Wstrząs

Rozpoznawanie stanów

zagrożenia życia –

Wstrząs

Wstrząs jest zespołem objawów klinicznych,

(bladość powłok, obniżenie temp. ciała,
przyspieszony oddech, słabe wypełnienie i
przyspieszenie tętna, obniżenie ciśnienia
tętniczego i pobudzenie psychoruchowe),
który zdarza się wówczas, gdy
autoregulacyjne mechanizmy ustroju nie
są w stanie zapewnić prawidłowego
przepływu krwi przez ważne dla życia
narządy i tkanki. Przede wszystkim chodzi
tu o prawidłowy przepływ przez naczynia
włosowate mózgu, serca, płuc, wątroby i
nerek.

Inna definicja wstrząsu mówi, że
wstrząs jest zagrażającym życiu
zaburzeniem krążenia i czynności
serca, który wynika z niestosunku
pomiędzy pożądanym a
rzeczywistym zapotrzebowaniem w
krew,
inaczej mówiąc z deficytu pomiędzy
zapotrzebowaniem na tlen a
dostawą tlenu.

Podział wstrząsu (wg F. G.

Ganonga)

ze względu na przyczynę

obniżenia pojemności minutowej

- wstrząs hipowolemiczny – gdy
pojemność minutowa serca może być
niewystarczająca z powodu zbyt małej
ilości krwi w układzie naczyniowym, aby
go dostatecznie wypełnić,
- wstrząs pochodzenia naczyniowego –
gdy pojemność minutowa jest
niewystarczająca wskutek zwiększenia
pojemności układu naczyń krwionośnych
spowodowanego gwałtownym
rozszerzeniem naczyń przy prawidłowej
objętości krwi,

- wstrząs sercowopochodny
(kardiogenny) – gdy pojemność
minutowa jest niedostateczna w wyniku
niedomogi mięśnia sercowego,

- wstrząs zatorowy – gdy zmniejszona
pojemność minutowa serca
spowodowana jest utrudnionym
przepływem krwi w płucach lub sercu.

Inne postacie wstrząsu:

- wstrząs septyczny występujący w zapaleniu
otrzewnej, zapaleniu opon mózgowych i
posocznicy, jest następstwem uszkodzenia
śródbłonka naczyń, zwiększenia ich
przepuszczalności i przenikania płynu z
przestrzeni wewnątrz- i do pozanaczyniowej,
ponadto toksyny bakteryjne bezpośrednio
uszkadzają miesień sercowy,
- wstrząs neuropochodny lub neurogenny
powstający w następstwie uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego,
- wstrząs anafilaktyczny, który jest zagrażającą
życiu, reakcją alergiczną całego organizmu
występującą z reguły przy kontakcie z alergenami
(lekami, środkami cieniującymi, preparatami krwi,
po ukąszeniu owadów).

Patomechanizm i mechanizmy

wyrównawcze (1)

W warunkach prawidłowych objętość

krwi krążącej stanowi 8% masy ciała, tzn. u
osoby dorosłej ok. 5-8 litrów. W tętnicach
znajduje się 10%, w naczyniach włosowatych
20%, w sercu i naczyniach żylnych 70% tej
objętości.

Zmniejszenie objętości krwi krążącej lub

pojemności minutowej serca doprowadza do
uczynnienia odruchów współczulnych i
nerwowych. Dochodzi do zmian napięcia
ścian tętnic i pobudzenia rdzenia nadnerczy.

Patomechanizm (2)

Następuje zwiększone wydzielanie amin
katecholowych – adrenaliny i noradrenaliny.
W następstwie takiego stanu wzrasta siła i
czynność skurczów serca oraz następuje
wyrównawcze zwiększenie jego pojemności
minutowej. Dalej kolejno obkurczają się
naczynia skórne, tkanki podskórnej,
mięśnie szkieletowe i trzewne. Jedynie
tętnice mózgowe i wieńcowe nie
obkurczają się, co zapewnia wystarczający
przepływ krwi przez najważniejsze dla życia
narządy, tj. serce i mózg.

Patomechanizm (3)

Dzieje się tak, dlatego że reakcja na
działanie amin katecholowych w różnych
odcinkach układu naczyniowego
przedstawia się rozmaicie – jest to reakcja
wybiórcza na różne receptory (alfa i beta)
w tym układzie.
Na podstawie badań doświadczalnych
stwierdzono, że w przypadku wstrząsu
75% całego rzutu serca kieruje się do
naczyń wieńcowych i mózgu zamiast od
15 do 25%, jak ma to miejsce w
warunkach prawidłowych.

Patomechanizm (4)

Dalej zwiększa się przemiana białek, a
rozpad komórek powoduje wzrost
stężenia mocznika, kreatyniny i kwasu
moczowego w osoczu. Uczynnia się
lipoliza tłuszczów tkankowych i
triglicerydów – ulegają one przemianie
w wolne kwasy tłuszczowe, których
stężenie w osoczu znacznie wzrasta.
Metabolizm tlenowy w komórkach
zmienia się w beztlenowy.

Patomechanizm (5)

Wskutek niedotlenienia przemiana
węglowodanów nie przekracza etapu
kwasu pirogronowego, z którego powstają
duże ilości kwasu mlekowego, a niewielkie
ATP, co wiąże się ze znacznie mniejszą
możliwością wytwarzania energii. Nadmiar
kwasu mlekowego, przy wystarczającym
przepływie wątrobowym może ulegać
dalszym przemianom w tym narządzie. W
razie upośledzenia metabolizmu
wątrobowego szybko wzrasta stężenie
kwasu mlekowego i nasila się kwasica
metaboliczna.

