OSTRE CHOROBY

OSTRE CHOROBY

JAMY BRZUSZNEJ

JAMY BRZUSZNEJ

Zygmunt Grzebieniak

Zygmunt Grzebieniak

Kierownik II Katedry Kliniki Chirurgii Ogólnej i

Kierownik II Katedry Kliniki Chirurgii Ogólnej i

Chirurgii Onkologicznej Akademii Medycznej we

Chirurgii Onkologicznej Akademii Medycznej we

Wrocławiu

Wrocławiu

DEFINICJA

DEFINICJA

Ostry brzuch

(ang. acute abdomen) to

nagle pojawiające się choroby narządów
jamy brzusznej o burzliwym przebiegu,
często zagrażające życiu chorego, z reguły
wymagające szybkiego postępowania
diagnostycznego, zdecydowanych i
energicznych działań terapeutycznych, w
tym niejednokrotnie doraźnego leczenia
operacyjnego.

Roczna liczba zachorowań na ostre

Roczna liczba zachorowań na ostre

chirurgiczne choroby jamy brzusznej

chirurgiczne choroby jamy brzusznej

to

to

280/100.000

280/100.000

(podobna liczba, jak

(podobna liczba, jak

zachorowań na nowotwory złośliwe)

zachorowań na nowotwory złośliwe)

Występowanie:

Występowanie:

I.

I.

Niedrożność jelit

Niedrożność jelit

80%

80%

II. Krwawienie do przewodu pokarmowego

II. Krwawienie do przewodu pokarmowego

20%

20%

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

POKARMOWEGO

POKARMOWEGO

Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej

(i niedrożność porażenna)

(i niedrożność porażenna)

80%

80%

operacji

operacji

Niedrożność mechaniczna

Niedrożność mechaniczna

20%

20%

operacji

operacji

PATOMECHANIZMY

PATOMECHANIZMY

W ZAPALENIU OTRZEWNEJ

W ZAPALENIU OTRZEWNEJ

(I)

(I)

Dobowa objętość soków trawiennych to około

Dobowa objętość soków trawiennych to około

7 litrów

7 litrów

Wchłania się zwrotnie

Wchłania się zwrotnie

5 – 6

5 – 6

litrów w jelicie

litrów w jelicie

cienkim,

cienkim,

1-2

1-2

w j. grubym,

w j. grubym,

150 ml

150 ml

wydalane ze

wydalane ze

stolcem

stolcem

W zapaleniu otrzewnej (i niedrożności

W zapaleniu otrzewnej (i niedrożności

mechanicznej) dochodzi do gromadzenia się płynu

mechanicznej) dochodzi do gromadzenia się płynu

i rozciągania ścian przewodu pokarmowego,

i rozciągania ścian przewodu pokarmowego,

wzrostu ciśnienia

wzrostu ciśnienia

w pętlach jelitowych, ściana obrzęknięta, brak

w pętlach jelitowych, ściana obrzęknięta, brak

wstecznego wchłaniania („trzecia przestrzeń”)

wstecznego wchłaniania („trzecia przestrzeń”)

Dochodzi do zmniejszenia objętości płynu

Dochodzi do zmniejszenia objętości płynu

pozakomórkowego w tym także osocza

pozakomórkowego w tym także osocza

i krwi krążącej

i krwi krążącej

Brak odpowiedniego dostarczania płynów

Brak odpowiedniego dostarczania płynów

(wymioty!)

(wymioty!)

Utrata z oddechem i przez skórę

Utrata z oddechem i przez skórę

Oligowolemia i w związku z tym: tachykardia,

Oligowolemia i w związku z tym: tachykardia,

obniżenie RR i OCŻ oraz mniejsza produkcja moczu

obniżenie RR i OCŻ oraz mniejsza produkcja moczu

Zagęszczenie krwi, zmniejsza się przepływ

Zagęszczenie krwi, zmniejsza się przepływ

tkankowy – kwasica!

tkankowy – kwasica!

Czynnik septyczny!

Czynnik septyczny!

PATOMECHANIZMY

PATOMECHANIZMY

W ZAPALENIU OTRZEWNEJ

W ZAPALENIU OTRZEWNEJ

(II)

(II)

BADANIE PODMIOTOWE

BADANIE PODMIOTOWE

Główne objawy ostrych chorób jamy

Główne objawy ostrych chorób jamy

brzusznej:

brzusznej:

bóle brzucha

bóle brzucha

nudności lub wymioty

nudności lub wymioty

zatrzymanie gazów i stolca

zatrzymanie gazów i stolca

(Ważny wywiad chorobowy, charakter i czas

(Ważny wywiad chorobowy, charakter i czas

wystąpienia dolegliwości, umiejscowienie bólu , rodzaj

wystąpienia dolegliwości, umiejscowienie bólu , rodzaj

wymiotów itp.)

wymiotów itp.)

