STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA W PEDIATRII
Stan zagrożenia życia może wystąpić w każdym wieku dziecka, w każdym miejscu, w którym ono przebywa, w każdym czasie oraz w przebiegu każdego schorzenia.
Często zdarza się on nawet w przebiegu banalnych schorzeń, np. stanów gorączkowych, doprowadzając do wystąpienia, np. stanu drgawkowego.
Częściej stany zagrożenia życia występują u noworodków i wcześniaków niż u dzieci w starszym wieku.
Wśród przyczyn doprowadzających do występowania stanów zagrożenia życia, wymagających szybkiego postępowania leczniczego i wspomagania podstawowych czynności życiowych, największe znaczenie mają stany chorobowe doprowadzające do ostrego niedotlenienia.
Za stan zagrożenia życia uważa się ostro powstającą niewydolność podstawowych czynności życiowych, tj. oddychania, krążenia i zaburzenia czynności ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego.
Zaburzenia te w krótkim czasie prowadzą do nieodwracalnego uszkodzenia narządów, zwłaszcza mózgu.
Rozpoznanie takiego stanu wymaga stwierdzenia zaburzeń czynności życiowo ważnych układów organizmu.
Wśród nich na pierwszy plan wysuwają się objawy:
ostrej niewydolności oddechowej,
niewydolności krążenia
zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego.
W krańcowej postaci dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia, co prowadzi do przerwania przepływu mózgowego i stanu śmierci klinicznej.
W związku z tym, rozpoznanie stanu zagrożenia życia musi być przeprowadzone szybko i dokładnie.
Objawami sugerującymi pojawianie się stanu zagrożenia życia mogą być :
senność z małym zainteresowaniem otoczeniem lub z zupełnym brakiem zainteresowania badaniem i innymi czynnościami, wykonywanymi przy dziecku,
pobudliwość z niemożnością uspokojenia dziecka, nawet przez rodziców,
słaby płacz lub jego brak, mimo wykonywania przy dziecku bolesnych zabiegów,
ból głowy lub światłowstręt,
niedożywienie i brak apetytu,
uporczywe wymioty, niezależne od karmienia,
napady drgawkowe,
gorączka lub hipotermia,
zimna i marmurkowata skóra,
zaburzenia czynności oddechowej połączone z pracą dodatkowych mięśni oddechowych, świst krtaniowy,
sinica warg i dystalnych części ciała z upośledzoną perfuzją i zaburzeniami tętna,
poważne niedociśnienie,
krwiomocz,
obecność urazu, który może być powiązany z tępym urazem głowy lub tułowia albo z raną penetrującą klatkę piersiową,
Transport dziecka w stanie zagrożenia życia do szpitala powinien się odbywać karetką reanimacyjną.
Przed przewiezieniem należy:
zapewnić drożność dróg oddechowych,
założyć stały dostęp do żyły i podłączyć wlew kroplowy,
zabezpieczyć dziecko przed utratą ciepła
(noworodki należy przewozić wyłącznie w inkubatorach transportowych),
zatamować ewentualne krwawienia i urazy,
podłączyć aparaturę monitorującą stan chorego dziecka,
Po przyjęciu dziecka do szpitala należy obserwować i podtrzymywać podstawowe czynności życiowe oraz rozpoznać i wyrównywać zaburzenia wtórne (niedotlenienie, zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe, niedobór krwi krążącej).
Po wyrównaniu i ustabilizowaniu stanu chorego dziecka należy wykonać specjalistyczne badania w celu zdiagnozowania przyczyny wystąpienia stanu zagrożenia życia.
W miarę możliwości należy jak najwcześniej wdrożyć leczenie przyczynowe.
