WSTRZĄS

Lek. Marzena Olszewska

WSTRZĄS



Definicja

WSTRZĄS

jest to

STAN BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA

charakteryzujący się

ZMNIEJSZENIEM PRZEPŁYWU OBWODOWEGO

KRWI

powodującym

NIEDOTLENIENIE TKANEK

WSTRZĄS

STAN BEZPOŚREDNIEGO

ZAGROŻENIA ŻYCIA

CHARAKTERYZUJĄCY SIĘ

ZMNIEJSZENIEM PRZEPŁYWU

OBWODOWEGO KRWI

POWODUJĄCY

NIEDOTLENIENIE TKANEK

WSTRZĄS



PRZEPŁYW= PERFUZJA



NIEDOTLENIENIE = HIPOKSJA

WSTRZĄS



NAJCZĘŚCIEJ TOWARZYSZY MU OBNIŻENIE

CIŚNIENIA TĘTNICZEGO



Ale czasem, zwykle w początkowej fazie

wstrząsu następuje wzrost ciśnienia

powyżej normy



Wzrost ciśnienia = HIPERTENSJA



Obniżenie ciśnienia= HIPOTENSJA



Przepływ ma związek z ciśnieniem krwi

WSTRZĄS

ZMNIEJSZENIE PRZEPŁYWU

KRWI

NIEDOTLENIENIE TKANEK

WSTRZĄS



PRZEPŁYW W NACZYNIACH

KRWIONOŚNYCH

CAŁKOWITEJ OBJĘTOŚCI KRWI

POJEMNOŚCI ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO

ZABURZENIA CZYNNOŚCI SERCA

PRZEPŁYW W NACZYNIACH

KRWIONOŚNYCH

1. NORMA 2.

WSTRZĄS



Spadek całkowitej objętości krwi

zmniejszenie całkowitej objętości krwi

hipowolemia bezwzględna=

Wstrząs hipowolemiczny



Objętość= wolemia

1. Wstrząs hipowolemiczny



Przyczyny (są 3)



- utrata pełnej krwi:

1. krwawienie lub obfite krwawienie( krwotok)

wewnętrzny lub zewnetrzny -

wstrząs

krwotoczny



-zmniejszenie objetości osocza:

1. ucieczka do zmiażdżonych tkanek( obrażenia).

2. utrata z powierzchni skóry (oparzenia, Z.

Lyella, Z. Stevensa i Johnsona, złuszczające

zapalenie skóry)

1. Wstrząs hipowolemiczny



Zmniejszenie objętości płynu

pozakomórkowego in.

międzykomórkowego:

odwodnienie

Przez przewód pokarmowy ( wskutek braku podaży u starszych, biegunka

wymioty)

Przez nerki ( diureza osmotyczna w kwasicy cukrzycowej ketonowej,

w nieketonowej hiperglikemii hiperosmolarnej, wielomocz, nadmierne

wydalanie sodu w niedoborze sterydów, moczówka prosta)

Przez skórę ( gorączka, hipertermia)

Ucieczka do tzw. III przestrzeni w niedrożności jelit ( do światła jelit)

Ucieczka do jamy otrzewnej ( wodobrzusze)

Zwiększenie przepuszczalności naczyń we

wstrząsie anafilaktycznym i

septycznym.

1. Wstrząs hipowolemiczny



- utrata pełnej

krwi:

1. krwawienie lub

obfite

krwawienie( krw

otok)

wewnętrzny lub

zewnetrzny

wstrząs

krwotoczny

-zmniejszenie

objetości osocza:

1. ucieczka do

zmiażdżonych

tkanek( obrażenia).

2. utrata z

powierzchni skóry

(oparzenia, Z.

Lyella, Z. Stevensa i

Johnsona,

złuszczające

zapalenie skóry)

-zmniejszenie

objętości płynu

pozakomórkowe

go in.

międzykomórkow

ego:

1.Odwodnienie

2.Ucieczka

3.Do tkanek

wstrząs

anafilaktycz

ny i

septyczny

WSTRZĄS



2. Zwiększenie pojemności łożyska

naczyniowego

Zwiększenie pojemności łożyska naczyniowego

hipowolemia względna=

Wstrząs dystrybucyjny

naczyniopochodny

2.Wstrząs

naczyniopochodny



Przyczyny:



-Wskutek poszerzenia naczyń i redystrybucja krwi

do naczyń żylnych i włosowatych.

