Ostre choroby jamy

brzusznej w czasie ciąży

Waldemar Krzeszowski

Istotne dla chirurga

zmiany fizjologiczne

podczas ciąży

• Minutowy rzut serca o wzrost 30-50%
• Obwodowy opór naczyniowy spada
• Ciśnienie tętnicze skurczowe zmniejsza się o

5-10 mmHg a rozkurczowe o 10-20 mmHg

• Tętno spoczynkowe wzrasta o 10-20

uderzeń/min

• Powrót żylny i rzut serca zmniejsza się o 25-

30% ( w ułożeniu na wznak ucisk macicy na
żgd)

Istotne dla chirurga

zmiany fizjologiczne

podczas ciąży

• Przy układaniu pacjentki na stole

operacyjnym należy pochylić go o
30 stopni w lewo

• Jest to szczególnie ważne około

20hbd, gdy ciężarna macica sięga
rozwidlenia żgd.

Istotne dla chirurga

zmiany fizjologiczne

podczas ciąży

• Objętość krwi krążącej wzrasta o

30-50% -> fizjologiczna
hiperwolemia

• Ciężarna nie ma objawów

hipowolemii do momentu utraty
30-50% objętości krwi

• Jest to około 2000ml

RTG

• Zwiększony wskaźnik sercowo-

płucny

• Rysunek naczyniowy ulega

wzmożeniu

EKG

• Odchylenie osi serca w lewo

Morfologia krwi

• Erytrocyty i Hb obniżone
• Hematokryt około 30-35%

(szczególnie do końca II trymestru)

• Liczba leukocytów wzrasta, podczas

ciąży fizjologiczny jest zakres 10
000-14 000

• Płytki krwi-spadek, ale mieści się w

normie

Badania laboratoryjne

• Kreatynina i mocznik obniżone
• Ilość białka całkowitego, głównie

albumin obniżona

Zwiększona tendencja do

tworzenia zakrzepów

• Wzrost syntezy w wątrobie

czynników krzepnięcia

• Ucisk ciężarnej macicy na układ

żylny

• Spadek napięcia dolnego zwieracza

przełyku ->refluks ż-p -> zachłyśnięcie
w okresie okołooperacyjnym

• Zwolnienie pasażu jelitowego ->

żywienie w okresie okołooperacyjnym

• Relaksacja m.g. pęcherzyka żółciowego
• Relaksacja m.g układu moczowego

Zapalenie otrzewnej

• Brak wzmożonego napięcia

mięśniowego-> zwiotczenie mięśni
brzucha

• Obniżona reakcja miejscowa

otrzewnej na podrażnienie

• Powiększona macica utrudnia

oklejanie źródła zakażenia

Ogólna zasada chirurgii u

ciężarnej

• Jak najmniejsza traumatyzacja

ciężarnej macicy w obawie przed
wywołaniem przedwczesnych
skurczów

Ogólna zasada chirurgii u

ciężarnej

• Operacja w I lub II trymestrze nie

wiąże się ze znacznym ryzykiem
skurczów przedwczesnych, utraty
płodu, teratogenności

• Operacja w III trymestrze wiąże

się ze skurczami przedwczesnymi
ale nie zgonem płodu

Zapalenie wyrostka

robaczkowego

• Najczęstsza przyczyna ostrego

brzucha w ciąży

• 1/1500-6600 ciąż
• Częstość występowania z.w.r u

ciężarnych jest mniejsza niż w
populacji ogólnej-. Protekcyjny
wpływ ciąży, głównie w III
trymestrze

