-HT2A antagonists restore dopaminergic
function in the prefrontal cortex
function in the prefrontal cortex
5-HT2 antagonists block the
5-HT2 antagonists block the
effects of NMDA antagonists
effects of NMDA antagonists
Dopamine
Dopamine
(DA)
(DA)
Glutamate
Glutamate
Serotonin
Serotonin
(5-HT)
(5-HT)
GABA
GABA
Czynniki
psychodynamiczne i
rodzinne
• fiksacja paranoidalno-schizoidalna (Klein) na
wczesnych stadiach rozwoju, uruchomienie
prymitywnych mechanizmów obronnych
• nieprawidłowe wzorce komunikacji w
rodzinie
• silnie naładowany emocjonalnie i
krytykujący, styl komunikacji w rodzinie
(HEE) (natarczywy, ingerujący, wywołujący
poczucie winy (negative affective style)
Stresy i czynniki
psychospołeczne
• DISTRES
• nadmierna stymulacja bodźcami
psychospołecznymi (przy niskiej
kompetencji)
• brak stymulacji – pogłębienie
objawów ubytkowych
• emigranci, status społeczny
Hipoteza predyspozycji -
stresu
• uwzględnia wszystkie wcześniej
wymienione czynniki
osobowość przedchorobowa (schizoidalna,
schizotypowa) + stres (najczęściej przy zmianie
ról społecznych)
czynniki genetyczne + okołoporodowe + inne
biologiczne
nieprawidłowości neurorozwojowe niektórych
struktur oun
zaburzenia przetwarzania informacji
„metabolizmu informacyjnego” + osłabienie
procesów wywołanych negatywnymi bodźcami
niewłaściwy rozwój kompetencji społecznych
+ czynniki rodzinne i środowiskowe
SCHIZOFRENIA
Ogólne kryteria wg ICD
10
• G1 Występowanie przez większość czasu
przez co najmniej miesiąc:
1. Co najmniej jednego z następujących:
a) echo myśli, nasyłanie, odciąganie lub
odsłonięcie myśli
b) urojenia oddziaływania, wpływu,
owładnięcia, spostrzeżenia urojeniowe
c) głosy komentujące, dyskutujące lub
wychodzące z wnętrza ciała
d) inne utrwalone urojenia o treści
absurdalnej
Ogólne kryteria wg ICD 10 (c.d.)
2. Co najmniej dwu z następujących:
a) utrwalone omamy wszelkiej modalności
przez co najmniej miesiąc lub z
towarzyszącymi urojeniami bez wyraźnej
treści afektywnej lub utrwalonymi myślami
nadwartościowymi
b) neologizmy, przerwy lub wstawki w toku
myślenia prowadzące do rozkojarzenia lub
oderwanych wypowiedzi
c) zachowanie katatoniczne, typu:
pobudzenie, zastyganie, gibkość woskowa,
negatywizm, mutyzm, stupor
d) objawy negatywne, jak: apatia, zubożenie
wypowiedzi, spłycone, niedostosowane
reakcje emocjonalne (pod warunkiem, że nie
są przejawem depresji lub leczenia LPP)
Ogólne kryteria wg ICD
10 (c.d.)
• G2 Najczęstsze przesłanki wykluczające:
1. Jeżeli pacjent spełnia równocześnie kryteria
epizodu maniakalnego lub depresyjnego, to
kryteria G1 (1) i G1 (2) muszą być spełnione
przed rozwinięciem się zaburzeń nastroju.
2. Zaburzenie nie jest uwarunkowane
organiczną chorobą mózgu (F00 – F09),
zatruciem (F1x.0), uzależnieniem (F1x.2) lub
odstawieniem (F1x.3/4) alkoholu lub innych
środków.
Postacie kliniczne
• paranoidalna
• hebefreniczna/zdezorganizowana
• katatoniczna
• niezróżnicowana
• depresja poschizofreniczna
• rezydualna
• prosta
Przebieg i rokowanie
• przewlekły
• 15 – 20% - pełne wyleczenie po
pierwszym epizodzie
• 20% - objawy nigdy w pełni nie
ustępują
• 60% - przebieg remitujący
Prognostycznie pomyślne
• płeć żeńska
• partner
• dobre funkcjonowanie i prawidłowa
osobowość przedchorobowa
• ostry początek wywołany czynnikiem
stresowym
• starszy wiek zachorowania
• burzliwe objawy psychotyczne
• od początku wyraźne objawy pozytywne
• dobra odpowiedź na LPP
• prawidłowy obraz TK głowy
• brak in. obj. uszkodzenia oun
• zażywanie leków
• niskie EE w środowisku rodzinnym
Leczenie
• Metody biologiczne
- farmakoterapia
- TEW – tylko katatonia lekooporna!
- śpiączki insulinowe (?)
• Metody psychologiczne
- terapia neuropsychologiczna
- psychoterapia podtrzymująca
- terapia kognitywno – behawioralna
- terapia rodzin
- socjoterapia
Alpha 1
Alpha 1
D1
D1
D2
D2
D4
D4
5-HT2A
5-HT2A
5-HT2C
5-HT2C
H1
H1
M1
M1
J Pharmacol Exp Ther 1996;277:968;J Clin Pharmacol 1999;39:1S;
Psychopharmacology 1993;112:S60;Am J Psychiatry 1997;154:782.
Haloperido
Haloperido
l
l
Haloperido
Haloperido
l
l
Clozapine
Clozapine
Clozapine
Clozapine
Risperidone
Risperidone
Risperidone
Risperidone
Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
Profile powinowactwa
receptorowego typowych i
atypowych LPP
The Complex Nature of Antipsychotic Drugs
Rosenzweig et al.,
2002