Nagłe stany

zagrożenia życia w

położnictwie

Do ciężkich stanów zagrażających
życiu, występujących w ciąży i
połogu należy zaliczyć:

- powikłania krwotoczne

- zakażenia

- powikłania zw. z nadciśnieniem
tętniczym,
stanem przedrzucawkowym i
rzucawką
porodową

- zespół HELLP

Ocena kliniczna i postępowanie w

dużej mierze zależą od

zaawansowania ciąży.

FIZJOLOGIA
KOBIETY
CIĘŻARNEJ

OBRZĘK BŁONY
ŚLUZOWEJ

PARAMETRY

ZMIANA
W %

WENTYLACJA MINUTOWA

+50

WENTYLACJA PĘCHERZYKOWA

+70

OBJĘTOŚĆ ODDECHOWA

+40

CZĘSTOTLIWOŚĆ ODDYCHANIA

+/-

ZASOBY O

2

-

FCR

-20

ERV

-20

OBJĘTOŚĆ ZALEGAJĄCA

-20

PODWYŻSZONE RYZYKO SPADKU UTLENOWANIA
KRWI MATKI PODCZAS PORODU I ZNIECZULENIA
OGÓLNEGO JEST WYNIKIEM: PODWYŻSZONEGO
ZUŻYCIA TLENU I OBNIŻONEGO FCR
ZMNIEJSZONA REZERWA TLENOWA

UKŁAD ODDECHOWY

PARAMETRY

ZMIANA

MASA KRWINEK CZERWONYCH

+20

%

OBJĘTOŚĆ OSOCZA

+45

%

RZUT SERCA

+40

%

POJEMNOŚĆ WYRZUTOWA

+30

%

CZĘSTOŚĆ RYTMU SERCA

+15

%

CAŁKOWITY OPÓR OBWODOWY

-15

%

CIŚNIENIE SKURCZOWE

-5

mmHg

UKŁAD KRĄŻENIA

FIZJOLOGIA
KOBIETY
CIĘŻARNEJ

ZUŻYCIE TLENU  O 20 % + 60 % W CZASIE PORODU

FIZJOLOGIA
KOBIETY
CIĘŻARNEJ

UKŁAD POKARMOWY

OBNIŻONE NAPIĘCIE ZWIERACZA PRZEŁYKU

UCISK ŻOŁĄDKA PRZEZ CIĘŻARNA MACICĘ

OPÓŹNIENIE OPRÓŻNIANIA ŻOŁĄDKA
PORÓD, OPIOIDY

R

Y

Z

Y

K

O

A

S

P

IR

A

C

JI

ZGAGA, ZAPALENIE PRZEŁYKU

 PRODUKCJI GASTRYNY  pH TREŚCI

ŻOŁĄDKOWEJ

ZWOLNIENIE PERYSTALTYKI ŻOŁĄDKA

ZARZUCANIE TREŚCI ŻOŁĄDKOWEJ

II

I

T

R

Y

M

E

S

T

R

II

T

R

Y

M

E

S

T

R

OŚRODKOWY UKŁAD

NERWOWY

ZMIANY STĘŻEŃ HORMONÓW I ENDORFIN

ZMNIEJSZENIE MAC O 40%

PODWYŻSZONE CIŚNIENIE ŚRÓDBRZUSZNE,
POSZERZENIE ŻYŁ W PRZESTRZENI
ZEWNĄTRZOPONOWEJ, MAŁE STĘŻENIE BIAŁKA
W PŁYNIE M-R

KRWAWE NAKŁUCIA Z.O.