Objawy kliniczne

• Nudności, wymioty, jadłowstręt
• Ból kolkowy wokół pępka we wczesnym

stadium zapalenia, lokalizujący się
ostatecznie w miejscu położenia
wyrostka

• Położenie zakątnicze-> ból

promieniujący do pleców

• Perforacja: ból zlokalizowany->rozlany

Różnicowanie bólu w

prawym dolnym

kwadrancie

• Ligamentalgia
• Skręt torbieli jajnika
• Ciąża ektopowa
• pyelonephritis

Różnicowanie bólu w

prawym dolnym

kwadrancie

• Objawy otrzewnowe i obrona

mięśniowa często nie występują w

zaawansowanej ciąży ze względu na

znaczną odległość wyrostka od

ściany jamy brzusznej i zwiotczenie

mięśni brzucha

• Podwyższona temperatura ciała nie

przesądza o rozpoznaniu

• Ropomocz

Badania laboratoryjne

• Podwyższona leukocytoza i

odsetek granulocytów jądrem
podzielonym nie przesądzają o
rozpoznaniu

• crp

Diagnostyka

• Usg
• Ct

Appendektomia

laparoskopowa

• Równie bezpieczna jak metoda

otwarta

• Technicznie wykonalna we

wszystkich trymestrach

• Ze względu na zmianę lokalizacji

wyrostka wraz z wiekiem ciąży
konieczna może być zmiana
lokalizacji trokarów

Chirurgia klasyczna

• U pacjentek nie kwalifikowanych do

laparoskopii

• Cięcie niezależnie od trymestru

ciąży może być wykonane na

wysokości punktu Mcburneya

• W wyrostku pękniętym,

zgorzelinowo zmienionym stosujemy

szew pierwotnie odroczony

Wpływ appendektomii na

płód i przebieg ciąży

• Ryzyko porodu przedwczesnego

największe w ciągu pierwszego

tygodnia od operacji, gdy wiek

ciążowy > 23Hbd

• Nie zaobserwowano wzrostu liczby

poronień i malformacji

• Skurcze przedwczesne 83%
• Porody przedwczesne 5-14%
• Obniżenie masy płodu o 78g

Ostre choroby dróg

żółciowych podczas ciąży

• Druga co do częstości niepołożnicza

przyczyna ostrego brzucha

• Bezobjawowa kamica żółciowa u 2-

4,5%

• Objawowa u 0,05-0,1%
• 10-40% z objawami wymaga operacji
• Cholecystitis 1/1600-10 000

Objawy kliniczne

• Uporczywe nudności i wymioty,

anoreksja, dyspepsja

• Ból kolkowy lub przeszywający o

nagłym początku zlokalizowany w

nadbrzuszu lub prawym górnym

kwadrancie promieniujący do pleców,

prawej łopatki lub barku

• Objaw Murphy’ego
• Ewentualnie żółtaczka

Usg

• Badanie dodatkowe z wyboru
• Obecność kamieni
• Rozległość procesu zapalnego:

średnica pęcherzyka, płyn
okołopęcherzykowy, pogrubienie
ściany pęcherzyka

• Sonograficzny objaw Murphy’ego
• Poszerzenie ductus choledochus

Badania laboratoryjne

• Bilirubina sprzężona
• FA
• Transaminazy

Różnicowanie

• Infarctus myocardii
• Choroba wrzodowa
• Zespół HELLP
• Pyelonephritis
• Ostre położnicze stłuszczenie wątroby
• Zapalenie płuc
• Appendicitis

Różnicowanie

• Stan przedrzucawkowy
• Pancreatitis
• Zapalenie uchyłków wstępnicy

Leczenie

• Wsk do operacji jest cholecystitis

acuta

• Niepowikłaną kolkę wątrobową

leczymy zachowawczo

• Cholecystektomię odkładamy do

czasu zakończenia ciąży

• Najdogodniejszym okresem leczenia

jest II trymestr

Leczenie

• Przewaga leczenia operacyjnego nad

zachowawczym w II trymestrze ciąży

• Lepiej operować niż leczyć

zachowawczo, gdyż choroba matki

jest większym zagrożeniem dla płodu

niż operacja

• Jeśli rozwinie się pancreatits ryzyko

zgonu płodu znacznie rośnie

Leczenie

• Przedwczesne skurcze macicy

wystepują częściej, gdy operację
wykonuje się w bardziej
zaawansowanej ciąży

• Skurcze przedwczesne częstsze

przy zabiegu otwartym niż w
laparoskopii

Cholecystektomia

laparoskopowa

• Standard również w ciąży
• Najlepiej w II trymestrze
• W porównaniu z metodą otwartą w

I trymestrze mniej poronień, a w
III mniej porodów przedwczesnych

• Nie zwiększa liczby powikłań u

płodu

Cholangiografia

śródoperacyjna

• Zapalenie trzustki z powodu

kamicy żółciowej

• Żółtaczka
• Zwężenie ductus choledochus

ECPW

• Doraźnie w pancreatitis acuta
• W żółtaczce mechanicznej i

cholangitis niezależnie od
trymestru

• Chroni przed nawrotem

pancreatitis i przed koniecznością
wykonania cholecystektomii przed
zakończeniem ciąży

