OSTRE CHOROBY
OSTRE CHOROBY
JAMY BRZUSZNEJ
JAMY BRZUSZNEJ
DEFINICJA
DEFINICJA
Ostry
brzuch
(ang. acute abdomen) to
nagle pojawiające się choroby narządów jamy
brzusznej o burzliwym przebiegu, często
zagrażające życiu chorego, z reguły wymagające
szybkiego postępowania diagnostycznego,
zdecydowanych i energicznych działań
terapeutycznych, w tym niejednokrotnie
doraźnego leczenia operacyjnego.
Ból brzucha – 5% zgłoszeń do
Ból brzucha – 5% zgłoszeń do
SOR
SOR
15 – 30% wymaga operacji
40% ból brzucha o nieznanej
etiologii w rozpoznaniu wstępnym
7% zapalenie żołądkowo-jelitowe
Choroby zapalne w obrębie
miednicy: zakażenie dróg
moczowych, kamica nerkowa,
zapalenie wyrostka robaczkowego,
zapalenie przydatków
Ból brzucha - wywiad
Ból brzucha - wywiad
Charakter bólu – kolkowy, tępy,
rozlany, ciągły, zmiana charakteru
Umiejscowienie:
-
nadbrzusze: ostre zapalenie
trzustki, choroba wrzodowa,
tętniak aorty, zawał mięśnia
sercowego, zapalenie żołądka
-
prawy górny kwadrant: zapalenie
wątroby, zapalenie pęcherzyka
żółciowego
Ból brzucha - wywiad
Ból brzucha - wywiad
Umiejscowienie cd.
-
prawy dolny kwadrant: zapalenie
wyrostka robaczkowego, choroby
ginekologiczne, choroba Crohna,
przepukliny
-
śródbrzusze: niedrożność,
przepuklina pępkowa, tętniak aorty
-
lewy dolny kwadrant: zapalenie
uchyłków, choroby ginekologiczne,
skręt esicy, przepukliny
Ból brzucha - wywiad
Ból brzucha - wywiad
Właściwości:
-
ból kurczowy: niedrożność
narządów mających światło,
zapalenie pęcherzyka żółciowego,
niedrożność jelit, kolka nerkowa
-
ból palący: refluks żołądkowo-
przełykowy, zawał m. sercowego,
choroba wrzodowa
-
ból ostry umiejscowiony:
podrażnienie otrzewnej
Ból brzucha - wywiad
Ból brzucha - wywiad
Promieniowanie:
-
lewy bark: perforacja wrzodu
żołądka, ropień podprzeponowy,
pęknięcie śledziony, zawał m.
sercowego
-
klatka piersiowa: refluks ż-p,
choroba wrzodowa, przepuklina
rozworu przełykowego
-
plecy: zapalenie trzustki, tętniak
aorty brzusznej, kolka nerkowa
Ból brzucha - wywiad
Ból brzucha - wywiad
*Czas trwania
-
nagły początek: perforacja narządów
mających światło (aorta)
-
naprzemiennie narastający i malejący:
niedrożność jelit, przewodów
żółciowych
*Czynniki nasilające i łagodzące ból:
-
ruch
-
ułożenie
-
jedzenie
-
lekarstwa – alkalizujące, nitraty,
p.bólowe, rozkurczowe...
Ból brzucha - wywiad
Ból brzucha - wywiad
Objawy towarzyszące – kolejność
pojawiania się może ułatwić
rozpoznanie:
- wymioty: treść żółciowa, kałowa, „fusy”,
krew, treść żołądkowa, pokarmowa
-
brak łaknienia, nudności: brak tych
objawów ma duże znaczenie
-
biegunka: krew, smolisty stolec
-
zaparcia i brak oddawania gazów
-
gorączka, poty, dreszcze: zakażenia
-
objawy ginekologiczne i urologiczne
Ból brzucha - wywiad
Ból brzucha - wywiad
Przeszłość chorobowa:
-
przebyte operacje – niedrożność
-
choroby podstawowe: cukrzyca,
przewlekła niewydolność nerek,
zapalenie wątroby, kamica pęcherzyka
żółciowego, choroba wrzodowa, porfiria,
choroba Crohna, inne
-
farmakoterapia: nlpz, sterydy maskują
objawy, immunosupresja !!!