STANY NIEPRZYTOMNOŚCI
Do najczęstszych przyczyn utraty przytomności u dzieci należą:
urazy czaszkowo - mózgowe
stany zapalne mózgu i opon mózgowo - rdzeniowych o różnej etiologii
udary mózgu
wstrząs pourazowy i septyczny
niewydolność krążenia
niewydolność nerek
ciężkie zaburzenia metaboliczne
zatrucia
napady padaczkowe
udar cieplny
porażenie prądem elektrycznym
odwodnienie
Niezależnie od przyczyny utraty przytomności, u dzieci dochodzi często do zaburzeń wentylacji płuc pochodzenia ośrodkowego lub obwodowego.
Zwykle dołącza się upośledzenie drożności dróg oddechowych.
Podstawowym objawem zaburzeń wentylacji staje się przyspieszenie czynności serca i oddechu.
Jeżeli równocześnie mamy do czynienia ze zmniejszeniem objętości krwi krążącej to pojawia się także sinica.
W przypadku jakichkolwiek niepokojących objawów należy :
dokładnie skontrolować jamę ustną i nosową; możliwie szybko usunąć wydzielinę i ewentualne ciała obce za pomocą miękkiego cewnika i ssaka;
po skontrolowaniu podstawowych parametrów życiowych ułożyć dziecko w pozycji bocznej ustalonej lub jeśli to nie jest możliwe zapewnić drożność dróg oddechowych przez odgięcie głowy do tyłu i podtrzymanie wysuniętej ku górze żuchwy;
w przypadku nieskuteczności takiego postępowania dziecko należy zaintubować, co umożliwi odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych oraz w razie potrzeby prowadzenie sztucznej wentylacji workiem Ambu lub podłączenie respiratora;
jeżeli utracie przytomności towarzyszą objawy obrzęku mózgu i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego to oprócz hiperwentylacji należy zastosować leki osmotycznie czynne (Mannitol, osocze, albuminy osocza) oraz sterydy (Dexaven);
STANY DRGAWKOWE
Dzieci charakteryzuje skłonność do występowania drgawek. Szczególnie u najmłodszych istnieje potencjalne niebezpieczeństwo wystąpienia drgawek w wielu stanach chorobowych, takich jak :
stany gorączkowe,
zmiany pourazowe mózgu,
zmiany zapalne mózgu i opon,
niedotlenienie OUN,
obrzęk mózgu,
zaburzenia wodno-elektrolitowe,
stany toksyczne i alergiczne,
choroby zakaźne,
przegrzanie organizmu,
choroby metaboliczne.
Drgawki gorączkowe zajmują pierwsze miejsce pod względem częstości występowania u dzieci między 6 mieś. życia a 3 rokiem życia.
Pojawiają się zwykle w czasie zakażenia, najczęściej na szczycie gorączki.
Na ogół obejmują one całe ciało i trwają od kilku do kilkunastu minut.
Postępowanie obejmuje podawanie Luminalu oraz salicylanów w zakażeniach przebiegających z podwyższoną temperaturą ciała.
W przypadku utrzymywania się wysokiej gorączki stosuje się okłady chłodzące na głowę lub nawet całe ciało.
Jeżeli drgawki trwają długo lub powtarzają się to należy wdrożyć stałe podawanie barbituranów lub diazepamu.
Najczęściej jednak ustalenie przyczyny drgawek jest bardzo trudne lub wręcz niemożliwe i wtedy należy wdrożyć postępowanie objawowe.
Stan drgawkowy prowadzi bowiem bardzo szybko do hipermetabolizmu, niedotlenienia i kwasicy metabolicznej.
Dlatego należy za wszelką cenę przerwać drgawki i zapewnić prawidłową wentylację płuc.
Stosuje się fenobarbital (Luminal) i diazepam (Relanium).
Jeżeli leki te zawodzą to czasami zachodzi konieczność podania Tiopentalu, który zazwyczaj przerywa napad drgawek ale wymaga zastosowania oddechu zastępczego.
W każdym przypadku należy dbać o drożność dróg oddechowych, odsysać wydzielinę z jamy ustnej, ułożyć dziecko w pozycji bocznej, podawać tlen.