wstrząs septyczny i anafilaktyczny

-uszkodzenie rdzenia kręgowego , obrażenia, udary,

obrzęk mózgu-

wstrząs

neurogenny i rdzeniowy

wstrząs bólowy

-ostra niewydolność nadnerczy

-przełom tarczycowy

-śpiączka hipometaboliczna

2.Wstrząs naczyniopochodny

Wskutek poszerzenia naczyń i

redystrybucja krwi do naczyń żylnych i

włosowatych



Wstrząs

septyczny i

anafilaktyczny

Wstrząs
neurogenny

( np.
rdzeniowy)

Wstrząs
bólowy

Przełom tarczycowy
Ostra niewydolność nadnerczy
Śpiączka hipometaboliczna

Bakterie,
wirusy,
antygeny

uszkodzenie
mózgu

ból

układ hormonalny

3.Wstrząs kardiogenny



Zaburzenia czynności serca ( OSTRA

NIEWYDOLNOŚC SERCA) i zmiany w obrębie

dużych naczyń powodujące zmniejszenie

pojemności minutowej serca



Tamponada serca



Dysfunkcja zastawek serca



Zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego

Reakcje organizmu na brak przepływu przez tkanki

Uwolnienie glukozy
z zapasów glikogenu

Wzrost częstości serca

Układ nerwowy współczulny

ADRENALINA

Zwężenie naczyń żylnych

skóry i mięśni

Zwężenie naczyń trzewnych

Układ RAA

Reakcje organizmu na brak przepływu przez tkanki

TACHYKARDIA

Układ nerwowy współczulny

ADRENALINA

SKÓRA ZIMNA BLADA

NIEDOKRWIENIE NARZĄDÓW TRZEWNYCH

HIPERGLIKEMIA

Początkowy
wzrost ciśnienia

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ
PRZEDNERKOWA NEREK

NIEWYDOLNOŚĆ WIELONARZĄDOWA

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI
Śpiączka

Inne deficyty neurologiczne

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ
ODDECHOWA

KRWAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO

Wskutek ostrej gastropatii nadżerkowej,
Wrzodów stresowych żołądka lub dwunastnicy,
niedokrwiennego zapalenia jelita grubego i przenikania drobnoustrojów ze światła jelita do krwi

Zmiany metaboliczne w

przebiegu wstrząsu



1. Hiperglikemia



2. Hiperfosfatemia, Hiperkaliemia, Hiponatremia

WNĘTRZE

ŚRODOWISKO
ZEWNĄTRZKOMÓRKOWE

ATP



3. Uwolnienie z komórki enzymów:

LDH CK AST ALT

OBJAWY

1. układ krążenia



1. Tachykardia



2. Początkowo wzrost, a następnie spadek

ciśnienia tętniczego krwi RRsk< 90 mmHg

lub znaczny spadek



4. Słabo napięte tętno



5. zmniejszenie wypełnienia żył szyjnych

UWAGA wyjątki:

tamponada serca i odma prężna



6. ból wieńcowy



7.Zatrzymanie krążenia

Jak je zbadać?



1. tachykardia- pomiar częstości serca



2. hipotensja- pomiar ciśnienia

tetniczego krwi



3. słabo napięte tętno- pomiar tętna na t.

promieniowej ( gdy RR sk< 60 mmHg to

nie wyczujemy tętna na t. promieniowej)



4. zmniejszenie wypełnienia żył szyjnych

Badanie żył szyjnych



Przeprowadza się u chorego leżącego , gdy

jego klatka piersiowa i głowa są uniesione

w stosunku do poziomu , najlepiej pod

kątem 45 st. , szyja nie jest zgięta a głowa

jest zwrócona lekko w bok.



u osób z niskim ciśnieniem

żylnym

badanie

przeprowadza się w pozycji leżącej lub przy

uniesieniu pod małym kątem ok. 30st.

Badanie żył szyjnych



U osoby zdrowej przy uniesieniu głowy i

klatki piersiowej pod kątem 45 st. żyły są

wypełnione do wysokości 1-2 cm powyżej

wcięcia mostka, dość często są jednak

zapadnięte na całej długości.



Warto zwrócić uwagę, że wypełnienie żył

szyjnych zwiększa się w czasie wydechu a

zmniejsza w czasie wdechu.

