OSTRE CHOROBY JAMY BRZUSZNEJ

OSTRE CHOROBY

JAMY BRZUSZNEJ

Zygmunt Grzebieniak

Kierownik II Katedry Kliniki Chirurgii Ogólnej i

Chirurgii Onkologicznej Akademii Medycznej we

Wrocławiu

Roczna liczba zachorowań na ostre

chirurgiczne choroby jamy brzusznej

280/100.000

(podobna liczba, jak

zachorowań na nowotwory złośliwe)

Występowanie:

Niedrożność jelit

80%

II. Krwawienie do przewodu pokarmowego

20%

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

POKARMOWEGO

Zapalenie otrzewnej

(i niedrożność porażenna)

80%

operacji

Niedrożność mechaniczna

20%

operacji

PATOMECHANIZMY

W ZAPALENIU OTRZEWNEJ

(I)

Dobowa objętość soków trawiennych to około

7 litrów

Wchłania się zwrotnie

5 – 6

litrów w jelicie

cienkim,

1-2

w j. grubym,

150 ml

wydalane ze

stolcem

W zapaleniu otrzewnej (i niedrożności

mechanicznej) dochodzi do gromadzenia się płynu

i rozciągania ścian przewodu pokarmowego,

wzrostu ciśnienia

w pętlach jelitowych, ściana obrzęknięta, brak

wstecznego wchłaniania („trzecia przestrzeń”)

Dochodzi do zmniejszenia objętości płynu

pozakomórkowego w tym także osocza

i krwi krążącej

Brak odpowiedniego dostarczania płynów

(wymioty!)

Utrata z oddechem i przez skórę

Oligowolemia i w związku z tym: tachykardia,

obniżenie RR i OCŻ oraz mniejsza produkcja moczu

Zagęszczenie krwi, zmniejsza się przepływ

tkankowy – kwasica!

Czynnik septyczny!

PATOMECHANIZMY

W ZAPALENIU OTRZEWNEJ

(II)

BADANIE PODMIOTOWE

Główne objawy ostrych chorób jamy

brzusznej:

bóle brzucha

nudności lub wymioty

zatrzymanie gazów i stolca

(Ważny wywiad chorobowy, charakter i czas

wystąpienia dolegliwości, umiejscowienie bólu , rodzaj

wymiotów itp.)

BÓL BRZUCHA

Przyczyna bólu:

–

wzrost ciśnienia w obrębie narządu

–

pociąganie za krezkę

–

podrażnienie otrzewnej

W przebiegu zapalenia otrzewnej ból

jest stały (może być ograniczony lub

rozlany)

W niedrożności mechanicznej ma

charakter falowy

NUDNOŚCI I WYMIOTY

Nasilone w niedrożności mechanicznej,

zależą od lokalizacji przeszkody.

Nasilone w niedrożności wysokiej,

późne (kałowe) w niedrożności niskiej

W zapaleniu otrzewnej słabiej nasilone,

lub ich brak

ZATRZYMANIE GAZÓW I

STOLCA

Główny objaw niedrożności jelit

–

uczucie zatrzymania gazów subiektywne,

wzdęcie obiektywne

Niedrożność wysoka

–

chory może oddawać stolce,

nie musi być wzdęcia

W przewlekłym zapaleniu otrzewnej,

ropniach międzypętlowych chory może

oddawać gazy a nawet stolce

(biegunkowe)

BADANIE

PRZEDMIOTOWE

oglądanie

dotykanie

osłuchiwanie

–

jest nie do zastąpienia przez nawet

najnowocześniejsze metody

diagnostyczne!!!

BADANIA OBRAZOWE

I LABORATORYJNE

RTG jamy brzusznej

–

perforacja przewodu pokarmowego,

niedrożność mechaniczna

–

guz nowotworowy, gaz w drogach

żółciowych, ocena narządów

miąższowych

USG

ZAPALENIE OTRZEWNEJ

A. Infekcyjne

pierwotne

(

spontaniczne,

primary peritonitis,

SBP – sponthaneous bacterial peritonitis

)

–

10 – 30% chorych z marskością wątroby

wtórne (

secondary peritonitis – SP)

–

perforacje, pooperacyjne, jatrogenne i inne

trzeciorzędowe, tzw. przetrwałe lub

nawrotowe infekcje po leczeniu, często bez

narządowej patologii

ZAPALENIE OTRZEWNEJ

cd.

B. Jałowe

chemiczne (

ulcus ruptum

) – krew w jamie

otrzewnej (np. pęknięta ciąża

pozamaciczna),

mocz (po urazach) żółć, sok trzustkowy

C. Ograniczone i rozlane

PRZYCZYNY ZAPALENIA

OTRZEWNEJ

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (m. i k.)

Przedziurawienie wrzodu trawiennego (m.),

stany zapalne narządu rodnego (k.)

Zapalenie trzustki (m.) i pęcherzyka żółciowego

(k.)

Pooperacyjne

Niedrożności i perforacje (w tym nowotworowe)

OSTRE ZAPALENIE

WYROSTKA

ROBACZKOWEGO

Częściej chorują biali i to mężczyźni

(średnio co 15. człowiek zachoruje na

z.w.r.)

W Polsce około 40% operacji doraźnych

to operacje usunięcia wyrostka

W ostatnich latach częste zachorowania

u ludzi starych

Nadal największy odsetek mylnych

rozpoznań

Patofizjologia nadal do końca nie jest

wyjaśniona

ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO

Podział śródoperacyjny:

–

wyrostek niezmieniony

–

niepowikłane zmiany zapalne

–

powikłane (

perforacja!