-
wywiad ginekologiczny i urologiczny
-
czynniki społeczne: alkohol, palenie
tytoniu
Ból brzucha – badanie
Ból brzucha – badanie
przedmiotowe
przedmiotowe
Ogólny wygląd: przymusowa pozycja
Głowa, uszy, nos, gardło: żółtaczka,
suche śluzówki, zapach z ust
Klatka piersiowa: osłuchiwanie:
zapalenie dolnych płatów płuc,
niemiarowość (zator krezki),
niedodma, ginekomastia (choroby
wątroby), EKG !!
Kończyny: obrzęki, tętno
Skóra: pajączki naczyniowe, „caput
medusae”, stan nawodnienia
Ból brzucha – badanie
Ból brzucha – badanie
przedmiotowe
przedmiotowe
Jama brzuszna:
- oglądanie: blizny, wzdęcie, perystaltyka widoczna
u szczupłych osób, krwawe wybroczyny (uraz,
zapalenie trzustki, krwawienie pozaotrzewnowe)
-
osłuchiwanie: perystalytka prawidłowa,
metaliczna, leniwa, brak
-
badanie palpacyjne: wyczuwalne opory (pęcherzyk
żółciowy, tętniak aorty brzusznej), powiększenie
narządów, objawy otrzewnowe (napięcie
mięśniowe, obrona mięśniowa, deskowaty brzuch,
objaw Blumberga?, objaw Rowsinga?)
-
opukiwanie: granice wątroby, wodobrzusze,
tkliwość opukowa (podrażnienie otrzewnej)
Ból brzucha – badanie
Ból brzucha – badanie
przedmiotowe
przedmiotowe
Odbytnica: badanie per rectum
Narządy płciowe: bardzo ważne u
obu płci
Okolica pachwin: przepukliny
Plecy: objaw Goldflama
Ból brzucha - badania
Ból brzucha - badania
laboratoryjne
laboratoryjne
Badania krwi: morfologia
(leukocytoza, Ht, Hb, erytrocyty),
elektrolity, enzymy trzustkowe,
wątrobowe, bilirubina, mocznik,
glikemia, układ krzepnięcia,
troponina
Grupa krwi, próba krzyżowa
Badanie moczu
Ból brzucha – badania
Ból brzucha – badania
obrazowe
obrazowe
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej:
poziomy płynu, rozdęte pętle jelitowe,
kamica moczowa, kamica żółciowa,
zwapnienia w obrębie trzustki lub w
ścianie naczyń (tętniak aorty)
Zdjęcie klatki piersiowej: wolny gaz w j.
brzusznej, płyn w j. opłucnej, wysoko
ustawiona kopuła przepony,
Ultrasonografia: kamice, wodonercze,
tętniak aorty brzusznej, wątroba,
śledziona, patologia narządów miednicy
małej
Badania kontrastowe, TK, angiografia – na
zlecenie konsultanta
PRZYCZYNY ZAPALENIA
PRZYCZYNY ZAPALENIA
OTRZEWNEJ
OTRZEWNEJ
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (m. i k.)
Przedziurawienie wrzodu trawiennego (m.), stany
zapalne narządu rodnego (k.)
Zapalenie trzustki (m.) i pęcherzyka żółciowego (k.)
