III. Epidemiologia
Kliniczna.

Krystyna Radecka dr n. med.

Zagadnienia:

1. Jakość opieki zdrowotnej:

a. aspekty jakości usług

zdrowotnych,

b. mierniki jakości opieki związane

z wynikami,

C d.

c. mierniki jakości opieki

związane z procesem,

d. mierniki jakości opieki

związane ze strukturą,

e. inne mierniki jakości opieki.

1. Jakość opieki zdrowotnej:

•

według Donabediana:

•

„jakość opieki jest oczekiwaną
zdolnością

do

osiągnięcia

najwyższej

możliwej

korzyści

zgodnie z systemem wartości

osób

i społeczeństwa" (1980),

C d.

●

według amerykańskiego Instytutu

Zdrowia:

●

„jakość

opieki

to

stopień,

w

jakim

świadczenia

opieki

zdrowotnej prowadzą do

wzrostu

uzyskania pożądanego stanu zdrowia

zgodnie

z

poziomem

aktualnej

wiedzy" (1991).

a. aspekty jakości:

● na jakość opieki zdrowotnej

według Maxwella

(1992) składa

się:

●

skuteczność, akceptowalność,

●

wydajność, dostępność,

●

równość i adekwatność,

skuteczność:

●czy zastosowane leczenie jest

najlepsze:

●

w sensie

technicznym

?

●

jakie są tego oznaki?

●

jaki jest

całkowity wynik

, leczenia?

akceptowalność:

● na

ile

humanitarnie,

leczenie

zostało zastosowane?

● co o tym myślą

pacjenci?

● co myślałby

o tym niezależny

obserwator

, gdyby pacjentem była

bliska mu osoba?

C d.

●jak wygląda

miejsce opieki?

●czy

pacjentom

zapewniono

prywatność i bezpieczeństwo?

●czy efekty są zmaksymalizowane

w

stosunku do danych nakładów?
/

wydajność/.

C d.

wydajność:

• czy nakłady zostały

zminimalizowane

, aby osiągnąć

pożądany efekt?

•

jak jednostkowy

koszt danego

leczenia

lub świadczenia

kształtuje

się w porównaniu
z kosztem jednostkowym

w innym miejscu?

dostępność:

•

czy

ludzie otrzymują

leczenie

wtedy, gdy potrzebują?

• czy występują

zidentyfikowane

bariery uzyskania świadczenia:

•

odległość, niemożność pokrycia

kosztów, listy oczekujących, czas

oczekiwania, załamanie podaży?

równość:

•

czy dany pacjent lub grupa pacjentów

jest

odpowiednio

leczona

w

porównaniu z innymi

?

•

czy

występują

zidentyfikowane

nierówności?

•

np. czy niektórzy ludzie

są

traktowani

ich zdaniem

gorzej niż inni

?

adekwatność:

• czy ogólny zakres i struktura

świadczenia

jest najlepsza

w stosunku do oczekiwań

ludności i

możliwości

?

•

aspekty

jakości,

ich liczba pokazuje

wielowymiarowość zagadnienia,

C d.

•

podział świadczeń zdrowotnych
wg.

Donabediana

(1980)

to:

struktura, proces i wynik,

• koncepcja Maxwella to

:

•

znalezienie

narzędzi

pomiaru

jakości,

•

ocena postępu w poprawie.

struktura:

• określa

właściwości

miejsca

,

w których następuje opieka:

• zasoby

materialne:

urządzenia,

wyposażenie i pieniądze,

• zasoby ludzkie

: liczba, kwalifikacje

personelu,

• schemat

organizacyjny:

pracy,

nadzoru, zasad refinansowania.

proces:

•

dotyczy tego, co się wykonuje:

• działań

pacjenta

związanych

z poszukiwaniem, otrzymaniem
pomocy,

• działań

lekarzy

dotyczących

diagnozy, zaleceń i leczenia.

wynik:

•

oznacza

wpływ opieki na stan

zdrowia

pacjentów i populacji,

• poprawę wiedzy

pacjentów,

• zmianę

ich

zachowań,

• stopień satysfakcji

z opieki.

