Ostry brzuch - stan chorobowy jamy brzusznej, który w krótkim czasie kilku godzin lub dni może doprowadzić do zejścia śmiertelnego.
Stany określane mianem ostrego brzucha, to:
- ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (dalej OZWR)
- perforacja (przedziurawienie) wrzodu żołądka i dwunastnicy
- niedrożność jelit
- uwięźnięcie przepukliny
- ostre zapalenie trzustki (OZT)
- zapalenie otrzewnej
Objawy ostrego brzucha chirurgicznego:
1. Żywa bolesność uciskowa dowolnego miejsca na brzuchu (bolesność - reakcja bólowa na bodziec, np. dotykowy; ból - reakcja ciągła niezwiązana z bodźcem).
2. Obrona mięśniowa - brzuch jest bardzo twardy.
3. Znaczne wzdęcie brzucha.
4. Wstrząs oligowolemiczny.
5. Tachykardia.
6. Ból nasilający się przy ruchach i kaszlu.
7. Brak perystaltyki jelit - tzw. cisza w brzuchu.
8. Wymioty.
OSTRE ZAPALENIE OTRZEWNEJ:
Otrzewna to błona surowicza, okrywająca narządy brzuszne. Mamy otrzewną trzewną i ścienną. Jest bardzo aktywna.
Przyczyny:
OZWR
Wrzód trawienny dwunastnicy i żołądka.
Ostre martwicze zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Choroba Leśniewskiego - Krona (choroba jelit związana z brakiem perystaltyki).
Zawał kreski.
OZT
Perforacja jelita w wyniku rozrastającego się guza nowotworowego.
Uraz (wszystkie stany doprowadzające do uszkodzenia jelit i otrzewnej, urazy brzucha, zabiegi, przekłucie macicy narzędziami chirurgicznymi - często przy aborcji).
Przyczyna związana z zakażeniem krwi (gronkowce, paciorkowce, pneumokokowce).
Zapalenie otrzewnej może być:
1. chemiczne 9 rozlanie kwaśnej treści)
2. bakteryjne
Może być połączone najpierw 1 potem 2.
Objawy:
1. Silny ból nasilający się przy ruchach i kaszlu.
2. Obrona mięśniowa.
3. Objaw Blumberga (w momencie ucisku ból jest słaby jak się zwolni ucisk ból się nasila, także przy wyrostku).
4. Cisza w brzuchu.
5. Zatrzymanie gazów i stolca (bo nie ma perystaltyki jelit).
6. Jeżeli doszło do zatrzymania płynów produkowanych w brzuchu, to możemy usłyszeć tony tętna aorty - stan zejściowy.
7. Pojawienie się zwiększonego obwodu brzucha.
8. Wymioty, mdłości.
9. Suchy i twardy język.
Objawy ogólne ostrego zapalenia otrzewnej:
1. Wstrząs.
2. Przyśpieszone tętno i oddech.
3. Spadek RR
4. Skąpomocz, później bezmocz.
5. Zaostrzone rysy twarzy, tzw. twarz Hipokratesa (nie hipopotama :))
Leczenie:
Jedynym leczeniem jest otwarcie jamy brzusznej (laparotomia) i usunięcie przyczyny. Operuje się tylko przy martwicy trzustki.
Co widać w badaniach:
- leukocytoza poniżej 20,000 w ml.
- puste zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej
- jonogram - niski poziom potasu i sodu
- wysoki hematokryt z powodu odwodnienia
- należy zrobić USG
Przed zawiezieniem pacjenta na blok operacyjny:
1. Nawodnienie.
2. Wyprowadzenie ze wstrząsu.
3. Wszystkie badania - morfologia, EKG, grupa krwi, czas krzepnięcia i krwawienia krwi, jonogram, elektrolity, grupa krwi).
4. Zgłębnik w celu odessania treści.
5. Cewnik.
ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO (tzw. migdałek jamy brzusznej):
Występuje dość często i nie jest takim banałem. Jeśli zostało rozpoznane dość wcześnie to leczenie przebiega bezproblemowo. Przyczyną jest zaleganie mas kałowych części kątnicy. Czasem może dawać nietypowe objawy - są one zależne od lokalizacji wyrostka.