BÓL BRZUCHA

BÓL BRZUCHA

Przyczyna bólu:

Przyczyna bólu:

–

wzrost ciśnienia w obrębie narządu

wzrost ciśnienia w obrębie narządu

–

pociąganie za krezkę

pociąganie za krezkę

–

podrażnienie otrzewnej

podrażnienie otrzewnej

W przebiegu zapalenia otrzewnej ból

W przebiegu zapalenia otrzewnej ból

jest stały (może być ograniczony lub

jest stały (może być ograniczony lub

rozlany)

rozlany)

W niedrożności mechanicznej ma

W niedrożności mechanicznej ma

charakter falowy

charakter falowy

NUDNOŚCI I WYMIOTY

NUDNOŚCI I WYMIOTY

Nasilone w niedrożności mechanicznej,

Nasilone w niedrożności mechanicznej,

zależą od lokalizacji przeszkody.

zależą od lokalizacji przeszkody.

Nasilone w niedrożności wysokiej,

Nasilone w niedrożności wysokiej,

późne (kałowe) w niedrożności niskiej

późne (kałowe) w niedrożności niskiej

W zapaleniu otrzewnej słabiej nasilone,

W zapaleniu otrzewnej słabiej nasilone,

lub ich brak

lub ich brak

ZATRZYMANIE GAZÓW I

ZATRZYMANIE GAZÓW I

STOLCA

STOLCA

Główny objaw niedrożności jelit

Główny objaw niedrożności jelit

–

uczucie zatrzymania gazów subiektywne,

uczucie zatrzymania gazów subiektywne,

wzdęcie obiektywne

wzdęcie obiektywne

Niedrożność wysoka

Niedrożność wysoka

–

chory może oddawać stolce,

chory może oddawać stolce,

nie musi być wzdęcia

nie musi być wzdęcia

W przewlekłym zapaleniu otrzewnej,

W przewlekłym zapaleniu otrzewnej,

ropniach międzypętlowych chory może

ropniach międzypętlowych chory może

oddawać gazy a nawet stolce

oddawać gazy a nawet stolce

(biegunkowe)

(biegunkowe)

BADANIE

BADANIE

PRZEDMIOTOWE

PRZEDMIOTOWE

oglądanie

oglądanie

dotykanie

dotykanie

osłuchiwanie

osłuchiwanie

–

–

jest nie do zastąpienia przez nawet

jest nie do zastąpienia przez nawet

najnowocześniejsze metody

najnowocześniejsze metody

diagnostyczne!!!

diagnostyczne!!!

BADANIA OBRAZOWE

BADANIA OBRAZOWE

I LABORATORYJNE

I LABORATORYJNE

RTG jamy brzusznej

RTG jamy brzusznej

–

perforacja przewodu pokarmowego,

perforacja przewodu pokarmowego,

niedrożność mechaniczna

niedrożność mechaniczna

TK

TK

–

guz nowotworowy, gaz w drogach

guz nowotworowy, gaz w drogach

żółciowych, ocena narządów

żółciowych, ocena narządów

miąższowych

miąższowych

USG

USG

ZAPALENIE OTRZEWNEJ

ZAPALENIE OTRZEWNEJ

A. Infekcyjne

A. Infekcyjne

pierwotne

pierwotne

(

(

spontaniczne,

spontaniczne,

primary peritonitis,

primary peritonitis,

SBP – sponthaneous bacterial peritonitis

SBP – sponthaneous bacterial peritonitis

)

)

–

10 – 30% chorych z marskością wątroby

10 – 30% chorych z marskością wątroby

wtórne (

wtórne (

secondary peritonitis – SP)

secondary peritonitis – SP)

–

perforacje, pooperacyjne, jatrogenne i inne

perforacje, pooperacyjne, jatrogenne i inne

trzeciorzędowe, tzw. przetrwałe lub

trzeciorzędowe, tzw. przetrwałe lub

nawrotowe infekcje po leczeniu, często bez

nawrotowe infekcje po leczeniu, często bez

narządowej patologii

narządowej patologii

ZAPALENIE OTRZEWNEJ

ZAPALENIE OTRZEWNEJ

cd.

cd.