C d.

•

wyodrębnienie

różnorakich

aspektów

jakości

pomaga

w uświadomieniu sobie:

• jakich wskaźników brakuje,
• jakich jest za dużo,

C d.

•

medycyna

spełnia

swoje

powołanie na dwóch poziomach:

•

indywidualnym,

• społecznym,

C d.

•

każdy

lekarz

powinien być

świadom

wpływu

na

innych

pacjentów

sposobu, w jaki zużywa swój czas i
inne zasoby,

C d.

• specjaliści

od zdrowia publicznego i

menedżerowie

powinni

zdawać

sobie

sprawę

z tego,

że populacja

składa się

z pojedynczych osób,

C d.

•

sześć

wymiarów

jakości

Maxwella

/

skuteczność, akceptowalność, wydajność, dostępność, równość,

adekwatność/,

uwzględnia:

•

potrzeby jednostki:

• skuteczność, akceptowalność

,

•

potrzeby zbiorowości:

• odpowiedniość, równość.

P

oziomy standardów

:

• najwyższy

:

•

teoretyczne optimum na poziomie
aktualnych technologii,

• znany

dający się osiągnąć

:

•

osiągalny w realnych warunkach,

C d.

• aktualny

docelowy

:

•

realistycznie osiągalny zgodnie
z aktualnymi planami,

• realnie istniejący:
•

zróżnicowany,

I. Mierniki oceny jakości:

• potrzeby jednostki:
•

skuteczność czyli:

• liczba i kwalifikacje

personelu

•

wyposażenie,

• dostęp

do sal operacyjnych,

• liczba leczonych

pacjentów (obciążenie

pracą),

•

zgodność

z protokołem

,

C d.

• nadzór

oparty na:

• współczynnikach

zakażeń

i powikłań,

• porównaniu współczynników:
•

przeżycia

dla

identycznych

przypadków między podobnymi
oddziałami,

C d.

•

akceptowalność czyli:

• czy

oddział nie budzi

lęku?

• co zapewniono rodzinie

(prywatność

spotkań, hotel)?,

• czy wymaga się

udzielania wyjaśnień

rodzinie?,

• czy

jest

to

zapisywane

w dokumentacji?,

C d.

• czy obserwuje

się pacjentów,

•

ich rodziny,

po wypisaniu

z oddziału w celu zebrania opinii:

• na temat pracy

oddziału?,

•

sugestii

co do dalszej poprawy

?

II. Mierniki oceny jakości:

• potrzeby zbiorowości:

•

odpowiedniość, czyli:

• czy dana usługa

jest odpowiednim

wykorzystaniem zasobów?,

C d.

• przy aktualnym poziomie wydatków

i rodzaju aktywności:

•

jakie różnice wprowadza oddział

pod względem

przeżycia

?,

•

stanu

zdrowia

?,

•

w stosunku

do kogo

?,

C d.

•

równość czyli:

• czy istnieją

jakiekolwiek oznaki

nierówności pod względem tego:

•

kto jest

przyjmowany

?,

•

jak jest

leczony

?,

•

czy istnieją

jakiekolwiek oznaki

nierówności

pod

względem

efektów?,

III. Ogólne mierniki
jakości:

•

wydajność, czyli:

• unikanie

ekstrawagancji

pod

względem:

•

struktury,

•

wyposażenia,

C d.

•

personelu,

• organizacja

przyjęcia i wypisu,

• koszty

dla

porównywalnych

przypadków,

C d.

•

dostępność, czyli:

• ilu pacjentom

trzeba było

odmówić

z powodu przepełnienia oddziału,
kolejki?,

C d.

• co dzieje się

z pacjentami,

którym:

• odmówiono przyjęcia,
• odłożono przyjęcie

z powodu

przepełnienia oddziału?,

b. mierniki jakości opieki

związane z wynikami:

• głównymi grupami mierników wyników

są:

•

wskaźniki

ogólnego stanu zdrowia

,

•

wskaźniki związane

z konkretnymi

chorobami,

I. Mierniki ogólnego stanu

zdrowia:

•

zawierają aspekty:

• fizyczne,
• emocjonalne,
• społeczne,

C d.