OBJAWY

2. objawy hipoperfuzji

narządów



1. skóra- blada, zimna, spocona, wiotka

Opóźniony powrót włośniczkowy( po ucisku na płytkę

paznokciową zblednięcie ustępuje po >2 sek), sinica



2.mięśnie- osłabiona siła mięśniowa



3.przewód pokarmowy- osłabienie lub zanik

perystaltyki, krwawienie



4.OUN- lęk, niepokój, splątanie, pobudzenie,

senność, stupor, śpiączka, ogniskowe objawy

ubytkowe



5.nerki- skąpomocz, bezmocz



6.układ oddechowy- oddech początkowo płytki,

przyspieszony,

później zwolniony, szczątkowy, bezdech, ostra

niewydolność oddechowa

OBJAWY

3. związane z przyczyną

wstrząsu



1. krwawienie



2. odwodnienie



3. obrażenia zewnętrzne



4. oparzenia



5. …

Badania



1. badanie tętna, ciśnienia tętniczego krwi ( we

wstrząsie przedłużającym się można mierzyć metodą

inwazyjną ,

cewnik do tętnicy promieniowej do

inwazyjnego monitorowania ciśnienia

, możliwy

jest też pomiar ciśnienia tętniczego w aorcie i lewej

komorze cewnikiem pig- tail wprowadzanym przez

tętnicę udową przez aortę do lewej komory ),

wypełnienia żył szyjnych,



2. EKG- monitorowanie czynności serca, zaburzenia

rytmu serca, objawy niedokrwienia m. sercowego,

zawału



3.Echo serca- wstrząs kardiogenny



4.Pomiar rzutu serca i ciśnienia zaklinowania w

naczyniach włosowatych płuc

Pomiar rzutu serca i ciśnienia

zaklinowania w naczyniach

włosowatych płuc

Cewnik Swana i Ganza



Przydatne w ocenie nawodnienia i napełnienia lewej komory

serca



Badanie wykonuje się , wprowadzając cewnik przez żyłę

udową , rzadziej szyjną wewnętrzną, zewnętrzną,

podobojczykową lub łokciową pod kontrolą fluoroskopii do

prawego przedsionka, prawej komory, tętnicy płucnej, aż do

jego zaklinowania w jej najmniejszych rozgałęzieniach gdzie

dokonuje się pomiaru ciśnienia zaklinowania kapilar płucnych

( pulmonary capillary wedge pressure) PCWP.



Cewnik wyposażony jest w balonik umożliwiający przesuwanie

go zgodnie z prądem krwi. Cewnik ten umożliwia



Rejestrację ciśnień i pobieranie krwi do badań, pomiar

pojemności minutowej serca( rzutu serca)



Ciśnienie zaklinowania odpowiada ciśnieniu w lewym

przedsionku serca i pośrednio informuje o ciśnieniu

końcoworozkurczowym w lewej komorze.



15-18 mmHg optymalne napełnienie lewej komory

Rzut serca i ciśnienie zaklinowania

w naczyniach włosowatych płuc



Podstawowe znaczenie w różnicowaniu

wstrząsu i dalszym postepowaniu



We wstrząsie kardiogennym-

zmniejszony

rzut serca



We wstrząsie hipowolemicznym i septycznym

i anafilaktycznym –

zwiększony

rzut serca



Napełnienie lewej komory ma znaczenie dla

wielkości rzutu serca.

Badania



5. badania krwi



6. saturacja- pulsoksymetr-

monitorowanie



7. gazometria- kwasica



8. badania obrazowe



9. grupa krwi



Badania mikrobiologiczne, hormonalne

Objawy

(łac. facies Hippocratica)

Zaburzenia świadomości

Skóra zimna blada, wiotka

Słabe napięcie mięśniowe

Spadek ciśnienia tętniczego

Słabo napięte tętno

Słabo wypełnione żyły szyjne

Tachykardia

Zatrzymanie moczu ( i stolca)

Płytki oddech, bezdech

Charakterystyka wstrząsu

hipowolemicznego



Objawy wstrząsu

Objawy odwodnienia:

Suchość skóry, błon śluzowych, mało elastyczna

skóra, wzmożone pragnienie ( wyj. starsi)

Zaburzenia świadomości poprzedzające hipotensję

wpierw ortostatyczna później w pozycji leżącej

Tachykardia

Wywiad WSKAZUJĄCY NA ODWODNIENIE,

KRWOTOK…

Co robimy??

Wstrząs hipowolemiczny



Przetaczaj szybko

roztwory

krystaloidowe lub koloidowe

objętości ok. 1500-2000ml.