Patomechanizm (6)

Niedobory energetyczne we wstrząsie są
przyczyną zubożenia zasobów
energetycznych komórki, bez których
niemożliwy jest czynny transport sodu.
Ponadto błona komórkowa może być
uszkodzona przez substancje toksyczne lub
dochodzi do rozerwania warstw dwulipidów
błony, gdyż są one metabolizowane do
wolnych kwasów tłuszczowych. Wszystkie te
czynniki przyczyniają się do zwiększenia
przepuszczalności błony komórkowej,
przenikania potasu poza komórkę i wnikania
do niej sodu, co zawsze powoduje obrzęk
komórki, a później jej obumieranie.

Patomechanizm (7)

W komórkach mięśnia sercowego,
wskutek zmian w endoplazmie i
sarkoplazmie, dochodzi do
upośledzenia mechanizmów
wpływających na ich kurczliwość oraz
do zaburzeń rytmu i zmniejszenia siły
skurczu. Uszkodzenie komórek
nerwowych, zwłaszcza w OUN, jest
przyczyną hiperwentylacji i zasadowicy
oddechowej.

Objawy i oznaki wstrząsu:

A. Uzyskane z wywiadu u chorego –
zawroty głowy, osłabienie, apatia,
pragnienie, “historia” przyczyny
(krwotok, uraz itp.).

B. Uzyskane z oględzin chorego –
bladość, niepokój, opóźnione reakcje
ze strony układu nerwowego.

C. Uzyskane z przedmiotowego badania
chorego – obniżenie ciśnienia tętniczego,
zwiększona częstość tętna, częste tętno
słabo napięte lub nitkowate, zwiększenie
częstości oddechów, obniżenie ciepłoty
ciała, zimne kończyny, utrzymujące się
zblednięcia skóry po ucisku palcem,
osłabienie mięśniowe i osłabienie odruchów.
D. Wynikające z badań laboratoryjnych –
zmniejszone wydzielanie moczu,
hiperglikemia, hiperkaliemia, zwiększone
stężenie w moczu organicznych kwasów
(mlekowego, pirogronowego), kwasica
metaboliczna, kwasica metaboliczna z
hiperkapnią w późnych okresach.

Ratownictwo (1)

Najprostsze postępowanie bezprzyrządowe
wygląda następująco:

- najpierw jeśli to możliwe, należy zwalczać
przyczynę wstrząsu np. zatamować
krwotok,
- ułożyć poszkodowanego w tzw. ułożeniu
przeciwwstrząsowym, tzn. płasko nas
wznak i podnieść nogi ok. 30 cm (o kąt
30

);

(ułożenie przeciwwstrząsowe nie powinno
być zastosowane przy: urazach czaszkowo-
mózgowych, duszności i nagłych bólach w
klatce piersiowej i/lub nadbrzuszu),

Ratownictwo (2)

- zapobiegać utracie ciepła –

poszkodowanego ułożyć na kocu i

przykryć,

- uspokoić poszkodowanego i troszczyć się

o zachowanie spokoju na miejscu

zdarzenia,

-regularnie kontrolować ważne funkcje

życiowe,

- wezwać karetkę pogotowia.

Postępowanie specjalistyczne zaczyna
się od badania przedmiotowego.
Podczas pierwszych oględzin należy
zwrócić uwagę na:

- miejsca oczywistych krwawień –
zatamować,

- przyczynę tego stanu – rozważyć
przyczynę zwłaszcza u chorych w
ciężkim stanie z nieznacznymi
śladami obrażeń,

- objawy istotne życiowo, ciśnienie,
tętno, temperaturę,

- czas wypełnienia kapilar,

- obecność triady Becka (hipotensję,
wypełnienie szyjnych naczyń żylnych
i wyciszone tony serca) –
diagnostyczną w tamponadzie serca,

- diurezę.

Kolejnym etapem intensywnego
leczenia jest resuscytacja płynami. U
dorosłych początkowo należy podać
1 – 2,5 litrów roztworu mleczanu
Ringera. U dzieci stosować bolus z
krystaloidów w dawce 20 ml na kg
m. c., który może być powtórzony
jeden raz. Chorym dorosłym, których
stan nie poprawia się po
przetoczeniu około 2500 ml
krystaloidów, należy przetoczyć
preparaty krwi.

Ilość wymaganych preparatów krwi
jest różna – zależy od odpowiedzi
klinicznej chorego. Najkorzystniej jest
podawać krew dobraną grupowo i
skrzyżowaną. W masywnych
krwotokach należy podawać krew
swoistą grupowo lub krew O Rh-
(ujemny), gdy niedostępna jest krew
zgodna grupowo.

Wczesna interwencja chirurgiczna musi być
rozważana u tych chorych, których stan nie
poprawia się po resuscytacji płynowej.
Należy pamiętać, że częsta ocena chorego
jest wymagana w celu określenia
skuteczności leczenia oraz stabilności
organizmu.
Chorzy ze wstrząsem powinni być
przyjmowani na oddziały intensywnej
opieki medycznej (OIOM), przesłani na salę
operacyjną lub przekazani do ośrodka
mającego możliwość prowadzenia terapii
na wyższym poziomie.

Document Outline