Typowymi objawami są:
1. Ogólny ból brzucha w okolicy pępka, który po kilku godzinach lokalizuje się w prawym dole biodrowym.
2. Objaw Blumberga. (Ostry ból brzucha odczuwany w chwili nagłego zwolnienia ucisku powłok brzucha.)
3. Objaw Rowsinga (Ból w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej powstający przy uciskaniu lewego dolnego kwadrantu jamy brzusznej.).
W zaawansowanej chorobie kiedy dochodzi do zapalenia otrzewnej może pojawić się ściszenie tonów perystaltyki lub cisza w brzuchu.
W badaniach:
- leukocytoza
- hematokryt podwyższony z powodu cech odwodnienia
- zaburzenia elektrolitów
Należy różnicować z:
1. nieżytem żołądka i jelit - nudności, wymioty, biegunka a dopiero potem ból.
2. zapaleniem dróg moczowych - szczególnie z zapaleniem moczowodu nerki prawej.
3. kamicą nerkową - tu: nie będzie objawów otrzewnowych.
4. zapalenie przydatków, ciąża poza maciczna, owulacja - bardzo ważny wywiad szczególnie u młodych kobiet - nie będzie leukocytozy.
Leczenie:
Operacyjne. Powinno się wcześniej pacjenta nawodnić, podać antybiotyk (najczęściej metronidazol), pobrać krew.
Przygotowanie operacyjne:
1. Przetoczenie i.v. soli, płynu Ringera, aby odtworzyć diurezę 100 ml/h.
2. Jeżeli jest zaleganie (cisza w brzuchu) to zgłębnik i odessanie treści.
3. Antybiotyk i.v. aby zapobiec zakażeniom i powikłaniom.
4. Badania krwi.
OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO:
Przyczyny:
1. Zastój żółci w pęcherzyku z powodu zatkania kamieniem szyjki pęcherzyka lub przewodu pęcherzykowego. Każda wydzielina, która zastaje powoduje zakażenie!!!
2. Rozciągnięcie ściany pęcherzyka i w następstwie jej niedokrwienie.
3. Zakażenie żółci zastoinowej przez bakterie, które mogą przeniknąć do pęcherzyka drogą chłonną, krwionośną i z dróg żółciowych. Dochodzi do zmian zapalnych ścian pęcherzyka.
Objawy:
- ból z początku o charakterze kolki, potem stały i długotrwały.
- podwyższona temperatura ciała 38-39
- leukocytoza
- żywa bolesność uciskowa
- obrona mięśniowa w prawej okolicy pod żebrowej
- nudności, wymioty
- wzdęcie brzucha
- stan pod żółtaczkowy
- Objaw Chełmońskiego (Bolesność na wstrząsanie wątroby)
Rozpoznanie:
1. Wywiad
2. Objawy kliniczne
3. USG
Wykonuje się zabieg operacyjny. Można wykonać laparotomię lub załatwić sprawę laparoskopowo.
Drogi zejścia OZPŻ (spowodowane lekami rozkurczowymi, ciepłymi okładami itd.) - mija stan ostry, a pojawia się:
1. wodniak - kamień tkwi nadal, a zakażenie uległo opanowaniu.
2. ropniak pęcherzyka, - gdy zakażenie utrzymuje się nadal a z płynu powstaje wydzielina ropna.
3. perforacja ściany pęcherzyka - dochodzi do zapalenia otrzewnej ropnego lub żółciowego. Powikłanie ropniaka.
Dobrze jest jak kamienie są w pęcherzyku. Dłuższa hospitalizacja jest jak są w przewodach wątrobowych.