Gdy mimo to utrzymuje się hipotensja

podaj

noradrenalinę lub dopaminę

lub adrenalinę

w ciągłym wlewie z

jednoczesnym przetaczaniem

dalszych objętości płynów

Wstrząs krwotoczny



Jednoczesnie leczenie przyczynowe- wymioty

biegunki, niedrożność jelit, wielomocz, utratę

przez skórę



Uwaga: Wsrząs hipowolemiczny można

zatrzymać wyrównując niedobór wolemii przez

uzupełnianie płynów. Katecholaminy mają

jedynie działanie wspomagające i

nakierowujące krew do ośrodków ważnych

życiowo.

Wstrząs krwotoczny

co robimy??



Jeśli przyczyną utraty perfuzji nie jest odwodnienie

a krwotok i krwawienie jest czynne zauważymy

zmiany ciśnienia tętniczego krwi, tętna dlatego

tak ważne jest jego monitorowanie.



Ciśnienie tętnicze może się wcale nie obniżyć

przy utracie 750- 1500 ml krwi !!



Szczególnie ważne jest wykonywanie

pomiarów w pozycji siedzącej lub leżącej , a

następnie stojącej ( ortostatycznej).



Stwierdzenie ortostatycznego spadku

ciśnienia o > 10 mmHg i równoczesnego

przyspieszenia tętna w pozycji stojącej o

>20/min wskazuje na hipowolemię.

Utrata do 1500 ml krwi objawia się

niepokojem

Ubytek połowy objetości krwi tj. 2000- 2500 ml

skutkuje ilościowymi zaburzeniami

świadomości- najczęściej utratą

przytomności

Parametry morfologiczne takie jak spadek

hematokrytu, stężenia hemoglobiny, liczby

erytrocytów nastepuje zwykle dopiero po >1-4

godz. od początku krwawienia.

Wstrząs krwotoczny-

co robić??



1. tamuj krwawienie, jeśli wiesz co

jest źródłem



2. często niezbędna jest pilna

interwencja chirurgiczna w celu

opanowania krwawienia



3. przetaczaj duże objętości płynów

koloidowych, krystaloidów zanim

dostepne będą preparaty krwi.

Wstrząs krwotoczny



Objętość krwi krążącej u dorosłego

człowieka wynosi 7% masy ciała

wyrażonej w kilogramach u dzieci 80

ml/kg



Klasa I krwawienia



Klasa II krwawienia



Klasa III krwawienia



Klasa IV krwawienia

Objawy hipowolemii spowodowane utratą

krwi

Utrata krwi w ml

klasa

objawy

< 750

Nie występują

< 1500

Zmiany krążeniowe związane

z uwalnianiem katecholamin

< 2000

III

Obniżenie ciśnienia

skurczowego

> 2000

Ciśnienie skurczowe spada

do granic nieoznaczalnych

Klasyfikacja wstrząsu hipowolemicznego stosownie do utraty

krwi

Klasa I

Klasa II

Klasa III

Klasa IV

Utrata krwi w

odsetkach

Wg objętości

w ml

< 15

750

15-30

800-1500

30-40

1500-2000

>40

>2000

RR skurczowe

Niezmienion

Prawidłowe

Obniżone

Bardzo niskie

Rozkurczowe

Niezmienion

Podwyższone

Obniżone

Bardzo niskie

Tętno

Niewielka

tachykardia

100-120

120 nitkowate

Powrót

kapilarny

Prawidłowe

Powolne >2 s

Powolne > 2 s

niewidoczne

Częstość

oddechów

Prawidłowa

Przyspieszeni

e > 20/min

Przyspieszeni

> 20/min

Wydalanie

moczu



20-30

10-20

0-10

Kończyny

Prawidłowe

zabarwienie

Blade

Szare

Skóra, śluzówki

Prawidłowe

Blade

Szare

Stan

przytomności

Przytomny

Wylękniony

lub

agresywny

Senny,

wylękniony,

agresywny

Senny,

splątany lub

nieprzytomny

Dożylne podawanie płynów we wstrząsie

krwotocznym

Krwotok klasy I

< 750 ml

( 15% )

2,5 l mleczanowego roztworu Ringera lub

1 litr roztworu żelatyny lub

0,75 litra 6% roztworu skrobi

Krwotok klasy II

750-1500 ml

( 15-30%)

1.5 litra roztworu żelatyny lub

1,5 litra roztworu skrobi plus 1 litr sol. Ringeri

Krwotok klasy III

1500 -2000ml

(30-40%)

1,5 litra roztworu żelatyny lub

1,5 litra 6% roztworu skrobi plus sol Ringeri plus masa

erytrocytarna

Krwotok klasy IV



2000 ml



( 40% )

1,5 litra roztworu żelatyny lub

1,5 litra 6% roztworu skrobi oraz 1 litr mleczanowego

roztworu Ringera plus masa erytrocytarna

Wstrząs krwotoczny-

co robić??