) zmiany zapalne

Uwaga:

nie ma prostej zależności

miedzy wystąpieniem zapalenia

otrzewnej a czasem trwania choroby!

ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO

Typowy przebieg:

ból w śródbrzuszu (ukł. autonomiczny), ból w

prawym dole biodrowym, brak apetytu, nudności z

wymiotami, niekiedy zatrzymanie gazów i stolca,

nieco wyższa temp. ciała, bolesność uciskowa

Obraz kliniczny

może być bardzo różny –

położenie wyrostka, zakątniczy naciek zapalny,

perforacje, zapalenie ograniczone lub rozlane

otrzewnej itp.

SKALA ALVARADO

W ZAPALENIU WYROSTKA

Objaw

Wędrowanie bólu z nadbrzusza do dołu

biodrowego

Brak apetytu

Nudności i wymioty

Obrona mięśniowa

Objaw Blumberga

Temperatura pow. 37,3 C

Leukocytoza pow. 10.000

Przesunięcie obrazu krwinek białych w lewo

Punkt

Jeżeli suma punktów jest

– to nie jest zapalenie

wyrostka

Jeżeli

5 – 6

punktów chory wymaga obserwacji

Jeżeli suma punktów

7 lub więcej

to należy

operować.

PERFORACJA WRZODU

TRAWIENNEGO

zachorowania na 100.000 mieszkańców

rocznie

10-krotnie częściej perforacja wrzodu

dwunastnicy (za odźwiernikiem, do jamy

otrzewnej)

Podobna liczba kobiet i mężczyzn

Początkowo zapalenie jałowe po czasie septyczne

Może dojść do ograniczonego zapalenia otrzewnej

PERFORACJA WRZODU –

ROZPOZNANIE

Nagły silny ból w nadbrzuszu

Bolesność uciskowa, obrona

mięśniowa,

objaw Blumberga

U ¾ chorych gaz nad wątrobą

(pod przeponą)

PERFORACJA WRZODU –

LECZENIE

Uzupełnienie płynów

Zabieg operacyjny (zeszycie perforacji,

naszycie sieci). Czasem wagotomia pniowa

z plastyką odźwiernika

Ogólna śmiertelność pooperacyjna z

powodu perforacji dwunastnicy to 10 –

12%!

Ogólna śmiertelność pooperacyjna w

perforacjach żołądka to 20% (podeszły wiek

chorych, szybszy rozwój procesu ropnego)

Konieczne wycinki – co 10. chory z

perforacja wrzodu żołądka ma raka!

OSTRE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Najczęściej jako powikłanie kamicy,

przebieg łagodniejszy niż w perforacjach

czy zapaleniu otrzewnej

Zmiany martwicze w ścianie i tylko 1%

zapaleń otrzewnej

Wodniak pęcherzyka, ropniak

pęcherzyka

USG

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

Jest to obecnie 10% zapaleń otrzewnej,

występuje częściej niż 20 lat temu

Bardzo zróżnicowany obraz

anatomopatologiczny i kliniczny

Zasada leczenia

: leczenie zachowawcze

a operacyjne z chwila pojawienia się

powikłań!!!

Około 5% - przebieg piorunujący i

konieczność natychmiastowej operacji

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

(KLASYFIKACJA Z ATLANTY)

Łagodne OZT

– niewielka dysfunkcja

narządowa ustępująca po płynoterapii

dożylnej

Ciężkie OZT

– wystąpienie jednego ze stanów:

–

powikłania miejscowe

– martwica, torbiel, ropień

–

dysfunkcja narządowa

–

spełnienie 3 kryteriów skali Ransona

–

8 punktów w skali APACHE II

Przebieg OZT:

–

zbiorniki ostrej fazy /wokół i wewnątrztrzustkowo/

–

martwica trzustki

–

torbiel rzekoma

–

ropień trzustki

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

POKARMOWEGO

A. Niedrożność porażenna niewywołania

zapaleniem otrzewnej

odruchowa (kolka żółciowa, nerkowa, tętniak

rozwarstwiający itp.)

choroby metaboliczne (np. niewyrównana

cukrzyca, mocznica, porfiria)

zespół Ogilviego (ostra rzekoma niedrożność

jelita grubego) -

u ludzi starszych z różnymi

schorzeniami w tym nowotwory: bóle, nudności,

wymioty, zatrzymanie stolca, leukocytoza, brzuch

wzdęty – perystaltyka słyszalna, w rtg rozdęta

wstępnica.

Leczenie odbarczeniem np. kolonoskopia z

odsysaniem, nawadnianie, odsysanie treści

żołądkowej

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

POKARMOWEGO

B. Niedrożność mechaniczna

Przyczyny:

–

zadzierzgnięcie (strangulacja)

–

zatkanie światła (obturacja)

–

forma pośrednia – wgłobienie (inwaginacja)

Przyczyny:

–

jelito cienkie 82% (przepuklina, zrosty,

nowotwór)

–

jelito grube 18%

LECZENIE OPERACYJNE

NIEDROŻNOŚCI

MECHANICZNEJ

Zasada: udrożnić jelito, przywrócić

pasaż treści jelitowej

Operacje radykalne:

–

usunięcie przyczyny niedrożności: zrostów,

nowotworu, skręcenia, guzów zapalnych

–

odtworzenie ciągłości jelita

–

zabiegi paliatywne – omijające, przetoki

jelitowe

Document Outline