B. Jałowe

B. Jałowe

chemiczne (

chemiczne (

ulcus ruptum

ulcus ruptum

) – krew w jamie

) – krew w jamie

otrzewnej (np. pęknięta ciąża

otrzewnej (np. pęknięta ciąża

pozamaciczna),

pozamaciczna),

mocz (po urazach) żółć, sok trzustkowy

mocz (po urazach) żółć, sok trzustkowy

C. Ograniczone i rozlane

C. Ograniczone i rozlane

PRZYCZYNY ZAPALENIA

PRZYCZYNY ZAPALENIA

OTRZEWNEJ

OTRZEWNEJ

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (m. i k.)

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (m. i k.)

Przedziurawienie wrzodu trawiennego (m.),

Przedziurawienie wrzodu trawiennego (m.),

stany zapalne narządu rodnego (k.)

stany zapalne narządu rodnego (k.)

Zapalenie trzustki (m.) i pęcherzyka żółciowego

Zapalenie trzustki (m.) i pęcherzyka żółciowego

(k.)

(k.)

Pooperacyjne

Pooperacyjne

Niedrożności i perforacje (w tym nowotworowe)

Niedrożności i perforacje (w tym nowotworowe)

OSTRE ZAPALENIE

OSTRE ZAPALENIE

WYROSTKA

WYROSTKA

ROBACZKOWEGO

ROBACZKOWEGO

Częściej chorują biali i to mężczyźni

Częściej chorują biali i to mężczyźni

(średnio co 15. człowiek zachoruje na

(średnio co 15. człowiek zachoruje na

z.w.r.)

z.w.r.)

W Polsce około 40% operacji doraźnych

W Polsce około 40% operacji doraźnych

to operacje usunięcia wyrostka

to operacje usunięcia wyrostka

W ostatnich latach częste zachorowania

W ostatnich latach częste zachorowania

u ludzi starych

u ludzi starych

Nadal największy odsetek mylnych

Nadal największy odsetek mylnych

rozpoznań

rozpoznań

Patofizjologia nadal do końca nie jest

Patofizjologia nadal do końca nie jest

wyjaśniona

wyjaśniona

ZAPALENIE WYROSTKA

ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO

ROBACZKOWEGO

Podział śródoperacyjny:

Podział śródoperacyjny:

–

wyrostek niezmieniony

wyrostek niezmieniony

–

niepowikłane zmiany zapalne

niepowikłane zmiany zapalne

–

powikłane (

powikłane (

perforacja!

perforacja!

) zmiany zapalne

) zmiany zapalne

Uwaga:

Uwaga:

nie ma prostej zależności

nie ma prostej zależności

miedzy wystąpieniem zapalenia

miedzy wystąpieniem zapalenia

otrzewnej a czasem trwania choroby!

otrzewnej a czasem trwania choroby!

ZAPALENIE WYROSTKA

ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO

ROBACZKOWEGO

Typowy przebieg:

Typowy przebieg:

ból w śródbrzuszu (ukł. autonomiczny), ból w

ból w śródbrzuszu (ukł. autonomiczny), ból w

prawym dole biodrowym, brak apetytu, nudności z

prawym dole biodrowym, brak apetytu, nudności z

wymiotami, niekiedy zatrzymanie gazów i stolca,

wymiotami, niekiedy zatrzymanie gazów i stolca,

nieco wyższa temp. ciała, bolesność uciskowa

nieco wyższa temp. ciała, bolesność uciskowa

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

może być bardzo różny –

może być bardzo różny –

położenie wyrostka, zakątniczy naciek zapalny,

położenie wyrostka, zakątniczy naciek zapalny,

perforacje, zapalenie ograniczone lub rozlane

perforacje, zapalenie ograniczone lub rozlane

otrzewnej itp.

otrzewnej itp.