MNIEJSZE DAWKI LEKÓW ZNIECZULAJĄCYCH O
30-50%

FIZJOLOGIA
KOBIETY
CIĘŻARNEJ

FIZJOLOGIA
KOBIETY
CIĘŻARNEJ

MONITOROWANIE PŁODU

NORMOKARDIA 120 – 160 /
MIN

RODZAJE
DECELERACJI

WCZESNE

ZWOLNIENIE AKCJI
W CZASIE SKURCZU
MACICY

UCISK NA GŁÓWKĘ PŁODU,
ZWIĘKSZONE NAPIĘCIE N.
BŁĘDNEGO

PÓŹNE

10 –30 s PO
POCZĄTKU SKURCZU
MACICY

W CZASIE SKURCZU:
NIEWYDOLNOŚĆ MACICZNO-
ŁOŻYSKOWA  NIEDOTLENIENIE
SERCA PŁODU

ALARMUJĄC

E

ZANIK NORMALNEJ PODSTAWOWEJ ZMIENNOŚCI RYTMU
SERCA PŁODU  BEZPOŚREDNIE NIEDOTLENIENE SERCA
PŁODU

ZMIENNE

RÓŻNY CZAS
TRWANIA
NIEZALEŻNIE
CZASOWO
OD SKURCZU MACICY

ZWYKLE UCISK NA PĘPOWINĘ

ALARMUJĄC

E

Trwające ponad 30 min lub FHR  70/min przez 60 s

BRADYKARDIA ZWOLNIENIE  3

MIN

TACHYKARDIA PRZYSPIESZENIE  10

MIN

WCZESNY
POCZĄTEK

ZMIENNY
POCZĄTE
K

PÓŹNY
POCZĄTEK

FH
R

UC

UC

UC

FHR

FHR

KRZYWE DECELERACJI RYTMU SERCA
PŁODU (FCR) W ODNIESIENIU DO
SKURCZÓW MACICY (UC)

FIZJOLOGIA
KOBIETY
CIĘŻARNEJ

PORÓD

OKRESY
PORODU

I

Od regularnej akcji
skurczowej do pełnego
rozwarcia szyjki macicy

Od pełnego rozwarcia
szyjki macicy do
urodzenia dziecka

Od urodzenia dziecka
do urodzenia łożyska

II

III

FIZJOLOGIA
KOBIETY
CIĘŻARNEJ

UTRATA KRWI

W CZASIE

PORODU

CIĘCIE

CESARSKIE

DROGAMI

NATURALNYMI

1000 ml

500 ml

ZWIĘKSZONA
KRZEPLIWOŚĆ KRWI

czynnik VII, VIII, X,
XII, fibrynogen

AUTOTRANSFUZJ
A

300-500 ml
krwi,  rzut do

100%

CIŚNIENIE
TĘTNICZE NIE
WZRASTA

zmniejszenie oporu
obwodowego

ZESPÓŁ ŻYŁY
GŁÓWNEJ DOLNEJ
PO 20 TYG

FIZJOLOGIA
KOBIETY
CIĘŻARNEJ

OKRES OKOŁOPORODOWY

•

w pierwszej połowie ciąży w około

40%
przypadków

• rozpoznanie różnicowe obejmuje:
poronienie,
ciążę ektopową, zakażenia

• krwotoki okołoporodowe

KRWAWIEN
IA Z DRÓG
RODNYCH:

ODKLEJENIE
ŁOŻYSKA

ŁOŻYSKO
PRZODUJĄCE

PRZEDWCZESNE
ODDZIELENIE
ŁOŻYSKA

Przedporodowe

Krwotoki
okołoporodowe

Śródporodowe

PĘKNIĘCIE MACICY

Poporodowe

NIEODDZIELENIE SIĘ
ŁOŻYSKA

ATONIA MACICY

PĘKNIĘCIE POCHWY,
SZYJKI LUB KROCZA

WYNICOWANIE MACICY

Krwotoki

okołoporodowe

ODKLEJENIE ŁOŻYSKA

Bolesne

Okres ciąży, I lub II okres
porodu

Zewnętrzne lub ukryte

Najczęstsza przyczyna DIC w
ciąży

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE

Zagnieżdżenie okołoszyjkowe

Krwawienie od minimalnego do
masywnego
Z reguły bezbolesne

Często u kobiet po cesarskim
cięciu
Badanie ginekologiczne tylko na sali
operacyjnej

Krwotoki

okołoporodowe

PĘKNIĘCIE MACICY

Ryzyko: - Oddzielenie starej blizny

- Pęknięcie urazowe
- Uprzednie trudne porody

- Szybki, spontaniczny, burzliwy poród

- Przedłużony poród z nadmierną stymulacją
oksytocyną

Objawy:

- Zmiany napięcia, przebiegu skurczów i
częstotliwości FRH

- Nagły atak bólu przy działającej analgezji

zewnątrzoponowej

OCENA UTRATY KRWI NA PODSTAWIE

OBJAWÓW KLINICZNYCH

KRWAWIENIE MAŁE:

KRWAWIENIE ŚREDNIE:

KRWAWIENIE DUŻE:

MASYWNY

KRWOTOK:

ŁAGODNA TACHYKARDIA
ZMIENNA BLADOŚĆ
PRAWIDŁOWE CIŚNIENIE TĘTNICZE
PRAWIDŁOWA DIUREZA

TACHYKARDIA 110- 120
BLADOŚĆ CIŚNIENIE TĘTNICZE 

AMPLITUDA FALI TĘTNA 

UMIARKOWANY LICZBY ODDECHÓW

DIUREZA 25- 40 ml/h

WYRAŹNA TACHYKARDIA 120- 160
ZIMNA, WILGOTNA, BLADA SKÓRA
TACHYPNOE 20- 50/min
HIPOTENSJA
OLIGURIA

BRAK OBWODOWEGO CIŚNIENIA
TĘTNICZEGO
CIŚNIENIE TĘTNICZE  80 mm Hg

ZNACZNA TACHYKARDIA
OLIGURIA LUB ANURIA
BRAK TĘTNA OBWODOWEGO

 15%

 900 ml

25%

1200- 1500 ml

30- 35%

1800- 2200 ml

40%

2400 ml

OBJAWY
WSTRZĄSU

-  CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

- BLADOŚĆ POWŁOK

- POTY

- NUDNOŚCI, WYMIOTY

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU OSTREGO KRWAWIENIA

MONITOROWANIE

STANU CHOREJ

POSTĘPOWANIE

ANESTEZJOLOGICZNE

TĘTNO + CIŚNIENIE
TĘTNICZE
PULSOKSYMETRIA
Hb + Ht

Przetoczenia płynu Ringera i PWE
Zamówienie masy krwinkowej
Znieczulenie

TĘTNO + CIŚNIENIE
TĘTNICZE (pomiar
automatyczny)
EKG + PULSOKSYMETRIA
DIUREZA GODZINOWA
(cewnik)
Hb +Ht + jony we krwi

Przetoczenia płynów
krwiozastępczych, w tym
koloidów:
Dextran 500 ml
HAES 6% 500- 1000 ml
Żelatyna 500- 1000 ml
Próba krzyżowa krwi
Zamówić osocze (świeże mrożone)

TĘTNO + CIŚNIENIE
TĘTNICZE (pomiar ciągły) +
OCŻ
EKG + PULSOKSYMETRIA
DIUREZA GODZINOWA
(cewnik)
TEMPERATURA CIAŁA
Hb +Ht + gazometria
jony we krwi, płytki krwi
układ krzepnięcia + FDP

2 grube kaniule obwodowo,
wkłucie centralne
Przetaczanie masy krwinkowej,
osocza mrożonego
600 ml na 2000 ml krwi
Tlenoterapia maska  intubacja
+ oddech wspomagany
Wlew amin katecholowych
Wezwać pomoc (konsultant)

UTRATA

KRWI W %

10- 15

15- 30

 30

-STAN WEWNĄTRZMACICZNEGO
ZAGROŻENIA PŁODU

- ZAKLINOWANIE BARKÓW

- WYPADNIĘCIE PĘPOWINY

- KRWOTOK BEZ STABILNOŚCI
UKŁADU KRĄŻENIA

- ODKLEJENIE ŁOŻYSKA, ŁOŻYSKO
PRZODUJĄCE

- ZAKLINOWANIE GŁÓWKI

POWIKŁANIA

PODCZAS

PORODU I PO

JEGO

ZAKOŃCZENIU

- ZATOR WODAMI PŁODOWYMI
ŚMIERTELNOŚĆ 98%

WSKAZANIA DO

NAGŁEJ

INTERWENCJI

CHIRURGICZNEJ

ZNIECZULENIE DO NAGŁYCH CIĘĆ

CESARSKICH

ŚRODKI
OSTROŻNOŚCI
:

Środek zobojętniający kwas żołądkowy

Ocena dróg oddechowych

Preoksygenacja

Manewr
Sellicka

MONITOROWANIE
:

Kardiomonitor, pomiar ciśnienia tętniczego, pulsoksymetria,
kapnografia, temperatura

Cytrynian sodu 20- 30 ml p.o. 30 min
przed operacją

Metoklopramid 10 mg i.v. 10-15 min przed
operacją

Cymetydyna 200 mg
i.v.
Ranitydyna 150 mg
i.v.

