Nagłe stany zagrożenia
życia w chirurgii – układ
pokarmowy.
Pojęcia:
• Hypowolemia +
• Przepuklina – uwięźnięcie i zadzierzgnięcie
+
• Zapalenie wyrostka robaczkowego +
• Choroba wrzodowa żołądka +
• Niedrożność jelita +
• Ciała obce w układzie pokarmowym
• Urazy tępe i penetrujące w obrębie jamy
brzusznej
• Krwawienie z przełyku
HYPOWOLEMIA
Hypowolemia
• Zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej
zaburzony stosunek pojemności łożyska
naczyń krwionośnych do zawartej w nich
objętości krwi
Hypowolemia bezwzględna- spowodowana
utratą płynów ustrojowych
Hypowolemia względna- spowodowana
wzrostem pojemności naczyń lub
zwiększonym oporem w ukł. żylnym
Przyczyny hypowolemii
bezwzględnej
• Krwotok
• Oparzenie
• Odwodnienie
Przyczyny hypowolemii
względnej
• Znieczulenie podpajęczynówkowe i
Zewnątrzoponowe
• Działanie leków rozszerzających
naczynia
• Reakcja anafilaktyczna
• Wzrost oporów w ukł. żylnym
Zasady leczenia wstrząsu
hypowolemicznego
Przywrócenie podaży O2 i ochrona
śródbłonka przed uszkodzeniami
niedokrwienie
1.OPTYMALIZACJA PODAŻY O2 DO TKANEK
• Poprawa pojemności tlenowej krwi
• Poprawa kurczliwości – katecholaminy
2.ZMNIEJSZENIE ZUŻYCIA O2
• Sedacja
• Analgezja
3.OPANOWANIE ŹRÓDŁA KRWAWIENIA
4. KOREKTA REGIONALNYCH
ZABURZEŃ PERFUZJI I ICH
NASTĘPSTW
Przepuklina
Przepuklina – jest to wewnętrzne lub
zewnętrzne przemieszczenie się części
ciała z jamy w której fizjologicznie się
znajduje. Zwykle przepuklinę określa się
jako przemieszczenie jelita na zewnątrz
ścian jamy brzusznej.
Rodzaje przepukliny:
- Pachwinowa
- Udowa
- Pępkowa
- Przedniej ściany jamy brzusznej
- Uwięźnięta
Postępowanie :
Przepuklinę można odprowadzić jeżeli
uwięźnięcie nastąpiło niedawno.
1.Pacjenta należy ułożyć w pozycji
Trendelenburga.
2.Podanie leków uspokajających.
3.Ciepły kompres na przepuklinę
4.Delikatne uciskanie przepukliny bez
przedłużonego stosowania nadmiernej
siły.
Zabieg ten przeprowadzany jest przez
chirurga.
Powikłania:
Uwięźnięcie:
W przepuklinie uwięźniętej nie można
odprowadzić do jamy brzusznej zawartości ,
która się uprzednio uwypukliła.
Pozostawiona bez leczenia przepuklina
uwięźnięta może się powiększać i stać się
zadzierzgniętą.
Zadzierzgnięcie:
Przepuklina zadzierzgnięta powstaje w
wyniku zaburzeń ukrwienia tkanek co jest
przyczyną ich martwicy.
Zapalenie wyrostka
robaczkowego
Przyczyna:
• Przyczyną zapalenia jest prawie
zawsze zatkanie światła – najczęściej
kałem. Powoduje to rozdęcie
wyrostka i rozwój ropowicy w jego
ścianie.
Objawy:
• Objawy choroby zaczynają się bólem
brzucha - początkowo ogólnym –
umiejscowionym w śród- lub nadbrzuszu.
Towarzyszą temu wstręt do jedzenia,
nudności, wymioty. Potem ból umiejscawia
się w prawym dole biodrowym – tzw. punkt
Mc Burneya (leży w połowie linii łączącej
kolec biodrowy przedni górny z
pępkiem).Ból nasila się przy ruchach i
kaszlu. Osłuchując brzuch początkowo
stwierdza się prawidłową perystaltykę, a w
zaawansowanej chorobie stwierdza się
ciszę. Dotykając stwierdza się bolesność w
punkcie Mc Burneya oraz obronę mięśniową
w prawym podbrzuszu.
Leczenie:
• Operacyjne – jak najwcześniej. We wczesnym
okresie choroby operacja nie jest obciążona
powikłaniami, opóźnienie wykonania operacji
może doprowadzić do ciężkich powikłań.(Lepiej
operować niepotrzebnie, niż przeoczyć
potrzebną operację wyrostka, zbędna
apendektomia – usunięcie wyrostka - nie jest
błędem, ale błędem jest jej nie wykonanie we
wczesnej fazie choroby).