SKALA ALVARADO

SKALA ALVARADO

W ZAPALENIU WYROSTKA

W ZAPALENIU WYROSTKA

Objaw

Objaw

y

y

Wędrowanie bólu z nadbrzusza do dołu

Wędrowanie bólu z nadbrzusza do dołu

biodrowego

biodrowego

Brak apetytu

Brak apetytu

Nudności i wymioty

Nudności i wymioty

Obrona mięśniowa

Obrona mięśniowa

Objaw Blumberga

Objaw Blumberga

Temperatura pow. 37,3 C

Temperatura pow. 37,3 C

Leukocytoza pow. 10.000

Leukocytoza pow. 10.000

Przesunięcie obrazu krwinek białych w lewo

Przesunięcie obrazu krwinek białych w lewo

Punkt

Punkt

y

y

1

1

1

1

1

1

2

2

1

1

1

1

2

2

1

1

Jeżeli suma punktów jest

Jeżeli suma punktów jest

<4

<4

– to nie jest zapalenie

– to nie jest zapalenie

wyrostka

wyrostka

Jeżeli

Jeżeli

5 – 6

5 – 6

punktów chory wymaga obserwacji

punktów chory wymaga obserwacji

Jeżeli suma punktów

Jeżeli suma punktów

7 lub więcej

7 lub więcej

to należy

to należy

operować.

operować.

PERFORACJA WRZODU

PERFORACJA WRZODU

TRAWIENNEGO

TRAWIENNEGO

22

22

zachorowania na 100.000 mieszkańców

zachorowania na 100.000 mieszkańców

rocznie

rocznie

10-krotnie częściej perforacja wrzodu

10-krotnie częściej perforacja wrzodu

dwunastnicy (za odźwiernikiem, do jamy

dwunastnicy (za odźwiernikiem, do jamy

otrzewnej)

otrzewnej)

Podobna liczba kobiet i mężczyzn

Podobna liczba kobiet i mężczyzn

Początkowo zapalenie jałowe po czasie septyczne

Początkowo zapalenie jałowe po czasie septyczne

Może dojść do ograniczonego zapalenia otrzewnej

Może dojść do ograniczonego zapalenia otrzewnej

PERFORACJA WRZODU –

PERFORACJA WRZODU –

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

Nagły silny ból w nadbrzuszu

Nagły silny ból w nadbrzuszu

Bolesność uciskowa, obrona

Bolesność uciskowa, obrona

mięśniowa,

mięśniowa,

objaw Blumberga

objaw Blumberga

U ¾ chorych gaz nad wątrobą

U ¾ chorych gaz nad wątrobą

(pod przeponą)

(pod przeponą)

PERFORACJA WRZODU –

PERFORACJA WRZODU –

LECZENIE

LECZENIE

Uzupełnienie płynów

Uzupełnienie płynów

Zabieg operacyjny (zeszycie perforacji,

Zabieg operacyjny (zeszycie perforacji,

naszycie sieci). Czasem wagotomia pniowa

naszycie sieci). Czasem wagotomia pniowa

z plastyką odźwiernika

z plastyką odźwiernika

Ogólna śmiertelność pooperacyjna z

Ogólna śmiertelność pooperacyjna z

powodu perforacji dwunastnicy to 10 –

powodu perforacji dwunastnicy to 10 –

12%!

12%!

Ogólna śmiertelność pooperacyjna w

Ogólna śmiertelność pooperacyjna w

perforacjach żołądka to 20% (podeszły wiek

perforacjach żołądka to 20% (podeszły wiek

chorych, szybszy rozwój procesu ropnego)

chorych, szybszy rozwój procesu ropnego)

Konieczne wycinki – co 10. chory z

Konieczne wycinki – co 10. chory z

perforacja wrzodu żołądka ma raka!

perforacja wrzodu żołądka ma raka!

OSTRE ZAPALENIE

OSTRE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Najczęściej jako powikłanie kamicy,

Najczęściej jako powikłanie kamicy,

przebieg łagodniejszy niż w perforacjach

przebieg łagodniejszy niż w perforacjach

czy zapaleniu otrzewnej

czy zapaleniu otrzewnej

Zmiany martwicze w ścianie i tylko 1%

Zmiany martwicze w ścianie i tylko 1%

zapaleń otrzewnej

zapaleń otrzewnej

Wodniak pęcherzyka, ropniak

Wodniak pęcherzyka, ropniak

pęcherzyka

pęcherzyka

USG

USG

OSTRE ZAPALENIE

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

TRZUSTKI

Jest to obecnie 10% zapaleń otrzewnej,

Jest to obecnie 10% zapaleń otrzewnej,

występuje częściej niż 20 lat temu

występuje częściej niż 20 lat temu

Bardzo zróżnicowany obraz

Bardzo zróżnicowany obraz

anatomopatologiczny i kliniczny

anatomopatologiczny i kliniczny

Zasada leczenia

Zasada leczenia

: leczenie zachowawcze

: leczenie zachowawcze

a operacyjne z chwila pojawienia się

a operacyjne z chwila pojawienia się

powikłań!!!

powikłań!!!