NIEPOWODZENIE INTUBACJI NADAL STANOWI GŁÓWNĄ
PRZYCZYNĘ POWIKŁAŃ I ŚMIERTELOŚCI RODZĄCYCH
WSKAŹNIK NIEUDANYCH INTUBACJI U POŁOŻNIC MOŻE AŻ
OŚMIOKROTNIE PRZEWYŻSZAĆ TEN WSKAŹNIK U
NIECIĘŻARNYCH
ZNIECZULENIE OGÓLNE MOŻE POWODOWAĆ DEPRESJĘ U
PŁODU
SKÓRĘ NACINA SIĘ NATYCHMIAST PO WPROWADZENIU –
MOŻLIWOŚĆ ODZYSKANIA ŚWIADOMOŚCI ZWIĘKSZONE
RYZYKO ZACHŁYŚNIĘCIA

60 min przed operacją

Rurka intubacyjna 6- 6,5  obrzęk dróg

oddechowych

ZNIECZULENIE DO

CZASU WYDOBYCIA

PŁODU:

100% tlen
stężenie wdechowe anestetyku wziewnego 0,5
MAC pod kontrolą ciśnienia tętniczego
podtrzymanie zwiotczenia

ZNIECZULENIE PO

WYDOBYCIU

PŁODU:

70% N

2

O

0,25 MAC lub mniej unikanie relaksacji

macicy
zwiotczenie
opioid (zwykle Fentanyl od 1g/kg)

W wypadku uporczywie

niskiego ciśnienia

tętniczego

Rozpatrzyć .......midazolam
Rozpatrzyć cewnikowanie tętnicy do
pomiaru inwazyjnego ciśnienia i badań
labolatoryjnych
Badania laboratoryjne: hematokryt,
gazometria, krzepnięcie

INDUKCJA

ZNIECZULENIA:

Ketamina 1- 1,5
mg/kg
Scolina 1- 1,5 mg/kg

Tiopental 4- 5 mg/kg
Scolina 1,5 mg/kg

ZNIECZULENIE DO NAGŁYCH CIĘĆ
CESARSKICH

POSTĘPOWANIE, KTÓRE MA NA CELU
OCHRONĘ PŁODU PODCZAS OPERACJI
NIEPOŁOŻNICZYCH

- UTRZYMAĆ WYSOKIE STĘŻENIE TLENU

- JEŻELI JEST TO MOŻLIWE, STOSOWAĆ
ZNIECZULENIE PRZEWODOWE

- NIE DOPUSZCZAĆ DO UCISKU ŻYŁY GŁÓWNEJ
DOLNEJ I AORTY BRUSZNEJ

-STOSOWAĆ LEKI O DOBRZE ZNANYM DZIAŁANIU

- PODAĆ WYSTARCZAJĄCĄ ILOŚĆ PŁYNÓW

- GDY JEST TO KONIECZNE, STOSOWAĆ LEKI
KURCZĄCE NACZYNIA OBSERWUJĄC ICH WPŁYW
NA PRZEPŁYW ŁOŻYSKOWY, UNIKAĆ
HIPERKAPNII

- MONITOROWAĆ STAN PŁODU A JEŚLI JEST TO
MOŻLIWE CZYNNOŚĆ SKURCZOWĄ MACICY

Stan
przedrzucawkowy

i rzucawka
ciężarnych

7% ciąż

Stan
przedrzucawkowy

Nadciśnienie tętnicze

Białkomocz

Uogólnione obrzęki

Rzucawka

Drgawki

+

0,3% ciąż

między 20 tyg. ciąży a 1-2 tyg.

połogu

Nadciśnienie
tętnicze

Ciśnienie skurczowe >140 mmHg
lub wzrost o 30% wartości
wyjściowych lub rozkurczowe >90
mmHg lub wzrost o 15% wartości
wyjściowych

PATOFIZJOLOGIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO:

immunologiczne odrzucanie tkanek płodu, co wywołuje zap. zaczyń łożyska

i jego niedokrwienie

zwiększenie stężenia krążącej R-A-A i amin katecholowych

uogólniony skurcz naczyń i uszkodzenie śródbłonków

przesunięcie płynu wewnątrznaczyniowego

do przestrzeni pozanaczyniowej

obrzęki, niedotlenienie, zagęszczenie krwi

zab.krzepnięcia, zmniejszona filtracja kłębuszkowa i wydalanie moczu

Zespół

H

E

L

L

P

emolysis

iver Function
Test

latelet Counts

levated

ow

• odmiana stanu
przedrzucawkowego

• występuje głównie u wieloródek

• pierwszym objawem zwykle ból
brzucha
(trudności w różnicowaniu)