Pooperacyjne
Niedrożności i perforacje (w tym nowotworowe)
Zapalenie wyrostka
Zapalenie wyrostka
robaczkowego
robaczkowego
Nietypowe objawy (dzieci i osoby starsze)
Duża śmiertelność z powodu opóźnionego
rozpoznania
Ból (nadbrzusze, okolica pępka, prawy dół
biodrowy)
Brak łaknienia – 90%
Nudności, wymioty – 78%
Gorączka – 21%
Bolesność w prawym dolnym kwadrancie j.
brzusznej –obrona mięśniowa, objawy zapalenia
otrzewnej
Objaw Rowsinga (ucisk z lewej, ból z prawej strony)
Bolesność w badaniu per rectum – wyczuwalny
opór
SKALA ALVARADO
SKALA ALVARADO
W ZAPALENIU WYROSTKA
W ZAPALENIU WYROSTKA
Objaw
Objaw
y
y
Wędrowanie bólu z nadbrzusza do dołu
Wędrowanie bólu z nadbrzusza do dołu
biodrowego
biodrowego
Brak apetytu
Brak apetytu
Nudności i wymioty
Nudności i wymioty
Obrona mięśniowa
Obrona mięśniowa
Objaw Blumberga
Objaw Blumberga
Temperatura pow. 37,3 C
Temperatura pow. 37,3 C
Leukocytoza pow. 10.000
Leukocytoza pow. 10.000
Przesunięcie obrazu krwinek białych w lewo
Przesunięcie obrazu krwinek białych w lewo
Punkt
Punkt
y
y
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
2
2
1
1
Jeżeli suma punktów jest
Jeżeli suma punktów jest <4
<4
– to nie jest zapalenie
– to nie jest zapalenie
wyrostka
wyrostka
Jeżeli
Jeżeli 5 – 6
5 – 6
punktów chory wymaga obserwacji
punktów chory wymaga obserwacji
Jeżeli suma punktów
Jeżeli suma punktów 7 lub więcej
7 lub więcej
to należy
to należy
operować.
operować.
PERFORACJA WRZODU –
PERFORACJA WRZODU –
ROZPOZNANIE
ROZPOZNANIE
Nagły silny ból w nadbrzuszu
Bolesność uciskowa, obrona mięśniowa,
objaw Blumberga
U ¾ chorych gaz nad wątrobą
(pod przeponą)
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
Jest to obecnie 10% zapaleń otrzewnej,
występuje częściej niż 20 lat temu
Bardzo zróżnicowany obraz
anatomopatologiczny i kliniczny
Zasada leczenia: leczenie zachowawcze
a operacyjne z chwila pojawienia się
powikłań!!!
Około 5% - przebieg piorunujący i konieczność
natychmiastowej operacji
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
(KLASYFIKACJA Z ATLANTY)
(KLASYFIKACJA Z ATLANTY)
Łagodne OZT
– niewielka dysfunkcja
narządowa ustępująca po płynoterapii dożylnej
Ciężkie OZT
– wystąpienie jednego ze stanów:
◦
powikłania miejscowe – martwica, torbiel, ropień
◦
dysfunkcja narządowa
◦
spełnienie 3 kryteriów skali Ransona
◦
8 punktów w skali APACHE II
Przebieg OZT:
◦
zbiorniki ostrej fazy /wokół i wewnątrztrzustkowo/
◦
martwica trzustki
◦
torbiel rzekoma
◦
ropień trzustki
NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU
NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU
POKARMOWEGO
POKARMOWEGO
A.
Niedrożność porażenna niewywołania
zapaleniem otrzewnej
odruchowa (kolka żółciowa, nerkowa, tętniak
rozwarstwiający itp.)
choroby metaboliczne (np. niewyrównana cukrzyca,
mocznica, porfiria)
NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU
NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU
POKARMOWEGO
POKARMOWEGO
Zapalenie otrzewnej
(i niedrożność porażenna)
80%
operacji
Niedrożność mechaniczna
20%
operacji
NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU
NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU
POKARMOWEGO
POKARMOWEGO
B.