Różnicujemy z:
1. prawostronną kolką nerkową
2. OZWR
3. przedziurawieniem wrzodu dwunastnicy lub żołądka
4. OZT (często kamica jest połączona z OZT)
5. zawałem mięśnia sercowego
6. żółtaczką mechaniczną spowodowaną kamicą
7. z żółtaczką powstałą przez rak głowy trzustki, rak brodawki większej dwunastnicy, rak przewodu żółciowego wspólnego
8. WZW
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI (OZT)
Przyczyny:
1. Choroba alkoholowa.
2. Współistniejąca kamica pęcherzyka żółciowego.
3. Niedrożność przewodów trzustkowych.
4. Uraz.
5. Zakażania (wirusowe, bakteryjne).
6. Odczyn alergiczny (odpowiedź na leki).
7. Hiperlepidemia.
8. Nadczynność przytarczyc.
9. Wirus świnki.
Objawy:
- ból całego nadbrzusza
- nudności, wymioty
- ból promieniujący do pleców, zmniejsza się w pozycji siedzącej z podkulonymi nogami
- zmniejszenie perystaltyki jelit
- podwyższona temperatura ciała
- może być żółtaczka lub zażółcenie
- może być objaw Grey Turnera - wybroczyny na bocznych powierzchniach brzucha i okolicy lędźwiowej
- objaw Cullen'a - wybroczyny wokół pępka
- hiperglikemia
Bardzo trudno na podstawie tych objawów rozpoznać zapalenie trzustki, pojawia się ono również po błędach dietetycznych, dlatego robimy dodatkowe badania:
1. Diastoza w moczu i w krwi podwyższona (Amylaza - enzym trzustki)
2. Lipoza w surowicy.
3. USG - może wykazać zwapnienie w trzustce i jej postać obrzękową.
4. Puste zdjęcie RTG jamy brzusznej
5. Tomografia komputerowa.
Postać OZT może być:
1. Obrzękowa.
2. Krwotoczna.
3. Martwicza.
W zależności od postaci metody leczenia są:
Ad 1. zachowawcze
Ad 2. zachowawcze
Ad 3. otwarcie jamy brzusznej i usunięcie martwiczych tkanek.
Postępowanie lecznicze:
1. Nawodnienie pacjenta - wkłucie i płynoterapia
2. Zgłębnik w celu zmniejszenia działania soku żołądkowego i odbarczania żołądka
3. Ścisła dieta - nic doustnie, nawet wody.
4. Cewnik do pęcherza w celu pomiaru diurezy.
5. Antybiotykoterapia
6. W badaniu laboratoryjnym bardzo ważne jest określenie wapnia, elektrolitów i glukozy.
7. Częstym objawem jest „zmydlenie” się trzustki, co sugeruje duży spadek wapnia w surowicy krwi, który świadczy o tym, że wapń jest gdzieś zużywany - trawienie tłuszczów w obecności wapnia.
Krwotoczne i martwicze OZT:
1. Płukanie otrzewnej przez otwarcie jamy brzusznej.
KRYTERIA RANSONA (WSKAŹNIKI PROGNOSTYCZNE):
Im więcej objawów, tym rokowanie gorsze.
1. wiek ponad 40 lat
2. leukocytoza powyżej 16.000
3. stężenie glukozy powyżej 200mg%
4. aspat wyższy niż 250 j.
5. poziom LDH powyżej 350 j
Kryteria po 48h
1. spadek hematokrytu
2. wapń w surowicy mniejszy niż 8mg
3. ciśnienie cząstkowe tlenu mniejsze niż 60mmHg
4. ilość płynów - deficyt powyżej 6l
Powyżej trzech wskaźników rokowanie złe.
Ponieważ schorzeniu temu towarzyszy zajebiście silny ból zakłada się cewnik w przestrzeni między kręgowej a w nim silny lek przeciw bólowy powodujący znieczulenie pacjenta od pasa w dół. Nie podaje się jednak morfiny.
Postępowanie w szpitalu:
1. nawodnienie
2. wyprowadzenie ze wstrząsu
3. krew
4. zgłębnik + ścisła dieta
5. leki przeciw bólowe
6. cewnik
7. antybiotykoterapia.
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1
Stany Zagrożenia Życia - Ostre choroby jamy brzusznej, 4.10.2005
1