4. pobierz krew na próbę krzyżową lub

przetaczaj krew grupy O Rh- ( tzw

uniwersalną) zanim otrzymasz preparat

zgodny grupowo w masywnych krwotokach



Uwaga:

Do szybkiego przetaczania płynów i

preparatów krwi najlepiej nadają się

kaniule do żył obwodowych o dużej

średnicy tj. > 1,8 mm

Wprowadź dwie kaniule!!

Monitorowanie parametrów w trakcie

uzupełniania utraty płynów



Wysycenie tlenem tkanek obwodowych



Częstość oddychania



Częstość tętna



Ciśnienie tętnicze krwi



Amplituda tętna



Ośrodkowe ciśnienie żylne



Wydalanie moczu



Niedobór zasad lub mleczanów



Ciepłota ciała



Poziom dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-

wydechowym



Stan przytomności



Zmiany w EKG

Wstrząs kardiogenny



Czyli wstrząs spowodowany zaburzeniami

czynności serca ( OSTRA NIEWYDOLNOŚC

SERCA) i zmianami w obrębie dużych

naczyń powodującymi zmniejszenie

pojemności minutowej serca ( rzutu serca)



Tamponada serca



Dysfunkcja zastawek serca



Zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego



1.Uszkodzenie mięśnia sercowego

1.ostra skurczowa niewydolność serca spowodowana przez

ostry

zespół wieńcowy

przeważnie

zawał serca

>40 % masy komory

2.powikłania mechaniczne zawału serca tzn. ostra niedomykalność

mitralna, pęknięcie mięśnia sercowego

3.Zapaleniem mięśnia sercowego,

4. Stłuczenie serca,

5. Kardiomiopatie,

6. Zaostrzenie lub końcowe stadium przewlekłej niewydolności serca



2.Zaburzenia rytmu serca:

1.Bradykardia

2.Tachyarytmie, szczególnie migotanie przedsionków, częstoskurcze

komorowe



3.Ostre uszkodzenie zastawek serca:

1. ostra niedomykalność mitralna lub aortalna

2.Dysfunkcja sztucznej zastawki



4.Tamponada serca



5.Zakrzepica i guzy jam serca



6.Rozwarstwienie aorty



7.Odma prężna



1.Uszkodzenie mięśnia sercowego

1.ostra skurczowa niewydolność serca spowodowana przez

ostry zespół wieńcowy

przeważnie

zawał serca

2.powikłania zawału serca tzn.

ostra niedomykalność

mitralna, pęknięcie mięśnia sercowego

3.Zapaleniem mięśnia sercowego,

. Stłuczenie serca,

. Kardiomiopatie,

6. Zaostrzenie lub końcowe stadium

przewlekłej

niewydolności serca



2.Zaburzenia rytmu serca:

1.Bradykardia

2.Tachyarytmie, szczególnie

migotanie przedsionków,

częstoskurcze komorowe



3.Ostre uszkodzenie zastawek serca:

1. ostra niedomykalność mitralna lub aortalna

2.Dysfunkcja sztucznej zastawki



4.Tamponada serca



5.Zakrzepica i guzy jam serca



6.Rozwarstwienie aorty



7.Odma prężna

Wstrząs kardiogenny- co

robić??



Jeśli pacjent zażywa leki obniżające ciśnienie odstaw

mu je ( b-bloker, ACE-I, diuetyki)



W razie zaburzeń rytmu serca częstoskurczy

komorowego, migotania, trzepotania przedsionków,

wykonaj kardiowersję



U chorych z bradykardią rozważ podanie atropiny i

rozważ elektrostymulację, a gdy ta niemożliwa

podawaj adrenalinę w dawce 1-10ug/ min we wlewie

ciągłym



W razie braku objawów przewodnienia( obrzęki

obwodowe, zastój w płucach, duszność) przetaczaj

płyny rozpocznij od 250 ml 0,9 % NaCl. Monitoruj

Postępowanie cd..