Niedrożność mechaniczna
Przyczyny:
◦
zadzierzgnięcie (strangulacja)
◦
zatkanie światła (obturacja)
◦
forma pośrednia – wgłobienie (inwaginacja)
Przyczyny:
◦
jelito cienkie 82% (przepuklina, zrosty, nowotwór)
◦
jelito grube 18%
Kamica pęcherzyka
Kamica pęcherzyka
żółciowego
żółciowego
Zapalenie pęcherzyka żółciowego -
Zapalenie pęcherzyka żółciowego -
klinika
klinika
Objawy podmiotowe:
-
ból o charakterze kurczowym w
prawym górnym kwadrancie j.
brzusznej (może promieniować do
łopatki), często występuje po posiłku
(bogatotłuszczowym) czasami
nudności, wymioty
- ból może ustąpić samoistnie
Zapalenie pęcherzyka
Zapalenie pęcherzyka
żółciowego - klinika
żółciowego - klinika
Badanie przedmiotowe:
- widoczny pęcherzyk żółciowy
-
tkliwość, bolesność uciskowa
-
wyczuwalny pęcherzyk żółciowy
-
napięcie, obrona mięśniowa
-
objaw Murphy’ego (zatrzymanie oddechu
podczas ucisku na pęcherzyk)
-
gorączka (dreszcze)
-
żółtaczka
Zapalenie pęcherzyka żółciowego –
Zapalenie pęcherzyka żółciowego –
rozpoznanie różnicowe
rozpoznanie różnicowe
Ostry zespół wieńcowy
Zapalenie wątroby
Zapalenie trzustki
Choroba wrzodowa
Niedokrwienie krezki
Kolka nerkowa
Kamica dróg żółciowych
Zapalenie dróg żółciowych triada Charcota
(ból, gorączka z dreszczami, żółtaczka)
Pentoda Reynolda – Charcot + zaburzenia
świadomości i hipotensja
Kamica nerkowa
Kamica nerkowa
Objawy:
-
ból – ostry, silny, kolkowy, przemijający,
w okolicy lędźwiowej lub w jamie
brzusznej, promieniuje do jądra lub wargi
sromowej
-
nudności, wymioty, obfite poty
-
tachycardia, tachypnoe, ↑ ciśnienia
tętniczego
-
bolesność uciskowa okolicy łuku
żebrowego i j. brzusznej, bez objawów
otrzewnowych
-
gorączka w przypadku zakażenia
Zaburzenia naczyniowe
Zaburzenia naczyniowe
Tętniak aorty brzusznej
Ostre niedokrwienie jelit
Niedokrwienne zapalenie
okrężnicy
Przewlekłe niedokrwienie jelit
Pęknięcie śledziony
Tętniak aorty brzusznej
Tętniak aorty brzusznej
Definicja: Poszerzenie tętnicy
przekraczające min. 50-100% jej
prawidłową średnicę
Tętniak workowaty (aneurysma
sacculare)
Tętniak wrzecionowaty
(aneurysma fusiforme)
Pęknięty tętniak aorty
Pęknięty tętniak aorty
brzusznej
brzusznej
stan nagły, nierozpoznany i
nieoperowany w 100% śmiertelny
klasyczne objawy:
nagła utrata przytomności u
starszego mężczyzny palącego
papierosy, bez objawów
poprzedzających
po odzyskaniu świadomości silny
ból brzucha lub pleców
Pęknięty tętniak aorty
Pęknięty tętniak aorty
brzusznej
brzusznej
przedmiotowo tkliwy tętniący guz
przejściowa hipotonia
obecne tętno na tętnicach
udowych
krwotok zaotrzewnowy sugeruje
krwiak urazowy pępka, lędźwi,
moszny
ucisk krwiaka na n.udowy-objawy
neuropatii kończyny dolnej
otyłość utrudnia badanie
Pęknięty tętniak aorty
Pęknięty tętniak aorty
brzusznej diagnostyka
brzusznej diagnostyka
różnicowa
różnicowa
kolka nerkowa (typowy
krwinkomocz)
zapalenie uchyłków
zapalenie trzustki
zawał mięśnia sercowego
ból pleców pochodzenia
mięśniowo-szkieletowego