•

mierniki te mogą opierać się na

subiektywnej percepcji zdrowia

,

•

lub pochodzić z

niezależnych ocen

,

C d.

• zaletą ogólnych wskaźników zdrowia

jest:

•

odzwierciedlanie

zmian,

które

mogłyby

nie zostać wykryte przez

techniczne mierniki

swoiste dla

choroby,

II. Wskaźniki swoiste dla

chorób:

•

współczynniki:

• zgonów,
•

obecności

specyficznych objawów

,

•

zmian

jakości życia

związanych

z daną chorobą.

C d.

•

uboczne skutki leczenia,

wskaźniki:

• infekcji

pooperacyjnych,

• śmiertelności

w krótkim okresie po

operacji,

• nieplanowanych

powrotów

do szpitala,

•

C d.

• wskaźniki pośrednie:

•

wskaźnik pośredni:

to np.

czas,

w

jakim

ciśnienie

krwi

zostało

zmniejszone

do

wartości,

najniższego

prawdopodobieństwa

wystąpienia zawału lub zgonu,

C d.

•

w przypadku

oceny jakości opieki

ambulatoryjnej:

• wskaźnikiem pośrednim

mógłby być

stopień zaawansowania nowotworu

w momencie diagnozy.

c. mierniki jakości opieki
związane z procesem:

• mierzenie procesu polega na:

•

opracowaniu

listy

elementów

składających się na właściwy

sposób postępowania

,

•

sprawdzeniu, czy

zostały one

uwzględnione

wszystkie

w dokumentacji.

C d.

•

miernik

dotyczący

przebiegu

procesu leczenia to:

• obserwacja

uczestnicząca,

• badania jakościowe

wywodzące się

z socjologii i psychologii,

C d.

• w badaniu aktywności lekarzy:

•

przeprowadzono

wywiady

z 12

lekarzami i 98 pacjentami,

• uczestniczono

w

pracy

4 lekarzy przez 4 dni,

• zorganizowano

spotkania

dyskusyjne z 9 lekarzami,

C d.

•

pytania

dotyczyły

palenia?

badano:

• co się mówi

pacjentowi?

•

co pacjent referuje lekarzowi?

• czy lekarz rozumie

, dlaczego pacjent

pali?

• czy

daje

mu

wystarczające

wyjaśnienia? itp.

C d.

• pomiar jakości

procesu

nie jest

równoznaczny

z

wewnętrznym

nadzorem

(audit)

,

• wewnętrzny nadzór

powinien być

rutynowo

stosowaną

metodą

zapewnienia wysokiej jakości.

d. mierniki jakości opieki
związane ze strukturą:

• pomiar struktury opieki dotyczy:

•

personelu i urządzeń,

•

sposobu zorganizowania,

• informacje

pozyskuje

się

z

dokumentów

lub

prostej

wizytacji,

C d.

• dobra

struktura

nie

jest

wystarczającym

czynnikiem wysokiej

jakości opieki

,

• jakość oparta

na

strukturze

opieki

zakłada, że jeżeli struktura

jest

optymalna

, wtedy nastąpi

odpowiedni

proces

, a wyniki będą najlepsze.

e.inne mierniki jakości
opieki:

• zadowolenie:

•

odzwierciedla

wyniki,

proces

i strukturę opieki

,

•

koszty, wygody, aspekty techniczne
i międzyludzkie oraz

afekty

,

• danego epizodu chorobowego

lub

świadczenia

ogólnie.

C d.

• dostępność:

• okres

poszukiwania pomocy,

•

brak

profilaktyki

,

•

niskie

zadowolenie

pacjentów,

• równość

dostępu

do

opieki

zdrowotnej,

Zagadnienia:

•2. Medycyna oparta na

dowodach:

•

a. wprowadzenie,

•

b. ogólne zasady,

•

c. argumenty „za„ ,

•

d. argumenty „przeciw„ ,

a. wprowadzenie:

• „medycyna oparta na dowodach”

•

proces

systematycznego:

• wyszukiwania,
• oceny,
• zastosowania

,

•

współczesnych wyników badań

naukowych

w praktyce klinicznej

,

•

termin pochodzi z

Akademii Medycznej McMastera

w Kanadzie z 1980 roku.