Podaj lek inotropowy w ciągłym

wlewie dożylnym



DOPAMINĘ lub DOBUTAMINĘ



MOŻESZ JE ŁĄCZYĆ, A W RAZIE

NIESKUTECZNOŚCI ROZWAŻ

PODANIE MILRYNONU,

ENOKSYMONU, LEWOSYMENDANU



Jeżeli pomimo powyższego

postępowania nadal utrzymuje się

hipotensja i mimo poprawy rzutu serca

perfuzja przez tkanki nadal jest

niewystarczajaca rozważ lek

obkurczający naczynia NORADRENALINĘ



U chorych przewodnionych nie podawaj

wstępnej dawki płynów,



U tych chorych po podaniu ww leków i

uzyskaniu ciśnienia skurczowego >90

mmHg możesz rozpocząć podawanie

diuretyku pętlowego



Jeśli zastój ma miejsce nie na obwodzie, a

głównie w krążeniu płucnym ( duszność) przy

ciśnieniu skurczowym > 90 mm Hg można

rozważyć podanie nitrogliceryny

( rozszerza naczynia, zmniejsza obciążenie

prawej komory)

Stosuj leczenie przyczynowe:

Rewaskularyzacja naczyniowa gdy ostry zespół

wieńcowy lub leczenia kardiochirurgicznego

W tamponadzie serca – perikardiocenteza

W odmie opłucnowej- odbarczenie

Wstrząs zawałowy

Dobutamina

2-20

g/kg/min

Dobutamina

2-20

g/kg/min

70-90 mm Hg

Objawy wstrząsu

70-90 mm Hg

Objawy wstrząsu

↓

70 mm Hg

Objawy wstrząsu

↓

70 mm Hg

Objawy wstrząsu

Ciśnienie

tętnicze

Ciśnienie

tętnicze

Noradrenalina

0,5-30

g/kg/min

Noradrenalina

0,5-30

g/kg/min

Dopamina

5-15

g/kg/min

Dopamina

5-15

g/kg/min

70-90 mm Hg

Leki dożylne działające

inotropowo dodatnio



Dopamina



W dawce < 3 ug/kg/min dominuje efekt

naczyniorozszerzający w łożysku trzewnym,

nerkowym , wieńcowym



W dawce 3-5 ug/kg/min zwiększa kurczliwość

mięśnia sercowego i rzut serca wskutek

pobudzenia rec. adrenergicznych



W dawce >5 ug/kg/min zwiększa obwodowy opór

naczyniowy poprzez pobudzanie rec.

adrenergicznych alfa

Leki dożylne działające

inotropowo dodatnio



Dobutamina



Często łączy się z dopaminą



Stosowana w celu zwiększenia rzutu serca



Wlew > 24-48 godz. Powoduje rozwój tolerancji i

zanik częściowy efektów hemodynamicznych.



Odstawianie leku polega na stopniowym zmniejszaniu

dawki , lecz bywa trudne z powodu nawrotu niskiego

ciśnienia tętniczego, zastoju krwi, arytmogenny



W mniejszych dawkach- działanie rozszerzające

naczynia



W większych wywołuje skurcz naczyń



Dawka 2- 20ug/kg/min

Leki dożylne działające

inotropowo dodatnio



Milrynon (Corotrope)



Wstrzyknięcie 25-75 ug/kg w ciągu 10-20 min. , a

następnie w dawce 0,375- 0,75 ug/kg/min



Inhibitor fosfodiesterazy



Ułatwia rozkurcz mięśnia sercowego i naczyń



Wskazany u chorych z hipoperfuzją obwodową i

utrzymanym cisnieniem tetniczym z

towarzyszącym zastojem w krążeniu płucnym, lub

bez, u chorych u których leczenie innymi

środkami rozszerzającymi naczynia nie przyniosło

skutku

Leki dożylne działające

inotropowo dodatnio



Noradrenalina( Levonor)



Dawkowanie 0,2- 1,0 ug/kg/min



Stosuj ostrożnie! i tylko we wstrząsie

kardiogennym, gdy hipotonia

utrzymuje się mimo płynoterapii i

leku inotropowego , a perfuzja nadal

jest niewystarczająca mimo

prawidłowego rzutu serca

Zapamiętaj



1. utrzymuj drożność dróg oddechowych



2.Ułóż chorego z uniesionymi nogami

( licz się

z tym , że stan chorego może się pogorszyć-

gorsza wentylacja, a we wstrząsie kardiogennym

gorsza czynność serca)