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
Niewydolność oddechowa stanowi główną przyczynę stanów zagrożenia życia, zwłaszcza u dzieci do 1 r.ż. Wynika ona z zaburzeń wentylacji i dyfuzji w płucach.
Głównym objawem niewydolności oddechowej jest duszność.
Możemy rozróżnić :
duszność wdechową - charakterystyczny głośny wdech;
przeszkoda w oddychaniu zlokalizowana w górnych drogach oddechowych;
duszność wydechową - znacznie utrudniony, wydłużony wydech;
utrudnienie oddychania dotyczy dolnych dróg oddechowych;
duszność wdechowo - wydechową - proces chorobowy dotyczy płuc i opłucnej.
Do niewydolności oddechowej mogą doprowadzić :
choroby narządu oddechowego
(zapalenie płuc, dychawica oskrzelowa, odma opłucnowa, itp.),
choroby układu krążenia
(wady serca, przeciążenie krążenia płucnego),
choroby ośrodkowego układu nerwowego
(zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, krwiak wewnątrzczaszkowy),
choroby przewodu pokarmowego z zaburzeniami metabolicznymi
(kwasica),
zatrucia.
Duszność objawia się :
przyspieszeniem oddechów,
poruszaniem skrzydełkami nosa przy oddychaniu,
„wciąganiem” ściany klatki piersiowej podczas wdechu (przestrzeni nadobojczykowych, nadmostkowej i międzyżebrowych)
oddechem „stękającym”,
głośnym wdechem i wydłużonym wydechem,
bladością i sinicą skóry,
Niewydolności oddechowej towarzyszy zazwyczaj niewydolność krążenia.
Jest to stan dramatyczny, który może szybko doprowadzić do zejścia śmiertelnego, więc wymaga natychmiastowej interwencji.
Ocena stopnia niewydolności oddechowej powinna być dokonana na podstawie nasilenia objawów klinicznych oraz badań gazometrycznych.
Leczenie polega na zwalczaniu duszności i sinicy przez zapewnienie drożności dróg oddechowych, podawanie tlenu, zapewnienie właściwej wilgotności powietrza i temperatury otoczenia, uspokojeniu dziecka, wygodnym ułożeniu, podawaniu odpowiedniej ilości płynów, sprawnym wykonywaniu zabiegów leczniczych.
Podstawowe znaczenie jednak ma właściwe, intensywne leczenie schorzenia podstawowego, które doprowadziło do niewydolności oddechowej.
W niektórych sytuacjach konieczne jest zaintubowanie dziecka i prowadzenie oddechu zastępczego i czynnej tlenoterapii.
OSTRE ZABURZENIA W ODŻYWIANIU
ZESPOŁY BIEGUNKOWE
Biegunką u niemowlęcia nazywamy stan, kiedy oddaje ono:
3 lub więcej wolnych stolców w ciągu doby,
lub w tym samym czasie 1 wolny stolec z domieszką krwi, ropy lub śluzu.
Biegunka i towarzyszące jej niejednokrotnie wymioty mogą być przyczyną niebezpiecznych dla zdrowia i życia zaburzeń przemiany materii, głównie w zakresie gospodarki wodno - elektrolitowej i równowagi kwasowo - zasadowej.
Do powstania objawów zespołu biegunkowego mogą prowadzić :
zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pierwotniakowe -
powstający stan zapalny błony śluzowej jelit powoduje zaburzenia wchłaniania i trawienia oraz nasila perystaltykę jelit; dodatkowo towarzyszą temu gorączka i osłabienie łaknienia,
błędy dietetyczne -
przekarmianie dziecka, powodujące fermentację niestrawionych składników pokarmowych i drażnienie błony śluzowej jelit oraz powodujące stan zapalny i pobudzenie perystaltyki; zbyt wczesne wprowadzenie pewnych składników pokarmowych; niedobór pokarmów białkowych,
błędy w pielęgnacji -
niejałowy pokarm, smoczki, butelki, zła higiena piersi, przegrzewanie dziecka, stosowanie antybiotyków,
wrodzone zaburzenia biochemiczne lub wady anatomiczne przewodu pokarmowego -
wrodzone niedobory enzymów trawiennych
Wykrycie przyczyny biegunki odgrywa podstawową role w ustalaniu postępowania leczniczego.