Przezskórna

cholecystostomia

• Bardzo ciężkie przypadki
• Gdy nie można wykonać

laparoskopii z powodu posocznicy
lub niestabilności
hemodynamicznej

Ostre zapalenie trzustki

• 1/1000-10 000
• Głównie III trymestr bądź po

porodzie

• 20% śmiertelności matki i płodu

Przyczyny OZT

• Kamica dróg żółciowych
• Alkohol
• Operacje w obrębie jamy brzusznej
• Tępy uraz
• Leki(diuretyki, antybiotyki)
• Hiperlipidemia, nadczyność

przytarczyc

Objawy kliniczne

• Silny ból o nagłym początku,

zlokalizowany w nadbrzuszu,

promieniujący do pleców

• Nudności, wymioty
• Gorączka
• Stan ogólny ciężki
• Ułożenie w pozycji płodowej
• Osłabienie perystaltyki

Usg

• Obrzęk trzustki
• Rozpoznanie kamicy
• Rozpoznanie torbieli lub ropnia

Badania laboratoryjne

• Podwyższenie aktywności amylazy i

lipazy

• Hipokalcemia
• W czasie postępu ciąży aktywność tych

enzymów może fizjologicznie rosnąć

• Warto oznaczyć klirens amylazy/ klirens

kreatyniny-> niski u zdrowych
ciężarnych, rośnie w ozt w ciąży

Różnicowanie

• Perforacja wrzodu
• Cholecystitis
• Hepatitis
• Niedrożność
• Kwasica ketonowa w cukrzycy
• Stan przedrzucawkowy

Leczenie zachowawcze

• Sonda do żołądka
• Płyny i.v
• Korekcja zaburzeń elektrolitowych

i glikemii

• Analgeza- petydyna
• Antybiotyk szerokowidmowy

Leczenie chirurgiczne

• Gdy przyczyną jest kamica

rozważyć ECPW niezależnie od
trymestru

• Ewentualnie operacyjne usunięcie

przyczyny w II trymestrze lub po
porodzie

Niedrożność przewodu

pokarmowego

• 1/1500- 66 000 ciąż
• Zrost
• Skręt
• Wgłobienie
• Ucisk macicy

Niedrożność przewodu

pokarmowego

• Rzadko występuje podczas ciąży
• Znaczne ryzyko zgonu dziecka i

matki

• Podejrzenie niedrożności wymaga

agresywnego leczenia

Rozpoznawanie

• Ból początkowo kolkowy,

następnie rozlany, wymioty nie
poprzedzone nudnościami,
wzdęcie brzucha, zatrzymanie
gazów, perystaltyka początkowo
wzmożona słabnie i zanika

Wysoka niedrożność

• Przerwy między napadami bólu są

krótkie

• Ból brzucha o większym nasileniu

w nadbrzuszu

Niedrożność jelita

grubego

• Przerwy między napadami dłuższe-

15-20 min

• Ból zlokalizowany w podbrzuszu

Badania laboratoryjne

• Podwyższona leukocytoza- w

prostej niedrożności jest ona w
normie

• Wysoka niedrożność- alkaloza

hipochloremiczna

• Niska niedrożność- utrata potasu i

sodu

Rtg

• Zdjęcie przeglądowe jamy

brzusznej na stojąco- poziomy
płynów, rozdęte pętle

• Rtg z kontrastem jeśli na zdjęciu

przeglądowym nie ma zmian

Leczenie

• Znaczne zagrożenie dla życia

dziecka i matki

• Płyny i.v
• Korekcja zaburzeń elektrolitowych
• Sonda do żołądka
• Cewnik do pęcherza(kontrola

diurezy)