3.Wprowadź kaniule naczyniowe



4.Obwodowe, cewnik do żyły głównej, cewnik do

tętnicy promieniowej do inwazyjnego

monitorowania ciśnienia tętniczego



5. prowadź leczenie typowe dla danego typu

wstrząsu gdy jakiś podejrzewasz

Pamiętaj



Odstaw leki obniżające ciśnienie



Odstaw leki przeciwkrzepliwe gdy

pacjent krwawi



W większości przypadków podstawą

leczenia wstrząsu jest

płynoterapia( wyjątek wstrząs

kardiogenny z zastojem płucnym)

Krystaloidy a koloidy



Krystaloidy

0,9 % NaCl, roztwór Ringera, PWE



Koloidy

Gelafusine, HES,

W hipowolemii krystaloidów> koloidów

Płynoterapia



Początkowo przetacza się zwykle

1000 ml krystaloidów lub 300-500

ml koloidów w ciągu 30 min i

monitoruje się ciśnienie tetnicze,

OCŻ, diurezę i objawy.



W razie konieczności czynności te

powtarza się

Hipotensja po płynoterapii



W razie utrzymywania się hipotensji po

płynoterapii podawaj we wlewie ciągłym

katecholaminy obkurczajace naczynia

krwionośne: Noradrenalinę 0,2-1 ug/kg/min

lub dopaminę 3-30 ug/kg/min i monitoruj

inwazyjne ciśnienie tętnicze



We wstrząsie anafilaktycznym wpierw

wstrzyknij 0,5 mg adrenaliny domięśniowo

w zewnętrzną powierzchnię uda.



Chorym przewodnionym lub z małym

rzutem serca mimo właściwego

nawodnienia podawaj dobutaminę



Zawsze prowadź jednoczesną tlenoterapię



W kwasicy mleczanowej podaje się NaHCO3

dożylnie przy pH < 7,15 lub stężeniu

wodorowęglanów < 14 mmol/l



Chroń przed utratą ciepła, zapewnij spokój

choremu



Gdy wstrząs się utrzymuje zwróć uwagę na

glikemię i zapobiegaj krwawieniom z

przewodu pokarmowego

Wstrząs anafilaktyczny

LECZENIE PODSTAWOWE:

• utrzymanie drożności górnych dróg
oddechowych

• tlenoterapia
• dostęp i.v. i płynoterapia:

 krystaloidy: 25-50 ml/kg mc.
 koloidy: Gelafundin, HAES

Wstrząs anafilaktyczny

LECZENIE - FARMAKOTERAPIA:

• Adrenalina 0,5 mg im. (można powtórzyć)

lub 0,5 mg 1: 10 000 i.v., następnie

wlew 2-4

μg/min

Przygotowanie roztworu: 1 mg 1 amp/250 ml

0,9%NaCl

lub 2 mg (2 amp) /500 ml

wtedy:

4 μg = 1ml = 20 kropli

ADRENALINA , JEST LEKIEM PIERWSZEGO

RZUTU WE WSTRZĄSIE ANAFILAKTYCZNYM !!!

Wstrząs anafilaktyczny

LECZENIE DRUGIEGO RZUTU:

1. GLIKOKORTYKOSTEROIDY:

• Hydrokortyzon 5 mg/kg (200-600mg)

iv.

• Deksametazon 8-16 mg iv.
• Metyloprednizolon 80-120 mg iv.

Wstrząs anafilaktyczny

2. LEKI PRZECIWHISTAMINOWE:

• np. Clemastin 2 mg iv.

3. ß

MIMETYKI (przy skurczu oskrzeli):

• Salbutamol 0,25-0,5 mg iv., kontynuacja
we wlewie

5 mg/500 ml 0,9% NaCl 20-30
kropli/min.