Bardzo ważny jest dokładnie zebrany wywiad od rodziców lub opiekunów dziecka dotyczący okoliczności poprzedzających wystąpienie biegunki, rodzaju pożywienia, sposobie karmienia, wyglądzie i liczbie stolców oraz innych objawach towarzyszących biegunce.
Szczególnie ciężki przebieg ma biegunka toksyczna, w której na tle bardzo nasilonych zaburzeń żołądkowo - jelitowych rozwijają się groźne dla życia objawy ogólne.
Stan niemowlęcia ulega szybkiemu pogorszeniu.
Powstaje zespół objawów zależny od 4 podstawowych zjawisk patologicznych :
odwodnienie
kwasica
obwodowa niewydolność krążenia
zaburzenia świadomości
Straty wody i elektrolitów zapoczątkowują wiele groźnych zaburzeń metabolicznych.
Niemowlę traci wodę i elektrolity głównie przez przewód pokarmowy (wolne stolce, wymioty) a także przez skórę i układ oddechowy.
Odwodnienie prowadzi do spadku masy ciała, zmniejszenia ilości krwi krążącej, zagęszczenia krwi i zwolnienia jej przepływu.
Skutkiem tego jest obwodowa niewydolność krążenia, ze spadkiem ciśnienia tętniczego i przyspieszeniem tętna.
Powoduje to niedotlenienie tkanek i pogorszenie ich funkcji oraz niewydolność nerek.
Widocznymi cechami odwodnienia są :
szare zabarwienie skóry i utrata jej elastyczności,
błony śluzowe są suche,
gałki oczne zapadnięte,
rysy twarzy zaostrzone,
ciemiączko zapadnięte.
Następstwem odwodnienia, utraty jonów oraz niewłaściwej pracy nerek jest kwasica, która objawia się znacznie przyspieszonym i pogłębionym oddechem.
Jeżeli jednak na pierwszy plan wysuwają się wymioty to na skutek utraty kwaśnej treści żołądkowej może dojść do zasadowicy ze zwolnieniem i spłyceniem oddechu.
Odwodnienie, niedotlenienie, kwasica, działanie toksyn bakteryjnych oraz zaburzenia elektrolitowe są przyczyną zaburzeń świadomości.
Wyrażają się one najczęściej utratą kontaktu z otoczeniem (senność, śpiączka) lub nadmiernym pobudzeniem dziecka.
Mogą także wystąpić drgawki.
Postępowanie lecznicze w zespołach biegunkowych obejmuje :
wykrycie i zwalczanie przyczyny choroby,
wyrównanie istniejących zaburzeń wodno - elektrolitowych i normalizacja składu płynów ustrojowych,
wyrównanie zaburzeń kwasowo - zasadowych,
wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych,
przywrócenie prawidłowej czynności nerek,
zastosowanie odpowiedniej diety.
WRODZONE WADY SERCA I UKŁADU KRĄŻENIA
Są to strukturalne anomalie budowy serca i naczyń, które powstały wskutek nieprawidłowego rozwoju w życiu płodowym, a także te anomalie, które są wynikiem przetrwania poza okres okołoporodowy niektórych elementów krążenia płodowego (np. przewód tętniczy Botalla, połączenia międzyprzedsionkowe).
Przyczynami powstania wad wrodzonych serca i naczyń mogą być:
zatrucia,
nadużywanie leków i używek,
urazy i krwotoki maciczne,
działanie promieni jonizujących,
choroby wirusowe (różyczka, odra, grypa),
niedobory pokarmowe i witaminowe.