Leczenie chirurgiczne

• Wsk do wczesnej operacji: gorączka,

tachykardia, zlokalizowany ból
brzucha, leukocytoza

• Cięcie w linii pośrodkowej
• Ocenić całe jelito
• Możliwa resekcja z lub bez

zespolenia

Wskazania do cięcia

cesarskiego przed

odbarczeniem

niedrożności

• Wynik KTG wskazuje na

pogorszenie stanu płodu

• Ciężarna macica nie pozwala na

odbarczenie niedrożności

Choroby zapalne jelit

• Podstawowym czynnikiem prognostycznym dla

ciężarnej i płodu jest aktywność choroby w

momencie zajścia w ciążę

• Nieaktywna choroba nie predysponuje do

urodzeń martwego płodu, poronień ani wad

płodu

• Jeśli choroba zapalna jelit jest aktywna w czasie

zajścia w ciążę to będzie również aktywna w

czasie ciąży, a to zwiększa ryzyko powikłań

• Ryzyko jest większe w ch. Leśniowskiego-

Crohna niż we wrzodziejącym zapaleniu jelit

Choroby zapalne jelit

• Niezależnie od aktywności choroby

obserwuje się niższą masę
urodzeniową

• W przypadku choroby aktywnej

rośnie ryzyko porodu
przedwczesnego

• Remisje obserwuje się rzadko,

głownie w I trymestrze ciąży

Wskazania do operacji u

chorej z chorobami

zapalnymi jelit

• Niedrożność
• Perforacja
• Ropień
• Krwotok
• Utrzymująca się w czasie ciąży

choroba zapalna jelit jest większym
zagrożeniem dla płodu niż zabieg
operacyjny

Zespół HELLP

• Główny objaw to ból w nadbrzuszu

spowodowany napięciem torebki
wątroby (ryzyko jej pęknięcia)

• Współistnieje z HA, wzrostem

aktywności wskaźników wątrobowych,
hemolizą, białkomoczem,
niewydolność nerek, trombocytopenia,
objawy neurologiczne

Leczenie

• Musi być agresywne
• Cięcie cesarskie
• Hepatic packing
• Dodatkowo leczenie objawowe

Ligamentalgia

• Wraz z powiększaniem się ciężarnej

macicy więzadła obłe rozciągają się

• Jeśli pociągane są zbyt gwałtownie

powstają w nich krwiaki

• Są one przyczyną bólów w rzucie

więzadeł z promieniowaniem do

prawego dołu biodrowego i guzka

łonowego

• Różnicowanie z appendicitis

Urazy jamy brzusznej w

czasie ciąży

• Występują w 7% ciąż
• Należą do głównych przyczyn zgonów

ciężarnej

• W III trymestrze ściana macicy jest

cienka i nie zapewnia skutecznej
ochrony przed urazem

• Łożysko pozbawione jest elastyczności,

siła działająca na brzuch może
powodować jego odklejenie

Urazy jamy brzusznej w

czasie ciąż-przyczyny

urazów

• Wypadki samochodowe
• Przemoc
• Upadki
• Oparzenia
• Rany kłute
• Pogryzienia

Urazy jamy brzusznej w

czasie ciąży

• Zmiany anatomiczne w czasie

ciąży predysponują do krwawień
do przestrzeni zaotrzewnowej po
urazie podbrzusza, mniejsze jest
ryzyko uszkodzenia jelit

Stan płodu oceniamy

wykonując

•

Usg- czynność serca, krwawienie do owodni

•

KTG- o zagrożeniu płodu świadczą:

BRADYKARDIA,110/MIN, ZAWĘŻENIE

ZAPISU, NIEADEKWATNE AKCELERACJE W

ODPOWIEDZI NA SKURCZ, PÓŻNE

DECELERACJE W ODPOWIEDZI NA

SKURCZ

•

Badanie per vaginam- płyn owodniowy, krew

•

Test kleihauera- dawniej wykorzystywany do

wykrywania krwawienia płodowo-

matczynego i oceny niedokrwistości płodu

Uraz tępy- objawy

odklejenia łożyska

• Krwawienie z dróg rodnych
• Zwiększona kurczliwość macicy
• Bolesność uciskowa brzucha
• Podniesienie dna macicy
• Wstrząs hipowolemiczny
• Cechy zagrożenia płodu
• Odklejenie może nastąpić do 48h po urazie-

monitoring

• Rozerwanie macicy- później

Urazy- postępowanie

charakterystyczne dla

ciąży

• Pacjentkę po urazie ułożyć na lewym boku
• Jeśli są wskazania do zabiegu, ciąża nie może być

przyczyną jego opóźnienia

• Jeśli wskazane jest płukanie jamy otrzewnej,

można je wykonać metoda minilaparotomii z

cięcia nad pępkiem

• Ig anty-D podać wszystkim Rh(-) matkom, 300ug

jeśli przeciek 30ml, dodatkowe dawki- gdy

przeciek, obliczony wg testu kleihauera, jest

większy niż 30ml

• Konieczna profilaktyka przeciwtężcowa i

antybiotykowa po urazach przenikających

Wskazania do interwencji

chirurgicznej lub

położniczej

• Konieczność leczenia urazu u matki
• Uraz przenikający
• Odklejenie łożyska
• Pęknięcie macicy
• Stan zagrożenia płodu po 26 hbd
• Konieczność wykonania cięcia

cesarskiego po śmierci matki