Jawna koagulopatia występuje u 10%
pacjentek z zesp. HELLP, a w przypadkach
przebiegających z przedwczesnym
oddzieleniem łożyska nawet u 38% chorych

Kliniczne i laboratoryjne objawy
z.HELLP:

• rozmaz krwi: widoczne schistocyty
• liczba płytek krwi < 150000
• wzrost aktywności aminotransferaz
• nieprawidłowości parametrów
krzepnięcia krwi

Zespół

H

E

L

L

P

emolysis

latelet Counts

levated

ow

W fazie drugiej dochodzi do pojawienia się
pierwszych dolegliwości, wśród których ból
nadbrzusza lub okolicy podżebrowej prawej
jest objawem wiodącym i występuje u 90%
ciężarnych z zespołem HELLP. Chore skarżą
się też na nudności i wymioty /50%/ lub mają
cechy infekcji wirusopodobnej .

Fazę trzecią, czyli późną fazę kliniczną
charakteryzują różne groźne dla życia
powikłania takie jak :
- różnego rodzaju krwawienia /krwotoki
maciczne,
żołądkowo-jelitowe i inne/,
- krwiak podtorebkowy wątroby,
- ostra niewydolność nerek i oddechowa,
- ciężkie powikłania neurologiczne /krwiaki
śródczaszkowe.

Zespół

H

E

L

L

P

emolysis

latelet Counts

levated

ow

Postępowanie

Zakończenie ciąży

Zapobieganie

drgawkom

Leczenie nadciśnienia

Uzupełnianie objętości

płynu

wewnątrznaczyniowego

Korygowanie

zaburzeń krzepnięcia

Dihydralazyna

Labetalol

Nitroprusydek sodu

Ebrantil

Kierując się wartościami
OCŻ.

KKP, OSM, KKCz

Siarczan magnezu

Dawka wysycająca 2- 4 g/ 15
min potem wlew 1- 3 g/h

ZATOR WODAMI

PŁODOWYMI

• zaburzenia oddychania
• wstrząs
• krwotok (z powodu DIC)
• śpiączka

98% śmiertelność

OBJAWY

10% zgonów matek

Początkowe:

• zaburzenia świadomości
• drgawki
• sinica
• obrzęk płuc

URAZY U

KOBIET W

CIĄŻY

•

główna przyczyna zgonów z

przyczyn
niepołożniczych u kobiet w ciąży

• stwarzają zwiększone ryzyko

- porodu przedwczesnego

- krwotoku płodowo-matczynego

- poronienia

• zmiany fizjologiczne zachodzące
w ciąży
utrudniają ocenę ciężkości
obrażeń

• urazy jamy brzusznej stanowią
niebezpieczeństwo zarówno dla
matki jak
i dla płodu

• przed 12 tyg. ciąży płód
chroniony przez
kości miednicy, w późniejszym
okresie
urazy dot. przeważnie głowy
płodu

URAZY U

KOBIET W

CIĄŻY

• w drążącym urazie nadbrzusza
przemieszczenie jelit do góry sprzyja
powstaniu poważnych uszkodzeń
p.pokarmowego

• pęknięcie macicy zdarza się bardzo
rzadko
(głównie w II i III trym.)- ubytek w
zarysie
macicy lub macalne części płodu

• krwotok matczyno- płodowy występuje
w
ponad 30% przypadków poważniejszych

urazów i może być przyczyną
immunizacji
kobiet z grupą krwi Rh (-)

• krwotok płodowy może doprowadzić do

hipowolemii i śmierci płodu

• powyżej 23 tyg. ciąży tachykardia
płodu,
pojawienie się późnych deceleracji lub
brak
różnic między uderzeniami serca mogą
być
wskazaniami do natychmiastowego c.c.

• w przypadku zgonu ciężarnej można
wykonać c.c. perimortem, jeżeli przy
przyjęciu pacjentki stwierdzono
ASPłodu, a
wiek ciążowy ustalono na co najmniej
23
tyg.