Podział wrodzonych wad serca :
wady bez przecieku (bezsinicze) -
zwężenia tętnicy płucnej lub aorty, prawostronne położenie serca,
wady z przeważającym przeciekiem tętniczo - żylnym (z okresową sinicą) -
ubytek przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej, przetrwały przewód tętniczy Botalla, przełożenie żył płucnych,
wady z przeważającym przeciekiem żylno - tętniczym (sinicze) -
zwężenie zastawek prawej połowy serca z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej, przełożenie wielkich pni tętniczych z ubytkiem przegrody międzykomorowej.
Pierwsze objawy wrodzonej wady serca, szczególnie w wadach bez sinicy są trudne do zauważenia.
Często występują :
duszność z poruszaniem skrzydełkami nosa,
bladość skóry z odcieniem szarym,
pocenie się dziecka,
trudności w ssaniu,
przyspieszenie czynności serca,
zakażenia dróg oddechowych z niewydolnością krążenia.
obejmuje głównie dystalne części ciała (uszy, nos, palce).
Pojawiają się także szmery nad sercem, o umiejscowieniu i charakterze typowym dla danej wady.
Towarzyszyć im może tzw. „koci mruk”, czyli drżenie klatki piersiowej oraz zmiany w sylwetce serca.
W niektórych wadach obecne są nieprawidłowości w zakresie ciśnienia tętniczego.
Wady serca powodujące duże zaburzenia hemodynamiczne mogą opóźniać rozwój fizyczny dziecka.
Stany krytyczne występujące w niektórych wadach serca, szczególnie siniczych to tzw. napady anoksemiczne.
Są objawem częstym, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci.
Przebiegają z :
napadową dusznością,
nasileniem sinicy,
utratą przytomności,
wiotkością ciała,
czasami również z drgawkami.
Są one następstwem skurczu części mięśniowej stożka tętnicy płucnej.
W takich przypadkach dziecko powinno jak najszybciej trafić do specjalistycznego oddziału kardiochirurgii dziecięcej.
W czasie transportu dziecku należy zapewnić spokój, drożność dróg oddechowych, tlenoterapię 100% tlenem, wyrównanie kwasicy, optymalną temperaturę ciała oraz obserwować podstawowe czynności życiowe i występujące objawy patologiczne.
WGŁOBIENIE JELITA
Wgłobienie jest najczęstszą przyczyną niedrożności jelit u niemowląt i dzieci do 6 r.ż.
Ma miejsce wtedy, gdy część jelita chowa się teleskopowo w jego dalszą część w jednym lub w kilku miejscach.
Najczęściej jest umiejscowione w części połączenia krętniczo - okrężniczego.
Prowadzi do upośledzenia zaopatrzenia jelita w krew.
W typowych przypadkach choroba rozpoczyna się nagle dotkliwym bólem brzucha o charakterze kolkowym, który jest często tak silny, że dziecko pada na podłogę i płacze w cierpieniach.
W przerwach między kolejnymi atakami bólu dzieci wydają się zdrowe.
Napady bólów stają się coraz częstsze i trwają dłużej.
W miarę upływu czasu dziecko staje się coraz bardziej pobudliwe, a potem senne.
Odmawia przyjmowania pokarmów.
We wczesnej fazie choroby dochodzi do wymiotów.
Początkowo stolec jest normalny, później stwierdza się w nim domieszkę krwi i śluzu.
W badaniu fizykalnym stwierdza się tkliwy guz w jamie brzusznej.
Postępowanie polega na szybkim uzupełnieniu niedoborów wodno - elektrolitowych i wyrównaniu zaburzeń równowagi kwasowo - zasadowej.
Dziecku nie wolno podawać nic drogą doustną, a do żołądka należy założyć zgłębnik celem odbarczenia przewodu pokarmowego powyżej przeszkody.
Dziecko powinno jak najszybciej trafić do szpitala i być zbadane przez doświadczonego chirurga dziecięcego celem podjęcia decyzji o dalszym leczeniu.
Przy potwierdzeniu rozpoznania powinno to być leczenie operacyjne.
10