Około 5% - przebieg piorunujący i

Około 5% - przebieg piorunujący i

konieczność natychmiastowej operacji

konieczność natychmiastowej operacji

OSTRE ZAPALENIE

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

TRZUSTKI

(KLASYFIKACJA Z ATLANTY)

(KLASYFIKACJA Z ATLANTY)

Łagodne OZT

Łagodne OZT

– niewielka dysfunkcja

– niewielka dysfunkcja

narządowa ustępująca po płynoterapii

narządowa ustępująca po płynoterapii

dożylnej

dożylnej

Ciężkie OZT

Ciężkie OZT

– wystąpienie jednego ze stanów:

– wystąpienie jednego ze stanów:

–

powikłania miejscowe

powikłania miejscowe

– martwica, torbiel, ropień

– martwica, torbiel, ropień

–

dysfunkcja narządowa

dysfunkcja narządowa

–

spełnienie 3 kryteriów skali Ransona

spełnienie 3 kryteriów skali Ransona

–

8 punktów w skali APACHE II

8 punktów w skali APACHE II

Przebieg OZT:

Przebieg OZT:

–

zbiorniki ostrej fazy /wokół i wewnątrztrzustkowo/

zbiorniki ostrej fazy /wokół i wewnątrztrzustkowo/

–

martwica trzustki

martwica trzustki

–

torbiel rzekoma

torbiel rzekoma

–

ropień trzustki

ropień trzustki

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

POKARMOWEGO

POKARMOWEGO

A. Niedrożność porażenna niewywołania

A. Niedrożność porażenna niewywołania

zapaleniem otrzewnej

zapaleniem otrzewnej

odruchowa (kolka żółciowa, nerkowa, tętniak

odruchowa (kolka żółciowa, nerkowa, tętniak

rozwarstwiający itp.)

rozwarstwiający itp.)

choroby metaboliczne (np. niewyrównana

choroby metaboliczne (np. niewyrównana

cukrzyca, mocznica, porfiria)

cukrzyca, mocznica, porfiria)

zespół Ogilviego (ostra rzekoma niedrożność

zespół Ogilviego (ostra rzekoma niedrożność

jelita grubego) -

jelita grubego) -

u ludzi starszych z różnymi

u ludzi starszych z różnymi

schorzeniami w tym nowotwory: bóle, nudności,

schorzeniami w tym nowotwory: bóle, nudności,

wymioty, zatrzymanie stolca, leukocytoza, brzuch

wymioty, zatrzymanie stolca, leukocytoza, brzuch

wzdęty – perystaltyka słyszalna, w rtg rozdęta

wzdęty – perystaltyka słyszalna, w rtg rozdęta

wstępnica.

wstępnica.

Leczenie odbarczeniem np. kolonoskopia z

Leczenie odbarczeniem np. kolonoskopia z

odsysaniem, nawadnianie, odsysanie treści

odsysaniem, nawadnianie, odsysanie treści

żołądkowej

żołądkowej

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

POKARMOWEGO

POKARMOWEGO

B. Niedrożność mechaniczna

B. Niedrożność mechaniczna

Przyczyny:

Przyczyny:

–

zadzierzgnięcie (strangulacja)

zadzierzgnięcie (strangulacja)

–

zatkanie światła (obturacja)

zatkanie światła (obturacja)

–

forma pośrednia – wgłobienie (inwaginacja)

forma pośrednia – wgłobienie (inwaginacja)

Przyczyny:

Przyczyny:

–

jelito cienkie 82% (przepuklina, zrosty,

jelito cienkie 82% (przepuklina, zrosty,

nowotwór)

nowotwór)

–

jelito grube 18%

jelito grube 18%

LECZENIE OPERACYJNE

LECZENIE OPERACYJNE

NIEDROŻNOŚCI

NIEDROŻNOŚCI

MECHANICZNEJ

MECHANICZNEJ

Zasada: udrożnić jelito, przywrócić

Zasada: udrożnić jelito, przywrócić

pasaż treści jelitowej

pasaż treści jelitowej

Operacje radykalne:

Operacje radykalne:

–

usunięcie przyczyny niedrożności: zrostów,

usunięcie przyczyny niedrożności: zrostów,

nowotworu, skręcenia, guzów zapalnych

nowotworu, skręcenia, guzów zapalnych

–

odtworzenie ciągłości jelita

odtworzenie ciągłości jelita

–

zabiegi paliatywne – omijające, przetoki

zabiegi paliatywne – omijające, przetoki

jelitowe

jelitowe