Przygotowanie przedoperacyjne:
• przetoczyć iv. płyn Ringera (lub inny roztwór
fizjologiczny)
• założyć zgłębnik żołądkowy
• podać iv. antybiotyki
• podać leki p/bólowe, gdy podjęto decyzje o
operacji
Choroba wrzodowa żołądka
• Choroba wrzodowa żołądka jest
przewlekłym schorzeniem
polegającym na nawracającym
pojawianiu się owrzodzeń w obrębie
żołądka oraz dwunastnicy. Dwoma
nie zależnymi czynnikami ryzyka
rozwoju choroby wrzodowej jest
stosowanie niesteroidowych leków
przeciwzapalnych oraz zakażenie
Helictobacter pylori.
Objawy:
- Ból: najczęściej pojawia się po spożyciu
posiłku. Jest umiejscowiony w
nadbrzuszu, jest palący lub szarpiący,
nie promieniuje.
- Krwawienie: u 20% chorych występują
smoliste stolce, u 30% wymioty krwią a
u 50% oba te objawy.
- Perforacja (przedziurawienie): u 5-10%
chorych. Chorzy podają nagły początek
ostrych dolegliwości bólowych w
nadbrzuszu. Mogą im towarzyszyć
wymioty i zlewne poty
Leczenie:
Krwawienie:
U 80% chorych krwawienie ustępuje
samoistnie. Stosuje się leczenie
wspomagające:
1.Uzupełnianie płynów
2.Przetaczanie preparatów krwi w
przypadku zaistnienia takiej konieczności
3.Podanie wazopresyny – może być
pomocne w zatrzymaniu krwawienia
Perforacja: leczenie obejmuje odsysanie
treści żołądkowej za pomocą zgłębnika
nosowo-żołądkowego, podawanie dożylne
płynów, stosowanie antybiotyków i
leczenie operacyjne
Niedrożność jelit
• Niedrożność jelit – stan chorobowy,
którego istotą jest ustanie fizjologicznego
przesuwania się treści pokarmowej w
świetle jelita w kierunku odbytu.
• Podział:
• Porażenna – porażenie czynności
perystaltycznej jelit, w wyniku
nadmiernego pobudzenia współczulnego
unerwienia jelita pod wpływem
mechanicznego lub chemicznego
podrażnienia otrzewnej.
• Mechaniczna:
– Obturacyjna,
– Strongulacyjna,
– Wrotna porażenna
• Niedrożność obturacyjna – polega na
zaniknięciu światła jelita od wewnątrz
lub wskutek ucisku z zewnątrz bez
upośledzenia ukrwienia ściany jelita.
• Przyczyny:
• Ciało obce,
• Kęsy pokarmowe,
• Kamień żółciowy,
• Kamień kałowy,
• Zbity kłąb glist,
• Masy kałowe,
• Guzy nowotworowe,
• Niedrożność mechaniczna
stanglacyjna – polega na zamknięciu
światła jelita wraz z zaciśnięciem
naczyń krezki.
• Przyczyny:
• Skręt jelita grubego,
• Zapętlenie jelita,
• Uwięźnięcie przepukliny z zaciśnięciem
naczyń krezki,
• Zrosty,
• Wgłobienie (wciągnięcie jelita do jego
światła).
Objawy:
• Bóle brzucha (kolkowo-trzewne,
rozlane, stałe):
– Objaw najwcześniejszy,
– Zlokalizowany najczęściej w nad- i
śródbrzuszu (jelito cienkie), podbrzuszu
(jelito grube).
• Wymioty:
– Zależne od charakteru i wysokości
niedrożności,
– W połowie przypadków z wydolną
zastawką krętniczo-kątniczą
– Często kałowa.
• Zatrzymanie gazów i stolca:
– Niepełne zamknięcie światła jelita –
chory oddaje stolec i wiatry w małych
ilościach,
– Pełne zamknięcie światła – zatrzymanie
gazów i stolca
– Domieszka krwi w stolcu – wgłąbienie,
rak, zapalenie uchyłków okrężnicy,
krwiste wypróżnienia 1/3 przypadków
niedrożność z niedokrwienia jelita.
• Wzdęcia – uzależnione od długości
rozdętego jelita przed przeszkodą.
Leczenie:
1.Wgłobienie – leczone zazwyczaj za
pomocą wlewu kontrastowego
2.Niedrożność jelita cienkiego
przyjmujemy postawę oczekującą lub
zabieg operacyjny
3.W nie zadzierzgniętym skręcie esicy
wykonuje się odbarczenie i
odkręcenie jelita za pomocą zgłębnika
doodbytniczego
4.Skręt kątnicy zazwyczaj wymaga
leczenia chirurgicznego
Ciała obce w układzie
pokarmowym
Objawy:
Dorośli – uskarżają się typowo na
uczucie obecności ciała obcego w
gardle lub w klatce piersiowej. Chorzy
mogą okazywać zaniepokojenie i
cierpieć z powodu torsji i wymiotów,
duszenia się lub kaszlu
Dzieci- odmowa przyjmowania
pokarmu, nadmierne ślinienie, ból
przy przełykaniu, wymioty, duszenie
się, kaszel
Leczenie:
Monety, baterie guzikowe, przedmioty ostre
usuwa się endoskopowo.