„Medycyna oparta na
dowodach„:

• wywodzi się z pięciu założeń:

•

1. decyzje kliniczne

powinno

podejmować się

na podstawie

najlepszych dostępnych

dowodów

naukowych

,

C d.

•

2.

poszukiwany

typ dowodów

powinien być

zdeterminowany

problemem klinicznym

, a nie

panującymi zwyczajami lub
protokołami,

C d.

•

zidentyfikowanie najlepszych

dowodów oznacza zastosowanie

epidemiologicznego
i biostatystycznego

sposobu

myślenia,

C d.

• wnioski uzyskane

na podstawie

ocenionych dowodów

są

pożyteczne

tylko wtedy,

gdy

zastosuje się je w praktyce

,

•

należy stale

oceniać stopień

realizacji

tych wniosków,

C d.

• elementem „medycyny opartej na

dowodach" jest :

•

wyszukiwanie, ocena

piśmiennictwa

,

•

funkcjonowanie

na

usługach

lekarzy,

• przeciwdziałanie

nieuniknionej

w zawodzie klinicysty

rutynie

,

b. ogólne zasady:

•

„medycynę opartą na dowodach”

• można praktykować zawsze,

kiedy

występuje wątpliwość:

•

co do diagnozy klinicznej,

• prognozy

lub

postępowania

z pacjentem,

C d.

• działanie

„medycyny opartej na

dowodach"

składa się z czterech

etapów:

• sformułowaniu

jednoznacznego

pytania klinicznego

dotyczącego

problemu pacjenta,

• wyszukania

pozycji odpowiedniego

piśmiennictwa

,

C d.

• krytycznej ocenie dowodów

pod

względem

ich zasadności

naukowej i praktycznej
przydatności,

• zastosowaniu

przydatnych

wyników w praktyce

klinicznej.

Zastosowanie:

• bezpośrednio

zastosować

w opiece nad pacjentem,

• wykorzystać

w celu opracowania

protokołów

postępowania

dla

oddziału czy całego szpitala

,

•

wykorzystać

dla

celów

dydaktycznych lub nadzoru

.

C d.

• bezpośrednie

zastosowanie

dowodów

najlepiej jest poprzedzić

grupową dyskusją:

•

w czasie

obchodu

,

•

w czasie

specjalnych spotkań

na

oddziale.

c. argumenty „za„:

•

„medycyna oparta na dowodach"

uczy klinicystów

:

• jak zadawać

dobre pytania,

• przyzwyczaja

ich do korzystania

z wiarygodnych źródeł,

C d.

• udzielania

adekwatnych

odpowiedzi

do zadawanych pytań,

• uświadamia

pacjentom

czego

mogą wymagać,

C d.

•

umożliwia:

• opracowanie

standardów,

• zachowanie

jednakowego poziomu

opieki,

• wypracowanie

nowych technologii,

metodologii do stosowania
w medycynie.

d. argumenty „przeciw„:

• wady

„medycyny

opartej

na

dowodach".:

•

nauczenie

się

i

praktykowanie

zabiera czas

,

•

lekarze, którzy zajęli się oceną
praktyk medycznych,

nie mają czasu

dla własnych pacjentów

,

C d.

• infrastruktura

do

praktykowania

„medycyny opartej na dowodach"

kosztuje

,

•

bywa

narzędziem w grze politycznej

dotyczącej ekonomiki zdrowia,

C d.

•

jest

narzędziem

w

grze

ekonomicznej,

•

służy

do

zdyscyplinowania

„anarchistycznych

medyków”

wydających

w

niekontrolowany

sposób pieniądze.

Piśmiennictwo:

•

Zbigniew J. Brzeziński,
Katarzyna Szmotulska:

•Epidemiologia Kliniczna,
•PZWL.Warszawa,1997 r.,

wyd. I.

Koniec !

Krystyna Radecka

Dziękuję za uwagę.