Wstrząs urazowy

jest niewystarczającym utlenowaniem

tkanek w wyniku hypoperfuzji

rodzaje



Wstrząs hipowolemiczny



Wstrząs kardiogenny



Wstrząs neurogenny

Tamponada serca



Tamponadę serca wywołują zwykle urazy

przenikające, również uraz tępy może

uszkodzić serce i duże naczynia



Funkcjonowanie serca może być zaburzone

przez niewielką ilość krwi w usztywnionym

i zwłókniałym worku osierdziowym



Triada Becka-podwyższone ośrodkowe

ciśnienie żylne,spadek ciśnienia

tętniczego,głuche tony serca

Tamponada serca

Płyn w worku osierdziowym zmniejsza

rzut serca

Tamponada serca



Kliniczne objawy tamponady serca



Tętno paradoksalne



Wypełnione żyły szyjne



Hipoperfuzja



Wysokie ciśnienie tętnicze nie

wyklucza tamponady

Stłuczenie mięśnia sercowego



Mały rzut



Niewydolność mięśnia sercowego



Zaburzenia rytmu



Zaburzenia przewodnictwa

Stłuczenie mięśnia sercowego



Należy do najczęściej

nierozpoznawanych śmiertelnych

uszkodzeń klatki piersiowej



Powikłaniem jest zawał mięśnia

sercowego

Odma opłucnowa

Obecność gazu w jamie opłucnowej



Miejsce dostania się powietrza

wewnętrzna ( przez oskrzela )

Zewnętrzna ( przez ścianę klatki piersiowej )



Łączność jamy opłucnowej z atmosferą

Otwarta

Zamknięta

Zastawkowa ( prężna )



Wielkość odmy

Całkowita

Częściowa

Przyczyny urazowe powstania

odmy



Złamanie kilku żeber



ciężki uraz, wymagający stałego nadzoru



często powikłane uszkodzeniem

narządów wewnętrznych; płuc,

m.sercowego, oderwanie oskrzela



wiotka klp; tzw, „okno” - złamanie

przynajmniej 3 sąsiadujących żeber w

dwóch miejscach

Wiotka klatka piersiowa



Leczenie przy zachowanym oddechu

spontanicznym



chory musi być przytomny



utrzymanie pO

> 60 mmHg



leczenie p-bólowe; narkotyki, blokady

nerwów międzyżebrowych, ciągłe

znieczulenie zewnątrz oponowe,

doopłucnowe podawanie leków



zespolenie złamań

Odma opłucnowa - rozpoznanie

Zamknięta-obecność powietrza w jamie

opłucnowej, które nie ma połączenia na

zewnątrz przez ścianę klatki piersiowej



Przyciszony szmer oddechowy



Nadmierny wypuk po stronie odmy



Duszność



Ból w klatce piersiowej

Odma opłucnowa

otwarta



Łączność z atmosferą przez klatkę

piersiową



Rany większe niż 2/3 średnicy tchawicy to

powietrze dostaje się do opłucnej przez

ranę a nie prawidłową drogą do płuc



Powoduje to zapadanie się płuca po stronie

uszkodzonej podczas wdechu i powoduje

ostrą niewydolność oddechową

Odma opłucnowa

prężna-zastawkowa



Pobudzenie



Duszność



Sinica



Przyspieszenie oddechu



Uczucie braku powietrza



Odma podskórna



Obniżone ciśnienie tętnicze krwi



Tachycardia



Wzmożone ciśnienie w żyłach szyjnych



Osłabienie szmerów oddechowych



Nadmiernie jawny wypuk



Przemieszczenie tchawicy na stronę zdrową



Wzrost oporów oddechowych

Wskazania do drenażu jamy

opłucnowej



Odma opłucnowa



Płyn w jamie opłucnowej

hydrothorax



Wysięk ( infekcje )



Ropniak

empyema



Krwiak

hemothorax



Chłonka

chylothorax



Pooperacyjny drenaż



Przetoka oskrzelowo-opłucnowa

Tętniak aorty



Początek bezobjawowy,



Pojawienie się objawów jest jednoznaczne

ze stanem zagrożenia życia,



O poszerzaniu się tętniaka i tendencji do

pękania świadczy wystąpienie objawów

bólowych lub nasilenie/zmiana

charakteru dotychczasowych dolegliwości

Tętniak aorty



Ostry rozdzierający ból,

zlokalizowany w zależności od

umiejscowienia tętniaka,



Omdlenie,



Dysfagia, wymioty, chrypka, kaszel,

duszność, krwioplucie, krwawienie z

przewodu pokarmowego.

Tętniak aorty



„

Wstrząsowy” wygląd pacjenta



Różnica ciśnień na kończynach

( istotna gdy powyżej 15 mm. Hg.),

obj. niedokrwienia,



Szmery i tętnienia w zakresie szyi,

klatki piersiowej oraz brzucha,

Tętniak aorty

Postępowanie:



Tlenoterapia



Obniżenie ciśnienia (sugerowane

ciśnienie skurczowe 100 – 120 mm. Hg.

pod kontrolą diurezy -



30 ml./godz.),



Przeciwbólowe leki narkotyczne,



Transport do ośrodka chirurgicznego.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85