Zatkania pokarmem może być leczone
wyczekująco gdy chory panuje nad swoim
wydzielaniem. Stosuje się jednak
zachowawczo:
Glukagon - 1mg i.v
Nitrogliceryna – s.l
Nifedypina – 10mg s.l
Endoskopie należy wykonać jeżeli pokarm nie
przedostanie się do żołądka w ciągu 12h.
Urazy tępe i penetrujące w
obrębie jamy brzusznej
Uraz tępy
W wyniku bezpośredniego uderzenia
np. uderzenie w kierownicę czy
ściśnięcie lub zgniecenie drzwiami
samochodu w wyniku wypadku
komunikacyjnego może dojść do
uszkodzenia narządów wewnętrznych.
Siły te mogą spowodować
uszkodzenie narządów miąższowych
brzucha ich pęknięcie z wtórnym
krwawieniem i zapaleniem otrzewnej.
Urazy przenikające
Rany kłute i rany postrzałowe pociskami
o niskiej szybkości są przyczyną
zniszczenia tkanek przez rozerwanie
lub przecięcie. Rany postrzałowe
pociskami o wysokiej prędkości
przenoszą znaczne ilości energii
kinetycznej do j. brzusznej, tworząc
efekt tzw. Jamy czasowej i powodują
znacznie większe obrażenia niż
wynikałoby z wielkości rany.
Rany kłute najczęściej uszkadzają
wątrobę(40%), jelito cienkie(30%),
przeponę(20%) i okrężnicę(15%). Rany
postrzałowe są przyczyną większych
uszkodzeń narządów j. brzusznej ze
względu na trajektorię lotu pocisku w
ciele i przenoszenie energii kinetycznej.
Najczęściej dochodzi do uszkodzenia
jelita cienkiego(50%), okrężnicy(40%),
wątroby(30%) i naczyń j.
brzusznej(25%).
Leczenie
URAZ TĘPY
Hemodynamicznie niestabilni pacjenci z
wielomiejscowym tępym urazem muszą
być natychmiast diagnozowani celem
wykrycia krwawienia do jamy brzusznej
przez zastosowanie DPL lub
przesiewowego USG. Hemodynamicznie
stabilni pacjenci ( bez cech zapalenia
otrzewnej ) w uzasadnionych
przypadkach mają wykonywane CT z
kontrastem a dalsze leczenie
operacyjne uzależnione jest od rodzaju
narządu i wielkości jego uszkodzenia.
URAZ DRĄŻĄCY
Wszyscy pacjenci z ranami drążącymi w
okolicy brzucha w hipotensją, objawami
zapalenia otrzewnej wymagają pilnej
laparatomii
Bezobjawowi pacjenci z głębokimi ranami
kłutymi bocznej ściany brzucha
poddawani są ścisłej obserwacji,
powtarzanemu badaniu fizykalnemu lub
badaniu CT.
Pacjenci z ranami postrzałowymi których
kanał przechodzi przez jamę
otrzewnową lub okolicę zaotrzewnową
także wymagają pilnej laparatomii.
Bezobjawowi pacjenci z ranami kłutymi
przedniej ściany brzucha powinni być
poddani obserwacji.
Krwawienie z przełyku
Objawy:
U pacjentów występują za zwyczaj
gwałtowne objawy krwawienia z
górnego odcinka przewodu
pokarmowego, ale część z nich
podaje wcześniejsze wymioty krwią,
smolisty stolec, izolowane bóle
brzucha, zasłabnięcia jako pierwsze
objawy. Krwawienie z przełyku
spowodowane jest najczęściej
żylakami przełyku lub zespołem
Mallory`ego – Weissa.
Żylaki przełyku leczenie:
Wspomagające:
• Podawanie drogą dożylną płynów
• Podawanie masy erytrocytarnej i
świeżego mrożonego osocza krwi
• Podawanie wazopresyny która
obkurcza trzewne naczynia tętnicze i
spowalnia krwawienie
Zasadnicze:
• Sonda Sengstakena- Blakemore`a
• Skleroterapia endoskopowa
• Zabieg operacyjny
• Zespół Mallory`ego – Weissa
Jest to podłużne pęknięcie błony
śluzowej żołądka w pobliżu
połączenia żołądkowo – przełykowego
powstałe w wyniku nasilonych
wymiotów
Zespół Mallory`ego – Weissa leczenie
Krwawienie ustępuje za zwyczaj
samoistnie nie powodując zbyt dużej
utraty krwi. W razie konieczności
schorzenie może być leczone z
zastosowaniem skleroterapii
endoskopowej lub koagulacji oraz z
użyciem wazopresyny